Aus der Universitäts-Augenklinik

der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg im Breisgau

Vergleich
verschiedener Tonometrieverfahren
unter Berücksichtigung der Hornhautdicke
am liegenden Probanden

INAUGURAL-DISSERTATION
zur
Erlangung des Medizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg im Breisgau

vorgelegt 2008
von Daria Wagner
geboren in Freiburg i. Br.
Dekan: Prof. Dr. Christoph Peters
1. Gutachter: PD Dr. Mona Pache
2. Gutachter: Prof. Dr. Barbara Zieger
Jahr der Promotion: 2008
Meinen Eltern
 4

Inhaltsverzeichnis

1. EINLEITUNG....................................................................................................... 7
2. FRAGESTELLUNG........................................................................................... 11
3. GRUNDLAGEN................................................................................................. 12
3.1 Das Glaukom........................................................................................... 12
3.2 Der intraokulare Druck ........................................................................... 13
3.3 Das Perkinstonometer............................................................................ 14
3.4 Der TonoPen ........................................................................................... 16
3.5 Das Dynamic Contour Tonometer......................................................... 16
3.6 Der Orbscan ............................................................................................ 18
4. MATERIAL UND METHODEN......................................................................... 20
4.1 Material .................................................................................................... 20
4.1.1 Messgeräte ................................................................................... 20
[Link] Perkinstonometer.......................................................... 20
[Link] TonoPen ....................................................................... 22
[Link] Dynamic Contour Tonometer ........................................ 23
[Link] Pachymetrie mit dem Orbscan...................................... 24
4.1.2 Probanden .................................................................................... 25
4.2 Methoden................................................................................................. 27
4.2.1 Durchführung der Messungen ...................................................... 27
4.2.2 Statistische Auswertung................................................................ 28
[Link] Abhängigkeiten ............................................................. 28
[Link] Übereinstimmung.......................................................... 28
5. ERGEBNISSE................................................................................................... 30
5.1 Deskriptive Statistik ............................................................................... 30
5.1.1 Gruppenzugehörigkeit .................................................................. 30
5.1.2 Altersverteilung ............................................................................. 30
5.1.3 Geschlechtsverteilung .................................................................. 31
5.1.4 Hornhautdickenwerte .................................................................... 31
5.1.5 Augeninnendruckwerte ................................................................. 31
5.2 Vergleich der Tonometer untereinander............................................... 32
5.3 Abhängigkeit der Tonometer von der Hornhautdicke ......................... 32
 5

5.3.1 Perkinstonometer und Hornhautdicke........................................... 32

5.3.2 DCT und Hornhautdicke ............................................................... 33
5.3.3 TonoPen und Hornhautdicke ........................................................ 34
5.4 Übereinstimmung der Tonometer ......................................................... 34
5.4.1 Perkinstonometer und DCT .......................................................... 34
5.4.2 Perkinstonometer und TonoPen ................................................... 35
5.4.3 TonoPen und DCT........................................................................ 36
6. DISKUSSION .................................................................................................... 37
6.1 Vorbemerkungen .................................................................................... 37
6.2 Zusammensetzung der Stichprobe ....................................................... 37
6.3 Einordnung der Hornhautdickenwerte ................................................. 38
6.4 Einordnung der Augeninnendruckwerte .............................................. 40
6.4.1 Vergleich von DCT und Perkinstonometer.................................... 40
6.4.2 Vergleich von TonoPen und Perkinstonometer............................. 43
6.4.3 Vergleich von TonoPen und DCT ................................................. 45
6.5 Abhängigkeit der IOD- Messungen von der Hornhautdicke ............... 46
6.5.1 Einfluss der Hornhautdicke auf die Applanationstonometrie......... 46
[Link] Korrekturformeln ....................................................................... 47
6.5.2 Perkinstonometer und Hornhautdicke........................................... 50
6.5.3 DCT und Hornhautdicke ............................................................... 51
6.5.4 TonoPen und Hornhautdicke ........................................................ 52
6.5.5 Schlussfolgerung .......................................................................... 52
6.6 Übereinstimmung der Tonometer ......................................................... 54
6.6.1 Vergleich zweier Messmethoden .................................................. 54
6.6.2 Übereinstimmung von Perkinstonometer und DCT....................... 55
6.6.3 Übereinstimmung von Perkinstonometer und TonoPen ............... 56
6.6.4 Übereinstimmung von TonoPen und DCT .................................... 57
6.6.5 Vergleich der Übereinstimmung aller Tonometer.......................... 57
6.7 Handhabung der Tonometer.................................................................. 58
6.8 Abschließende Betrachtungen und Ausblick....................................... 59
7. ZUSAMMENFASSUNG .................................................................................... 61
8. ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ......................................................................... 62
9. ABBILDUNGSVERZEICHNIS .......................................................................... 63
10. LITERATURVERZEICHNIS .............................................................................. 64
 6

11. DANKSAGUNG ................................................................................................ 71

12. LEBENSLAUF .................................................................................................. 72
 7

1. Einleitung
Das Glaukom gehört zu einer der wichtigsten Erblindungsursachen. Man nimmt an,
dass weltweit ca. 67 Millionen Menschen an einem Glaukom erkrankt sind, von
denen jährlich ca. 6,7 Millionen erblinden. Weniger als die Hälfte der Menschen mit
Glaukom in den Industrienationen wissen um ihre Erkrankung, in den
Entwicklungsländern sind es sehr viel weniger [23, 54, 55].
Die Häufigkeit der Glaukomerkrankungen nimmt mit dem Alter zu. Mit der
demographischen Entwicklung der Bevölkerung in den Industrienationen wird in den
nächsten Jahren auch die Zahl der am Glaukom erkrankten Menschen steigen.
Früherkennung und Therapie des Glaukoms werden damit noch wichtiger.
Glaukom ist eine Sammelbezeichnung für verschiedene Krankheiten
unterschiedlicher Ätiologie, die alle mit einer Schädigung des Sehnervs und hieraus
resultierenden Gesichtsfeldausfällen einhergehen [23].
Als gemeinsamer Risikofaktor für die glaukomatöse Schädigung der Papille gilt ein
individuell erhöhter Augeninnendruck [23]. Dieser stellt den wichtigsten
behandelbaren Risikofaktor in der Entstehung des Glaukoms dar. In der Prophylaxe,
Früherkennung, Diagnostik und Therapie des Glaukoms spielt die
Augeninnendruckmessung eine zentrale Rolle. Insofern kommt der Entwicklung und
klinischen Erforschung möglichst exakter Messmethoden des Augeninnendruckes
besondere Bedeutung zu.
Die zurzeit in der klinischen Praxis als Goldstandard verwendete Methode zur
Messung des Augendruckes stellt die 1957 von Goldmann und Schmidt
beschriebene Applanationstonometrie dar. Das Prinzip dieser Methode beruht auf
dem Imbert-Fick´schen Gesetz, welches besagt, dass der Druck in einer
flüssigkeitsgefüllten Kugel, die von einer dünnen Membran umgeben ist, dem
Gegendruck entspricht, der notwendig ist, um die Membran zu einer Ebene
abzuplatten [14, 21]. Dies gilt aber nur unter der Voraussetzung, dass die Membran
unendlich dünn ist und keine Eigensteifigkeit besitzt, die Kugeloberfläche perfekt ist,
keine Volumenverschiebungen in der Kugel während des Messvorgangs stattfinden
und auch keine zusätzlichen Kräfte und Spannungen wirken [21, 69]. Diese
Bedingungen sind beim menschlichen Auge nicht erfüllt. Als zusätzliche
Einflussfaktoren wirken bei der Applanation die Eigensteifigkeit der Kornea und die
dieser entgegengesetzte Kapillarkraft des Tränenfilms. Goldmann und Schmidt
 8

fanden durch experimentelle Messungen heraus, dass sich bei einem Durchmesser
der Applanationsfläche von 3,06 mm diese beiden Kräfte gegenseitig aufheben.
Dabei vernachlässigten sie aber die intraokulären Flüssigkeitsverschiebungen
während der Messung [21]. Goldmann und Schmidt verwendeten bei ihren
Untersuchungen enukleierte Leichenaugen mit normaler Hornhautdicke (520 µm)
[69]. Sie wiesen selbst ausdrücklich daraufhin, dass bei veränderten
Hornhauteigenschaften, nämlich abnorm dünnen oder dicken Hornhäuten oder
starkem Epithelödem, Messfehler von mehreren Millimetern zu erwarten sind [21].
Auch andere biomechanische Eigenschaften wie z.B. der Hornhautradius, die
Hornhautmorphologie (Kollagengehalt, Quellungszustand) oder der Tränenfilm [67,
69], sowie iatrogen veränderte Hornhäute beispielsweise nach einem LASIK-Eingriff
nehmen Einfluss auf die Messergebnisse mit dem Goldmanntonometer [12, 34, 40,
60]. Der Einfluss der Hornhautdicke auf die Applanationstonometrie als äußerst
wichtige Fehlerquelle für die gesamte Glaukomdiagnostik war in den letzten
Jahrzehnten Gegenstand vieler Studien [10, 26, 39, 68, 71].
So wird allgemein angenommen, dass bei dünnen Hornhäuten der intraokulare
Druck (IOD) falsch niedrig gemessen wird, während bei dickeren Hornhäuten der
Augeninnendruck vermutlich falsch hoch gemessen wird [22, 53]. Wie in der Ocular
Hypertension Treatment Study berichtet wurde, haben Patienten mit okulärer
Hypertension (OHT) eine dickere Hornhaut als die Normalbevölkerung [5]. So
besteht der Verdacht, dass bei manchen dieser Patienten irrtümlicherweise aufgrund
ihrer dicken Hornhaut die Diagnose der OHT gestellt wird [22].
Da Patienten mit Normaldruckglaukom oft eine dünnere Hornhaut haben, besteht
hier die Gefahr einer Fehldiagnose im Sinne einer Unterschätzung des wahren
Augeninnendrucks [6, 16, 48, 58]. In der Ocular Hypertension Treatment Study stellte
sich eine dünne Hornhaut als Risikofaktor für die Entstehung eines primären
Offenwinkelglaukoms heraus [22], doch wird in diesem Kontext nicht nur eine
Unterschätzung des Augeninnendrucks, sondern ein Zusammenhang zwischen
dünner Hornhaut und Veränderungen im Bereich der Lamina cribrosa als
Risikofaktor für die Entstehung eines Glaukoms vermutet.
Als Alternative zur Applanationstonometrie nach Goldmann wurden in den folgenden
Jahrzehnten eine Reihe weiterer Tonometer entwickelt, beispielsweise Non-Kontakt-
Tonometer und der TonoPen. Der TonoPen funktioniert nach dem Prinzip von
Mackay-Marg. Dabei wird eine ebene Tonometerspitze mit integriertem Drucksensor
 9

gegen die Hornhaut gedrückt, bis der Verformungswiderstand der Kornea

überwunden ist und eine bestimmte Fläche applaniert wird. Die dabei aufgewandte
Kraft wird gemessen [63]. Es wurden bereits mehrere Studien durchgeführt, die den
TonoPen mit dem Goldmann-Applanationstonometer (GAT) verglichen [3, 28, 43, 65,
66]. Dabei wird die Exaktheit der Messung mit dem TonoPen und damit die Eignung
für den klinischen Gebrauch kontrovers diskutiert [15, 28, 53, 66]. Während Pillunat
et al. und Eisenberg et al. in ihren manometrischen Studien in vivo den TonoPen für
die klinische Verwendung als zu ungenau erachten [15, 53], halten Iester et al. und
Viestenz et al. den TonoPen vor allem als Screeninggerät für geeignet [28, 66].
Bisher konnte keines der neuentwickelten Tonometer die Applanationstonometrie
nach Goldmann an Genauigkeit und Zuverlässigkeit übertreffen.
Als große Neuerung auf dem Gebiet der Tonometrie wurde nun in den letzten Jahren
von Hartmut Kanngiesser, PhD, Christoph Kniestedt, MD und Yves Robert, MD das
Prinzip der dynamischen Konturtonometrie (dynamic contour tonometry) vorgestellt,
bei welchem die Messung unabhängig von den Hornhauteigenschaften wie
Hornhautradius oder -dicke sein soll. Bei diesem Messprinzip ist der Tonometerkopf
konkav geformt und mit einer Geloberfläche belegt, so dass er sich der Kontur der
Kornea anlegen kann. Die Hornhaut wird dabei in einen spannungsfreien Zustand
gebracht, so dass innerhalb der Kontaktfläche keine Kräfte auf die Kornea wirken
und damit der Druck außerhalb und innerhalb des Auges gleich ist. Ein in die
Oberfläche des Tonometerkopfes eingebauter Drucksensor misst so direkt den
intraokularen Druck [32]. Er nimmt 100 Druckwerte pro Sekunde auf und somit auch
kurzzeitige Druckschwankungen durch den pulsatilen Blutfluss [61]. Bei dieser
dynamischen Messmethode wird damit nicht nur der intraokulare Druck, sondern
auch die okuläre Pulsamplitude angezeigt. Dadurch bieten sich neue Möglichkeiten
bei der Erforschung dieser hämodynamischen Komponente und bei der
Differentialdiagnose verschiedener Glaukomformen [32].
Vom Dynamic Contour Tonometer (DCT) wird nun behauptet, dass es unabhängig
von biomechanischen Eigenschaften der Hornhaut, beispielsweise der
Hornhautdicke, den intraokularen Druck wahrheitsgetreuer als das GAT wiedergibt.
Hierüber wurden schon einige Studien veröffentlicht, die alle die These bestätigten,
dass die Hornhautdicke keinen Einfluss auf die Messung mit dem DCT nimmt [30,
33, 35, 36, 52, 57]. Oft wurde dies auch im Zusammenhang mit einem LASIK-Eingriff
untersucht [12, 34, 60]. Auch hier fand sich prä- und postoperativ kein signifikanter
 10

Unterschied bei den Druckwerten des DCT. Die erwähnten Studien [12, 34, 60]
fanden jeweils am sitzenden Probanden statt, eine Untersuchung des DCT im Liegen
wäre allerdings ebenfalls klinisch relevant.

Warum ist jedoch die Liegendmessung überhaupt so wichtig?

Der intraokulare Druck variiert im Tages- und Nachtverlauf [7, 70, 72]. Bei
Glaukompatienten kommt es dabei manchmal zu nächtlichen Druckspitzen [72]. Um
besser beurteilen zu können, wie sich der individuell erhöhte Augeninnendruck eines
Glaukompatienten verhält, und um zu eruieren, ob eine Progression eines
Glaukomschadens, die sich anders nicht erklären lässt, eventuell von nächtlichen
Druckspitzen herrührt, wird in der Glaukomdiagnostik oft ein Langzeitprofil des
Augeninnendruckes erstellt. Das beinhaltet meistens auch eine Nachtdruckmessung
im Liegen. Hierfür wird meist der TonoPen oder das Perkinstonometer verwendet.
Das Perkinstonometer ist ein handgehaltenes Tonometer, welches nach dem Prinzip
der Goldmann-Applanationstonometrie arbeitet. Für Studienzwecke wurde ein
handgehaltenes DCT entwickelt, bei dem der DCT-Tonometerkopf auf ein
Perkinstonometer montiert ist. Nicht nur bei der Nachtmessung, sondern auch in
anderen Situationen, beispielsweise bei Kleinkindern mit kongenitalem Glaukom, im
OP oder bei bettlägerigen Patienten ist es von Nöten, ein Tonometer zu haben,
welches auch am liegenden Patienten anwendbar ist und den Augeninnendruck
möglichst exakt wiedergibt.
Das GAT, der TonoPen und das DCT wurden am sitzenden Probanden schon in
mehreren Studien miteinander verglichen [3, 11, 28, 30, 33, 43, 52, 57, 65]. Dabei
zeigten sich unterschiedliche und teilweise widersprüchliche Ergebnisse bezüglich
der Differenzen der Druckwerte, der Übereinstimmung der Tonometer miteinander
und der Hornhautdickenabhängigkeit der einzelnen Tonometer.
Da sich die Ergebnisse der Messungen am sitzenden Probanden nicht ohne
Weiteres auf die Liegendmessung übertragen lassen und sich bisher noch niemand
der Testung der Messgeräte am liegenden Probanden gewidmet hat, ist es
notwendig, die Übereinstimmung dieser drei Tonometer am liegenden Probanden zu
überprüfen.
 11

2. Fragestellung

Bei der vorliegenden Studie ergeben sich nun folgende Fragen:

1. Wie gut stimmen das Perkinstonometer, der TonoPen und das

handgehaltene Dynamic Contour Tonometer bei Liegendmessungen
miteinander überein?
2. In welchem Ausmaß sind die Tonometer bei Liegendmessungen abhängig
von der Hornhautdicke?

