An das Eingangsstempel

Landratsamt
Erstantrag nach
§ 152 Sozialgesetzbuch
- Neuntes Buch - (SGB IX)
Az.:_________________
Schwerbehindertenrecht
I. Angaben zur Person - Bitte in Blockschrift ausfüllen –

1 Name / surname / nom / nome / nombre / aile ismi

Az.:
Vorname / name / prénom / nombre de battesimo / nombre de pila / isim

2 Geburtsdatum Geschlecht männlich ggf. Geburtsname

weiblich erwerbstätig: ja
divers
3 Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt:
Straße, Hausnummer:
weiblich
Postleitzahl, Ort:
Tel. tagsüber zu erreichen unter:

Sie können selbst zur Verfahrensbeschleunigung beitragen, wenn Sie vorhandene aktuelle Arzt-
briefe und Untersuchungsunterlagen wie z.B. Facharztbriefe und Krankenhausberichte beifügen.

4 Bei Minderjährigen unter 15 Jahren und Personen, für die ein Betreuer bestellt ist, bitte Name, Vorname und Anschrift des
gesetzlichen Vertreters oder Betreuers angeben und Bestallungsurkunde/Betreuerausweis (in Kopie) beifügen.

Tel.-Nr.

5 Staatsangehörigkeit: _______________________ Von der Ausländerbehörde auszufüllen

6 __________________________________
ausländische Antragsteller:
bitte Pass (Kopie) vorlegen Der/die Antragsteller/in hält sich rechtmäßig in der
Bundesrepublik Deutschland auf:
Bitte eine amtliche Bescheinigung über die Aufenthalts- Ihm/ Ihr wurde am __________ eine
|
erlaubnis/Niederlassungserlaubnis/Erlaubnis zum
Aufenthaltserlaubnis
Daueraufenthalt-EG/ Aufenthaltsgestattung/ Dul-
dung oder beglaubigte Kopie beifügen oder die neben- gültig bis ________________
stehende Bescheinigung durch die zuständige Auslän-
derbehörde ausfüllen lassen. Niederlassungserlaubnis
Erlaubnis zum Daueraufenthalt-EG
Für Unionsbürger reicht die Vorlage des Passes oder
Personalausweises (Kopie) aus. Aufenthaltsgestattung
gültig bis ________________

7 Grenzarbeitnehmer: erteilt.

Sein/ihr Aufenthalt wurde letztmalig am ________________

Bitte fügen Sie eine Bescheinigung Ihres derzeitigen Ar- gültig bis _______________________
beitgebers mit Angabe der wöchentlichen Arbeitszeit
und ggf. eine Arbeitserlaubnis bei. geduldet.

Die korrekte Schreibweise des Namens wird ausdrücklich

bestätigt.

Im Auftrag
_______________________________________________
(Datum, Stempel, Unterschrift)
RPS Fbl. Nr. 28 090/3 (Antrag - SGB IX) 2/74 - Neuauflage 02/24
II. Angaben über die Gesundheitsstörungen / Erklärungen
1. Welche der bei Ihnen länger als 6 Monate vorliegenden körperlichen, Ursache: z.B. angeborene Gesundheitsstörun-
geistigen oder seelischen Gesundheitsstörungen und den daraus resul- gen, Arbeits-, Verkehrs-, häuslicher Unfall, Be-
tierenden Funktionsbeeinträchtigungen sollen nach dem Schwerbehin- rufskrankheit, Kriegs-, Wehrdienst-, Zivildienstbe-
schädigung, Folgen einer Gewalttat, Impfscha-
dertenrecht berücksichtigt werden?
den, sonstige Ursachen







2. Soll Ihr Antrag alle Gesundheitsstörungen, die sich aus den ärztlichen Unterlagen ergeben - auch wenn sie unter II.1 von Ihnen nicht auf-
geführt wurden – umfassen?
Ja Nein
Wir empfehlen Ihnen, Ihre(n) behandelnde(n) Ärztin/Arzt über den Antrag zu unterrichten. Beachten Sie bitte, dass die nicht zu berücksichtigen-
den Gesundheitsstörungen auch nicht in die Bewertung des Grades der Behinderung einbezogen werden können.

