Situationsdeklaration für Leistungen

57115
Familienleistungen und Wohnhilfen
Buch V und VIII des Sozialgesetzbuchs
Wenn Sie gleichzeitig mehrere Dienstleistungsanfragen stellen,
Buch III des Bau- und Wohnkodex
Eine einzige Situationsbeschreibung ist erforderlich.

Berechtigte (Sie selbst) Ehepartner, Lebenspartner oder eingetragener Partner

Person, die Familienleistungen beantragt
und wer ist für die Akte verantwortlich

Herr Madame Herr Madame

Ihr Geburtsname: ______________________________ Sein Geburtsname: __________________________________
Ihr Ehepartnername: _______________________________ Der Name des Ehepartners / der Ehepartnerin: ________________________________

Ihre Vornamen(in der Reihenfolge des Zivilstands):_____________________ Seine Vornamen(in der Reihenfolge des Zivilstands)_____________________

___________________________________________________ ___________________________________________________
Ihr Geburtsdatum: Sein Geburtsdatum:
Ihr Geburtsort(Zahlen Sie, wenn Sie nicht französischer Staatsangehörigkeit sind): Sein Geburtsort(Land, wenn (er/sie) nicht die französische Staatsangehörigkeit hat):
___________________________________________________ ___________________________________________________
Ihre Nationalität : Seine Nationalität:
Französisch Europäischer Wirtschaftsraum* Andere Französisch Europäischer Wirtschaftsraum* Andere

Ihre Sozialversicherungsnummer(falls Sie einen haben): Seine Sozialversicherungsnummer(falls vorhanden):

Sein Eintrittsdatum in Frankreich, wenn er im Ausland lebte:

Ihr Einreisedatum nach Frankreich, falls Sie im Ausland wohnhaft waren:

Sind Sie bei der Caf Ihres Wohnbezirks angemeldet? Ist er(sie) bei derCaf in IhremWohnbezirk angemeldet?
einschließlich im Rahmen des RMI oderdes RSA? einschließlich im Rahmen des RMI oderdes RSA?

ja: Ihre Leistungsnummer: ja: ihre Leistungsnummer :

Ist er oder war er bei einer anderen Organisation eingeschrieben?
Nein: Sind Sie oder waren Sie bei einer anderen Organisation angemeldet?

ja, welcher? ja, welcher?

Ihre Bezugsnummer Son-Nummer des Leistungsberechtigten

nein nein

Ihre vollständige Adresse

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Code postal Gemeinde : ______________________________________________________________________
Telefonnummer(optional)Wohnsitz anderer(Arbeit oder tragbar)

E-Mail-Adresse : ________________________________________@________________________________________________________
Seit welchem Datum wohnen Sie an dieser Adresse?

* Die Länder des Europäischen Wirtschaftsraums

Allemagne – Autriche – Belgique – Bulgarie – Chypre – Danemark – Espagne – Estonie – Finlande – Grèce – Hongrie – Irlande – Islande –
Italie – Lettonie – Liechtenstein – Lituanie – Luxembourg – Malte – Norvège – Pays Bas – Pologne – Portugal – République Tchèque –
Rumänien – Vereinigtes Königreich – Slowakei – Slowenien – Schweden.

S 7103 i
Platz reserviert für die Caf
W 1005003 TAnfrage vom 05.11.2013
DSIT
 Erklärung zur Situation für die Leistungen
2 Familienleistungen und Wohnhilfe

Bitte geben Sie Ihre Familiensituation an

Sie leben in einer Partnerschaft

Sie sind seit dem............................................................................................................. verheiratet.

Sie sind seit dem ............................................................................................................. pacsiert.
Sie leben in einer eheähnlichen Gemeinschaft, ohne verheiratet oder verpartnert zu sein, seit dem ............................................
Sie haben das gemeinsame Leben seit dem...................................................................................
Sie leben allein
Sie sind de facto getrennt seit dem............................................................................................
Sie sind seit dem ...................................................................................... gesetzlich getrennt.
Sie sind seit dem ....................................................................................................... geschieden.
Sie sind verwitwet seit dem..........................................................................................................
Sie haben Ihr Leben in einer Partnerschaft seit dem...........................................
Sie haben immer allein gelebt und sind ledig.
Eine faktische Trennung ist eine Trennung des Paares ohne Intervention des Richters.