Dazu sollen an 100 Probanden, jeweils zur Hälfte bestehend aus gesunden
Probanden und Glaukompatienten, von einem Untersucher die Hornhautdicke und
danach der Augeninnendruck mit den drei oben genannten Methoden randomisiert
gemessen werden. Mit diesen Daten sollen die Unterschiede der Druckwerte, eine
mögliche Abhängigkeit der Tonometer von der Hornhautdicke und die
Übereinstimmung der Tonometer mithilfe der Bland-Altman-Analyse untersucht
werden.
 12

3. Grundlagen

3.1 Das Glaukom

Üblicherweise wird zwischen primären und sekundären Glaukomen unterschieden.
Primäre Glaukome haben keine andere Augenerkrankung als Ursache, bei
sekundären Glaukomen liegt eine Augen- oder Allgemeinerkrankung vor, die zu einer
Abflussbehinderung des Kammerwassers im Trabekelmaschenwerk des
Kammerwinkels führt und somit eine Augeninnendruckerhöhung hervorruft.
Im Folgenden werden einige Glaukomformen kurz beschrieben.

Das primäre Offenwinkelglaukom (POWG) ist die weitaus häufigste Glaukomform

(ca. 70%). Das POWG nimmt an Häufigkeit mit dem Alter stark zu, bis zu 10% der
älteren Bevölkerung haben ein POWG [18].
Beim POWG liegt die Ursache des erhöhten Augeninnendrucks nicht an einem
beispielsweise zu engen Kammerwinkel wie beim Engwinkelglaukom, sondern an
einem erhöhten Abflusswiderstand im Trabekelwerk selbst. Hier lagern sich bei
Patienten mit POWG vermehrt Substanzen ab, die den Abfluss behindern. Welche
Substanzen dies genau sind und warum sie abgelagert werden, ist noch nicht geklärt
[18].
Patienten mit POWG haben nicht nur einen durchschnittlich zu hohen
Augeninnendruck, sondern der Augeninnendruck schwankt auch stärker als bei der
Normalbevölkerung. Diese Druckschwankungen sind sogar schädlicher als ein
konstant erhöhter Augendruck [18].
Ein POWG, bei dem ein Glaukomschaden auftritt, obwohl der Augeninnendruck
unter der Normgrenze liegt, nennt man Normaldruckglaukom (NTG= normal tension
glaucoma). Die obere Normgrenze für den Augeninnendruck liegt allgemein gültig bei
21 mmHg [18]. In der Diagnostik und Therapie unterscheiden sich POWG mit
erhöhtem Augeninnendruck und NTG nicht grundsätzlich voneinander, auch der
Glaukomschaden ist bei beiden Formen sehr ähnlich.
Wenn der Augeninnendruck über der Normgrenze von 21 mmHg liegt, aber noch
kein glaukomatöser Schaden vorliegt, spricht man von Okulärer Hypertension (OHT).
Das Risiko für eine Schädigung der Papille und nachfolgenden Gesichtsfeldausfällen
ist allerdings gegenüber Menschen mit normalem Augendruck erhöht.
 13

Eine weitere Glaukomform, die zu den sekundären Glaukomen zählt, ist das
sogenannte Pseudoexfoliationsglaukom (PEXG). Es ist ein chronisches Glaukom bei
Patienten mit Pseudoexfoliationssyndrom. Hierbei handelt es sich um Ablagerungen
von feinfibrillärem Material in dem Bereich des Auges, der mit dem Kammerwasser in
Verbindung steht. Man sieht die Ablagerungen vor allem auf der Linsenvorderfläche.
Ablagerungen des Materials im Trabekelwerk führen zu einer Abflussbehinderung
und somit bei einem Teil der Patienten zum Glaukom.
Die Inzidenz des PEX-Syndroms nimmt mit dem Alter stark zu [18].
Beim PEXG steigt der Augeninnendruck häufig in kürzerer Zeit an und schwankt oft
stärker als beim POWG, so dass das Risiko für eine rasche Progression besteht [18].
Es gibt noch eine Vielzahl weiterer Glaukomformen (z.B. kongenitales Glaukom,
Winkelblockglaukom), auf die hier nicht weiter eingegangen wird.

3.2 Der intraokulare Druck

Der Augeninnendruck entsteht durch den Kammerwasserfluss und wird durch den
Abflusswiderstand im Trabekelwerk geregelt. Der normale Augeninnendruck liegt
zwischen 10 und 21 mmHg [23].
Das Ziliarepithel produziert das Kammerwasser durch aktive Sekretion und
Ultrafiltration. Die erzeugte Menge beträgt 2,4 µl/min [23]. Das Kammerwasser wird
in die Hinterkammer sezerniert, von dort aus fließt es um die Linse durch die Pupille
in die Vorderkammer.
Es gibt zwei verschiedene Abflussysteme des Kammerwassers, einmal den
trabekulären Abfluss, über den ca. 85% des Kammerwassers abfließen, und den
uveoskleralen Abfluss (ca. 15%) [23]. Beim trabekulären Abfluss wird das
Kammerwasser über das Trabekelwerk aufgenommen. Von dort aus fließt es über
den Schlemmkanal in die Kollektorkanälchen und weiter in die Venen der Sklera und
Bindehaut. Der uveosklerale Abfluss erfolgt über Septen im Ziliarmuskel in das
Gefäßsystem der Chorioidea.
Der Augeninnendruck hat keinen Einfluss auf die Kammerwasserproduktion. Diese
weist einen zirkadianen Rhythmus auf mit nächtlich 40%iger Reduktion.
Das Kammerwasser dient der Ernährung z.B. der Linse und der Hornhaut, der
Stabilität der Augapfelform, der Detoxifikation des Augeninneren durch einen hohen
Ascorbinsäuregehalt und als Lymphersatz.
 14

Der Augeninnendruck erhöht sich, wenn der Abfluss des Kammerwassers im

Trabekelwerk behindert ist, beispielsweise bei pathologischen Veränderungen des
Trabekelwerks. Langfristig erhöhter Augeninnendruck, wie er bei vielen
Glaukomarten vorliegt, führt zu der glaukomtypischen Exkavation der Papille. Hierbei
gehen Axone der retinalen Ganglienzellen teils durch mechanische Belastung, teils
durch Minderdurchblutung zugrunde. Dies führt langfristig zu Gesichtsfeldausfällen,
die jedoch erst bei einem Verlust von mindestens 200.000-300.000 der 1,1 Millionen
Axone auftreten [23].

3.3 Das Perkinstonometer

Das Perkinstonometer ist ein von Hand gehaltenes Applanationstonometer, welches
nach dem Prinzip von Goldmann funktioniert.
Es kann in jeder Position angewendet werden, da der Tonometerkopf an
Gegengewichten aufgehängt ist [69].
Die Applanationstonometrie von Goldmann wurde 1955 vorgestellt und war eine
Weiterentwicklung eines 1885 von Maklakoff entwickelten Applanationstonometers
mit variabler Abplattungsfläche [14]. Die physikalischen Grundlagen dieser Methode
beruhen auf dem 1885 und 1887 von Imbert und Fick beschriebenen Imbert-
Fick´schen Gesetz [14]. Dieses besagt, dass die Kraft F, die benötigt wird, um die
Fläche A einer Kugel abzuplatten, genauso groß ist wie das Produkt aus dem Druck
P innerhalb der Kugel und der applanierten Fläche A:
F=P×A (Gl. 1)
Dieses Gesetz gilt aber nur, wenn die Oberfläche sphärisch ist, die die Kugel
umgebende Membran unendlich dünn und vollständig flexibel ist und keine
Eigensteifigkeit besitzt. Außerdem darf sich die Flüssigkeitsmenge in der Kugel
während der Messung nicht durch Volumenverschiebungen verändern und keine
zusätzlichen Kräfte oder Spannungen während der Messung auftreten [69]. Das
menschliche Auge besitzt allerdings keine dieser Eigenschaften. Es hat weder eine
perfekte Kugeloberfläche noch eine unendlich dünne und flexible Membran, sondern
Hornhaut und Sklera besitzen eine gewisse Eigensteifigkeit (Rigidität B). Außerdem
treten während der Messung geringe Volumenverschiebungen im Auge auf. Des
Weiteren zieht der Tränenfilm mit einer Adhäsionskraft (Kapillarkraft S), die er
aufgrund seiner Oberflächenspannung besitzt, die Hornhaut zum Tonometerkopf hin
 15

[69]. Lässt man die nicht sphärische und nicht unendlich dünne Oberfläche der
Hornhaut und Sklera sowie die Volumenverschiebungen außer Acht, so muss
trotzdem die Rigidität B und die Kapillarkraft S berücksichtigt werden. Aufgrund
dessen muss das Imbert-Fick´sche Gesetz wie folgt modifiziert werden:
F = P × A + (B - S) [69] (Gl. 2)
Goldmann und Schmidt fanden heraus, dass bei einer durchschnittlichen zentralen
Hornhautdicke (von ihnen als Standard festgesetzte Dicke von 520 µm) die
Applanationsfläche konstant 7,35 mm² (Applanationsdurchmesser 3,06 mm) groß
sein muss, damit sich die Rigidität B und die Kapillarkraft S gegenseitig aufheben
[14, 69]. Durch die Gleichheit von B und S geht das Imbert-Fick´sche Gesetz (Gl. 2)
in die ursprüngliche Form (Gl. 1) über. Diese Vereinfachung basiert aber auf
Messergebnissen an 35 Leichenaugen, außerdem werden Volumenverschiebungen
während der Messung nicht berücksichtigt [14, 69]. Des Weiteren wiesen Goldmann
und Schmidt darauf hin, dass bei abnorm dünnen oder dicken Hornhäuten sowie
starkem Epithelödem signifikante Messfehler auftreten können [14].
Gemessen wird eigentlich eine Kraft, die in Millinewton bestimmt wird. Von
Goldmann wurde die Kalibrierung in grammeforce vorgenommen. Ein grammeforce
entspricht 9,8 Millinewton. Bei der Ablesung auf der Trommel des
Applanationstonometers wird ein Wert von 1 (in grammeforce) dem Wert von 10 (in
Millinewton) gleichgesetzt und direkt als Druck in mmHg angegeben. Dieser Fehler
von 2 % ist für die Glaukomdiagnostik nicht von Interesse [14]. Man sollte sich jedoch
bewusst sein, dass eigentlich nicht ein Druck, sondern eine Kraft gemessen wird
[14].

P A F

Abb. 3.1: Funktionsprinzip der Applanationstonometrie

P= Intraokularer Druck, A= Applanationsfläche, F= Kraft, die das Tonometer (blau) auf die Kornea
ausübt.
 16

3.4 Der TonoPen

Für die Studie wurde der TonoPen®XL der Firma Medtronic SOLAN verwendet. Es
handelt sich hierbei um ein Handtonometer, das nach dem Prinzip von Mackay-Marg
funktioniert. Bei diesem Messprinzip wird eine ebene Fußplatte eines Kolbens auf die
Hornhaut gedrückt, bis diese Platte bündig dem Kolbenschaft anliegt. Die dabei
gegen den Verformungswiderstand der Hornhaut aufgewendete Kraft wird gemessen
[63]. In der Fußplatte des Kolbens befindet sich ein Drucksensor. Der aufgezeichnete
Druck im auf die Korneaoberfläche aufgesetzten Messkolben steigt so lange an, bis
eine Fläche mit einem Durchmesser von 1,5 mm applaniert wird [63]. In diesem
Moment entspricht der gemessene Druck dem Augeninnendruck plus dem
Verformungswiderstand der Kornea. Bei weiterer Impression der Kornea fällt der
gemessene Druck wieder ab, da nun der Effekt der Hornhautrigidität auf den
Kolbenschaft übertragen wird [59]. Bei einer Applanationsfläche von 3 mm
Durchmesser entspricht der gemessene Druck dem tatsächlichen Augeninnendruck.
Dieser gemessene Druck wird registriert [63].
Der TonoPen®XL hat die Form eines Stiftes, dessen Ende eine Stahlsonde bildet, in
der sich ein Messgerät befindet. Ein aus einem einzelnen Chip bestehender
integrierter Mikroprozessor registriert die Druckkurven [59]. Jede gültige Messung
wird auf dem Display angezeigt. Nach vier gültigen Messungen erscheint auf dem
Display der mittlere intraokulare Druck und ein Indikator der statistischen Signifikanz.

3.5 Das Dynamic Contour Tonometer

Das PASCAL® Dynamic Contour Tonometer der Firma SMT Swiss Microtechnology
AG stellt eine neuartige Methode zur Augendruckmessung dar.
Der Sensorkopf ist, im Gegensatz zum Sensorkopf eines Applanationstonometers,
konkav geformt, so dass er der Kontur der Kornea angepasst ist. Wenn auf einer
bestimmten Fläche die Kontur des Sensorkopfes an die der Kornea angepasst ist
und diese sich auf dieser Fläche berühren, wirken auf beiden Seiten der Kornea die
gleichen Kräfte, die sich dadurch aufheben. Es wirken keine tangentialen Kräfte auf
die Kontaktfläche [61]. Die Kornea ist somit innerhalb der Kontaktfläche in einem
spannungslosen Zustand. Umgekehrt ausgedrückt, bedeutet dies, dass, wenn die
Kornea in einem spannungsfreien Zustand ist, der Druck auf beiden Seiten der
 17

Kornea gleich groß ist [32]. Ein in der Mitte des Sensorkopfes eingebauter
piezoresistiver Messsensor misst den extraokularen Druck, welcher in diesem
Zustand dem intraokularen Druck entsprechen soll. Dieser konturangepasste
Zustand ist unabhängig vom Radius der Kornea, von der Hornhautdicke oder
Eigensteifigkeit der Kornea, solange folgende Bedingungen erfüllt sind:
1. Der Hornhautradius muss kleiner sein als der Krümmungsradius des
Sensorkopfes (Krümmungsradius der Hornhaut nicht größer als 10,4 mm)
2. Der Durchmesser der Kontaktfläche muss größer sein als der Durchmesser
der Fläche des Drucksensors (Mindestradius der Kornea 5-6 mm)
3. Die Hornhautdicke und Eigensteifigkeit der Hornhaut müssen so konfiguriert
sein, dass die Kornea ihre Krümmung für die Bedingung der Konturanpassung
bei der Messung ohne signifikante Kraft ändern kann. Dies ist bei
Hornhautdicken von 300 bis 700 µm der Fall.
Diese Bedingungen werden durch die Konstruktion des Tonometerkopfes laut
Hersteller erfüllt [61].
Der Drucksensor misst 100 Druckwerte pro Sekunde, d.h. er nimmt kurzzeitige
Druckschwankungen, die z.B. durch den pulsatilen Blutfluss erzeugt werden, auf.
Damit ist diese Messmethode dynamisch und nicht statisch so wie die
Applanationstonometrie. Der Mittelwert der Differenzen der oberen (systolischen)
und unteren (diastolischen) Druckwerte wird am Ende der Messung auf dem Display
als okuläre Pulsamplitude (OPA) angezeigt. Der Mittelwert der diastolischen
Messwerte wird als intraokularer Druck (IOP) angegeben [61].
Die Bedeutung der OPA ist noch nicht geklärt, evtl. sind durch die Messung der OPA
in Zukunft neue Erkenntnisse über vaskuläre Effekte und über die Klassifizierung und
Differentialdiagnose des primären Offenwinkelglaukoms (POWG), der okulären
Hypertension (OHT) und des Normaldruckglaukoms (NTG) möglich [32].

