Frowein TVT-Score
Name Patient (nur Anfangsbuchstabe):_____________
Begünstigende Faktoren Kategorie P Kategorie P Kategorie P
Gefäßwandschädigung
Varikosis Nein 0 leicht 1 stark 4
Frühere Thrombose Nein 0 Ja 4
AVK Nein 0 Stadium I-IIa 2 Stadium IIb-IV 4
Alter >40 1 >60 2 >70 3
Hämodynamik
Mobilität mobil 0 teilmobil (bis circa 12 2 immobil (länger als 72 4
Stunden/Tag) Stunden ununterbrochen)
Lähmungen Nein 0 Querschnittlähmung, 3
Halbseitenlähmung
Frakturen Nein 0 Unterschenkel 2 Oberschenkel 7
Stützverband Nein 0 Gehgips 3 Liegegips 7
Herzinsuffizienz Nein 0 Stadium I-III 3 Stadium IV 6
Myokardinfarkt Nein 0 Ja 4
Schwangerschaft Nein 0 Ja 1
Postpartal Nein 0 Ja 2
Übergewicht Nein 0 >15% (nach Broca) 2 >20% (nach Broca) 3
Blutzusammensetzung
Schwere Entzündung Nein 0 Ja 7
Sepsis Nein 0 Ja 7
Maligner Tumor Nein 0 Ja 7
Operation Kleine Eingriffe 1 Allgemeinchirurgie 3 Malignom-Op, große uro-, 7
>30 Minuten gyn- und orthopädische
<30 Minuten Eingriffe >30 Min
Schwere Verletzungen Nein 0 Ja 7
Orale Kontrazeption Nein 0 Ja 2
Rauchen Nein 0 Ja 2
GESAMTPUNKTE
Thromboserisiko
0 Punkte: kein Risiko
1-3 Punkte: geringes Risiko
4-6 Punkte: mittleres Risiko
7- max: hohes Risiko
Datum Punkte Maßnahmen Handzeichen
Sturzrisikoskala nach [Link]
Name Patient:_____________
Parameter 4 Punkte 3 Punkte 2 Punkte 1 Punkt Punkte
Alter 80 + 70 - 79 60 - 69
Zeitweise
Mentaler Verwirrt,
verwirrt,
Zustand desorientiert
desorientiert
Kontinent -
Harn- und Blasenverweilkatheter
Ausscheidung benötigt jedoch
Stuhlinkontinenz / Enterostoma
Hilfe
Stürze in der Bereits mehr als Bereits 1 oder 2
Vorgeschichte 3 x gestürzt x gestürzt
Beschränkt auf Aufstehen aus Selbständig / benutzt
Aktivitäten
Bett und Stuhl Bett mit Hilfe Bad und Toilette
Kann kaum Gehbehinderung
Kreislaufprobleme
Gang und Balance halten / Gehen mit
beim Aufstehen
Gleichgewicht im Stehen und Gehhilfe oder
und Gehen
Gehen Begleitung
3 oder mehr
Medikamente 2 Medikamente 1 Medikament
Medikamente
Alkohol Regelmäßig Gelegentlich
Gesamt : ________
bis 4 Punkte = geringes Risiko 5 - 10 Punkte = hohes Risiko 11-24 Punkte = sehr hohes
Risiko
Datum Punkte Maßnahmen Handzeichen
Braden-Skala zur Bewertung der Dekubitusrisiken*
1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte 4 Punkte
Sensorisches fehlt stark eingeschränkt leicht eingeschränkt vorhanden
Empfindungsvermögen keine Reaktion auf schmerzhafte Stimuli eine Reaktion erfolgt nur auf starke Reaktion auf Ansprache oder Reaktion auf Ansprache, Beschwerden
Fähigkeit, adäquat auf mögliche Gründe: Bewusstlosigkeit, Schmerzreize Kommandos können geäußert werden
druckbedingte Beschwerden zu Sedierung Beschwerden können kaum geäußert Beschwerden können aber nicht immer
reagieren werden (z.B. durch Stöhnen oder ausgedrückt werden (z.B. dass die oder
oder Unruhe) Position geändert werden soll) keine Störung der Schmerzempfindung
Störung der Schmerzempfindung durch
Lähmungen, die den größten Teil des oder oder
