Eingangsstempel

Antrag auf Einbürgerung

Hinweis:
Für Minderjährige über 16 Jahren ist jeweils ein eigener Antrag erforderlich.
Nichtzutreffendes bitte mit „entfällt” oder „nicht zutreffend” kennzeichnen. Sollte der Platz bei einer Frage nicht aus-
reichen, so machen Sie weitere Ausführungen bitte auf einem Beiblatt.

1. Persönliche Verhältnisse
1.1 Angaben zur Person
Einbürgerungsbewerber(in) Freihalten
Familienname, ggf. frühere(r) Name(n) für Vermerke
der Behörden

Vorname(n), ggf. weitere Namensbestandteile Geschlecht

männlich weiblich divers
BUS

Geburtsdatum Geburtsort

Kreis, Staat

Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort) am Ort des gewöhnlichen Aufenthalts

Telefon (Angabe freiwillig) E-Mail (Angabe freiwillig)

Familienstand seit seit

in eingetragener Lebens-
ledig verheiratet partnerschaft lebend
seit seit seit
getrennt
verwitwet geschieden lebend
Datum und Ort der Eheschließung

weitere Ehen (z.B. im Heimatstaat) Tag und Ort der Eheschließung

Ehegatte / Lebenspartner(in)
Familienname, ggf. frühere(r) Name(n)

Vorname(n), ggf. weitere Namensbestandteile Geschlecht

männlich weiblich divers
Geburtsdatum Geburtsort

Kreis, Staat

Staatsangehörigkeit(en) Belegt durch (z.B. Pass, Staatsangehörigkeitsnachweis)

Soll der/die Ehegatte / Lebenspartner(in) miteingebürgert werden? ja, siehe Antrag nein
Frühere Ehen / Lebenspartnerschaft
Frühere Ehen des Einbürgerungsbewerbers / der Einbürgerungsbewerberin ja nein
von bis Staatsangehörigkeit(en) des früheren Ehegatten / Lebenspartners
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1
aufgelöst durch sonstige Auflösung
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Tod des Ehegatten / Partners Scheidung

von bis Staatsangehörigkeit(en) des früheren Ehegatten / Lebenspartners
2
aufgelöst durch sonstige Auflösung
Tod des Ehegatten / Partners Scheidung

1.2 Status, Wehrdienst

Staatsangehörigkeitsverhältnisse
Derzeitige Staatsangehörigkeit(en) Nachweis
nein ja, durch:
Pass, Staatsangehörigkeitsnachweis usw. Nr.

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 Frühere Staatsangehörigkeit(en) Freihalten
für Vermerke
der Behörden
Grund des Verlustes

Verlust ist belegt durch

Volkszugehörigkeit

Besonderer Status
Asylberechtigte(r) ja nein Heimatloser Ausländer ja nein

Ausländischer Flüchtling ja nein

Status belegt durch

Deutscher Reisepass erteilt am durch (Behörde)

Die Gründe für die Asylgewährung bestehen fort ja nein

BUS

Wehrdienst (Militär, Armee)

Wehrpflichtig ja nein Vom Wehrdienst befreit ja nein

Wehrdienst abgeleistet ja nein Anderer Militärdienst ja nein

Anderer Militärdienst: wenn ja, in wessen Diensten Zeitraum (von / bis)

Nur bei Dienst in der deutschen Wehrmacht, angeschlossenen oder unterstellten Verbänden während des 2. Weltkriegs:
Einheit und ggf. Kriegsgefangenschaft

1.3 Aufenthalt, Ausbildung

Auslandsaufenthalte
von (Datum) bis (Datum) in (Ort, Staat)

von (Datum) bis (Datum) in (Ort, Staat)

von (Datum) bis (Datum) in (Ort, Staat)

von (Datum) bis (Datum) in (Ort, Staat)

von (Datum) bis (Datum) in (Ort, Staat)

Inlandsaufenthalte
von (Datum) bis (Datum) in (Ort, Bundesland)

von (Datum) bis (Datum) in (Ort, Bundesland)

von (Datum) bis (Datum) in (Ort, Bundesland)

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von (Datum) bis (Datum) in (Ort, Bundesland)