Beim handgehaltenen PASCAL®-DCT ist das Sensorköpfchen auf ein

Perkinstonometer anstelle des üblichen Tonometerköpfchens montiert. Das
Sensorköpfchen hat eine konkave Kontaktoberfläche mit einem Durchmesser von
7,0 mm. In der Mitte der Kontaktfläche befindet sich ein Piezokristall, der als
Drucksensor fungiert. Der Sensor ist durch ein Kabel mit dem PASCAL®-Messgerät,
in dem sich das Display befindet, verbunden.
 18

Abb. 3.2: Funktionsprinzip der dynamischen Konturtonometrie

Schematische Darstellung des DCT-Sensortip mit integriertem piezoresistiven Drucksensor (Pressure
sensor). F= Eigenspannung der Hornhaut, Rc‘= Krümmungsradius des Sensortips, Rc=
Krümmungsradius der Hornhaut, σt= Elastizität der Hornhaut, d= Durchmesser des Kontur-Matching-
Bereichs, P= IOD. Aus [31, 51]

3.6 Der Orbscan

Für die Hornhautdickenmessung wurde der Orbscan II mit der Software-Version 3.0
der Firma Bausch & Lomb Surgical, Salt Lake City, verwendet. Das Orbscan-System
misst die Hornhautdicke mit einer scannenden Methode mit optischen Spalten. Hier
werden von einer Lichtquelle schnell aufeinander folgende Lichtspalten auf die
Hornhaut projiziert und die Reflektionen der Lichtspalten vom Gerät ausgewertet.
Das Orbscan-System scannt das Auge, indem es Lichtspalten in einem Winkel von
45° auf das Auge projiziert [46]. Es werden aufeinander folgend 20 Spalten von
rechts und 20 Spalten von links auf das Auge projiziert. Die Software des Gerätes
analysiert bis zu 240 Datenpunkte pro Spalt und errechnet die axiale Krümmung der
vorderen und hinteren Oberfläche der Hornhaut [46]. Des Weiteren berechnet sie
sowohl die Höhe der vorderen und hinteren Oberfläche der Hornhaut als auch die
Dicke der gesamten Hornhaut. Die Hornhautdicke wird aus der Differenz der Höhe
zwischen der vorderen und hinteren Oberfläche der Hornhaut berechnet. Das Gerät
bestimmt Mittelwerte der Hornhautdickenmessung in neun Kreisen von 2 mm
Durchmesser im Zentrum der Hornhaut und an acht Stellen in der mittleren
peripheren Hornhaut (superior, superotemporal, temporal, inferotemporal, inferior,
 19

inferonasal, nasal, superonasal), jede 3 mm von der Sehachse entfernt [46]. Die
Software erstellt eine topographische Darstellung der Hornhaut, indem sie die
Dickenwerte der Hornhaut farblich kodiert dreidimensional darstellt.
 20

4. Material und Methoden

4.1 Material
Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die verwendeten Materialien.

TonoPen Tono-Pen®XL, Medtronic SOLAN, Technomed

Technology, Baesweiler
Messkappen Ocu-Film® Tono-Pen® Tip Covers, Medtronic
für TonoPen Ophthalmics (Division of Medtronic Xomed, Inc.),
Jacksonville, U.S.A.
Handheld Perkins Mk 2, Clement Clarke International Ltd.,
Applanationstonometer Harlow, Essex
Handheld Dynamic Contour PASCAL® Dynamic Contour Tonometer, SMT Swiss
Tonometer Microtecnology AG, Port, CH, Ziemer Ophthalmic
Systems AG, CH
Messkappen für Dynamic PASCAL® Sensor Cap, SMT Swiss Microtechnology
Contour Tonometer AG, Port, CH
Pachymeter Orbscan II, Software-Version 3.0, Bausch & Lomb
Surgical, Salt Lake City
Thilorbin Augentropfen Oxybuprocaine hydrochloride 0,4 mg/ml, Fluorescein-
sodium 0,8 mg/ml; Alcon Pharma, Freiburg,
Deutschland

Tab. 4.1: Verwendete Materialien

4.1.1 Messgeräte

[Link] Perkinstonometer
Vor der Messung mit dem Perkinstonometer wurde, wie es bei der Goldmann-
Tonometrie an der Spaltlampe üblich ist, die Hornhaut zuerst mit einem
Lokalanästhetikum, das einen fluoreszeierenden Farbstoff enthält, betäubt. Hierfür
wurden Thilorbin Augentropfen verwendet. Für die Messung musste sich jeder
Proband horizontal hinlegen und wurde aufgefordert, einen Punkt an der Decke zu
 21

fixieren, die Augen weit zu öffnen und den Kopf nicht zu bewegen. Der
Tonometerkopf wurde vorsichtig senkrecht auf eine zentrale Stelle auf die Hornhaut
aufgesetzt. Dabei stützte sich der Untersucher mit der das Tonometer haltenden
Hand an der Wange des Probanden ab. Das Gerät besitzt eine ausfahrbare
Stirnstütze, die zur weiteren Stabilisierung auf die Stirn aufgestützt werden kann.
Durch das Okular im Tonometer konnten nun zwei durch das Fluoreszein leuchtende
Halbringe gesehen werden. Es wurde der Tonometerkopf so bewegt und an der
Tonometerschraube gedreht, bis die Halbkreise zentral zu sehen waren und sich die
Innenringe der Halbkreise berührten. Nun konnte der Wert an der
Tonometerschraube abgelesen werden. Dieser Wert multipliziert mit 10 ergab den
gemessenen Augendruck in mmHg. Bei der Messung wurde darauf geachtet, dass
die Ringe weder zu dick noch zu dünn waren, da beides zu ungenauen Messungen
führen kann.

Abb. 4.1: Perkinstonometer

 22

[Link] TonoPen
Der TonoPen®XL muss immer mit einer dafür vorgesehenen Schutzhülle (Ocu-Film®
Tono-Pen® Tip Cover), die nur einmal verwendet wird, benutzt werden. Diese wird
so auf die Stahlsonde aufgezogen, dass die Applanationsfläche flach abgedeckt ist
und keine Luft zwischen der Kappe und der Applanationsfläche ist, die Kappe jedoch
auch nicht zu eng sitzt.
Der TonoPen®XL muss vor jeder ersten Benutzung des Tages kalibriert werden.
Dem Probanden wurde vor der Messung ein Tropfen Lokalanästhetikum (Thilorbin
Augentropfen) auf das zu untersuchende Auge gegeben. Dann sollte der Proband in
horizontal liegender Position möglichst einen Punkt an der Decke fixieren. Der
TonoPen®XL wurde in senkrechter Position zum Auge gehalten. Zur besseren
Stabilisierung stützte sich der Untersucher mit der Hand an der Wange des
Probanden ab. Es wurde nun mehrmals kurz leicht die Kornea berührt, ohne sie
einzudrücken, da dies zu ungenauen Messungen führen kann. Nach vier gültigen
Messungen ertönte ein akustisches Signal und der Mittelwert der Messungen sowie
der Indikator für die statistische Zuverlässigkeit wurde auf dem Display angezeigt.
Der Mittelwert der Messungen wurde notiert.

Abb. 4.2: TonoPen®XL

 23

[Link] Dynamic Contour Tonometer

Vor jeder Messung wird ein kleines Gummikäppchen (PASCAL® Sensor Cap) auf
den Sensorkopf gestülpt, das danach gewechselt wird. Dadurch wird der Sensorkopf
geschützt und es werden Infektionen des Probanden, beispielsweise mit Herpes
simplex-Viren oder Adenoviren, vermieden. Das Käppchen muss dicht, ohne
Luftblasen zu bilden, dem Sensor anliegen, da das Gerät sonst nicht exakt messen
kann bzw. schlechte Messqualitäten angegeben werden.
Zur Messung lag der Proband genauso wie bei der Messung mit dem TonoPen und
dem Perkinstonometer in horizontaler Position. Auch hier wurde vor der Messung die
Hornhaut lokal betäubt. Der Proband wurde angewiesen, die Augen weit geöffnet zu
halten und einen Punkt zu fixieren, bei dem die Augen in Mittelstellung sind. Die
konstante Fixierung ist bei dieser Messmethode besonders wichtig, da sonst die
Qualität der Messung nicht ausreichend ist beziehungsweise das Gerät erst gar nicht
messen kann. Es wurde nun für ca. fünf Sekunden der Messkopf auf die Hornhaut
aufgesetzt. Die korrekte zentrale Lage auf der Hornhaut wird durch einen Kontrollton
angegeben und kann durch das Okular optisch überprüft werden.
Nach der Messung erscheint auf dem Display der durchschnittlich gemessene
intraokulare Druck (IOD), die okuläre Pulsamplitude (OPA) und die Qualität der
Messung (Q). Die Qualität der Messungen wird von 1 bis 5 angegeben, wobei 1 eine
sehr gute Messqualität und 5 eine nicht ausreichende Messqualität bedeutet. Für die
Studie wurden nur Messungen der Qualität 1 bis 3 verwertet.
Die Werte IOD, OPA und Q wurden notiert.
 24

Abb. 4.3: PASCAL®-DCT

[Link] Pachymetrie mit dem Orbscan

Für die Messung wurde der Raum leicht abgedunkelt und der Proband nahm auf
einem Stuhl vor dem Gerät Platz. Er wurde gebeten, sein Kinn auf die Kinnstütze
aufzulegen und die Stirn an das Stirnband anzulegen. Für die Messung war von
Bedeutung, dass der Kopf gerade positioniert war, also weder zur Seite geneigt noch
nach rechts oder links rotiert. Der Proband wurde nun angehalten, beide Augen
möglichst weit offen zu halten und geradeaus in einen leuchtenden Fixierpunkt, der
sich in der Mitte einer reflektierenden Scheibe befindet, zu sehen. Auf dem Monitor
des angeschlossenen Computers sah der Untersucher nun zwei Halbkreise, die auf
die Hornhaut des Probanden und die Scheibe projiziert wurden. Mithilfe eines
Steuerhebels und einer Verstellschraube für die Höhe wurden nun die Halbkreise in
der Mitte der Scheibe, das heißt in der Mitte der Hornhaut, vereinigt, so dass sie eine
ineinander übergehende Wellenlinie bildeten. Per Knopfdruck wurde die Messung
der Hornhaut ausgelöst und der zentral ermittelte Wert notiert.
 25

Abb. 4.4: Orbscan II

4.1.2 Probanden
Die Untersuchung wurde in Form einer monozentrischen prospektiven
randomisierten Studie durchgeführt.
Es wurden 100 Augen von 100 Probanden untersucht. Die Probanden setzten sich
aus 48 gesunden Normalprobanden und 52 Personen mit bekannter
Glaukomerkrankung zusammen. Unter den Probanden mit einer Glaukomerkrankung
befanden sich 35 mit Primärem Offenwinkelglaukom, zehn mit Normaldruckglaukom
und sieben mit Pseudoexfoliationsglaukom.
Die gesunden Normalprobanden waren Mitarbeiter der Augenklinik, Studenten,
Patienten der Augenklinik oder andere freiwillige Probanden.
Die Patienten mit bekannter Glaukomerkrankung setzten sich aus Patienten aus der
Ambulanz der Augenklinik und zum Tagesdruckprofil stationär aufgenommenen
Patienten zusammen.
 26

Es wurden folgende Ein- und Ausschlusskriterien für die Normalprobanden

festgelegt:

Einschlusskriterien Ausschlusskriterien
- Alter > 18 Jahre - Akute oder chronische
- Am Untersuchungstag kein Tragen Erkrankungen der Hornhaut, des
von Kontaktlinsen Iris-Linsendiaphragmas und der
Bindehaut
- Operation am untersuchten Auge in
den letzten drei Monaten
- Glaukomerkrankung
- mangelnde Fixation bei stark
herabgesetztem Visus

Tab. 4.2: Ein- und Ausschlusskriterien für Normalprobanden

Für die Probanden mir Glaukomerkrankung galten folgende Ein- und Ausschluss-
kriterien:

Einschlusskriterien Ausschlusskriterien
- Alter > 18 Jahre - Akute oder chronische
- Bekanntes Primäres Offenwinkel- Erkrankungen der Hornhaut, des
glaukom, Normaldruckglaukom oder Iris-Linsendiaphragmas und der
Pseudoexfoliationsglaukom Bindehaut
- Am Untersuchungstag kein Tragen - Operation am untersuchten Auge in
von Kontaktlinsen den letzten drei Monaten
- mangelnde Fixation bei stark
herabgesetztem Visus

Tab. 4.3: Ein- und Ausschlusskriterien für Glaukompatienten

Eingeschlossen wurden für beide Gruppen Probanden mit milder Katarakt und Z.n.
Katarakt-OP.
 27

4.2 Methoden

4.2.1 Durchführung der Messungen

Die Probanden wurden vor der Durchführung der Messungen über den Zweck der
verschiedenen Augendruckmessungen und die Art der Durchführung der Messungen
und deren Risiken aufgeklärt. Es erfolgte eine Befragung über frühere oder
bestehende Augenerkrankungen oder vorangegangene Augenoperationen, bei den
Glaukompatienten wurde des Weiteren aus der Krankenakte die Glaukomart zwecks
Zuordnung zu den verschiedenen Untergruppen der Gruppe mit bekannter
Glaukomerkrankung notiert. Von allen Probanden wurden das Geburtsdatum und
das Geschlecht erfasst.

Es erfolgte bei allen Probanden eine Messung der zentralen Hornhautdicke mit dem
Orbscan und eine Augendruckmessung in liegender Position mit dem Pascal
Tonometer, dem Perkins Tonometer und dem TonoPen an einem Auge. Es wurde
vorzugsweise das rechte Auge zur Messung verwendet.
Nur bei Probanden, bei denen das rechte Auge aufgrund eines der in Tabelle 2.3.
aufgeführten Ausschlusskriterien nicht geeignet war, wurden am linken Auge die
Untersuchungen durchgeführt.

Von jedem Probanden wurde zuerst die zentrale Hornhautdicke mittels Orbscan
gemessen. Dabei wurde auf eine möglichst zentrierte Abbildung Wert gelegt.
Danach wurde der Augeninnendruck am liegenden Probanden in horizontaler
Kopflage mit dem handgehaltenen DCT, dem Perkinstonometer und dem TonoPen
gemessen. Es wurde bei der Reihenfolge der Augendruckmessungen nach einer
Randomisierungsliste vorgegangen, bei der die Reihenfolge durch Zufallsverteilung
festgelegt war, um methodische Messfehler zu vermeiden. Bei jedem
Augendruckmessgerät wurde jeweils ein Messwert verwendet.
Beim DCT wurde nur ein Messwert notiert, bei dem im Display des Gerätes die
Messqualität mit zwischen 1 und 3 angezeigt wurde.
Mit dem Perkinstonometer wurde nur ein gemessener Augendruck für die Studie
verwertet, bei dem man durch das Sichtfeld die beiden Halbringe zentriert sah und
die Ringe nicht verschwommen oder zu dünn waren.
 28

Beim TonoPen wurde nur ein Messwert dokumentiert, bei dem die
Standardabweichung bei 5 % und weniger lag.

4.2.2 Statistische Auswertung

Für die Erstellung einer Datenbank wurde Microsoft Excel und für die statistische
Auswertung das Programm WinStat (Version 1999.3) für Excel benutzt.
Generell wurden alle Mittelwerte mit der Standardabweichung angegeben, das
Konfidenzintervall wurde auf 95% und das Signifikanzniveau auf 5% festgelegt.
Um die Messwerte der einzelnen Tonometer und die Hornhautdickenwerte zwischen
der Gruppe der Normalprobanden und der Glaukomprobanden miteinander zu
vergleichen, wurde jeweils ein unverbundener T-Test durchgeführt.
Beim Vergleich der Messwerte zweier Tonometer innerhalb des Gesamtkollektivs
wurde jeweils ein verbundener T-Test durchgeführt.

[Link] Abhängigkeiten
Um zu untersuchen, ob ein Tonometer beim Messen eine Abhängigkeit von der
Hornhautdicke aufweist, wurde eine lineare Regressionsanalyse durchgeführt und
die Signifikanz mithilfe des Pearson-Korrelationstestes geprüft.

