Antrag auf Erteilung eines nationalen Visums Foto

Application for a national visa Bitte nicht aufkleben,

nur beilegen

Dieses Antragsformular ist unentgeltlich. Photo

This application form is free Please do not use glue
E02903650
to attach the photo

1 Angaben zum Antragsteller/zur Antragstellerin

Information on the applicant
1.1 Name (Familienname) CAN
Surname (Family name)
1.2 Frühere(r) Familienname(n)
Former family name(s)
1.3 Vorname(n) THI MINH
First name(s)
1.4 Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) 28.12.2005
Date of birth (day/month/year)
1.5 Geburtsort HA NOI
Place of birth
1.6 Geburtsland Vietnam
Country of birth Viet Nam
1.7.1 Derzeitige Staatsangehörigkeit(en) Vietnam
Current nationality/ies Viet Nam
1.7.2 Frühere Staatsangehörigkeit(en)
Former nationality/ies
1.8 Geschlecht weiblich
Sex Female
1.9 Familienstand (seit) Ledig / Single
Marital status (since)
1.10.1 Art des Reisedokuments (genaue Bezeichnung) Reisepass
Type of travel document (exact designation) Ordinary passport
1.10.2 Nummer des Reisedokuments E02903650
Number of travel document
1.10.3 Ausstellungsdatum 23.12.2024
Date of issue
1.10.4 Gültig bis 23.12.2034
Valid until
1.10.5 Ausgestellt durch Vietnam / Viet Nam, IMMIGRATION
Issued by DEPARTMENT, HA NOI
1.10.6 Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument Nr.
Residence permit or equivalent No.
1.10.7 Gültig bis
Valid until
1.11 Aktuelle Anschrift und Erreichbarkeit
Current address and contact details
1.11.1 Straße, Hausnummer QL6, 3
Street, House number

1/7
1.11.2 Postleitzahl, Ort, Land CHUONG MY, HA NOI, Vietnam / Viet Nam
Postal code, Town/city, Country
1.11.3 E-Mail-Adresse MINHMINH281225@[Link]
Email address
1.11.4 Telefonnummer 0346332359
Phone number

2 *Angaben zur Ehegattin/zum Ehegatten/zur Lebenspartnerin/zum Lebenspartner

*Information on the applicant's spouse/registered partner
2.1 Name (Familienname)
Surname (Family name)
2.2 Frühere(r) Familienname(n)
Former family name(s)
2.3 Vorname(n)
First name(s)
2.4 Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr)
Date of birth (day/month/year)
2.5 Geburtsort
Place of birth
2.6 Geburtsland
Country of birth
2.7 Derzeitige Staatsangehörigkeit(en)
Current nationality/ies
2.8 Frühere Staatsangehörigkeit(en)
Former nationality/ies
2.9 Wohnort
Place of residence

4 *Angaben zu den Eltern der Antragstellerin/des Antragstellers

*Information on the applicant's parents
4.1 Vater
Father
4.1.1 Name (Familienname) CAN
Surname (Family name)
4.1.2 Vorname(n) VAN HOI
First name(s)
4.1.3 Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) 12.11.1974
Date of birth (day/month/year)
4.1.4 Geburtsort HA NOI
Place of birth
4.1.5 Staatsangehörigkeit Vietnam
Nationality Viet Nam
4.1.6 Wohnort HA NOI
Place of residence
4.2 Mutter
Mother
4.2.1 Name (Familienname) BUI
Surname (Family name)
4.2.2 Vorname(n) THI THOM
First name(s)

* Angaben zur Ehegattin/zum Ehegatten, Kindern und Eltern sind auch erforderlich, wenn die betreffenden Personen im Ausland verbleiben.
* Information on the applicant's spouse/children and parents is also required if the persons concerned are remaining abroad.

2/7
4.2.3 Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) 06.03.1975
Date of birth (day/month/year)
4.2.4 Geburtsort HA NOI
Place of birth
4.2.5 Staatsangehörigkeit Vietnam
Nationality Viet Nam
4.2.6 Wohnort HA NOI
Place of residence

5 Haben Sie sich bereits früher in der Bundesrepublik Deutschland aufgehalten? Ja X Nein
Have you ever been to the Federal Republic of Germany before? Yes No

6 Vorgesehener Aufenthaltsort in der Bundesrepublik Deutschland

Intended place of stay in the Federal Republic of Germany
6.1 Straße, Hausnummer (sofern bekannt)
Street, house number (if known)
6.2 Postleitzahl, Ort 13051 BERLIN
Postal code, town/city
6.3 Wie werden Sie untergebracht sein? Einzelzimmer / Single room
How will you be accommodated? X Wohnung mit 4 Zimmern / Apartment with 4 rooms
Sammelunterkunft / Collective accommodation
Sonstiges (bitte erläutern) / Other (please specify)

7 Wird ständiger Wohnort außerhalb der Bundesrepublik Deutschland beibehalten? Ja X Nein

Do you intend to retain your permanent residence outside the Federal Republic of Germany? Yes No

8 Sollen Familienangehörige mit einreisen? Ja X Nein

Do family members intend to accompany you? Yes No

9 Zweck des Aufenthalts in der Bundesrepublik Sonstiges (bitte erläutern) / Other (please explain) DEUTSCHKURS
Deutschland
UND BERUFSAUSBILDUNG
Purpose of stay in the Federal Republic of Germany
9.1 Ggf. beabsichtigte Erwerbstätigkeit ALS PFLEGEFACHFRAU
If applicable, intended employment
9.2 Ich beabsichtige, mich nicht länger als zwölf Monate im Bundesgebiet aufzuhalten und beantrage ein Visum mit einer Ja X Nein
Gültigkeit für den gesamten Aufenthaltszeitraum.
I intend to stay for no longer than 12 months in the Federal territory and apply for a visa that covers the entire duration of my Yes No
stay.