Kinder und andere Personen, die in Ihrem Haushalt leben

Name und Vorname Verwandtschaftsverhältnis Geburtsdatum Aktuelle Situation Datum der Ankunft im Haushalt
(in der Reihenfolge des Zivilstandes) Tochter, Sohn, Nichte, Neffe Schulbildung, Lernen
aufgenommenes Kind berufliche Tätigkeit…

1__________________________ ________________ ______________________

2__________________________ ________________ ______________________
3__________________________ ________________ ______________________
4__________________________ ________________ ______________________
5__________________________ ________________ ______________________
6__________________________ ________________ ______________________

Wenn Sie unter 25 Jahre alt sind oder wenn Ihr Ehepartner, Lebensgefährte/-gefährtin
Sie sind in einer eingetragenen Partnerschaft und unter 25 Jahre alt

! Wenn Sie Leistungen beantragen, können Ihre Eltern nicht mehr von den Leistungen profitieren, die sie für Sie erhalten.
Empfänger Lebensgefährte, Lebensgefährtin
oder verpartnert

Nehmen die Eltern für Sie wahr?

Leistungen (Af, Apl, Rsa, usw.) ? ja nein ja nein
Sioui, Name des bargeldempfangenden Elternteils: ............................ _______________________________ ______________________________
Sein Vorname :..............................................................
Seine Adresse: .............................................................. _______________________________ ______________________________
Gemeinde :................................................................. _______________________________ ______________________________
Postleitzahl
Ihr Familienleistungsorgan:................... _______________________________ ______________________________
Ihre Leistungsnummer :.........................................
 Erklärung der Situation für die Leistungen
3 Familienleistungen und Wohnhilfen

Berufliche Situation
Gemeinsam,
Empfänger Lebensgefährte/in oder verpartnert

Beschäftigte(r)(einschließlich konsolidierter Arbeitsvertrag CEC)....... seit dem seit dem

Auszubildende(r).......................................................... seit dem seit dem
Praktikant der beruflichen Ausbildung .......... seit dem seit dem
CES(Solidaritätsarbeitsvertrag)................................. seit dem seit dem
fin le : fin le :

Für all diese Situationen geben Sie bitte an:

Der Name des Arbeitgebers oder der Bildungseinrichtung ____________________________________ ____________________________________

Seine Adresse :.................................................................... ____________________________________ ____________________________________
Ihr Arbeitgeber zahlt ein: bei der Urssaf à la Msa(Agrarregime) bei der Urssaf à la Msa(Agrarsystem)
andere Diät, welche? ______________ anderes Regime, welches?

Selbstständiger oder Arbeitgeber............... seit dem seit dem

Sie zahlen ein......................................................... bei der Urssaf à la Msa(Landwirtschaftsregime) an die Urssaf à la Msa(Agrarregime)
Gemeinsamer Mitarbeiter........................................ seit dem seit dem
Arbeitsloser (mit oder ohne Leistungen) ............................ seit dem seit dem
Student seit dem seit dem
Ruheständler(in), Pensionär(in).................................... seit dem seit dem
Erhalten Sie eine Rente aus der Landwirtschaftlichen Altersversorgung? ja nein ja nein
Krankheit seit dem seit dem
Ohne berufliche Tätigkeit seit jeher seit jeher
Ohne berufliche Tätigkeit seit dem seit dem
Anderer Fall(Mutterschaftsurlaub, Elternzeit,................ seit dem seit dem
Krankenhausaufenthalt, Inhaftierung, lange Krankheit usw.

Bitte präzisieren Sie :.................................................................... ____________________________________ ____________________________________

Name und Adresse der Einrichtung im Falle einer Inhaftierung

oder Krankenhausaufenthalt :................................................... ____________________________________ ____________________________________

Ehrenworte
Ich bestätige hiermit eidesstattlich die Richtigkeit dieser Erklärung und der beigefügten Dokumente. Ich verpflichte mich, sofort jede Änderung, die diese Erklärung betrifft, zu melden.
Getan in :___________________________________________
WennderUnterzeichnereinVertreterdesLeistungsempfängersist,
BittegebenSieuntenseinenNamen,Vornamen,TitelundAdressean: Unterschrift des Leistungsberechtigten oder seines Vertreters

_________________________________________________
_________________________________________________
Das Gesetz bestraft jeden, der sich der Betrügereien oder falschen Angaben schuldig macht (Artikel L.554-1, L.835-5 des Sozialgesetzbuches - Artikel L 351-13 des Baugesetzbuches)
und der Wohnung - Artikel 441-1 des Strafgesetzbuches). Die Caf überprüft die Richtigkeit der Erklärungen.
Das Gesetz 78-17 vom 06.01.1978, geändert, das sich auf Computer, Dateien und Freiheiten bezieht, gilt für die Antworten, die in diesem Formular gegeben werden. Es gewährleistet ein Recht auf Zugang und
Berichtigungen zu Ihren Daten bei der Stelle, die Ihren Antrag bearbeitet hat.
 Erklärung der Situation für die Leistungen
4 Familienleistungen und Wohnhilfen

Informationen Damit Ihr Antrag zügig bearbeitet wird:

Beantworten Sie alle Fragen, die Sie betreffen.

