Aus der Klinik für Nephrologie und Rheumatologie

(Prof. Dr. med. G. A. Müller)

der Medizinischen Fakultät der Universität Göttingen

Point of care-Ultraschall versus Röntgen-Thorax

zur Lagekontrolle zentralvenöser Katheter

INAUGURAL-DISSERTATION

zur Erlangung des Doktorgrades

der Medizinischen Fakultät der

Georg-August-Universität zu Göttingen

vorgelegt von

Eirini Mavropoulou

aus

Athen (Griechenland)

Göttingen 2017
Dekan : Prof. Dr. rer. nat. H. K. Kroemer

Referent : Prof. Dr. med. D. Patschan

Korreferent : PD. Dr. med. W. Staab

Datum der mündlichen Prüfung: 25. September 2017

Hiermit erkläre ich, die Dissertation mit dem Titel „ Point of care-Ultraschall
versus Röntgen-Thorax zur Lagekontrolle zentralvenöser Katheter “ ei-
genständig angefertigt und keine anderen als die von mir angegebenen Quel-
len und Hilfsmittel verwendet zu haben.

Göttingen, den ……………………………………………… (Unterschrift)

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis .......................................................................................... III

Tabellenverzeichnis ............................................................................................... IV
Abkürzungsverzeichnis .......................................................................................... V
1 Einleitung.......................................................................................................... 1
1.1 Definition ..................................................................................................... 1
1.2 Historischer Rückblick ................................................................................. 1
1.3 Kathetertypen.............................................................................................. 2
1.1.1 Nicht-getunnelte (temporäre) Katheter ................................................. 2
1.1.2 Getunnelte (langfristige) Katheter......................................................... 2
1.1.3 Port-Systeme ....................................................................................... 2
1.1.4 Peripherally inserted central venous catheters (PICC) ......................... 3
1.4 Zugangswege der zentralen Katheterisierung ............................................. 4
1.5 Indikationen und Kontraindikationen ........................................................... 5
1.6 Durchführung .............................................................................................. 6
1.7 Komplikationen ........................................................................................... 6
1.1.5 Periprozedurale Komplikationen........................................................... 6
1.1.6 Frühkomplikationen .............................................................................. 7
1.1.7 Spätkomplikationen .............................................................................. 7
1.8 Verwendete Techniken zur Lagekontrolle ................................................... 7
1.9 Ziel der Arbeit.............................................................................................. 9
2 Patienten, Materialien und Methoden ........................................................... 11
2.1 Patientenkollektiv ...................................................................................... 11
2.2 Studienablauf ............................................................................................ 11
2.3 Statistische Auswertung ............................................................................ 17
3 Ergebnisse...................................................................................................... 18
3.1 Studienkohorten ........................................................................................ 18
3.2 Analyse der postprozeduralen radiologischen Kontrolle ............................ 19
3.3 Das echokardiographische rapid atrial swirl sign - RASS .......................... 20
3.4 Testcharakteristika des rapid atrial swirl signs - RASS .............................. 21
3.5 Die interrater-Reliabilität des rapid atrial swirl signs - RASS...................... 21
3.6 Vergleich zwischen Echokardiographie und Röntgen ................................ 22
3.7 Der Ausbildungsgrad der Assistenzärzte ................................................... 23

I
 3.8 Testcharakteristika des RASS in den verschiedenen Gruppen der
Assistenzärzte ..................................................................................................... 23
3.9 BMI und Dauer der Echokardiographie ..................................................... 25
3.10 Komplikationen ......................................................................................... 25
4 Diskussion ...................................................................................................... 27
5. Zusammenfassung......................................................................................... 34
6. Anhang............................................................................................................ 35
6.1 Patienteninformation ................................................................................. 35
6.2 Einwilligungserklärung .............................................................................. 37
6.3 Nicht einwilligungsfähige Patienten ........................................................... 39
6.4 Wiedererlagung der Einwilligungsfähigkeit ................................................ 40
6.5 Untersuchungsprotokoll............................................................................. 41
6.6 Einwilligungserklärung für Abbildungen ..................................................... 42
7. Literaturverzeichnis ....................................................................................... 43

II
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Applikation der Lokalanästhesie 12

Abb. 2: Punktion des Gefäßes unter Aspiration 12

Abb. 3: Einführung des Seldinger-Führungsdrahtes 12

Abb. 4: Dilatation des Stichkanals 13

Abb. 5: Entfernung des Führungsdrahtes und Einführung des Katheters. 13

Abb. 6: Durchführung der fokussierten Echokardiographie 14

Abb. 7: Demonstration des RASS in subkostalem Vierkammerblick 14

Abb. 8: Zeitlicher Ablauf der Studie 15

Abb. 9: Posterior – anterior – Röntgenaufnahme des Thorax nach ZVK-Anlage. 16

Abb. 10: Posterior – anterior – Röntgenaufnahme des Thorax nach ZVK-Anlage mit
gezeichneter Linie durch die Carina 16