3/7
10 Referenzen in der Bundesrepublik Deutschland (z. B. SOZIALDIENSTE DER VOLKSSOLIDARITÄT BERLIN GHMBH,
Arbeitgeber, Studienanstalt, Verwandte)
Genossenschaftsregister
References in the Federal Republic of Germany (e.g.
employer, educational establishment, relatives)
AHRENS, UNBEKANNT, 07.05.1981, Deutschland

DIERHAGENER 8, 13051 BERLIN, Deutschland

004915906410702, MARCELA.222@[Link]

11 Erlernter und (sofern abweichend) ausgeübter Beruf Landwirt/-in

Trade or profession for which you trained and (if
different) your current trade or profession

12 Beabsichtigte Dauer des Aufenthalts in der 12.07.2025 - 09.11.2028

Bundesrepublik Deutschland (von - bis)
Intended duration of stay in the Federal Republic of
Germany (from - to)

13 Aus welchen Mitteln wird der Lebensunterhalt EIGENE FINANZMITTEL IM SPERRKONTO I.H.V. 6000 EUR
bestritten?
What are your means of support?
13.1 Besteht Krankenversicherungsschutz für die Bundesrepublik Deutschland? X Ja Nein
Do you have health insurance that covers the Federal Republic of Germany? Yes No

14 Sind Sie vorbestraft? Ja X Nein

Have you ever been convicted? Yes No

4/7
15 Sind Sie aus der Bundesrepublik Deutschland schon einmal ausgewiesen oder abgeschoben worden oder ist ein Ja X Nein
Antrag auf Erteilung einer Aufenthaltserlaubnis abgelehnt oder eine Einreise in die Bundesrepublik Deutschland
verweigert worden?
Have you ever been expelled or deported from the Federal Republic of Germany, had an application for a residence Yes No
permit rejected, or been refused entry into the Federal Republic of Germany?

16 Leiden Sie an einer der in Fußnote 1 aufgeführten Krankheiten (bitte auch Krankheitsverdacht angeben)? Ja X Nein
Do you suffer from any of the diseases mentioned in footnote 1 (please also state if you are suspected of suffering from Yes No
any of these diseases)?

Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig gemacht zu haben.

I declare that, to the best of my knowledge, the above particulars are correct and complete.

Ort und Datum / Unterschrift (ggf. Unterschrift des/der Sorgeberechtigten / des Vormunds) /
Place and date Signature (signature of person with parental responsibility/legal guardian if applicable)

_________________________________________ ____________________________________________________

1 Pocken, Poliomyelitis, beim Menschen nicht verbreitete Influenzatypen (z. B. "Vogelgrippe", "Schweinegrippe"), Influenza im Falle einer akuten Pandemie, schweres akutes Atemwegssyndrom (SARS),
Cholera, Lungenpest, Gelbfieber sowie virale hämorrhagische Fieber (z. B. Ebola, Lassa, Marburg).
1 Smallpox, poliomyelitis, types of influenza not common in humans (e.g. "bird flu", "swine flu"), acute pandemic influenza, severe acute respiratory syndrome (SARS), cholera, pneumonic plague, yellow
fever, viral haemorrhagic fever (e.g. Ebola, Lassa, Marburg).

5/7
Belehrung nach § 54 Abs. 2 Nr. 8 i.V.m. § 53 AufenthG

Ein Ausländer kann ausgewiesen werden, wenn er falsche oder unvollständige Angaben zur Erlangung eines deutschen Aufenthaltstitels oder eines Schengen-Visums macht.
Der Antragsteller ist verpflichtet, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen zu machen. Sofern er Angaben verweigert oder bewusst falsch oder unvollständig macht, kann
dies zur Folge haben, dass der Visumantrag abgelehnt bzw. der Antragsteller aus Deutschland ausgewiesen wird, sofern ein Visum bereits erteilt wurde. Durch die Unterschrift
bestätigt der Antragsteller, dass er vor der Antragstellung über die Rechtsfolgen verweigerter, falscher oder unvollständiger Angaben im Visumverfahren belehrt worden ist.

Information provided to applicants pursuant to Section 54 (2) 8 in conjunction with Section 53 of the Residence Act

A foreigner can be expelled if he or she has furnished false or incomplete information in order to obtain a German residence permit or a Schengen visa. The applicant is obliged
to provide all information to the best of his or her knowledge and belief. If he or she refuses to provide data or knowingly furnishes false or incomplete information, the visa
application may be refused or, if a visa has already been issued, the applicant may be expelled from Germany. In signing this document, the applicant certifies that, before
submitting the application, he or she was informed of the legal consequences of refusing to provide data or furnishing false or incomplete information in the visa application
process.

Ort und Datum / Unterschrift (ggf. Unterschrift des/der Sorgeberechtigten / des Vormunds) /
Place and date Signature (signature of person with parental responsibility/legal guardian if applicable)

_________________________________________ ____________________________________________________

6/7
 Anhang zum Antrag auf Erteilung eines nationalen Visums
Appendix for national visa application
Bitte bringen Sie diese Seite zur Antragstellung mit. Sie enthält Ihre Eingaben in maschinenlesbarer Form.
Please also bring this page when applying for a visa. It contains your entries in a machine-readable format.

----- RK-Visa -----

CAN , THI MINH

E02903650

1 2

7/7