Antrag auf freiwillige Mitgliedschaft
1. Meine persönlichen Daten
Sascha Dietrich
Name Vorname Geburtsname
90419 Nürnberg Bucher Straße 79
PLZ, Ort, Straße, Hausnummer
20.12.1985 Meerane Deutschland Deutsch
Geburtsdatum Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit
03201285D002 01746116019 [Link]@[Link]
Rentenversicherungnummer Telefon*/Handy* E-Mail*
Männlich Ledig 8 6 3 9 0 7 3 2 5 1 7
Geschlecht (m/w/d) Familienstand Steueridentifikationsnummer (IDNr.) 11-stellig
(siehe auch Punkt 7)
* Die Angaben der Telefon- und Handy-Nummer sowie der E-Mail-Adresse sind freiwillig. Wir möchten diese Kommunikationswege
zusätzlich zur schriftlichen Kommunikation nutzen, um bei Bedarf kurzfristig mit Ihnen Kontakt aufnehmen zu können.
24.11.2022
Ich beantrage ab ______________________________ die freiwillige Versicherung aufgrund:
Ausscheiden aus der Pflichtmitgliedschaft Beendigung der Familienversicherung Kassenwechsel entspr. § 173 Abs. 2 SGB V
Schwerbeschädigung im Sinne des Schwerbehindertengesetzes beruflichen Auslandsaufenthaltes
Rückkehr in das Inland am Erstmalige Beschäftigungsaufnahme im Inland
Beschäftigungsaufnahme ab
Ich bin versicherungsfrei wegen Überschreitung der Jahresarbeitsentgeltgrenze.
Arbeitgeber Telefon- und Betriebsnummer des Arbeitgebers
Ich bin selbstständig tätig (ggf. als Gesellschafter)
Tätigkeit Arbeitszeit wöchentlich in Stunden
Geschäftsöffnungszeiten (wenn vorhanden, bitte angeben) Anzahl pflichtversicherter Arbeitnehmer Anzahl geringfügig Beschäftigter
(unabhängig von der Krankenkassenzugehörigkeit) (unabhängig von der Krankenkassenzugehörigkeit)
Ich bin Sozialhilfeempfänger
Ich bin
z. B. Student ohne Pflichtversicherung, Fachschüler, Rentner, Kind usw.
Ich bin nicht erwerbstätig.
Ich bin nach dem 31.12.2018 aus dem Dienstverhältnis als Soldat/Soldatin auf Zeit ausgeschieden
2. Mein Brutto-Einkommen
(Nachweise sind bitte beizufügen bzw. vorzulegen)
Antragsteller Ehegatte/Lebenspartner**
ja nein Gewinn aus selbstständiger/freiberuflicher Tätigkeit jährlich
(letzten v. Finanzamt ausgestellten Steuerbescheid beifügen/vorlegen)
ja nein Gründungszuschuss, Gründungsbeihilfen monatlich
(z. B. von SAB-Bank)
ja nein Überbrückungsgeld/Leistungen aus dem ESF-Fond monatlich
ja nein Arbeitsentgelt/Dienstbezüge jährlich
(nicht aus geringfügiger Beschäftigung)
ja nein zusätzliche Einmalzahlungen insgesamt jährlich
(z. B. Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld usw.)
ja nein Arbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung monatlich
ja nein Renten (z. B. Unfallrente, private Renten-/Lebensversicherung; monatlich
Kopie der/des Bescheide/-s beifügen)
ja nein Versorgungsbezüge (z. B. Pension, Betriebsrente) monatlich
(Kopie der/des Bescheide/-s beifügen)
ja nein Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung/Kapitalanlagen monatlich
ja nein Sonstige Einkünfte, Einkunftsart monatlich
Haben Sie keine oder nur geringe Einkünfte angegeben, bitten wir um die Angabe, wovon Sie Ihren Lebensunterhalt bestreiten
F4/02/002 (05/2022)
Momentan noch vom Erbe aber ab [Link] Gehalt.