III. Angaben zu medizinischen Behandlungen

wegen der unter II. angegebenen Gesundheitsstörungen
1. Hausärztin / Hausarzt (Nr. 1-6 bitte ankreuzen)

Name:
 Datum der letzten
bitte Spalte unbedingt
ausfüllen
Behandlung:

Straße:

PLZ/Ort:

2. Fachärztinnen / Fachärzte Überweisung durch
 Datum der letzten
Hausärztin/Hausarzt
Name/Fachrichtung: Behandlung:

Straße:  ja
PLZ/Ort:   nein

Datum der letzten

Name/Fachrichtung:
 Behandlung:


ja
Straße:  nein
PLZ/Ort: 
Datum der letzten
Name/Fachrichtung:
 Behandlung:


ja
Straße:  nein
PLZ/Ort: 
Datum der letzten
Name/Fachrichtung:  Behandlung:

 
ja
nein
Straße:
PLZ/Ort:

3. Krankenhausbehandlungen wegen der unter II. angegebenen Gesundheitsstörungen (Nr.
1-6 bitte ankreuzen)

Name: Datum der letzten Überweisung durch

 Behandlung: Hausärztin/Hausarzt

Abteilung, Station:
Straße:
  ja

 nein
PLZ/Ort:


Name: Datum der letzten Überweisung durch
Behandlung: Hausärztin/Hausarzt


Abteilung, Station:
 ja
Straße:
PLZ/Ort:
  nein

wegen der unter II. angegebenen Gesundheitsstörungen (Nr.

4. Reha-Maßnahmen
1-6 bitte ankreuzen)
Name der Reha-Einrichtung / Fachrichtung: Datum der letzten Überweisung durch
Behandlung: Hausärztin/Hausarzt
Abteilung, Station: 
Straße:
PLZ/Ort:
  ja

Kostenträger und Aktenzeichen (z.B. Krankenkasse, Deutsche Rentenversiche-   nein

rung):
Datum der letzten Überweisung durch
Name der Reha-Einrichtung / Fachrichtung: Behandlung: Hauärztin/Hausarzt

Abteilung, Station:   ja
Straße:
  nein
PLZ/Ort:
Kostenträger und Aktenzeichen (z.B. Krankenkasse, Deutsche Rentenversiche-

rung):

IV. Angaben zu früheren Feststellungen

Wurde bereits eine Entscheidung getroffen
1. von einem Versorgungsamt / Landratsamt oder einer anderen Verwaltungsbehörde (z.B. Wehrbereichsgebührnisamt) oder einem Gericht
über das Vorliegen einer Behinderung und den Grad der Behinderung (GdB) bzw. über das Vorliegen von Schädigungsfolgen und den darauf
beruhenden Grad der Schädigungsfolgen (GdS)?
Ja Nein Entscheidung noch nicht ergangen
2. von einer Berufsgenossenschaft über das Vorliegen eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit und der darauf beruhenden Minderung
der Erwerbsfähigkeit (MdE)
oder läuft ein entsprechendes Verfahren? (Bitte Feststellungsbescheide oder Unterlagen beifügen)
Ja Nein Entscheidung noch nicht ergangen ggf. Unfalltag: ______________ und Arbeitgeber:

Gesundheitsstörungen Verwaltungsbehörde / Leistungsträger Geschäftszeichen des Vorgangs

3. Erhalten Sie Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder haben Sie dort einen Antrag ge-
stellt?
Ja Nein Entscheidung noch nicht ergangen Beginn der Leistung: ____________ letzte Untersuchung: ___________
Anschrift und Versicherungsnummer des Sozialversicherungsträgers:
4. Erhalten Sie Pflegegeld oder haben Sie einen entsprechenden Antrag gestellt?