[Link] Übereinstimmung
Um die Übereinstimmung der Messgeräte miteinander darzustellen, wurde eine
Bland-Altman-Analyse durchgeführt. Diese statistische Methode wird verwendet,
wenn zwei Messmethoden miteinander verglichen werden sollen, der wahre
Messwert allerdings nicht bekannt ist. In dieser Studie wurde der intraokulare Druck
mit dem Perkinstonometer, dem TonoPen und dem handgehaltenen DCT gemessen
und jeweils miteinander verglichen. Der tatsächliche intraokulare Druck, der nur
mithilfe intrakameraler Druckmessung ermittelt werden kann, bleibt aber unbekannt.
Somit ist der Mittelwert der Messgeräte die beste Schätzung, die einem zur
Verfügung steht [4].
Bei der Bland-Altman-Analyse wird nun die Differenz der Messwerte zweier
Messmethoden gegen den Mittelwert der Messwerte beider Methoden aufgetragen
 29

[4]. Als Grenzen der Übereinstimmung gilt das Intervall đ ± 1,96s. Dabei ist đ der
Mittelwert der Differenzen und s die Standardabweichung der Differenzen [4].
Bei der vorliegenden Studie wurden jeweils zwei Tonometer in einem Bland-Altman-
Plot untersucht und jeweils die Differenz der Messwerte beider Tonometer gegen
den jeweiligen Mittelwert der beiden Messwerte aufgetragen.
 30

5. Ergebnisse
Im diesem Kapitel sollen die statistisch ausgewerteten Daten dargestellt werden.
Der erste Teil gibt einen Überblick über die Zusammensetzung des
Probandenkollektivs bezüglich der Gruppenzugehörigkeit, der Alters- und
Geschlechtsverteilung und der erhobenen Hornhautdickenwerte und intraokularen
Druckwerte. Daran anschließend werden die Druckwerte des Perkinstonometers, des
TonoPens und des DCT mittels T-Test miteinander verglichen. Darauf folgend wird
eine eventuelle Abhängigkeit der Augendruckmessgeräte von der Hornhautdicke
untersucht und abschließend wird die Übereinstimmung der Tonometer miteinander
geprüft.

5.1 Deskriptive Statistik

5.1.1 Gruppenzugehörigkeit
Unter den 100 untersuchten Probanden befanden sich 48 Normalprobanden und 52
Probanden mit einer Glaukomerkrankung. Diese setzten sich aus 35 Patienten mit
Primärem Offenwinkelglaukom, zehn Patienten mit Normaldruckglaukom und sieben
Patienten mit Pseudoexfoliationsglaukom zusammen.
Es wurden 96 rechte und vier linke Augen untersucht. Unter den linken Augen
gehörten drei der Gruppe mit Glaukom und einer der Gruppe ohne Glaukom an.

5.1.2 Altersverteilung
Die 100 untersuchten Probanden befanden sich im Alter zwischen 21 und 83 Jahren.
Das Durchschnittsalter des Gesamtkollektivs betrug 52,19 ± 21,25 Jahre.
Bei den Normalprobanden betrug das mittlere Alter 35,23 ± 17,27 Jahre, die
Altersspanne erstreckte sich auf 21 bis 83 Jahre.
Das mittlere Alter der Probanden mit Glaukomerkrankung lag bei 67,85 ± 9,0 Jahren
mit einer Altersspanne von 41 bis 82 Jahren.
Damit war der Altersunterschied zwischen den beiden Gruppen signifikant (p< 0,01).
 31

5.1.3 Geschlechtsverteilung
Das Verhältnis von männlichen und weiblichen Probanden im Gesamtkollektiv lag bei
m:w = 40:60. Dabei befanden sich unter den Normalprobanden 27 weibliche und 21
männliche Personen, in der Gruppe der Glaukompatienten lag der weibliche Anteil
bei 33 Probanden gegenüber 19 männlichen Probanden.

5.1.4 Hornhautdickenwerte
Die mittlere Hornhautdicke aller 100 Probanden betrug 559,33 ± 41,1 µm mit einer
Spannbreite von 420 bis 652 µm.
Bei den Normalprobanden war die mittlere Hornhautdicke mit 559,13 ± 36,37 µm
(453 bis 633 µm) fast gleich wie bei der Gruppe der Glaukompatienten, die eine
durchschnittliche Hornhautdicke von 559,52 ± 45,38 µm mit einer Spannbreite von
420 bis 652 µm hatten.
Demnach unterschieden sich die beiden Gruppen hinsichtlich der Hornhautdicke
nicht signifikant voneinander (p= 0,96).

5.1.5 Augeninnendruckwerte
Der mittlere intraokulare Druck des Gesamtkollektivs wurde mit dem TonoPen mit
20,15 ± 4,08 mmHg am höchsten gemessen, gefolgt vom DCT, das einen mittleren
Augeninnendruck von 18,01 ± 4,54 mmHg angab. Den niedrigsten durchschnittlichen
intraokularen Druck lieferte das Perkinstonometer mit 16,12 ± 4,07 mmHg. Die mit
den drei verwendeten Tonometern gemessenen durchschnittlichen
Augeninnendruckwerte mit Standardabweichung der beiden untersuchten Gruppen
werden in der nachfolgenden Tabelle wiedergegeben.

Perkins TonoPen DCT

Normalprobanden 15,46± 3,16 mmHg 19,85± 3,96 mmHg 17,41± 4,47 mmHg
Glaukomprobanden 16,73± 4,71 mmHg 20,42± 4,21 mmHg 18,56± 4,58 mmHg

Tab. 5.1: IOD-Werte der verschiedenen Tonometer innerhalb der Gruppen

 32

Die Gruppe der Normalprobanden und der Glaukomprobanden unterschieden sich

hinsichtlich der gemessenen Druckwerte mit dem Perkinstonometer nicht signifikant
voneinander (p= 0,11). Auch die Druckwerte, die mit dem TonoPen in den beiden
Gruppen ermittelt wurden, unterschieden sich nicht signifikant voneinander (p= 0,49).
Ebenso war bei den mit dem DCT gemessenen Werten zwischen der Gruppe der
Normalprobanden und der Glaukomprobanden kein signifikanter Unterschied
festzustellen (p= 0,21).

5.2 Vergleich der Tonometer untereinander

Zwischen dem Perkinstonometer (16,12 ± 4,07 mmHg) und dem DCT (18,01 ± 4,54
mmHg) herrschte im Gesamtkollektiv ein mittlerer Unterschied von 1,89 ± 3,54
mmHg, das heißt das DCT maß im Mittel 1,89 mmHg höher als das
Perkinstonometer. Insofern unterschieden sich die Messwerte signifikant
voneinander (p< 0,01).

Der mittlere Unterschied zwischen dem Perkinstonometer (16,12 ± 4,07 mmHg) und
dem TonoPen (20,15 ± 4,08 mmHg) in der gesamten Stichprobe betrug 4,03 ± 3,24
mmHg, der TonoPen maß somit signifikant höher als das Perkinstonometer (p<
0,01).

Beim Vergleich des TonoPen (20,15 ± 4,08 mmHg) mit dem DCT (18,01 ± 4,54
mmHg) bei allen Probanden war ebenfalls bei einem mittleren Unterschied von 2,14
± 4,34 mmHg von einem signifikanten Unterschied zu sprechen (p< 0,01).

5.3 Abhängigkeit der Tonometer von der Hornhautdicke

In diesem Kapitel soll eine mögliche Abhängigkeit der einzelnen Tonometer von der
Hornhautdicke (CCT= central corneal thickness) untersucht werden.

5.3.1 Perkinstonometer und Hornhautdicke

Die Regressionsanalyse zeigt keine Abhängigkeit zwischen zunehmender
Hornhautdicke und steigenden Augeninnendruckwerten (p= 0,46).
 33

Regression Perkins vs. CCT

30

25

20
IOD in mmHg

15

10

5
Y = 16,6484 - 9,44758E-04*X r²=9.1E-05
0
400 450 500 550 600 650 700
CCT in µm

Abb. 5.1: Regressionsgerade des Perkinstonometers vs. CCT

5.3.2 DCT und Hornhautdicke

Beim DCT zeigt sich eine Tendenz zu niedriger gemessenen
Augeninnendruckwerten bei höherer Hornhautdicke, es besteht kein signifikanter
Zusammenhang (p= 0,08).

Regression DCT vs. CCT

40

35

30
IOD in mmHg

25

20

15

10

5
Y = 26,9024 - 1,58966E-02*X r²=0,02
0
400 450 500 550 600 650 700
CCT in µm

Abb. 5.2: Regressionsgerade des DCT vs. CCT

 34

5.3.3 TonoPen und Hornhautdicke

Bei der Messung mit dem TonoPen ließ sich ebenfalls kein signifikanter
Zusammenhang zwischen steigender Hornhautdicke und steigenden Druckwerten
nachweisen (p= 0,32).

Regression TonoPenXL vs. CCT

35

30

25
IOD in mmHg

20

15

10

Y = 17,4534 + 4,82098E-03*X r²=0,002

0
400 450 500 550 600 650 700
CCT in µm

Abb. 5.3: Regressionsgerade des TonoPens vs. CCT

5.4 Übereinstimmung der Tonometer

5.4.1 Perkinstonometer und DCT

In Abb. 5.4 wurden die Differenzen der Messwerte des Perkinstonometers und des
DCT gegen die Mittelwerte der beiden Tonometer aufgetragen. Die mittlere Differenz
(đ) hierbei betrug 1,89 mmHg mit einer Standardabweichung (s) von 3,54 mmHg.
Nach der Formel von Bland und Altman (đ ± 1,96s) [4] errechneten sich die 95%-
Grenzen der Übereinstimmung zwischen dem Perkinstonometer und dem DCT zu
[-5,05; 8,83]. Dies bedeutet, dass 95% der Differenzen innerhalb dieser Grenzen
liegen, oder anders ausgedrückt, dass das Perkinstonometer mit seinen Druckwerten
in 95% der Fälle bis 5,05 mmHg oberhalb oder bis 8,83 mmHg unterhalb des DCT
liegt. In allen folgenden Kapiteln ist die Einheit für das 95%-Intervall der
Übereinstimmung mmHg.
 35

20

15
Diff. DCT-Perkins in mmHg

10

-5

-10

-15
0 10 20 30 40
(Perkins + DCT)/ 2 in m m Hg

Abb. 5.4: Bland-Altman-Plot von Perkinstonometer und DCT; rote Linien Übereinstimmungsintervalle,
grüne Linie Mittelwert der Differenzen

5.4.2 Perkinstonometer und TonoPen

Das 95%-Übereinstimmungsintervall bei der Bland-Altman-Analyse des
Perkinstonometers und des TonoPens lag bei [-2,32; 10,38]. Der Mittelwert der
Differenzen betrug 4,03 mmHg mit einer Standardabweichung von 3,24 mmHg.
Somit misst das Perkinstonometer in 95% der Fälle 2,32 mmHg höher bis 10,38
mmHg niedriger als der TonoPen.

14
12
Diff. Tono-Perkins in mmHg

10
8
6
4
2
0
-2
-4
0 5 10 15 20 25 30 35
(Perkins + Tono)/ 2 in m m Hg

Abb. 5.5: Bland-Altman-Plot von Perkinstonometer und TonoPen; rote Linien

Übereinstimmungsintervalle, grüne Linie Mittelwert der Differenzen
 36

5.4.3 TonoPen und DCT

Bei einem Mittelwert von 2,14 mmHg mit Standardabweichung von 4,34 mmHg
errechneten sich die 95%-Grenzen der Übereinstimmung zwischen dem TonoPen
und dem DCT zu [-6,37; 10,65]. Bei 95% aller Werte liegt das DCT mit seinen
Messergebnissen somit bis zu 6,37 mmHg über oder bis zu 10,65 mmHg unter dem
TonoPen.

15

10
Diff. Tono-DCT in mmHg

-5

-10

-15
0 5 10 15 20 25 30 35
(Tono + DCT)/ 2 in m m Hg

Abb. 5.6: Bland-Altman-Plot von TonoPen und DCT; rote Linien Übereinstimmungsintervalle, grüne
Linie Mittelwert der Differenzen
 37

6. Diskussion

6.1 Vorbemerkungen
In dieser Arbeit wurden das Perkinstonometer, das Dynamic Contour Tonometer und
der TonoPen auf deren Übereinstimmung und eine Abhängigkeit von der
Hornhautdicke überprüft. Dazu wurde an 100 Augen von 100 freiwilligen Probanden,
bestehend aus 48 Normalprobanden und 52 Glaukompatienten, mittels der
erwähnten Tonometer der Augeninnendruck gemessen und mit dem Orbscan II die
Hornhautdicke gemessen.
Die Ergebnisse der hier vorliegenden Studie werden in diesem Kapitel mit denen
anderer Studien verglichen. Aus Mangel an Studien, die die hier verwendeten
Tonometer am liegenden Probanden untersuchten, können zum Vergleich nur
Studien herangezogen werden, die am sitzenden Probanden oder unter
Narkosebedingungen stattfanden.
Des Weiteren ist anzumerken, dass die Werte des hier verwendeten
Perkinstonometers oft mit denen des Goldmann-Applanationstonometers an der
Spaltlampe aus anderen Studien verglichen werden, da das Perkinstonometer die
handgehaltene Form des GAT ist. Man sollte sich jedoch bewusst sein, dass diese
beiden Geräte nicht exakt die gleichen Werte liefern. So stellten Wozniak et al. in
einer Studie, in der der Augeninnendruck mit dem Perkinstonometer und dem GAT
gemessen wurde, einen um durchschnittlich 0,9 mmHg niedrigeren Druck beim
Perkinstonometer als beim GAT fest [72]. Dies mag, abgesehen von den anderen
Bedingungen am liegenden Patienten in der vorliegenden Arbeit, eine mögliche
Erklärung für signifikant niedrigere Werte des Perkinstonometers sein.

6.2 Zusammensetzung der Stichprobe

Die Stichprobe setzte sich aus 48 Normalprobanden und 52 Glaukomprobanden
zusammen und war somit diesbezüglich ausgeglichen verteilt.
Die Altersspanne im Gesamtkollektiv lag zwischen 21 und 83 Jahren mit einem
Durchschnittsalter von 52,19 ± 21,25 Jahren. Es handelte sich insofern um eine
repräsentative Gruppe mit einer breiten Altersspanne. Allerdings unterschieden sich
die beiden Gruppen der Normalprobanden und der Glaukomprobanden hinsichtlich
des Alters signifikant voneinander (p<0,01), da die Normalprobanden (35,23 ± 17,27
 38

Jahre) deutlich jünger als die Glaukomprobanden (67,85 ± 9,0 Jahre) waren. Dies
lag einerseits daran, dass die Krankheit Glaukom im Allgemeinen im Alter zunimmt
und deshalb die Glaukompatienten durchschnittlich eher älter waren (67,85 ± 9,0
Jahre) und andererseits daran, dass unter den gesunden Probanden viele Studenten
und jüngere Mitarbeiter der Augenklinik waren. Allerdings war hier die Altersspanne
trotzdem sehr breit (21 bis 83 Jahre) und damit repräsentativ. Da sich die beiden
Gruppen hinsichtlich der Hornhautdicke und der Druckwerte nicht signifikant
voneinander unterschieden und der Vergleich der Tonometer miteinander und die
Untersuchung einer Abhängigkeit der Tonometer von der Hornhautdicke nur am
Gesamtkollektiv stattfand, ist der Altersunterschied zwischen den Gruppen für unsere
Fragestellung nicht von Bedeutung.