z. B. Zuwendungen des Lebensgefährten bzw. der Eltern oder anderer Personen
**Lebenspartner/-innen sind Personen, die eine nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LpartG) eingetragene Lebenspartnerschaft begründen
1
nur ausfüllen, wenn der Ehegatte/Lebenspartner** nicht gesetzlich krankenversichert ist
3. Meine bisherigen Versicherungszeiten (außerhalb der AOK PLUS)
3.1. Feststellung der Versicherungsberechtigung – max. 5 Jahre vor Beginn der freiwilligen Versicherung
von bis Gesetzliche Krankenkasse freiwilliges Mitglied Pflichtmitglied Familienversicherung
Bei Vorversicherung im Ausland Private Krankenversicherung Freie Heilfürsorge Keine Versicherung
01 vorher bei AOK PLUS versichert 41 vorher bei AOK PLUS versichert 51 vorher bei AOK PLUS versichert 61 vorher bei AOK PLUS versichert
02 vorher bei einer anderen 42 vorher bei einer anderen 52 v orher bei einer anderen 62 v orher bei einer anderen
Krankenkassenart gesetzlichen KV* versichert gesetzlichen KV* versichert gesetzlichen KV* versichert gesetzlichen KV* versichert
03 ohne deutsche Vorversicherung 43 ohne deutsche Vorversicherung 53 ohne deutsche Vorversicherung 63 ohne deutsche Vorversicherung
KV* der Bahnbeamten Postbeamtenkrankenkasse Sonstige Versicherung
71 vorher bei AOK PLUS versichert 81 vorher bei AOK PLUS versichert 91 vorher bei AOK PLUS versichert
72 vorher bei einer anderen 82 vorher bei einer anderen 92 v orher bei einer anderen
gesetzlichen KV* versichert gesetzlichen KV* versichert gesetzlichen KV* versichert
73 ohne deutsche Vorversicherung 83 ohne deutsche Vorversicherung 93 ohne deutsche Vorversicherung *Krankenversicherung
Wird von der AOK PLUS ausgefüllt (0) Kein Meldeverfahren notwendig (2) Beginn Versicherungsberechtigung
(3) Kündigung/Sonderkündigung (4) Schließung/Insolvenz der bisherigen Gesetzliche Krankenkasse (5) Errichtung/Ausdehnung einer BKK
4. Besonderheiten
4.1. Ich bin hauptberuflich selbstständig tätig und verliere im ja nein
Krankheitsfall ganz oder überwiegend mein Arbeitseinkommen.
Wenn »ja«, beantrage ich meine Versicherung mit Anspruch auf ja nein
gesetzliches Krankengeld ab 7. Krankheitswoche.
4.2. Ich bin von der sozialen Pflegeversicherung befreit. nein ja, aufgrund privatem PV-Vertrag vor dem 23.06.1993
(Nachweis über die private Pflegeversicherung bitte vorlegen)
seit
4.3. Ich bin kinderlos ja nein (bitte Nachweis der Elterneigenschaft beifügen)
4.4. Mein Ehegatte/Lebenspartner** ist: privat gesetzlich nicht krankenversichert
Wenn privat versichert
gemeinsame Kinder unterhartsberechtigt 2) nicht gemeinsame Kinder unterhaltsberechtigt 2)
familienversichert
nicht familienversichert
2)
Berücksichtigungsfähig sind unterhaltsberechtigte Kinder.
Die Unterhaltsberechtigung bestimmt sich nach § 1602 des Bürgerlichen Gesetzbuches.
4.5. Ich habe Anspruch auf: Beihilfe ja nein freie Heilfürsorge ja nein
5. Zahlungsweise
Ich möchte, dass die monatlichen Beiträge per Lastschrift von meinem Bankkonto abgebucht werden.
Achtung: Bitte SEPA-Lastschriftmandat ausfüllen und im Original einreichen.