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von (Datum) bis (Datum) in (Ort, Bundesland)

Schulausbildung
bitte jeweils angeben: Zeiten, Schulart, Abschluss, Staat

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 Berufsausbildung und/oder Fachschule / Hochschule / Studium Freihalten
bitte jeweils angeben: Zeiten, Art, Abschluss, Staat für Vermerke
der Behörden

Arbeitsverhältnisse / selbständige Tätigkeiten der letzten acht Jahre

bitte jeweils angeben: Zeiten, Art, Abschluss, Staat
BUS

1.4 Eltern
Adoptionsvertrag / Beschluss des Vormundschaftsgerichts vom
Leibliche Eltern Adoptiveltern
Eheschließungsdatum Ort und Staat der Eheschließung

Vater
Familienname, ggf. frühere(r) Name(n)

Vorname(n), ggf. weitere Namensbestandteile Geburtsdatum

Geburtsort, Kreis, Staat

Staatsangehörigkeit(en) Volkszugehörigkeit

Wohnort, Kreis, Staat

Datum
Bereits verstorben? nein ja, am
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Mutter
Familienname, ggf. frühere(r) Name(n)
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Vorname(n), ggf. weitere Namensbestandteile Geburtsdatum

Geburtsort, Kreis, Staat

Staatsangehörigkeit(en) Volkszugehörigkeit

Wohnort, Kreis, Staat

Datum
Bereits verstorben? nein ja, am

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 Nur zu beantworten, wenn der/die Einbürgerungsbewerber(in) minderjährig ist Freihalten
für Vermerke
(Wenn nein, bitte auch die beiden der Behörden
Die Ehe der Eltern besteht fort ja nein folgenden Fragen beantworten.)
Einbürgerungsbewerber(in) wird vertreten durch (z.B. Vater, Mutter oder Name der berechtigten Person)

Das Recht der Vertretung beruht auf (Angabe der Gesetzesbestimmung oder der gerichtlichen Anordnung)

2. Kinder
Hier sind minderjährige und volljährige, eheliche und Kinder, deren Eltern nicht miteinander verheiratet sind
(früher: nichteheliche), einzusetzen!
1. Kind Geschlecht
Familienname, ggf. frühere(r) Name(n)
männlich weiblich divers
Vorname(n), ggf. weitere Namensbestandteile Geburtsdatum

Geburtsort, Kreis, Staat

BUS

Staatsangehörigkeit(en)
Das Kind soll mit
eingebürgert werden? ja nein
2. Kind Geschlecht
Familienname, ggf. frühere(r) Name(n)
männlich weiblich divers
Vorname(n), ggf. weitere Namensbestandteile Geburtsdatum

Geburtsort, Kreis, Staat

Staatsangehörigkeit(en)
Das Kind soll mit
eingebürgert werden? ja nein
3. Kind Geschlecht
Familienname, ggf. frühere(r) Name(n)
männlich weiblich divers
Vorname(n), ggf. weitere Namensbestandteile Geburtsdatum

Geburtsort, Kreis, Staat

Staatsangehörigkeit(en)
Das Kind soll mit
eingebürgert werden? ja nein
4. Kind Geschlecht
Familienname, ggf. frühere(r) Name(n)
männlich weiblich divers
Vorname(n), ggf. weitere Namensbestandteile Geburtsdatum

Geburtsort, Kreis, Staat

Staatsangehörigkeit(en)
Das Kind soll mit
eingebürgert werden? ja nein
Von diesen Kindern (bitte die laufende Nummer von oben eintragen)
stammen aus der jetzigen Ehe stammen aus früherer Ehe stammen aus keiner Ehe sind angenommen (Adoption)
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3. Familieneinheit
Familien- u. Vorname(n) der Familienmitglieder (Ehegatte/Lebenspartner u. minderjährige Kinder), die nicht miteingebürgert werden sollen