6.3 Einordnung der Hornhautdickenwerte

In der vorliegenden Arbeit lag die mittlere Hornhautdicke (CCT) bei den
Normalprobanden bei 559,13 ± 36,37 µm und bei den Glaukomprobanden bei 559,52
± 45,38 µm mit einer Spannbreite über das Gesamtkollektiv von 420 bis 652 µm.
Damit sind die mittleren Hornhautdickenwerte ähnlich den Werten, die auch von
mehreren anderen Untersuchern in Studien erhalten wurden. So verzeichneten
beispielsweise Herndon et al. Werte von 561 ± 26 µm bei 59 Normalprobanden und
554 ± 22 µm bei 74 Glaukompatienten [27]. Auch Copt et al. beschreiben bei 18
gesunden Probanden eine mittlere CCT von 552 ± 35 µm und bei 49 Patienten mit
POWG eine mittlere CCT von 543 ± 35 µm [6]. Sowohl Velten et al. als auch Shah et
al. erhielten ebenfalls vergleichbare Werte, bei Velten et al. lag die mittlere CCT bei
135 Normalprobanden bei 566 ± 37 µm und bei 94 Patienten mit Offenwinkelglaukom
bei 558 ± 31 µm [64], Shah et al. erhielten Werte von 553,9 µm bei 235 gesunden
Augen und 550,1 µm bei 335 Augen mit POWG [58].
Ein etwas niedrigerer mittlerer Wert für die Hornhautdicke (537,4 µm) wird in der
Rotterdamstudie mit 352 Kontrollprobanden angegeben. Die Hornhaut der 30
Patienten mit POWG war in der Studie im Durchschnitt sogar um 21,5 µm dünner als
bei den gesunden Probanden [71. Auch Pache et al. verzeichneten in ihrer Studie mit
100 gesunden Probanden eine der Rotterdamstudie ähnliche CCT von 533 ± 48 µm
[52]. Umgekehrt gibt Stodtmeister in seiner Untersuchung an jeweils 379 gesunden
Augen einen höheren Wert für die mittlere CCT von 580 ± 39 µm am rechten und
 39

577 ± 39 µm am linken Auge an [62]. Bei ihm liegen im Gegensatz zu der

Rotterdamstudie die Werte der mittleren Hornhautdicke bei den 18 rechten und 18
linken Augen mit Glaukom höher als bei den gesunden Augen, und zwar bei 593 ±
43 µm rechts und 595 ± 48 µm links [62].
Einen Überblick über die mittleren Hornhautdickenwerte der betrachteten Studien
gibt folgende Tabelle:

Studie Mittlere CCT bei Gesunden Mittlere CCT bei

Glaukompatienten
Eigene Studie 559,13 ± 36,37 µm 559,52 ± 45,38 µm
Herndon et al. [27] 561 ± 26 µm 554 ± 22 µm
Copt et al. [6] 552 ± 35 µm 543 ± 35 µm
Velten et al. [64] 566 ± 37 µm 558 ± 31 µm
Shah et al. [58] 553,9 µm 550,1 µm
Rotterdamstudie [71] 537,4 µm 515,9 µm
Pache et al. [52] 533 ± 48
Stodtmeister [62] 580 ± 39 µm rechts
577 ± 39 µm links

Tab. 6.1: Mittlere Hornhautdickenwerte in verschiedenen Studien

So liegt die in dieser Arbeit erhaltene mittlere CCT von 559,33 ± 41,1 µm zwischen
den ermittelten Werten der Rotterdamstudie, der Studie von Pache et al. und der
Studie von Stodtmeister und stimmt gut mit den Werten der anderen oben genannten
Studien überein [6, 27, 58, 64]. Insofern kann bei den hier untersuchten Probanden
aufgrund der mittleren Hornhautdickenwerte von einer repräsentativen Stichprobe
gesprochen werden.
Die Spannbreite der Hornhautdicke von 420 bis 652 µm in der vorliegenden Studie
lässt sich mit der Spannbreite der Rotterdamstudie, bei der die Spanne bei 427 bis
620 µm lag, und mit der Spannbreite der Studie von Pache et al. (399 - 641 µm)
vergleichen [52, 71]. Die Spannbreite von Hornhautdickenwerten in der Bevölkerung
wird somit bei der hier vorliegenden Stichprobe gut repräsentiert.
Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass in den zitierten Studien außer der Studie
von Pache et al. die zentrale Hornhautdicke jeweils mit der Ultraschallpachymetrie
 40

und mit dem AL-11000-Pachymeter (Tomey) gemessen wurde, in dieser Studie

jedoch der Orbscan II verwendet wurde. Da allerdings diese Verfahren alle zur
Hornhautdickenmessung zugelassen sind und auch gut miteinander übereinstimmen,
tut dies dem Vergleich der Hornhautdickenwerte dieser Studie mit denen anderer
Studien keinen Abbruch.

6.4 Einordnung der Augeninnendruckwerte

6.4.1 Vergleich von DCT und Perkinstonometer

Im Gesamtkollektiv wurden in dieser Studie mittlere IOD-Werte von 16,12 ± 4,07
mmHg mit dem Perkinstonometer und 18,01 ± 4,54 mmHg mit dem DCT gemessen.
Die Tonometriewerte unterschieden sich signifikant voneinander (p< 0,01).
Sehr ähnlich diesen Werten sind die in einer Studie von Kamppeter et al. bei 39
Augen mit Offenwinkelglaukom und 137 normalen Augen mit dem DCT und
Goldmannapplanationstonometer (GAT) erhaltene Druckwerte, die bei ihnen bei
18,71 ± 5,9 mmHg und 16,98 ± 5,86 mmHg lagen. Auch bei ihnen war der
Unterschied zwischen DCT und GAT signifikant [30]. Francis et al. verzeichneten bei
2157 Teilnehmern der Los Angeles Latino Eye Study für das GAT (14,4 ± 3,2 mmHg)
einen signifikant niedrigeren Wert als für das DCT (16,0 ± 3,6 mmHg) [20]. Auch
Pache et al. erhielten an 100 gesunden Augen einen sehr ähnlichen mittleren IOD
von 15 ± 3 mmHg für das GAT und einen signifikant höheren Wert von 16 ± 3 mmHg
für das DCT (p< 0,01) [52]. Die etwas niedrigeren mittleren IOD-Werte in den Studien
von Francis et al. und Pache et al., verglichen mit den Werten in der vorliegenden
Arbeit, könnten zum einen dadurch erklärt werden, dass in der vorliegenden Arbeit
am liegenden Probanden gemessen wurde und der IOD im Liegen etwas höher ist
als im Sitzen [59], und zum anderen, dass bei diesen Studien nur gesunde
Probanden untersucht wurden, in der vorliegenden Studie jedoch zur Hälfte
Glaukompatienten.
Bei der Betrachtung des mittleren Unterschieds zwischen den IOD-Werten, die mit
dem DCT und dem Perkinstonometer gemessen wurden, lässt sich das Ergebnis der
hier untersuchten Gruppe mit einem mittleren Unterschied von 1,89 mmHg in die
Ergebnisse anderer Studien eingliedern.
 41

Kaufmann et al. untersuchten 228 gesunde Augen mit DCT und GAT und erhielten
einen mittleren Unterschied von 1,7 mmHg [33]. Auch Duba und Wirthlin, die die
Messwerte der beiden Tonometer bei 20 Patienten vor und nach einer LASIK-
Operation miteinander verglichen, verzeichneten präoperativ einen der in der hier
vorliegenden Studie sehr ähnlichen Unterschied von 1,9 mmHg [12]. Bei Pache et al.
maß das DCT bei 100 gesunden Probanden im Mittel 1 mmHg höher als das GAT
[52]. Kotecha et al. erhielten bei 130 Patienten, welche eine Sprechstunde für
okuläre Hypertension und Pigmentdispersion besuchten, einen Unterschied von 0,7
mmHg [41].
So ist, ausgehend von diesen Studien, zwischen dem DCT und dem GAT mit einem
mittleren Unterschied von ca. 0,7 bis 2 mmHg zu rechnen [12, 33, 41, 52].
Eine Ausnahme stellt die Studie von Grieshaber et al. dar, bei der zwischen dem
DCT und dem GAT sogar ein Unterschied von 3,9 mmHg festgestellt wurde [24]. Hier
bestand das Probandenkollektiv allerdings ausschließlich aus Patienten mit POWG
(111 Patienten), worin die Autoren auch eine mögliche Ursache für den im Vergleich
zu anderen Studien großen Unterschied zwischen den beiden Tonometern sahen.
Sie vermuteten einen möglichen Einfluss topischer Antiglaukomatosa auf
biomechanische Eigenschaften der Kornea, beispielsweise der Rigidität durch
Veränderung der extrazellulären Matrix, aber auch verschiedene
Hornhautkrümmungen, Hydratationszustände oder das Alter der Patienten als
eventuellen Grund für den bei ihnen erhaltenen großen Unterschied [24].

Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die mittleren Unterschiede in den
betrachteten Studien:

Studie Mittlere Differenz zwischen DCT und GAT

Eigene Studie 1,89 mmHg
Kotecha et al. [41] 0,7 mmHg
Pache et al. [52] 1 mmHg
Kaufmann et al. [33] 1,7 mmHg
Duba und Wirthlin [12] 1,9 mmHg
Grieshaber et al. [24] 3,9 mmHg

Tab. 6.2: Mittlere Unterschiede zw. DCT und GAT in verschiedenen Studien
 42

Es ist anzumerken, dass die in der Tabelle aufgeführten Studien jeweils am

sitzenden Probanden stattfanden.
Bei allen bisher betrachteten Studien fällt auf, dass jeweils das DCT im Durchschnitt
einen höheren Druck misst als das GAT [12, 24, 33, 41, 52]. Dies liegt daran, dass
das DCT nicht gegen das GAT, sondern gegen einen manometrisch kontrollierten
Druck kalibriert wurde [33, 34, 52].
Zum Ergebnis, dass das DCT durchschnittlich höhere Werte liefert als das GAT,
kamen auch Kniestedt et al. in zwei Studien, in denen sie das GAT und das DCT bei
enukleierten Augen mit einer intrakameralen manometrischen Druckmessung
verglichen [37, 38]. Hier fand sich kein signifikanter Unterschied zwischen dem DCT
und dem manometrischen Druck. Das GAT hingegen maß jeweils niedrigere Werte
als die manometrische Druckmessung (- 4,01 ± 1,76 mmHg und - 3,48 mmHg bzw. -
3,14 mmHg) [37, 38].

Die Abbildung gibt das Ergebnis der Studie an enukleierten Augen mit verschiedenen
Hydratationszuständen der Kornea wieder [37]:

Abb. 6.1: GAT, DCT und Pneumatonometrie verglichen mit intrakameraler Manometrie bei
Leichenaugen mit verschiedenen Hydratationsstadien der Kornea. Aus [37]

Auch Feltgen et al. und Marx et al., die das GAT mit dem intrakameralen Druck
verglichen, stellten fest, dass die GAT-Werte meistens unter den intraokularen
Druckwerten lagen (1,2 mmHg bzw. ca. 2 mmHg) [17, 47].
 43

Anhand der Tatsache, dass das DCT gegen einen manometrisch kontrollierten Druck
geeicht ist und sich in Studien mit manometrisch eingestellten Druckwerten kaum
vom intraokularen Druck unterscheidet, und anhand der Tatsache, dass die GAT-
Werte meistens niedriger als die manometrischen Druckwerte und die DCT-Werte
liegen und zum Teil stark davon abweichen (zwischen ca. 0,7 und 4 mmHg), ist
anzunehmen, dass das DCT dem wahren intraokularen Druck eher entspricht als das
GAT und damit für die Augeninnendruckmessung mindestens ebenso geeignet ist
wie das GAT. Auch liegt die mittlere Differenz von 1,89 mmHg im Rahmen der
Standardabweichung (3,54 mmHg) und im Bereich einer physiologischen
Schwankung des IOD. Es ist aufgrund der in verschiedenen Studien
unterschiedlichen Werte der Differenzen zwischen DCT und GAT und zwischen GAT
und dem intraokularen Druck jedoch anzuzweifeln, ob man bei der Messung des IOD
mit dem GAT pauschal einen Wert, z.B. 2 mmHg addieren kann, um auf den Wert,
den das DCT liefern würde, schließen zu können.

6.4.2 Vergleich von TonoPen und Perkinstonometer

Der mittlere intraokulare Druck, der mit dem TonoPen gemessen wurde, betrug
20,15 ± 4,08 mmHg und für das Perkinstonometer 16,12 ± 4,07 mmHg. Der TonoPen
maß durchschnittlich 4,03 mmHg höher als das Perkinstonometer (p< 0,01).
Betrachtet man andere Studien, so fallen Unterschiede sowohl bezüglich des
Druckniveaus als auch der Differenz der Druckwerte der beiden Messmethoden auf.
Viestenz et al. erhielten bei ihren Messungen an 275 normalen Augen für das GAT
einen mittleren Druckwert von 14,5 ± 3,1 mmHg und einen signifikant höheren Wert
von 16,0 ± 3,2 mmHg für den TonoPen [65]. Diese Studie ist allerdings
eingeschränkt zu betrachten, da nur Probanden mit einem IOD unter 24 mmHg
eingeschlossen wurden und die Messreihenfolge konstant gleich war (DCT-
TonoPen-GAT) [65]. Auch bei einer früheren Studie von Viestenz et al. an 251 Augen
von Glaukompatienten wurden die Tonometer immer in der gleichen Reihenfolge
getestet (GAT-TonoPen) [66]. Hier maß der TonoPen (16,7 ± 4,5 mmHg) den IOD
durchschnittlich sogar um 0,2 mmHg niedriger als das GAT (16,9 ± 5,1 mmHg) [66].
Allerdings erhielten Feltgen et al. bei ihren manometrischen Messungen an 73
Patienten in liegender Position einen höheren IOD mit dem TonoPen (18,7 ± 7,2
mmHg) als mit dem Perkinstonometer (17,5 ± 6,5 mmHg), obwohl sie auch erst das
 44

Perkinstonometer und dann den TonoPen verwendeten [17]. Die darauf folgende
intrakamerale Druckmessung ergab einen etwas höheren mittleren Druck von 19,5 ±
6,5 mmHg [17].
In der Studie von Salvetat et al., die101 Patienten mit POWG einschloss, betrug der
mittlere Unterschied zwischen dem TonoPen (20,3 ± 6,9 mmHg) und dem GAT (20,8
± 6,1 mmHg) 0,5 mmHg [56]. Auch Deuter et al. erhielten einen niedrigeren Wert für
den TonoPen (16.9 ± 4.7 mmHg) als für das GAT (17.7 ± 5.8 mmHg) bei ihrer
Untersuchung an 100 Augen von 51 Patienten mit OHT oder Glaukom [8].
Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die in den betrachteten Studien
erhaltenen Druckwerte:

Studie GAT-Werte in mmHg TonoPen-Werte in mmHg

Eigene Studie 16,12 ± 4,07 20,15 ± 4,08
Viestenz et al. [65] 14,5 ± 3,1 16,0 ± 3,2
Feltgen et al. [17] 17,5 ± 6,5 18,7 ± 7,2
Viestenz et al. [66] 16,9 ± 5,1 16,7 ± 4,5
Salvetat et al. [56] 20,8 ± 6,1 20,3 ± 6,9
Deuter et al. [8] 17.7 ± 5.8 16.9 ± 4.7

Tab. 6.3: GAT- und TonoPen-Werte in verschiedenen Studien

Bei allen erwähnten Studien lag die mittlere Differenz zwischen TonoPen und GAT
bzw. Perkinstonometer zwischen 0,2 und 1,5 mmHg [8, 17, 56, 65, 66], wobei der
TonoPen in mehreren Studien niedrigere Werte als das GAT lieferte. Damit besteht
ein großer Unterschied zwischen den vergleichsweise geringen Differenzen, die in
diesen Studien erhalten wurden, und der Differenz der Messwerte in der hier
vorliegenden Studie (4,03 mmHg). Der TonoPen wird in manchen Studien aufgrund
der Ähnlichkeit mit dem GAT bezüglich der Messwerte als zuverlässiges Tonometer
angesehen [8, 66]. Es muss allerdings dabei berücksichtigt werden, dass die
betrachteten Studien alle unter anderen Bedingungen stattfanden:
Sie wurden alle im Sitzen oder unter Narkose durchgeführt und die Messreihenfolge
wurde teilweise nicht verändert [8, 17, 56, 65, 66].
In der hier vorliegenden Arbeit wurden alle Tonometer am liegenden Probanden
getestet, um die Eignung und Verlässlichkeit der Tonometer in der für
 45

Glaukompatienten wichtigen Nachtmessung überprüfen zu können. Aufgrund der zu

großen Abweichung des TonoPens vom Perkinstonometer in dieser Studie kann der
TonoPen derzeit von dieser Seite nicht für die Liegendmessung empfohlen werden.