Die Beiträge werden von meinem Arbeitgeber überwiesen (gilt nur für Arbeitnehmer, die die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreiten)
6. Familienversicherung
Ich beantrage die beitragsfreie Familienversicherung für meine Angehörigen (Ehegatte/Ehegattin/Kinder) ja nein
7. Datenschutzhinweis
Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach § 284 i. V. m. §§ 9, 240 und 175 SGB V sowie des § 21 der Satzung der AOK PLUS erhoben und verarbeitet. Ihr Mitwirken ist nach § 60 SGB I und § 206
SGB V erforderlich. Fehlende Mitwirkung kann zu Nachteilen hinsichtlich Ihrer Berechtigung zur Durchführung einer Kranken- und Pflegeversicherung sowie zur Ermittlung Ihres Beitrages zur Kranken-
und Pflegeversicherung führen. Empfänger Ihrer Daten können im Rahmen gesetzlicher Pflichten und Mitteilungsbefugnisse Dritte oder von uns beauftragte Dienstleister sein. Die Einwilligung zur
Verarbeitung (Erhebung, Speicherung und Nutzung) Ihrer Daten erfolgt auf freiwilliger Basis. Wenn Sie einwilligen, nutzen wir Ihre Daten schriftlich oder telefonisch für weitere Informationen
oder Beratung zu den Vorteilen der AOK PLUS oder zu privaten Zusatzversicherungen unserer Vertragspartner. Für die Rechtswirksamkeit dieser Erklärung ist Ihre Volljährigkeit Voraussetzung. Ihr
Einverständnis können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Dies berührt nicht die Rechtmäßigkeit der bisher auf Basis dieser Einwilligung erfolgten Verarbeitung. Ihr Widerrufsrecht
können Sie gegenüber der AOK PLUS, Sternplatz 7, 01067 Dresden, über jeden anderen unserer Servicekontakte oder unter [Link]/inhalt/widerruf-einer-erteilten-einwilligung wahrnehmen.
Mit Angabe Ihrer Steueridentifikationsnummer übermittelt die AOK PLUS die von Ihnen gezahlten und die von der AOK PLUS an Sie erstatteten Beiträge jährlich unter der Angabe Ihrer
Steueridentifikationsnummer (IDNr.) an das Finanzamt. Ohne Angabe der Steueridentifikationsnummer kann die AOK PLUS beim Bundeszentralamt für Steuern die Steueridentifikationsnummer
abfragen, wenn ein Meldetatbestand vorliegt. Eine Einwilligung ist nicht erforderlich.
Allgemeine Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter [Link]/plus/datenschutzrechte. Bei Fragen wenden Sie sich an die AOK PLUS – Die Gesundheitskasse für
Sachsen und Thüringen. 01067 Dresden, Sternplatz 7, Telefon 0800 1059000 (kostenfrei), service@[Link] oder unseren Datenschutzbeauftragten der AOK PLUS, 01058 Dresden, datenschutz@[Link].
8. Einwilligung zur Datenverarbeitung
Ja, ich bin damit einverstanden, dass die AOK PLUS meine angegebenen Daten verarbeitet und nutzt, um mich über die Vorteile und Neuigkeiten der AOK, zu privaten Zusatzversiche
rungen von Vertragspartnern der AOK zu informieren und zu beraten sowie um Meinungsforschung durchzuführen, auch per E-Mail, Telefon oder SMS. Die Einwilligung gilt auch für den
Fall, dass die gewünschte Mitgliedschaft nicht zustande kommt. Diese Einwilligung ist freiwillig. Ich kann sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben, inklusive der Adressdaten. Die Hinweise habe ich gelesen. Über künftige Veränderungen werde ich die AOK PLUS unaufgefordert informieren.
12.4.2023
Datum
Stempel AOK PLUS-Kundenberater
Unterschrift d. Versicherten, bei Minderjährigen die des gesetzlichen Vertreters
Unterschrift und KI-Kennung des AOK PLUS-Mitarbeiters
Wird von der AOK PLUS ausgefüllt! HB FB Fil WuG Tel Br VA TS Bild für eGK vorhanden
WICHTIG! Unser »Kleingedrucktes«
Beginn der Mitgliedschaft
Ihre freiwillige Mitgliedschaft beginnt mit dem Tag nach dem Ende einer vorhergehenden Versicherungspflicht bzw. Familienversicherung, ansonsten mit dem Tag
des Beitritts. Ihre Anmeldung zur freiwilligen Versicherung muss uns schriftlich innerhalb von drei Monaten nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht
bzw. Familienversicherung zugegangen sein.
Freiwillig Versicherte sind gleichzeitig versicherungspflichtig in der Pflegeversicherung, es sei denn, sie sind von der Versicherungspflicht in der sozialen
Pflegeversicherung befreit. Die Mitgliedschaft wird von der bei uns errichteten Pflegekasse durchgeführt. Die Beiträge zur Pflegeversicherung sind (zusammen mit
den Krankenversicherungsbeiträgen) an uns zu zahlen.
Leistungen
Von Beginn Ihrer freiwilligen Mitgliedschaft an haben Sie und Ihre familienversicherten Angehörigen Anspruch auf einen umfassenden Krankenversicherungsschutz.