Körpers betreffen (z.B. hoher Störung der Schmerzempfindung durch Störung der Schmerzempfindung durch
Querschnitt) Lähmung, wovon die Hälfte des Körpers Lähmung, wovon eine oder zwei
betroffen ist Extremitäten betroffen sind
Feuchtigkeit ständig feucht oft feucht manchmal feucht selten feucht
Ausmaß, in dem die Haut
Feuchtigkeit ausgesetzt ist die Haut ist ständig feucht durch Urin, die Haut ist oft feucht, aber nicht immer die Haut ist manchmal feucht, und etwa die Haut ist meist trocken
Schweiß oder Kot Bettzeug oder Wäsche muss einmal pro Tag wird neue Wäsche neue Wäsche wird selten benötigt
immer wenn der Patient gedreht wird, mindestens einmal pro Schicht benötigt
liegt er im Nassen gewechselt werden
Aktivität bettlägerig sitzt auf geht wenig geht regelmäßig
Ausmaß der physischen Aktivität
ans Bett gebunden kann mit Hilfe etwas laufen geht am Tag allein, aber selten und geht regelmäßig 2-3 mal pro Schicht
kann das eigene Gewicht nicht allein nur kurze Distanzen bewegt sich regelmäßig
tragen braucht für längere Strecken Hilfe
braucht Hilfe, um aufzusitzen (Bett, verbringt die meiste Zeit im Bett oder im
Stuhl, Rollstuhl) Stuhl
Mobilität komplett immobil Mobilität stark eingeschränkt Mobilität gering eingeschränkt mobil
Fähigkeit, die Position zu wechseln
und zu halten kann auch keinen geringfügigen bewegt sich manchmal geringfügig macht regelmäßig kleine kann allein seine Position umfassend
Positionswechsel ohne Hilfe ausführen (Körper oder Extremitäten) Positionswechsel des Körpers und der verändern
kann sich aber nicht regelmäßig allein Extremitäten
ausreichend umlagern
Ernährung sehr schlechte Ernährung mäßige Ernährung adäquate Ernährung gute Ernährung
Ernährungsgewohnheiten
isst kleine Portionen nie auf, sondern isst selten eine normale Essensportion isst mehr als die Hälfte der normalen isst immer die gebotenen Mahlzeiten
nur 2/3 auf, isst aber im allgemeinen etwa die Essensportionen auf
isst nur 2 oder weniger Eiweißportionen Hälfte der angebotenen Nahrung nimmt 4 Eiweißportionen zu sich nimmt 4 oder mehr Eiweißportionen zu
(Milchprodukte, Fisch, Fleisch) isst etwa 3 Eiweißportionen verweigert gelegentlich eine Mahlzeit, sich
trinkt zu wenig nimmt regelmäßig Ergänzungskost zu nimmt aber Ergänzungskost zu sich isst auch manchmal zwischen den
nimmt keine Ergänzungskost zu sich sich Mahlzeiten
oder oder braucht keine Ergänzungskost
darf oral keine Kost zu sich nehmen oder kann über Sonde oder Infusionen die
oder erhält zu wenig Nährstoffe über meisten Nährstoffe zu sich nehmen
nur klare Flüssigkeiten Sondenkost oder Infusionen
Oder erhält Infusionen länger als 5 Tage
Reibung und Scherkräfte Problem potentielles Problem kein Problem zur Zeit
braucht viel bis massive Unterstützung bewegt sich etwas allein oder braucht bewegt sich in Bett und Stuhl allein
bei Lagewechsel wenig Hilfe hat genügend Kraft, sich anzuheben
Anheben ist ohne Schleifen über die beim Hochziehen schleift die Haut nur kann eine Position über lange Zeit