6.4.3 Vergleich von TonoPen und DCT

Gegenüber dem DCT (18,01 ± 4,54 mmHg) maß der TonoPen (20,15 ± 4,08 mmHg)
den IOD durchschnittlich 2,14 mmHg höher (p< 0,01).
Es gibt bisher nur wenige Studien, die sich dem Vergleich des TonoPens mit dem
DCT widmeten. Sie fanden wiederum jeweils nur am sitzenden Probanden statt. Bei
der in 6.4.2. erwähnten Studie von Viestenz et al. war der IOD, der mit dem DCT
gemessen wurde, signifikant höher als der IOD, den der TonoPen lieferte (17,7 ± 3,4
mmHg respektive 16,0 ± 3,2 mmHg; p< 0,001) [65].
Salvetat et al. erhielten einen großen Unterschied zwischen den Messergebnissen
des DCT und des TonoPens, allerdings maß hier ebenfalls, anders als in der
vorliegenden Arbeit, das DCT (24,0 ± 6,9 mmHg) den IOD höher als der TonoPen
(20,3 ± 6,9 mmHg) [56].
So liegen, verglichen mit den genannten Studien, gegensätzliche Ergebnisse vor. Es
ist schwierig, aus den gewonnenen Messergebnissen ein Fazit zu ziehen, was die
Beurteilung des direkten Vergleichs zwischen DCT und TonoPen betrifft. Hierzu
bedarf es zukünftiger intrakameraler Vergleichsstudien, die zeigen könnten, welches
der beiden Tonometer dem „wahren“ IOD näher kommt. In der gegenwärtigen
Diskussion um die Exaktheit der neuentwickelten Tonometer (hier DCT und
TonoPen) geht es vor allem um die Frage, ob diese Tonometer in der Lage sind, das
als Goldstandard geltende GAT in der Augeninnendruckmessung abzulösen. Es
kann somit bei der Betrachtung der IOD-Werte des DCT und des TonoPens allein
nur ein eingeschränkter, und ohne manometrische Vergleichswerte ohnehin nur
relativer Vergleich gezogen werden. Nimmt man aufgrund von Studien, die zeigen,
dass sich der gemessene IOD mit dem DCT kaum von dem manometrisch
bestimmten IOD unterscheidet [37, 38], die Vermutung an, das DCT entspräche dem
wahren IOD näherungsweise, so läge der TonoPen, die hier ermittelten
Messergebnisse betrachtet, immer noch 2,14 mmHg über dem dem wahren IOD
ähnlichen Wert des DCT. Insofern erscheint das DCT für die Liegendmessung
geeigneter als der TonoPen.
 46

6.5 Abhängigkeit der IOD- Messungen von der Hornhautdicke

6.5.1 Einfluss der Hornhautdicke auf die Applanationstonometrie

Es ist seit langem bekannt, dass die Hornhautdicke bei der Messung des IOD mit
dem Goldmannapplanationstonometer eine Rolle spielt. Nach dem Prinzip dieser
Messmethode wird die Kraft gemessen, die benötigt wird, um eine bestimmte Fläche
der Hornhaut zu applanieren. So könnte man sich vorstellen, dass bei dicken
Hornhäuten eine größere Kraft aufgewendet werden muss und somit ein höherer
Druck gemessen wird. Goldmann selbst wies darauf hin, dass es bei der
Applanationstonometrie einen Zusammenhang zwischen der Rigidität der Hornhaut
und der Kapillarkraft des Tränenfilms gibt [21]. Diese beiden Kräfte hoben sich
jedoch nach seinen Berechnungen bei einem Durchmesser der Applanationsfläche
von 3,06 mm und einer von ihm festgesetzten Standardhornhautdicke von 520 µm
gegenseitig auf und hatten somit für ihn keine Relevanz [21]. Die Hornhautdicke
variiert jedoch in der Bevölkerung. In einer Studie von Shah et al. an 908 Patienten
(235 gesunde Augen, 52 Patienten mit NTG, 335 Augen mit POWG, 12 Augen mit
PEXG, 42 Augen mit Winkelblockglaukom und 232 glaukomverdächtige Augen)
hatten beispielsweise 36% der glaukomsuspekten Augen eine mittlere CCT von
mindestens 590 µm und 52% der Patienten mit NTG eine mittlere CCT von 510 µm
und weniger [58]. In der OHTS betrug bei den 1301 Teilnehmern die mittlere CCT
573 ± 39 µm, davon hatten 24% eine CCT über 600 µm [5]. In der vorliegenden
Studie lag eine Spannbreite von 420 bis 652 µm vor. Insofern griff Goldmanns
Aussage etwas zu kurz und man sollte sich eines Einflusses der Hornhautdicke auf
die Applanationstonometrie durchaus bewusst sein.
Diesem Thema widmeten sich in den vergangenen Jahren viele Untersucher. Sie
stellten fest, dass bei steigender Hornhautdicke der mit dem GAT gemessene IOD
signifikant stieg [26, 30, 33, 35, 36, 42, 57, 71]. Dies führte zu der Vermutung, dass
bei dicken Hornhäuten der Augeninnendruck falsch hoch und bei dünnen
Hornhäuten falsch niedrig gemessen wird [22, 53]. Dies könnte zu
Fehleinschätzungen des wahren IOD führen. Bei einer manometrisch kontrollierten
Studie mit dem Perkinstonometer durch Whitacre et al. führte dies bei dünnen
Hornhäuten zu einer Unterschätzung um bis zu 4,9 mmHg, bei dicken Hornhäuten zu
 47

einer Überschätzung von bis zu 6,8 mmHg [68]. Bei Glaukom- oder OHT-Patienten
könnte dies möglicherweise die Therapie beeinflussen. Vor allem auch bei Patienten,
die sich einem LASIK-Eingriff unterzogen, spielt der Einfluss der Hornhautdicke auf
die Applanationstonometrie eine wichtige Rolle. Hier zeigen mehrere Studien, dass
nach einem solchen Eingriff der IOD-Wert mit dem GAT deutlich sank [12, 34, 60].
Es besteht also die Gefahr der Unterschätzung des IOD und eines fehlenden
Erkennens eines sich entwickelnden Glaukoms.
Wie also kann man vom applanatorisch gemessenen Druck bei Kenntnis der
Hornhautdicke auf den „wahren“ Augeninnendruck schließen?

[Link] Korrekturformeln
Es wurde eine Reihe von Korrekturwerten für den IOD abhängig von der
Hornhautdicke eines Patienten berechnet, nach deren Anwendung der
umgerechnete Druck dem „wahren“ IOD näher kommen sollte. Pionier hierbei war
Ehlers mit seiner manometrischen Studie an 29 Probanden. Bei einer Hornhautdicke
von 520 µm waren bei seiner Untersuchung der manometrische und der
applanatorisch gemessene Druckwert gleich. Ausgehend davon änderte sich der IOD
um ± 0,71 mmHg pro 10 µm Änderung der Hornhautdicke [13].
Kohlhaas et al. führten ebenfalls eine manometrische Studie durch, allerdings an 125
Probanden. Sie erhielten eine Änderung von ± 0,4 mmHg pro 10 µm Änderung der
CCT, ausgehend von 550 µm [39]. Die um 30 µm höhere CCT als bei Ehlers´ Studie
führten sie auf die bei ihnen verwendete Ultraschallpachymetrie im Gegensatz zur
optischen Pachymetrie, die Ehlers benutzte, zurück [39]. Kohlhaas et al. erstellten
anhand ihrer Daten die in der Literatur vielfach zitierte Dresdner Korrekturtabelle:

CCT (µm) 475 500 525 550 575 600 625 650 675 700
Wert (mmHg) +3,19 +2,13 +1,07 0,02 -1,04 -2,10 -3,16 -4,21 -5,27 - 6,33

Tab. 6.4: Dresdner Korrekturtabelle. Aus [39]

 48

Es gibt noch viele weitere Korrekturvorschläge, von denen einige in der folgenden
Tabelle wiedergegeben sind:

Studie Mittlere CCT Änderung des

Applanationswertes je 10 µm
CCT-Änderung
Ehlers et al. 1975 [13] 520 µm ± 0.71 mm Hg
Kohlhaas et al. 2006 [53] 550 µm ± 0,4 mmHg
Foster et al. 1998 [19] 495-514 µm ± 0,18-0,24 mmHg
Gunvant et al. 2004 [25] n.a. ± 0,27 mmHg

Tab. 6.5: Korrekturwerte für den Applanationswert in verschiedenen Studien

Allen aufgeführten Korrekturwerten ist gemeinsam, dass sie einer angenommenen

linearen Beziehung zwischen Hornhautdicke und Applanationswert zugrunde liegen.
Dies kann allerdings nur für einen bestimmten Bereich gelten, da sonst die
errechneten Drücke negative Werte annehmen könnten.
Eine nicht lineare Korrekturformel stellten Orssengo & Pye vor [50]. Sie lautet:
IOPT = IOPG / K
wobei IOPT der wahre IOD ist, IOPG der gemessene IOD und K der Korrekturfaktor.
Der Korrekturfaktor hängt von sieben Variablen ab (CCT, vorderer Krümmungsradius
der Kornea, Poissonzahl (Materialkonstante), applanierte Fläche der Kornea und die
Werte einer kalibrierten Kornea für die drei erstgenannten Variablen) [50]. Mit dieser
Formel können die Werte zwar nicht negativ werden, jedoch ist die Formel für den
täglichen Gebrauch nicht sehr praktikabel.
Stodtmeister führte in seiner Praxis eine Studie an 579 Patienten durch. Er
verwendete, ausgehend von einer bei seinem Kollektiv ermittelten mittleren
Hornhautdicke von 578 µm, eine von Argus nach den Daten von Ehlers erstellte
Formel:
Korrekturwert [mmHg] = - (gemessene CCT [µm] - 578 [µm]) × (5/70) [62].
Er fand heraus, dass bei 33% der Augen mit OHT der Korrekturwert bei mind. 3
mmHg lag [62].
In einer Studie von Copt et al., die 22 Patienten mit NTG, 49 mit POWG, 44 mit OHT
und 18 Kontrollprobanden einschloss, konnten nach Anwendung des
 49

Korrekturfaktors nach Ehlers 31% der Patienten mit NTG als POWG-Patienten und
56% der Patienten mit OHT als normal eingestuft werden [6].
Diese beiden Studien zeigen deutlich, dass vor allem Patienten mit OHT womöglich
nur aufgrund ihrer dicken Hornhaut und deshalb falsch hoher Applanationswerte als
OHT-Patienten eingestuft werden und in Wahrheit möglicherweise gesund sind. Ist
der Einfluss der Hornhautdicke auf die Applanationstonometrie tatsächlich so stark
und stimmen die gelieferten Korrekturwerte, so könnte man bei einem Teil der
Patienten mit OHT auf eine Medikation verzichten, da das Risiko, ein Glaukom zu
entwickeln, deutlich geringer wäre, als vorher vermutet.
Auf der anderen Seite dürften manche Patienten mit NTG in Wahrheit einen höheren
IOD haben und damit ein POWG. Bei gesunden Patienten mit dünner Hornhaut
könnte das Risiko einer Glaukomentstehung durch falsch niedrige Werte mit der
Applanationstonometrie unterschätzt werden bzw. eine Früherkennung verpasst
werden. Allerdings vermutet man hier nicht nur ein Risiko durch die Unterschätzung
des IOD, sondern auch einen Zusammenhang zwischen dünner Hornhaut und
Veränderungen im Bereich der Lamina cribrosa als Risikofaktor für die
Glaukomentstehung.
Auch bei LASIK-Patienten, die aufgrund ihrer Myopie ein per se höheres Risiko für
die Entstehung eines Glaukoms haben, darf man die nach der Operation stark
verringerte Hornhautdicke nicht außer Acht lassen und sich nicht auf die vermeintlich
niedrigen Werte, die das GAT liefert, verlassen. Hierbei leistet laut einiger Studien
das DCT gute Arbeit, da sich der gemessene IOD prä- und postoperativ kaum ändert
[12, 34, 60].
Die erwähnten Korrekturformeln sind jedoch mit Vorsicht zu betrachten. Anhand der
Tatsache, dass bei einer Studie von Gunvant et al. nach Anwendung der
Korrekturfaktoren nach Ehlers oder Orssengo und Pye die errechneten IOD-Werte
mit steigender Hornhautdicke sogar sinken, erkennt man, dass diese
Korrekturformeln den Einfluss der Hornhautdicke auf die Applanationstonometrie als
zu stark einschätzen und zu einer Überkorrektur führen [26].
Des Weiteren lässt eine Arbeit von Liu und Roberts, basierend auf einem
theoretischen Modell, bei dem neben Hornhautdicke und -krümmungsradius auch
Materialeigenschaften der Hornhaut mit einbezogen werden, vermuten, dass andere
biomechanische Eigenschaften wie beispielsweise die Elastizität der Hornhaut einen
weitaus größeren Effekt auf die Applanationstonometrie haben als die Hornhautdicke
 50

[45]. Es besteht beispielsweise der Verdacht, dass bei Patienten nach einer LASIK-
Operation der mit dem GAT gemessene Wert nicht nur wegen der veränderten
Hornhautdicke, sondern auch wegen einer veränderten Rigidität der Hornhaut sinkt,
die auf den Heilungsprozess zurückzuführen ist [60].

6.5.2 Perkinstonometer und Hornhautdicke

In der vorliegenden Arbeit konnte kein signifikanter Zusammenhang zwischen
steigender Hornhautdicke und steigenden IOD-Werten, die mit dem
Perkinstonometer gemessen wurden, festgestellt werden (p= 0,46).
Dies widerspricht der Behauptung, das Perkinstonometer bzw.
Applanationstonometer würde den IOD in Abhängigkeit von der Hornhautdicke
messen. Dieser Ansicht sind die in Kapitel 6.5.1 erwähnten Untersucher, die eine
Abhängigkeit der GAT-Werte von den Hornhautdickenwerten feststellten [26, 30, 33,
35, 36, 42, 57, 71]. Kniestedt et al. beispielsweise konnten eine Zunahme von 0,25
mmHg pro 10 µm Steigerung der Hornhautdicke feststellen [35]. Auch bei Bhan et al.
nahm der gemessene IOD pro 10 µm Steigerung der Hornhautdicke um 0,23 mmHg
zu [3]. In der Rotterdamstudie an 395 Patienten betrug die Steigerung des
applanatorischen Messwertes 0,19 mmHg pro 10 µm Steigerung der Hornhautdicke
[71].
Das Ergebnis der vorliegenden Studie liegt jedoch in Einklang mit der Studie von
Feltgen et al., die das Perkinstonometer und den TonoPen mit intrakameralen
Druckwerten verglichen und ebenfalls keinen Zusammenhang zwischen steigenden
Hornhautdickenwerten und steigenden IOD-Werten nachweisen konnten [17]. Auch
Pache et al. stellten keine Abhängigkeit des GATs von der Hornhautdicke fest,
ebenso wie Barleon et al. [2, 52].
In Ermangelung eines Vergleichs mit einem manometrisch gemessenen „wahren“
IOD lässt sich aufgrund des hier erhaltenen Ergebnisses kein voreiliges Fazit für eine
vermeintliche Unabhängigkeit des Perkinstonometers von der Hornhautdicke ziehen.
Hierzu bedarf es noch weiterer, intrakameraler Studien. Das Ergebnis dieser Studie
zeigt jedoch, dass sich eine auf anderen Probandenkollektiven basierte
Korrekturformel nicht generell bei jeder Studie auf deren Messwerte anwenden lässt,
da sonst falsche Werte für den IOD erhalten werden.
 51