Näheres darüber enthalten unsere Leistungsbroschüren, die wir für Sie bereithalten.
Ausnahmen:
Der Anspruch auf Leistung ruht für Sie, wenn Beitragsanteile von zwei Monaten trotz Mahnung nicht gezahlt wurden. Vom Ruhen der Leistungen ausgenommen sind
Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Das Ruhen endet, wenn
alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind oder wenn Sie hilfebedürftig im Sinne des Sozialgesetzbuches Zweites
Buch (SGB II) oder des Sozialgesetzbuches Zwölftes Buch (SGB XII) werden.
Bei einer Anwartschaftsversicherung steht Ihnen unser umfangreiches Leistungspaket nicht zur Verfügung.
Beitragspflichtige Einnahmen
Der Beitrag wird nach den Einnahmen bemessen, sofern nicht gesetzliche oder satzungsgemäße Mindestbemessungsgrenzen in Ansatz zu bringen sind. Einnahmen
sind Einkünfte im Sinne des Einkommenssteuergesetzes ohne Abzüge von Steuern, Sonderausgaben, Freibeträgen und Abschreibungen. Die Beitragsbemessung
erfolgt nach der gesamten wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit.
Zahlung der Beiträge
Spätestens am 15. jeden Monats muss Ihre Beitragszahlung für den Vormonat bei uns gebucht sein. Die pünktliche Zahlung ist sichergestellt, wenn Sie am SEPA-
Lastschriftverfahren teilnehmen. Mit dem Beitragsbescheid erhalten Sie die Vorabankündigung (Pre-Notification) in welcher Höhe wir bei Teilnahme am SEPA-
Lastschriftverfahren monatlich abbuchen. Die gesetzlich vorgeschriebene Frist für diese Pre-Notifikation beträgt 14 Tage. Mit Erteilung des SEPA-Lastschriftmandates
stimmen Sie der Verkürzung dieser Frist auf einen Tag zu. Eine Veränderung des Zahlungsbetrages teilen wir Ihnen mindestens einen Tag vor Belastung Ihres
Bankkontos mit.
Wir sind verpflichtet, für jeden fälligen Beitrag, der bis zum Ablauf des Fälligkeitstages nicht beglichen ist, einen Säumniszuschlag zu erheben. Dieser beträgt 1 v.H.
des rückständigen, auf 50,00 EUR nach unten gerundeten Beitrages.
Krankengeld
Freiwillige Mitglieder, die in einem Arbeitsverhältnis stehen, haben Anspruch auf Krankengeld nach Wegfall des Entgeltfortzahlungsanspruches.
Der Anspruch auf Krankengeld entfällt mit Beginn einer Vollrente wegen Alters oder voller Erwerbsunfähigkeit.
Freiwillige Mitglieder, die hauptberuflich selbstständig tätig sind, können die Krankenversicherung mit dem gesetzlichen Krankengeldanspruch ab 43. Tag
der Arbeitsunfähigkeit wählen. Die Wahlerklärung besitzt drei Jahre Gültigkeit und kann nicht widerrufen werden.
Wichtige Voraussetzungen für die Zahlung Ihres Krankengeldes:
n Verlieren Sie ganz oder teilweise Ihr Arbeitseinkommen, schützt Sie das Krankengeld gegen das Risiko vor Entgeltverlusten bei krankheitsbedingter
Arbeitsunfähigkeit.
n Basis bildet Ihr erzieltes beitragspflichtiges Arbeitseinkommen aus dem steuerlich abgeschlossenen Kalenderjahr vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit.
Maßgebend hierfür ist der durch die Finanzbehörde mittels Einkommenssteuerbescheid festgestellte Gewinn.
n Für den Krankengeldanspruch ist wichtig, dass aus dem erzielten Arbeitseinkommen zuletzt vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit auch Beiträge zur
Krankenversicherung nach dem allgemeinen Beitragssatz gezahlt wurden.
n Sind im maßgeblichen Einkommenssteuerbescheid negative Einkünfte ausgewiesen, kann kein Krankengeld gezahlt werden.
n Sind Sie am Tag der Abgabe Ihrer Wahlerklärung – oder bevor deren Wirkung eintritt – arbeitsunfähig, beginnt der Anspruch auf Krankengeld erst
nach Ende dieser Arbeitsunfähigkeit.
n Für das Krankengeld – vom Entstehen bis zum Wegfall des Anspruchs – wenden wir die Vorschriften des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch (SGB V) an.