Gründe

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 4. Sprachkenntnisse / strafbares Verhalten / Unterhaltsfähigkeit
Herkunft deutscher Sprachkenntnisse Freihalten
durch Elternhaus durch Schulbesuch durch Selbststudium für Vermerke
der Behörden
ja nein ja nein ja nein
durch Aufenthalt im deutschsprachigen Raum
ja, in (Staat) nein
durch Besuch eines deutschen Sprachinstituts (bitte Name und Sitz angeben) von bis

von bis
durch erfolgreichen Besuch eines Integrationskurses
Straftaten, Ordnungswidrigkeiten, Straf- und Ermittlungsverfahren
Liegen vor nein ja, folgende:
Angaben über Datum, erkennendes Gericht, Tatbestand und Strafmaß noch nicht getilgter Vorstrafen (auch im Ausland)
BUS

Angaben über anhängige Strafverfahren (auch im Ausland)

Angaben über anhängige oder gegen Zahlung einer Geldbuße eingestellte Ermittlungsverfahren (auch im Ausland)

Unterhaltsfähigkeit
Ausgeübter Beruf Netto-Einkünfte Betrag (volle Euro)
monatlich jährlich €
Grundbesitz und Vermögen

Hypotheken, Schulden

Ich bin mit Steuerzahlungen im Rückstand Ich bin im Schuldner- oder Insolvenzverzeichnis eingetragen
ja nein ja nein
Für Alterssicherung ist gesorgt
ja, durch: nein
Ich / meine Familie beziehe / bezieht Leistungen nach dem II oder XII Buch Sozialgesetzbuch
Sonstige
ja, in Höhe von Arbeits-
monatlich EUR: Sozialhilfe losengeld II nein
Ich / meine Familie habe / hat früher Sozialhilfe / Leistungen nach dem II oder XII Buch Sozialgesetzbuch bezogen
in Höhe von
ja, von / bis monatlich EUR: nein
leistende Behörde ggf. Grund für die Beendigung des Bezuges
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Ich habe Unterhaltsverpflichtungen Wenn ja: Ich bin mit Unterhaltsverpflichtungen im Rückstand
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ja nein ja nein

Netto-Einkünfte der übrigen Familienmitglieder

Name Netto-Einkünfte Betrag (volle Euro)
monatlich jährlich €
Name Netto-Einkünfte Betrag (volle Euro)
monatlich jährlich €
Name Netto-Einkünfte Betrag (volle Euro)
monatlich jährlich €
Name Netto-Einkünfte Betrag (volle Euro)
monatlich jährlich €

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 Nur zu beantworten von Personen ohne eigene Einkünfte Freihalten
für Vermerke
der Behörden
Unterhalt ist durch Unterhaltsansprüche gesichert ja nein
Name des Unterhaltspflichtigen

Anschrift des Unterhaltspflichtigen

Netto-Einkünfte des Unterhaltspflichtigen Netto-Einkünfte Betrag (volle Euro)

monatlich jährlich €

5. Vermeidung von Mehrstaatigkeit

Ich bin bereit, meine bisherigen(n) Staatsangehörigkeit(en) aufzugeben

und verpflichte mich, nach schriftlicher Zusicherung der Einbürgerung
die erforderlichen Schritte zu unternehmen. ja nein
Wenn nein, bitte nachstehend die Gründe angeben
BUS

Keine Optionspflicht im Sinne des § 29 StAG

Insbesondere liegen die Voraussetzungen des § 29 Abs. 1a StAG vor (Nachweise unter Ziff. 7.)

6. Sonstiges

Ich habe in der Bundesrepublik Deutschland bereits früher die

Einbürgerung beantragt. ja nein
Der Antrag wurde gestellt bei (Name und Sitz der Behörde)

Der Antrag wurde abgelehnt von (Name und Sitz der Behörde)