6.5.3 DCT und Hornhautdicke

Zwischen der Hornhautdicke und den mit dem DCT gemessenen IOD-Werten
bestand in dieser Arbeit kein signifikanter Zusammenhang (p= 0,08).
Es gibt eine Vielzahl von Studien, die dieses Ergebnis bestätigen [2, 30, 33, 35, 36,
52, 57]
So sahen beispielsweise Schneider und Grehn in ihrer Studie an 100 gesunden
Augen keinen Einfluss der Hornhautdicke auf die Messung mit dem DCT, wohl aber
auf die Messung mit dem GAT [57]. Dies stellten auch Kamppeter et al., Kaufmann et
al. und Kniestedt et al. fest [30, 33, 35, 36].
Weder einen Zusammenhang zwischen der Hornhautdicke und dem DCT noch dem
GAT fanden Pache et al. und Barleon et al. in ihren Studien [2, 52].
Bei ihrem Vergleich des GAT, des Pneumatonometers und des DCT mit
intrakameraler Manometrie an menschlichen Leichenaugen fanden Kniestedt et al.
heraus, dass das DCT unabhängig von verschiedenen Hydratationszuständen der
Kornea den IOD misst [37].
Grieshaber et al. hingegen berichten über eine Abhängigkeit der Messungen mit dem
DCT von der Hornhautdicke, doch waren die Differenzen zwischen den GAT- und
den DCT-Messungen wiederum unabhängig von der Hornhautdicke [24]. Auch
Salvetat et al. und Francis et al. berichten über eine Hornhautdickenabhängigkeit des
DCT [20, 56].
In Anbetracht der Ergebnisse der eigenen Arbeit lässt sich die These bestätigen, das
DCT sei in seiner Messung unabhängig von der Hornhautdicke. Allerdings fehlen
auch hierzu weitere intrakamerale Vergleichsstudien, in denen man den mit dem
DCT gemessenen Wert mit dem „wahren“ IOD vergleichen und mit der
Hornhautdicke in Bezug setzen kann.
Des Weiteren wurde hier nur der Einfluss der Hornhautdicke auf die
Augeninnendruckmessung untersucht. Das DCT soll jedoch in seiner Messung
generell unabhängig von biomechanischen Eigenschaften der Hornhaut sein. Ob
allerdings diese anderen biomechanischen Eigenschaften der Hornhaut,
beispielsweise die Rigidität, die u.a. durch den Kollagengehalt und den
Hydratationszustand bestimmt wird, oder durch Traumata veränderte Hornhäute, die
Messung des IOD mit dem DCT beeinflussen, muss noch geklärt werden.
 52

6.5.4 TonoPen und Hornhautdicke

Es zeigte sich bei der hier untersuchten Stichprobe keine signifikante Abhängigkeit
der Druckwerte des TonoPens von der Hornhautdicke (p= 0,32).
Hinsichtlich der Abhängigkeit des TonoPens von der Hornhautdicke gibt es in der
Literatur keine einheitlichen Ergebnisse.
Pillunat et al. stellten bei ihrer manometrischen Vergleichsstudie an 125 Augen in
vivo ebenso wie in der vorliegenden Arbeit keine Abhängigkeit der IOD-Werte des
TonoPens von der Hornhautdicke fest [53]. Auch Viestenz et al. kamen bei ihren
Untersuchungen an 251 Augen zu diesem Ergebnis [66].
Im Gegensatz hierzu sehen Salvetat et al. bei ihren Untersuchungen an 101 Augen
von Patienten mit POWG einen Einfluss der Hornhautdicke auf die
Augeninnendruckmessung mit dem TonoPen [56]. Auch Nakamura et al. berichten
bei ihrer Studie an 45 Augen von einem signifikanten Zusammenhang zwischen
Hornhautdicke und IOD-Werten, die mit dem TonoPen gemessen wurden [49].
Bei einer Studie von Dohadwala et al., die 651 gesunde Augen untersuchten, zeigte
sich für die männlichen Probanden ebenfalls ein signifikanter Zusammenhang und
für die weiblichen Teilnehmer ein grenzwertig signifikanter Zusammenhang (p= 0,064
rechts und p= 0,019 links) zwischen der Hornhautdicke und den IOD-Werten des
TonoPens [9].
Es lässt sich nach diesem Studienergebnis und im Hinblick auf die schon
existierenden Studien kein endgültiges Urteil bezüglich eines Einflusses der
Hornhautdicke auf die Messung mit dem TonoPen bilden. Es ist aufgrund anderer
Studien ein Einfluss zu vermuten, doch wurde in dieser Arbeit kein Zusammenhang
zwischen der Hornhautdicke und der Druckwerte des TonoPens festgestellt. Man
sollte sich bei der Verwendung des TonoPens jedoch einer möglichen falschen
Messung bei extrem dünnen oder dicken Hornhäuten bewusst sein.

6.5.5 Schlussfolgerung
In der vorliegenden Arbeit ergab sich für keines der untersuchten Tonometer eine
Abhängigkeit von der Hornhautdicke. Damit scheint das DCT laut dieser Ergebnisse
nicht durch die Hornhautdicke beeinflusst zu werden und wird dem Anspruch des
 53

Herstellers gerecht. Es kann von den bisherigen Ergebnissen her als dem GAT
mindestens gleichwertig betrachtet werden.
Auch für den TonoPen lässt sich hier keine Abhängigkeit nachweisen, die
Ergebnisse in der Literatur sind jedoch nicht eindeutig (siehe 6.5.4.). Zur Klärung
bedarf es noch weiterer Studien, vor allem mit einem intraokularen manometrischen
Vergleich.
Der hier erhaltene fehlende Einfluss der Hornhautdicke auf das Perkinstonometer
wird nur von wenigen Studien bestätigt [17, 52]. Es mag an dem in der vorliegenden
Arbeit untersuchten Probandenkollektiv liegen, dass keine Abhängigkeit festgestellt
wurde. Es schließt allerdings nicht aus, dass bei anderen Probanden mit anderen
IOD-Werten, anderer Hornhautdicke und unter anderen Bedingungen wie z.B. im
Sitzen statt im Liegen eine Abhängigkeit des Perkinstonometers bzw. des GAT von
der Hornhautdicke zu vermerken ist. Das Ergebnis und die Studien von Pache und
Feltgen [17, 52], zusammen mit der in [Link] erwähnten Studie von Gunvant et al.,
zeigen jedoch, dass sich die Korrekturfaktoren nicht ohne Weiteres anwenden
lassen, da es sonst unter Umständen zu falsch niedrigen oder sogar negativen
Werten für den IOD kommt [26]. Auch die Anzahl an veröffentlichten
Korrekturfaktoren und deren Unterschiede, die ja auf verschiedenen
Probandenkollektiven beruhen, sprechen gegen deren Anwendung.
Es besteht die Frage, ob es notwendig ist, bei jedem Patienten zusammen mit der
Augeninnendruckmessung auch eine Pachymetrie durchzuführen. Dies ist für viele
Ärzte und Patienten wahrscheinlich eine Frage des Zeitaufwandes bzw. des Preises,
zumal die Pachymetrie dem Patienten ja grundsätzlich nicht schadet. Es kommt
jedoch bei der Augeninnendruckmessung bei Glaukompatienten eher auf den Verlauf
des IOD, nicht so sehr auf einen momentanen Einzelwert an. Bei einem Screening
bei Gesunden könnte ein einmalig gemessener Wert allerdings von Bedeutung sein.
Hierbei wäre es interessant, die Hornhautdicke zu kennen, da man so den
gemessenen IOD besser einordnen kann. Falls ein Patient also eine dicke Hornhaut
hat, so ist dies positiv zu bewerten, hat er eine dünne, sollte man wachsam sein. Da
Patienten mit OHT oft eine dickere Hornhaut haben [1, 6, 27, 58] und Patienten mit
NTG oft eine dünnere [6, 58], sollte man gerade bei diesen Patienten eine
Pachymetrie durchführen, um das Risiko für eine Glaukomentstehung bzw.
Progression besser einschätzen zu können (geringeres Risiko bei dicker, höheres
 54

bei dünner Hornhaut). Eine einmalige Hornhautdickenmessung bei jedem Patienten

ist also zu empfehlen.

6.6 Übereinstimmung der Tonometer

6.6.1 Vergleich zweier Messmethoden

Bei klinischen Messungen werden oft Vergleiche zwischen verschiedenen
Messverfahren angestellt, oft als Vergleich einer neuen Messmethode mit einer
alten. Hierbei möchte man herausfinden, ob die beiden Messmethoden in ihren
Ergebnissen miteinander übereinstimmen und ob damit die alte durch die neue
Messmethode ersetzt werden kann. Bei dieser Untersuchung bleibt der wahre Wert
oft unbekannt, da es sich häufig um indirekte Messverfahren handelt, so auch in der
vorliegenden Arbeit. Diese Untersuchung ist somit stark von einer Kalibrierung zu
differenzieren, bei der bekannte Werte mit einer neuen Methode gemessen werden
und die gemessenen mit den wahren Werten verglichen werden. Beim Vergleich
zweier Messmethoden liefert keine Methode den wahren Wert, deswegen ist es nur
möglich, den Grad der Übereinstimmung beurteilen [4].
In vielen Studien wird für die Prüfung der Übereinstimmung irrtümlicherweise der
Korrelationskoeffizient berechnet. Er misst den Grad der Relation zweier Variablen,
nicht jedoch deren Übereinstimmung. So können zwei Messgeräte beispielsweise
stark miteinander korrelieren, ohne dass sie besonders gut miteinander
übereinstimmen [4]. Zwei Messgeräte korrelieren perfekt miteinander, wenn ihre
Werte graphisch dargestellt auf einer beliebigen Geraden liegen, sie würden jedoch
nur perfekt miteinander übereinstimmen, wenn alle Werte auf der
Winkelhalbierenden liegen würden, das heißt wenn beide Messgeräte jeweils
identische Werte messen [4]. So kann zum Beispiel ein Messgerät immer doppelt so
hohe Werte liefern wie das andere, so dass in diesem Fall die Geräte perfekt
korrelieren. Allerdings stimmen sie trotzdem nicht miteinander überein. Auch die
Berechnung der Signifikanz ist bei der Frage der Übereinstimmung irrelevant, denn
die Signifikanz zeigt, ob beide Messgeräte eine Beziehung zueinander haben. Es
wäre jedoch verwunderlich, stünden die Geräte in keiner Beziehung zueinander, sind
sie doch dafür konzipiert, die gleiche Variable zu messen [4].
 55

Als geeignete Methode, um die Übereinstimmung zweier Messgeräte zu

untersuchen, gilt die von Bland und Altman entwickelte, in dieser Arbeit angewandte
Bland-Altman-Analyse, bei der die Differenz der Messwerte zweier Messgeräte
gegen den Mittelwert der Messwerte aufgetragen werden [4]. In der vorliegenden
Studie wurde untersucht, wie gut das Perkinstonometer, der TonoPen und das DCT
jeweils miteinander übereinstimmen.
Im Falle einer geringen Abweichung könnte man in Erwägung ziehen, dass z.B. das
DCT in der Lage wäre, das Perkinstonometer zu ersetzen oder zu ergänzen.
Welcher Grad der Abweichung als klinisch relevant anzusehen ist, ist allerdings eine
Frage der Interpretation. In der hier vorliegenden Arbeit war der tatsächliche
intraokulare Druck, den man mithilfe einer intrakameralen Druckmessung erhalten
könnte, nicht bekannt. Insofern kann die Übereinstimmung bzw. der Grad der
Abweichung zwischen dem Perkinstonometer, dem TonoPen und dem DCT nur mit
anderen Studien verglichen werden und interpretiert werden, ob die Abweichung als
klinisch relevant einzustufen ist.

6.6.2 Übereinstimmung von Perkinstonometer und DCT

Bei der Bland-Altman-Analyse des Perkinstonometers und des DCT ergaben sich für
die Grenzen der Übereinstimmung Werte von -5,05 mmHg bis 8,83 mmHg. Dies
bedeutet, dass das DCT in 95% der Fälle den IOD entweder bis zu 5,05 mmHg
niedriger oder bis zu 8,83 mmHg höher als das Perkinstonometer misst. Es soll nun
beurteilt werden, ob die beiden Tonometer gut miteinander übereinstimmen oder zu
stark voneinander abweichen. Dies soll auch im Vergleich mit anderen Studien
geschehen. Betrachtet man die Werte an sich, so fällt ein relativ großes
Übereinstimmungsintervall auf. Auch im Vergleich zu anderen Studien liegen die
Grenzen weiter auseinander. In einer Studie von Duba und Wirthlin, bei der das GAT
und das DCT prä- und postoperativ an LASIK-Patienten verglichen wurde, lag das
Übereinstimmungsintervall präoperativ bei [-5,9; 2,1] [12]. Bei einer Studie von Pache
et al. an 100 gesunden Probanden betrugen die Grenzen der Übereinstimmung [-
6,29; 4,18], was als gute Übereinstimmung der beiden Methoden gewertet wurde
[52]. Eine vergleichbare Studie von Schneider und Grehn, ebenfalls an 100
Probanden, erhielt ein etwas kleineres Intervall von -2,64 mmHg bis 7,32 mmHg, was
hier als keine gute Übereinstimmung interpretiert wurde [57]. Auch Ku et al. werten in
 56

einer Studie ein Intervall von [-6,2; 2,3] als relativ schlechte Übereinstimmung [42].
Doyle und Lachkar, die 75 Patienten in drei Gruppen verschiedener Hornhautdicke
einteilten, erhielten für die Gesamtgruppe ein relativ enges
Übereinstimmungsintervall von -3,1 mmHg bis 2,9 mmHg, welches sie als weit
beurteilen, doch von einer relativ guten Übereinstimmung sprechen [11]. Man sieht
hieran, dass die Beurteilung, ob zwei Tonometer gut miteinander übereinstimmen,
eher eine Ermessensfrage ist. Das in dieser Studie erhaltene
Übereinstimmungsintervall von [-5,05; 8,83] hat eine Spanne von 13,88 mmHg,
welche die größte der erwähnten Studien ist. Es ist jedoch anzumerken, dass die
betrachteten Studien am sitzenden Probanden stattfanden, die vorliegende hingegen
am liegenden Patienten. Die erschwerten Messbedingungen am liegenden Patienten
könnten zu den Diskrepanzen der Messergebnisse der beiden Tonometer
beigetragen haben. Auch könnten hierbei mögliche Veränderungen der kornealen
Rigidität im Liegen eine Rolle spielen.

6.6.3 Übereinstimmung von Perkinstonometer und TonoPen

Für die Berechnung der Übereinstimmung zwischen Perkinstonometer und TonoPen
ergab sich ein 95%-Intervall von [-2,32; 10,38] und damit eine Spanne von 12,7
mmHg. In der Literatur finden sich sowohl kleinere als auch größere Intervalle der
Übereinstimmung, die unterschiedlich bewertet werden. Die engsten Grenzen der
Übereinstimmung zwischen GAT und TonoPen verzeichneten Li et al. mit -2,1 mmHg
bis 5,1 mmHg, weshalb ihrer Ansicht nach eines der Tonometer das andere ersetzen
kann [44]. Eine ebenfalls gute Übereinstimmung räumen van der Jagt und Jansonius
dem TonoPen und GAT ein. Hier lag das Intervall bei [-6; 8] und hatte damit eine
größere Spanne als in der vorliegenden Studie, jedoch einen nicht ganz so großen
oberen Wert [29]. Das größte Intervall mit Grenzen der Übereinstimmung von -20,85
mmHg bis 21,15 mmHg stellten Iester et al. fest, die dies erstaunlicherweise als gute
Übereinstimmung der beiden Tonometer werteten [28]. Somit liegen die Grenzen der
Übereinstimmung in der vorliegenden Arbeit, trotz anderer Bedingungen im Liegen,
zwischen denen der betrachteten Studien, was als relativ gute Übereinstimmung
interpretiert werden könnte. Es fällt jedoch auf, dass das Intervall in der vorliegenden
Studie überwiegend im positiven Bereich liegt und nicht gleichmäßig um den Nullwert
verteilt ist, was bedeutet, dass der TonoPen in den meisten Fällen mit seinen
 57

Druckwerten über denen des Perkinstonometers liegt. Er misst den IOD bis zu ca. 10
mmHg höher als das Perkinstonometer, was einen klinisch durchaus relevanten
Unterschied macht.

6.6.4 Übereinstimmung von TonoPen und DCT

Bei der Untersuchung, wie gut der TonoPen und das DCT miteinander
übereinstimmen, berechneten sich nach der Bland-Altman-Analyse die Grenzen der
Übereinstimmung zu [-6,37; 10,65]. Dies bedeutet, dass das DCT in 95% der Fälle
den IOD 6,37 mmHg höher bis 10,65 mmHg niedriger misst als der TonoPen.
Unseres Wissens gibt es derzeit noch keine Studien, die den TonoPen und das DCT
mittels Bland-Altman-Analyse untersucht haben, deshalb ist ein Vergleich nicht
möglich. Es kann jedoch bei dem hier erhaltenen Intervall mit einer Spanne von
17,02 mmHg nur von einer mäßigen Übereinstimmung gesprochen werden, so dass
man bei der Untersuchung eines Patienten zumindest bei der Liegendmessung nicht
wahlweise das DCT oder den TonoPen verwenden sollte, da dies zu Diskrepanzen in
den Messergebnissen führen könnte, was auch therapeutische Konsequenzen nach
sich ziehen könnte.