Praktiken Fügen Sie alle angeforderten Nachweise bei.

Datieren und unterzeichnen Sie Ihre Situationsbeschreibung

Unterlagen, die Sie Ihrer Erklärung beifügen müssen, wenn es sich um Ihren ersten Antrag handelt

Egal wie Ihre Situation ist • ein Kontoauszugsdokument für Bank-, Post- oder Sparkonto
• eine Erklärung über die Ressourcen.

Wenn Sie französischer Staatsbürger oder Angehöriger sind Die lesbare Photokopie eines der folgenden Dokumente,
des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR) für sich selbst, Ihren Ehepartner, Lebensgefährten oder in einer eingetragenen Partnerschaft,
jedes Kind oder jede andere Person, die in Ihrem Haushalt lebt:
Personalausweis, oder Familienbuch, oder Reisepass, oder
Auszug aus der Geburtsurkunde, oder Veteranenausweis oder
Invaliditätsausweis oder Aufenthaltstitel.

Wenn Sie Staatsangehöriger eines Staates außerhalb des EWR sind* Die lesbare Fotokopie der folgenden Dokumente:
• Für dich selbst:
Aufenthaltstitel ist gültig.
•Punser Partner, Lebensgefährte oder Lebensgemeinschaft, jedes Kind von
18 Jahre und älter, jede andere Person, die in Ihrem Haushalt lebt:
Familienbuch, oder Aufenthaltstitel, oder Auszug aus der Urkunde von
Geburtsurkunde oder Reisepass.

Wenn Sie Flüchtling oder staatenlos sind Die lesbare Fotokopie eines der folgenden Dokumente:
gültiger Aufenthaltstitel
• Empfangsbestätigung für den Antrag auf Aufenthaltstitel gültig als Genehmigung
vorübergehender Aufenthaltstitel mit dem Vermerk „anerkannt als Flüchtling“ oder
» als Asylberechtigter anerkannt «
• Entscheidung des Ofpra oder der Beschwerdekommission
Flüchtlinge, die das Recht auf subsidiären Schutz gewähren
begleitet von der Quittung über den Antrag auf Aufenthaltstitel
vorläufige Aufenthaltserlaubnis

Wenn Ihre Kinder ausländische Staatsangehörigkeit besitzen und sind Wenn Sie Franzose sind, die lesbare Fotokopie von:
im Ausland geboren • Aufenthaltstitel für Ihre über 18-jährigen Kinder
Wenn Sie ausländischer Staatsangehörigkeit sind, die lesbare Fotokopie des:
• Aufenthaltstitel für Ihre über 18 Jahre alten Kinder
• Zertifikat des Omi, ausgestellt im Rahmen der Zusammenführung
Familienangehörige für Ihre Kinder unter 18 Jahren.

Wenn Ihre über 16-jährigen Kinder in der Ausbildung sind, Die lesbare Fotokopie von :
im Praktikum oder Angestellte • Ausbildungsvertrag, Praktikumsbescheinigung, erste und
letzte Gehaltsabrechnungen oder Zahlungsbescheide der Assedic,
je nach Fall.

Wenn Sie arbeitslos oder in der Frühpensionierung sind Die lesbare Fotokopie von:
• die Benachrichtigung über die Gewährung oder Ablehnung von Leistungen
d’Assédic oder des öffentlichen Sektors.

Wenn Sie eine Rente aus dem landwirtschaftlichen System beziehen Die lesbare Fotokopie von:
• Benachrichtigungen über die Zuteilung jeder Ihrer Pensionen.

Wenn Sie schwanger sind • die von Ihrem Arzt oder Ihrer Hebamme ausgestellte Schwangerschaftserklärung
Frau, falls Sie sie noch nicht an Ihre Caf geschickt haben.

* Die Länder des Europäischen Wirtschaftsraums

Allemagne – Autriche – Belgique – Bulgarie – Chypre – Danemark – Espagne – Estonie – Finlande – Grèce – Hongrie – Irlande – Islande –
Italie – Lettonie – Liechtenstein – Lituanie – Luxembourg – Malte – Norvège – Pays Bas – Pologne – Portugal – République Tchèque –
Rumänien – Vereinigtes Königreich – Slowakei – Slowenien – Schweden.