Laken nicht möglich wenig über die Laken (kann sich etwas halten, ohne herunterzurutschen
rutscht ständig im Bett oder im Roll-/ anheben)
Stuhl herunter, muss immer wieder kann sich über längere Zeit in einer
hochgezogen werden Lage halten (Stuhl, Rollstuhl)
hat spastische Kontrakturen oder rutscht nur selten herunter
ist sehr unruhig (scheuert auf den
Laken)
* Tabelle aus: Zegelin 1997: 91-93
Risikograde: Allgemeines Risiko 18-15 Punkte
Mittleres Risiko 14-13 Punkte
Hohes Risiko 12-10 Punkte
Sehr hohes Risiko < 9 Punkte
Datum Punkte Maßnahmen Handzeichen
Atemerfassungs-Skala nach Bienstein
Patient Name:_________________
Kategorie 0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte Gesamt
Bereitschaft zur kontinuierliche Mitarbeit nach Mitarbeit nur keine Mitarbeit
Mitarbeit Mitarbeit Aufforderung nach
Aufforderung
Vorliegende, akute keine leichter Infekt Bronchialinfekt Lungen-
Atemwegserkrankung (Nase/Rachen) erkrankung
Frühere keine leichte „grippale“ schwere Verläufe mit bleibender
Lungenerkrankung Infekte Einschränkung
der Atmung
Immunschwäche keine leicht (lokale erhöhte völlige
Infektion)
Raucher (R) / Nichtraucher, P 6 leichte 6 starke Mehr als 6
Passivraucher (P) geringfügig Zigaretten/Tag / Zigaretten/Tag / starke Z./Tag /
P regelmäßig P regelmäßig P ständig
Schmerzen keine leichte (Dauer-) mäßige Starke
Schmerzen Schmerzen, Schmerzen,
atmungs- atmungs-
beeinflussend beeinflussend
Schluckstörungen keine bei flüssiger Nahrung bei breiiger komplette
Nahrung Schluckstörung
Manipulative keine Nasen- und oro-nasale oro-nasale und
oro-tracheale Mundpflege Absaugung endotracheale
Maßnahmen Absaugung
Mobilitätseinschränkungen keine Gehhilfen hauptsächlich völlige
Bettruhe Immobilität
Berufstätigkeit nicht Arbeit < in 2 – 10 Jahre in... > 10 Jahre in...
lungengefährdend lungengefährdendem
Beruf
Intubationsnarkose keine in den kurze( < 2 Std. ) länger ( > 2 Std.) lang ( > 12 Std.)
Beatmung letzten 3 Wo.
Bewußtseinslage keine leichte E. (reagiert reagiert (jedoch keine Reaktion
Einschränkung adäquat inadäquat) auf Ansprache
auf Ansprache)
Atemanstrengung 0 ohne 1 mit Anstrengung 2 mit großer keine
Zwerchfell- u. Anstrengung Hilfestellung Zwerchfell- u.
Thoraxatmung Thoraxatmung
möglich
Atemfrequenz 14 – 20 Atmung Atmung brady- Atmung sehr
Atemzüge/ min. unregelmäßig oder unregelmäßig
tachypnoeisch
Medikamente mit keine unregelmäßige regelmäßige regelmäßige
atemdepressiver Einnahme, Einnahme, Einnahme
Wirkung geringe mäßige (Opiate,
Atemdepression Atemdepression Barbiturate)
Gesamtpunktzahl:
Bewertung:
0 – 6 Punkte = nicht gefährdet
7 – 15 Punkte = gefährdet prophylaktische Maßnahmen!
16 – 45 Punkte = stark gefährdet prophylaktische Maßnahmen
Datum Punkte Maßnahmen Handzeichen
Prof. Christel Bienstein, Pflegewissenschaftlerin
Leitung des Instituts f. Pflegewissenschaft d. Privaten Universität Witten/Herdecke gGmbH *****
[Link]
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