6.6.5 Vergleich der Übereinstimmung aller Tonometer

Es lassen sich zwischen den Grenzen der Übereinstimmung der verschiedenen
Tonometer Unterschiede feststellen. So weisen das Perkinstonometer und der
TonoPen im Vergleich zu den beiden anderen Paaren mit einem Intervall von [-2,32;
10,38] die beste Übereinstimmung auf. Das Perkinstonometer und das DCT stimmen
etwas schlechter miteinander überein mit einem Intervall von [-5,05; 8,83]. Im
Vergleich hierzu weichen der TonoPen und das DCT mit einem Intervall von [-6,37;
10,65] am stärksten voneinander ab.
Bei der Untersuchung auf Übereinstimmung der Tonometer mittels der Bland-
Altman-Analyse wurde nur ein bestimmter Bereich von Augeninnendruckwerten
berücksichtigt. Es ist also möglich, dass der Grad der Übereinstimmung der
Tonometer bei einer anderen Spanne von Werten, beispielsweise bei höheren IOD-
Werten, ganz anders zu bewerten ist.
 58

Des Weiteren kann bei der Betrachtung der Übereinstimmung zweier in dieser Studie
untersuchten Tonometer nur ein relativer Vergleich angestellt werden. Welches der
Tonometer nun dem tatsächlichen IOD am ehesten entspricht, bleibt offen. Dies
könnten intrakamerale manometrische Vergleichsstudien klären.

6.7 Handhabung der Tonometer

In diesem Kapitel sollen noch einige Anmerkungen zu der praktischen Handhabung
der verwendeten Tonometer gemacht werden. Grundsätzlich ist zu bemerken, dass
alle Messgeräte am liegenden Probanden schwieriger anzuwenden sind als am
sitzenden Probanden, da im Sitzen an der Spaltlampe der Proband die Stirn und das
Kinn an die dafür vorgesehenen Vorrichtungen abstützen kann und so der Kopf fixiert
ist. Im Liegen muss der Untersucher sich, vor allem beim Perkinstonometer und
handgehaltenen DCT, bei dem das Tonometerköpfchen an ein Perkinstonometer
montiert ist, über den Probanden beugen, und zwar so weit, dass die
Tonometerköpfchen senkrecht die Kornea berühren. Dabei muss der Untersucher
dem Probanden sehr nahe kommen. Manche Patienten wie auch Untersucher
könnten dies als unangenehm empfinden.
Beim Perkinstonometer und handgehaltenen DCT gibt es eine ausfahrbare
Stirnstütze, die je nach Gesichtsform verstellt werden kann. Bei der Messung wird
das Tonometer also einerseits an der Stirn abgestützt, andererseits durch die Hand
des Untersuchers, die sich auf der Wange des Probanden abstützt. Je nachdem, ob
der Untersucher Rechts- oder Linkshänder ist und welches Auge gemessen wird,
treten hier schon Schwierigkeitsunterschiede in der Messung durch schlechtere
Fixierung auf.
Besonders das handgehaltene DCT erwies sich in der Anwendung am liegenden
Probanden als schwierig. Man ist in besonderer Weise von der Kooperation des
Probanden abhängig, denn das DCT muss in einer möglichst ruhigen Position bei
möglichst optimaler Blickfixierung des Probanden und ohne Blinzeln mit möglichst
optimaler Größe des Tränenringes ca. fünf Sekunden die Kornea berühren. Wenn
einer dieser Faktoren nicht oder nur unzulänglich gegeben ist, wird die Messqualität
vom Gerät als zu schlecht (Q 4 oder 5) bewertet. Die Folge ist, dass häufig mehrmals
gemessen werden muss, bis eine ausreichende (Q 1 bis 3) Qualität angezeigt wird.
Es wurde in der hier vorliegenden Studie jedoch durch eine randomisierte
 59

Messreihenfolge verhindert, dass dadurch ein eventueller Tonographieeffekt des

DCT zu Buche schlug.
Bei der Messung mit dem Perkinstonometer besteht die Schwierigkeit vor allem
darin, das Gerät zu fixieren und mit der gleichen Hand die Tonometerschraube zu
drehen. Ansonsten war die Handhabung jedoch nach einer kurzen Lernphase, die
vor Beginn dieser Studie stattfand, relativ einfach.
Die Handhabung des TonoPens wurde als sehr einfach empfunden. Es muss nur
darauf geachtet werden, dass die Tonometerspitze senkrecht die Kornea berührt und
der Untersucher nicht zu sehr die Kornea eindellt, da sonst die Messqualität vom
Gerät als zu schlecht angezeigt wird. Ansonsten geht die Messung mit dem TonoPen
sehr schnell und in den allermeisten Fällen wird gleich bei der ersten Messung eine
gute Messqualität angegeben.
Es besteht also vor allem für das handgehaltene DCT Verbesserungsbedarf in der
technischen Ausführung des Gerätes. Es wäre wünschenswert, wenn in Zukunft ein
praktikableres handgehaltenes DCT auf den Markt käme.

6.8 Abschließende Betrachtungen und Ausblick

In der vorliegenden Studie wurde das Perkinstonometer, der TonoPen und das DCT
auf deren Übereinstimmung und auf eine Abhängigkeit von der Hornhautdicke
untersucht. Es konnte bei keinem der Tonometer ein signifikanter Einfluss der
Hornhautdicke auf die IOD-Messung nachgewiesen werden. Dies bestätigt die
These, das DCT sei in seiner Messung unabhängig von der Hornhautdicke. In Bezug
auf die beiden anderen Tonometer gibt es in der Literatur widersprüchliche Aussagen
hierüber, so dass man in Unkenntnis des wahren intraokularen Drucks kein
abschließendes Urteil hierüber abgeben kann.
Die Tonometer stimmten jeweils nur mäßig miteinander überein, wobei zwischen
dem Perkinstonometer und dem DCT die 95% - Grenzen der Übereinstimmung am
ausgewogensten waren [-5,05; 8,83], zwischen dem Perkinstonometer und dem
TonoPen das Intervall jedoch die kleinste Spanne hatte [-2,32; 10,38]. Der TonoPen
und das DCT stimmten am wenigsten miteinander überein [-6,37; 10,65].
Die mittlere Differenz zwischen Perkinstonometer und DCT betrug 1,89 mmHg. Im
Gegensatz hierzu wich der TonoPen um 4,03 mmHg nach oben vom
Perkinstonometer ab.
 60

Das Perkinstonometer und das DCT scheinen in ihrer Messung am liegenden

Probanden relativ gleichwertig und damit geeigneter als der TonoPen zu sein, der
sehr vom Perkinstonometer abweicht. Dieser scheint zumindest bei der
Liegendmessung den intraokularen Druck zu überschätzen.

Die Interpretation und Beurteilung der Ergebnisse erwies sich als schwierig, da der
wahre intraokulare Druck unbekannt war und dies so nur eine relative Beurteilung
zuließ. Des Weiteren konnte hier nur eine Abhängigkeit von der Hornhautdicke
getestet werden, andere Einflussfaktoren auf die Tonometrie, wie beispielsweise der
Tränenfilm oder die Rigidität der Hornhaut mussten aufgrund fehlender Möglichkeit
der Messung außer Acht gelassen werden. Es handelt sich sowohl bei der
Pachymetrie als auch bei der Tonometrie um die Messung an einem biologischen
System, das natürlichen, nur schwer zu erfassenden Schwankungen ausgesetzt ist.
Um auch andere biomechanische Eigenschaften der Hornhaut, die Einfluss auf die
Tonometrie nehmen könnten, in die Evaluation der Exaktheit der verschiedenen
Tonometer mit einzubeziehen, bedarf es noch weiterer umfassender Forschung auf
diesem Gebiet.
Vielversprechend ist der sogenannte „Ocular Response Analyzer“, der zumindest die
korneale Rigidität mit einbezieht. Hierbei wird die Kornea durch einen Luftstoß
eingedellt und schwingt wieder zurück. Anhand der Dauer bis zum Wiedererreichen
des Normalzustandes wird der Grad der Rigidität festgestellt.
Eine noch exaktere, weil intraokulare Messung des Augeninnendruckes könnte ein
implantierbarer Sensor in Form einer Kontaktlinse bieten, der dauerhaft den IOD
wiedergibt. An der Entwicklung eines solchen Gerätes wird im Moment vermehrt
geforscht. Doch bis diese Methode in der Praxis etabliert ist, bleibt die intrakamerale
manometrische Messung die einzige annähernd wahrheitsgetreue Methode, die wir
für die Augeninnendruckmessung derzeit haben.
 61

7. Zusammenfassung
Die Applanationstonometrie ist seit ca. 50 Jahren Goldstandard bei der
Augeninnendruckmessung, jedoch steht sie seit einiger Zeit wegen eines Einflusses
der Hornhautdicke auf die Messung in der Kritik. Als mögliche Alternativen für die
Applanationstonometrie wurden beispielsweise der TonoPen oder das Dynamic
Contour Tonometer (DCT) entwickelt, welches in seiner Messung unabhängig von
der Hornhautdicke sein soll. Ziel dieser Arbeit war es, diese Tonometer am liegenden
Probanden mit dem Perkinstonometer zu vergleichen, deren Übereinstimmung sowie
ihre Abhängigkeit von der Hornhautdicke zu prüfen und damit den Nutzen vor allem
für die Liegendmessung zu evaluieren. Dazu wurde bei 100 freiwilligen Probanden
von einem Untersucher die Hornhautdicke mittels Orbscan und danach der
Augeninnendruck mit den drei oben erwähnten Tonometern randomisiert gemessen.
Die mittleren Druckwerte aller Tonometer unterschieden sich signifikant voneinander
(p< 0,01). Dabei lieferte im Durchschnitt der TonoPen die höchsten, das
Perkinstonometer die niedrigsten Werte. Es bestand bei keinem der Tonometer eine
Abhängigkeit von der Hornhautdicke. Die Tonometer stimmten jeweils nur mäßig
miteinander überein. Dies könnte auf erschwerte Messbedingungen im Liegen und
auf eine mögliche, noch zu erforschende Veränderung biomechanischer
Eigenschaften der Hornhaut im Liegen zurückzuführen sein. Der TonoPen lag
durchschnittlich 4,03 mmHg über dem des Perkinstonometers, so dass dieser zur
Druckmessung am liegenden Patienten nicht empfohlen werden kann. Das DCT
hingegen lieferte einen um nur 1,89 mmHg höheren Wert als das Perkinstonometer.
Zusammen mit der auch von anderen Studien z.B. nach einem LASIK-Eingriff
bestätigten fehlenden Hornhautdickenabhängigkeit [12, 34, 60] spricht dies für einen
Einsatz des DCT im klinischen Gebrauch, vor allem bei extremen Hornhautdicken
oder nach iatrogen veränderten Hornhäuten. Es kann hier nur eine relative
Beurteilung stattfinden, da der wahre intraokulare Druck (IOD) unbekannt ist. Hierbei
könnten zukünftige intrakamerale manometrische Studien, welche die hier
untersuchten Tonometer mit dem wahren IOD vergleichen, über deren Genauigkeit
und damit Nutzen für den klinischen Alltag Aufschluss bringen.
 62

8. Abkürzungsverzeichnis
NTG Normal Tension Glaucoma
POWG Primäres Offenwinkelglaukom
OHT Okuläre Hypertension
DCT Dynamic Contour Tonometer
CCT Central Corneal Thickness
LASIK Laser In Situ Keratomileusis
Z.n. Zustand nach
IOD Intraokularer Druck
GAT Goldmann-Applanationstonometer
vs. versus
 63

9. Abbildungsverzeichnis
Abb. 3.1: Funktionsprinzip der Applanationstonometrie
Abb. 3.2: Funktionsprinzip der dynamischen Konturtonometrie
Abb. 4.1: Perkinstonometer
Abb. 4.2: TonoPen®XL
Abb. 4.3: PASCAL®-DCT
Abb. 4.4: Orbscan II
Abb. 5.1: Regressionsgerade des Perkinstonometers vs. CCT
Abb. 5.2: Regressionsgerade des DCTs vs. CCT
Abb. 5.3: Regressionsgerade des TonoPens vs. CCT
Abb. 5.4: Bland-Altman-Plot von Perkinstonometer und DCT
Abb. 5.5: Bland-Altman-Plot von Perkinstonometer und TonoPen
Abb. 5.6: Bland-Altman-Plot von TonoPen und DCT
Abb. 6.1: GAT, DCT und Pneumatonometrie verglichen mit intrakameraler
Manometrie bei Leichenaugen mit verschiedenen Hydratationsstadien
der Kornea. Aus [37]

Tab. 4.1: Verwendete Materialien

Tab. 4.2: Ein- und Ausschlusskriterien für Normalprobanden
Tab. 4.3: Ein- und Ausschlusskriterien für Glaukompatienten
Tab. 5.1: IOD-Werte der verschiedenen Tonometer innerhalb der Gruppen
Tab. 6.1: Mittlere Hornhautdickenwerte in verschiedenen Studien
Tab. 6.2: Mittlere Unterschiede zw. DCT und GAT in verschiedenen Studien
Tab. 6.3: GAT- und TonoPen-Werte in verschiedenen Studien
Tab. 6.4: Dresdner Korrekturtabelle
Tab. 6.5: Korrekturwerte für den Applanationswert in verschiedenen Studien
 64

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11. Danksagung

Mein besonderer und herzlicher Dank gilt Frau PD Dr. Mona Pache für die
Überlassung des Dissertationsthemas und die ausgezeichnete Betreuung. Ihre
Informationen und Ratschläge waren immer sehr hilfreich und motivierend.

Ebenso herzlich möchte ich mich bei Dr. Sonja Lautebach für die intensive
Betreuung bedanken. Sie hat mich in allen Bereichen der Arbeit unterstützt und
stand immer geduldig für Fragen zur Verfügung.

Frau Prof. Dr. Barbara Zieger danke ich sehr für die freundliche Übernahme des
Zweitgutachtens.

Nicht zuletzt möchte ich mich sehr herzlich bei meinen Eltern für ihre fortwährende
Unterstützung bedanken.
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12. Lebenslauf

Persönliche Daten
Name: Daria Christine Wagner
Geburtsort: Freiburg
Geburtsdatum: 09.12.1981
Adresse: Lettenweg 13
79111 Freiburg
Familienstand: ledig
Staatsangehörigkeit: deutsch

Schulbildung und Studium:

1988 - 1992 Schneeburg-Grundschule in Freiburg
1992 - 2001 Theodor-Heuss-Gymnasium in Freiburg
Seit 10 / 2001 Studium der Humanmedizin an der Albert-Ludwigs-
Universität Freiburg
09 / 2003 Ärztliche Vorprüfung
10 / 2004 - 03 / 2005 Auslandsstudium an der Universidad de Sevilla, Spanien
(Sokrates-Erasmus-Stipendium der Universität Freiburg)
08 / 2006 – 07 / 2007 Praktisches Jahr
08 / 2006 – 11 / 2006 Pädiatrie: Städtisches Klinikum Karlsruhe
12 / 2006 – 03 / 2007 Innere Medizin: Städtisches Klinikum Karlsruhe
03 / 2007 – 07 / 2007 Chirurgie: Städtisches Klinikum Karlsruhe und
Flinders Medical Centre, Adelaide, Australien
05 / 2008 Zweite Ärztliche Prüfung

Praktika:
2001 / 2002 Krankenpflegepraktika in der Inneren, Chirurgischen und
Urologischen Abteilung des Lorettokrankenhauses
Freiburg
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Famulaturen:
03 / 2004 Chirurgie, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Wien
08 / 2004 Anästhesie, Marienhospital Aachen
02 / 2005 Traumatologische Ambulanz, Hospital Universitario Virgen
del Rocío, Sevilla, Spanien
03 / 2006 Innere Medizin, Marienhospital Köln

Nebentätigkeit:
Seit 09 / 2007 Nachtwachen im Epilepsiezentrum der Universitätsklinik
Freiburg