Wichtige Hinweise zur Beitragsfreiheit während der Zahlung von Krankengeld:
n Für die Zeit, in der Sie Krankengeld erhalten, zahlen Sie keine Beiträge aus dem entfallenden Arbeitseinkommen.
n Einkommensarten, wie z. B. während der Arbeitsunfähigkeit erzieltes Arbeitseinkommen, Rente, Versorgungsbezüge, Einkünfte aus Vermietung und
Verpachtung sowie aus Kapitalvermögen bleiben bei der Ermittlung der Höhe des Krankengeldes unberücksichtigt. Aus diesen Einnahmen sind auch
während des Krankengeldbezuges Beiträge zu entrichten.
Wohnortwechsel
Ändert sich Wohnort oder Arbeitgeber, geben Sie uns bitte Bescheid. Die Mitgliedschaft bei der AOK PLUS bleibt natürlich weiter bestehen.
Ende der Mitgliedschaft
Die freiwillige Mitgliedschaft wird beendet durch
a) die Aufnahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung
b) den Eintritt von Versicherungspflicht, wenn Leistungen des Arbeitsamtes bezogen werden
c) die Mitgliedschaft in der Krankenversicherung der Rentner
d) den Eintritt in die Krankenversicherung der Studenten
e) Wirksamwerden
der Kündigung nach Ablauf des übernächsten Kalendermonats, gerechnet vom Monat, in dem die Kündigung bei uns eingeht, sofern die
12-monatige Bindungsfrist erfüllt wurde.
Nach Wegfall der von a) bis d) genannten Tatbestände können Sie erneut freiwilliges Mitglied werden.
Die freiwillige Versicherung ist dann innerhalb von drei Monaten schriftlich bei uns zu beantragen.
Änderungen
Als Mitglied haben Sie eine Auskunfts- und Mitteilungspflicht. Änderungen in den Einkommensverhältnissen oder der beruflichen Tätigkeit sind uns mitzuteilen.
Wir sind berechtigt zur Einsichtnahme in Unterlagen, aus denen Veränderungen hervorgehen.
Bitte im Original zurücksenden an:
Wichtige Hinweise!
n Die Angabe von IBAN und BIC ist zwingend
AOK PLUS – Die Gesundheitskasse erforderlich. Diese finden Sie auf Ihrem Kontoauszug.
für Sachsen und Thüringen. n Änderungen sind nur schriftlich möglich.
Geschäftsbereich Privatkunden n Die Rückgabe des Lastschriftmandates ist nur im
01058 Dresden Original, nicht jedoch als Fax oder E-Mail zulässig.
SEPA-Lastschriftmandat für einmalige/wiederkehrende Zahlungen
Zahlungsempfänger: AOK PLUS, Sternplatz 7, 01067 Dresden
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE85AOK00000018809
Mandatsreferenz: wird Ihnen separat mitgeteilt
Zahlungspflichtiger
Name Vorname Titel Versichertennummer
Erlenweg 2 Drosendorf
Straße, Nr. PLZ, Ort
Ich ermächtige die AOK PLUS, Beitragszahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der AOK PLUS auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen.
Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
IBAN D E 6 3 7 6 3 9 1 0 0 0 0 0 0 5 9 2 1 4 5 4
BIC G e n o d e f 1 f o h
Kontoinhaber, wenn dieser vom Zahlungspflichtigen abweicht
Name, Vorname, Titel
Straße, Nr., PLZ, Ort
Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers
Datenschutzhinweis:
Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V und § 94 Abs. 1 SGB XI zum Zwecke des rechtmäßigen und fristgerechten Einzuges Ihrer
Beiträge nach §10 und 11 BVSzGs erhoben und verarbeitet. Ihr Mitwirken ist nach § 206 SGB V erforderlich. Fehlende Mitwirkung führt dazu, dass wir Ihre Beiträge nicht per
Lastschriftverfahren einziehen können. Allgemeine Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter [Link]/plus/datenschutzrechte.
Porto
zahlt die
AOK PLUS
AOK PLUS – Die Gesundheitskasse
für Sachsen und Thüringen.
01058 Dresden
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3 Für alle weiteren Informationen wird sich die AOK PLUS bei Ihnen melden. Vielen Dank!