Datum des Ablehnungsbescheids Aktenzeichen des Ablehnungsbescheids

Datenschutzrechtlicher Hinweis:
Die im Antrag verlangten Angaben beruhen in der Regel auf § 8 bzw. § 10 des Staatsangehörigkeitsgesetzes, im Fall der
Verheiratung mit einem deutschen Ehegatten auf § 9 des Staatsangehörigkeitsgesetzes. Im übrigen gibt es eine Vielzahl von
Rechtsgrundlagen für eine Einbürgerung. Diese können im Einzelfall bei der Staatsangehörigkeitsbehörde erfragt werden.
Ohne die verlangten Angaben ist die Bearbeitung Ihres Einbürgerungsantrags nicht möglich.
Einwilligung nach § 67 des Sozialgesetzbuches X:
Ich bin damit einverstanden, dass die zuständigen Träger, die Leistungen nach dem II. oder XII. Buch Sozialgesetzbuch
gewähren, die Agenturen für Arbeit, das Jugendamt und das Amt für Ausbildungsförderung zum Nachweis der Angaben zu
den Fragen 1.1, 1.3, 4 und 5 befragt werden.
Auskunft durch die Finanzbehörden:
Mit der Auskunfterteilung über meine Einkommensverhältnisse, einschließlich etwaiger Steuerstrafverfahren, bin ich ein-
verstanden.
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Auskunft durch das Amtsgericht:

Mit der Auskunftserteilung aus dem Schuldner- und Insolvenzverzeichnis und der Einsichtnahme in eventuell vorhandene
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Unterlagen bin ich einverstanden.

Beiziehung der Ausländerakte
Mit der Beiziehung der Ausländerakte bin ich einverstanden.
Verwaltungsgebühr
Mir ist bekannt, dass für die Einbürgerung oder für ihre Ablehnung oder für die Zurücknahme des Antrags eine Verwal-
tungsgebühr zu zahlen ist.
Richtigkeit der Angaben und Mitteilungspflichten
Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Ich habe davon Kenntnis, dass falsche oder unvollständige Angaben zur
Ablehnung oder zur Rücknahme oder Widerruf der Einbürgerung führen können. Ich verpflichte mich, Änderungen meiner
persönlichen oder wirtschaftlichen Verhältnisse unverzüglich mitzuteilen.

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 7. Begründung meines Einbürgerungsantrags

a)
BUS

b)
Nachweis der Voraussetzungen für ein Absehen der Optionspflicht (§ 29 Abs. 1a StAG)
Ich habe mich bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres
acht Jahre lang gewöhnlich im Inland aufgehalten oder
sechs Jahre lang eine Schule besucht oder
verfüge über einen im Inland erworbenen Schulabschluss oder eine abgeschlossene Berufsausbildung
Ich habe einen anderen vergleichbar engen Bezug zu Deutschland, und die Ausübung der Optionspflicht bedeutet aus
folgenden Gründen eine besondere Härte für mich:
Aufenthaltsnachweis
Schulaufenthalte, Schulabschlüsse, Berufsausbildungsnachweis
Härtegründe

8. Lichtbilder (nur von Einbürgerungsbewerbern über 16 Jahre)

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Vorname Vorname Vorname

Geburtsdatum Geburtsdatum Geburtsdatum

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 9. Unterschriften (Achtung! Unterschriften müssen bei der Behörde geleistet werden.)

Einbürgerungsbewerber(in)
Ort, Datum Unterschrift(en) der / des Einbürgerungsbewerber(s)

Miteinbürgerung von Kindern

Ich / wir beantrage/n hiermit die Miteinbürgerung der Kinder
Lfd. Nr. im Antrag Familienname Vorname Geburtsdatum
BUS

Ort, Datum Unterschrift(en) der / des Einbürgerungsbewerber(s)

Die vorstehende(n) Unterschrift(en) wurde(n) vor mir vollzogen. Die Echtheit der Unterschrift(en) wird hiermit amtlich beglaubigt.
Ort, Datum Behörde

Dienstsiegel Amts- oder Funktionsbezeichnung

Unterschrift Sachbearbeiter(in)

Stellungnahme der Gemeindeverwaltung

Urschriftlich mit Anlagen an das Landratsamt weitergeleitet.

Datum
Der/Die Antragsteller(in) ist – mit den im Antrag bezeichneten Angehörigen – seit
unter der in Ziff. 1.1 genannten Anschrift gemeldet.
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Gegen die Einbürgerung sprechen keine folgende Tatsachen (§ 8 Abs. 1 Nrn. 2 bis 4 StAG):
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Ort, Datum Gemeinde des gewöhnlichen Aufenthalts - Unterschrift

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