Ja Nein Entscheidung noch nicht ergangen Pflegegrad:________ Beginn der Leistung: _______________

letzte Untersuchung: _______________

Anschrift und Geschäftszeichen des Leistungsträgers (Krankenkasse/Pflegekasse):

5. Bei behinderten Kindern (von den Eltern auszufüllen):

Welche Kindertagesstätte/Schule o.ä. besucht ihr Kind derzeit?
Bezeichnung und Anschrift:

Welche Unterstützungsleistungen erhält es ggfs. (Alltagsbetreuung, Schulbegleitung, besondere Fördermaßnahmen)?

6. Bei welchen sonstigen bisher nicht angegebenen Stellen können weitere die Gesundheitsstörungen betreffende Unterlagen an-
gefordert werden (z.B.: Blindenhilfe)?
Bezeichnung und Anschrift:

V. Schwerbehinderteneigenschaft/Schwerbehindertenausweis
1. Die Schwerbehinderteneigenschaft soll festgestellt werden für die Zeit

ab Antragstellung ab_____________ . Ein besonderes Interesse an der Feststellung dieses Zeitpunktes besteht, weil
(hier Gründe für die Rückwirkung der Feststellung angeben z.B.: Finanzamt):

2. Ich benötige keinen Schwerbehindertenausweis.

____________________________________________________________________________________________________________
Wenn Sie diesem Antrag bereits ein farbiges Passbild beifügen, (Rückseite mit Namen beschriften) wird Ihnen bei Vorliegen der Voraussetzun-
gen (Grad der Behinderung wenigstens 50) der Ausweis direkt übersandt, sofern keine Zweifel an der Identität bestehen. Für Kinder unter 10
Jahren ist kein Passbild einzureichen. Dies gilt auch für Menschen, die das Haus nicht oder nur mit Hilfe eines Krankenwagens verlassen können.

VI. Erklärung zum Datenschutz und Befreiung von der ärztlichen Schweigepflicht
Sofern beigefügte Unterlagen nicht ausreichen, erkläre ich mich damit einverstanden, dass das Land-
ratsamt die in diesem Verwaltungsverfahren und in einem evtl. sich anschließenden Vorverfahren erfor-
derlichen Auskünfte und Unterlagen von allen angegebenen Ärzten, Psychologen, Krankenhäusern, Re-
habilitationseinrichtungen, gesetzlichen und privaten Kranken-, Renten-, Unfall- und Pflegeversicherungs-
trägern einschließlich der medizinischen Dienste, Behörden und sonstigen Einrichtungen beizieht, auch
soweit diese von anderen Ärzten oder Stellen erstellt sind.

Ich entbinde Ärzte, sonstige beteiligte Personen und Stellen von ihrer Schweigepflicht und stimme der
Verwertung der Auskünfte und Unterlagen ausdrücklich zu.
Raum für eine etwaige Einschränkung des Einverständnisses

Ich nehme zur Kenntnis, dass die Daten, die dem Landratsamt im Zusammenhang mit der Begutachtung
nach dem SGB IX bekannt geworden sind, auch an andere Sozialleistungsträger (z.B. Renten- oder Un-
fallversicherung) für deren gesetzliche Aufgaben sowie den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit übermittelt
werden dürfen (§ 69 Abs. 1 Nr. 1 und 2 i.V.m. § 76 Abs. 2 Sozialgesetzbuch – Zehntes Buch, SGB X) und
ich dem widersprechen kann.

Die beigefügten Hinweise zum Datenschutz habe ich ebenfalls zur Kenntnis genommen.

______________________________, den __________________ __________________________________

Unterschrift Berechtigte(r) bzw. des
Vertreters / der Vertreterin (Vollmacht /
Bestellungsurkunde / Betreuerausweis
Dem Antrag füge ich bei: - bitte Kopie vorlegen)

1 farbiges Passbild aus neuester Zeit

Kopien ärztlicher Befunde