Abb. 11: Unterteilung der möglichen ZVK – Positionen in vier Zonen. 17

Abb. 12: Verteilung der Katheter-Lage in den vier radiologischen Zonen 19

Abb. 13: (A) Korrelation der Bewertung der Röntgenaufnahmen zwischen zwei un-
abhängigen Untersuchern mit linearer Regression. (B) Bland-Altman-Plot mit Darstel-
lung der Differenz zum Mittelwert der Katheterposition in Relation zur Carina durch
zwei Untersucher 20

Abb. 14: Die zeitliche Dauer für die Echokardiographie und das Röntgen in der Test-
und Validierungskohorte. 23

Abb. 15: Boxplot zur Darstellung des Einflusses des Weiterbildungsjahres auf die
Dauer der Echokardiographie 24

Abb. 16: Streudiagramm zur Darstellung des Einflusses des BMI auf die Dauer der
Echokardiographie 25

Abb. 17: Persistierende linke Vena cava superior im Röntgen-Thorax (A) und im CT
(B) 26

Abb. 18: Fehllage des zentralvenösen Katheters im rechten Ventrikel mit retrogra-
dem flush. 26

III
Tabellenverzeichnis
Tab. 1: Vergleichende Darstellung der gebräuchlichsten zentralvenösen Kathetersys-
teme 3

Tab. 2: Periprozedurale Komplikationen 6

Tab. 3: Frühkomplikationen 7

Tab. 4: Spätkomplikationen 7

Tab. 5: Charakteristika der Studienkohorten 18

Tab. 6: Ergebnisse der Röntgenaufnahmen und der Echokardiographie in beiden

Kohorten 20

Tab. 7: Testcharakteristika des rapid atrial swirl signs in der Test- und Validierungs-
kohorte 21

Tab. 8: Die interrater-Reliabilität bei der Bewertung des rapid atrial swirl signs mit
drei Variablen 22

Tab. 9: Die interrater-Reliabilität bei der Bewertung des rapid atrial swirl signs mit
zwei Variablen 22

Tab. 10: Zusammensetzung der Gruppen und mittlere Anzahl von Untersuchungen
pro Assistenzarzt 23

Tab. 11: Testcharakteristika zwischen den verschiedenen Gruppen der Assistenzärz-

te 24

Tab. 12: Übersicht der publizierten Studien und ihrer Merkmale 29

Tab. 13: Ergebnisse der bereits publizierten Studien 31

IV
Abkürzungsverzeichnis

A. = Arteria

Abb. = Abbildung

Abs. = Absatz

a.p. = anterior-posterior

BMI = body mass index

B-Mode = brightness modulation

CT = Computertomographie

CXR = chest X-ray, Röntgen-Thorax

EKG = Elektrokardiogramm

FFP = fresh frozen plasma, gefrorenes Frischplasma

ICU = Intensiv Care Unit, Intensivstation

IMC = Intermediate Care

IV = invasive ventilation, invasive Beatmung

KI = Konfidenzintervall

LR = Likelihood Ratio

max = maximum

MHz = Megahertz

Min. = Minute

min = minimum

MRT = Magnetresonanztomographie

ms = Millisekunde

MTRA = medizinisch-technische/r Radiologieassistent/in

N/A = not available

NIV = non-invasive ventilation, nicht invasive Beatmung

V
NPV = Negative Predictive Value, negativer prädiktiver Wert

PACS = Picture Archiving and Communication System

PICC = Peripherally Inserted Central venous Catheters

PPV = Positive Predictive Value, positiver prädiktiver Wert

RASS = Rapid Atrial Swirl Sign

SD = Standard Deviation, Standardabweichung

Sek. = Sekunde

StrlSchV = Strahlenschutzverordnung

TTE = transthorakale Echokardiographie

TVT = tiefe Venenthrombose

US = Ultraschall

V. = Vena

Vv. = Venae

ZVD = zentralvenöser Druck

ZVK = zentraler Venenkatheter

VI
1 Einleitung

1.1 Definition

Ein zentraler Venenkatheter (ZVK) ist ein Katheter mit Spitze, welcher im proximalen
Drittel der Vena cava superior, im rechten Vorhof oder in der Vena cava inferior plat-
ziert wird. Der entsprechende Katheter kann entweder durch eine periphere Vene
oder eine proximal gelegene zentrale Vene, meistens die jugularis interna, subclavia
oder femoralis eingelegt werden (Smith und Nolan 2013). Der ZVK ermöglicht einen
zuverlässigen intravenösen Zugang für Blutentnahmen, die Gabe von Medikamenten
sowie ggf. eine parenterale Ernährung (Baskin et al. 2009). In den USA werden mehr
als 5 Millionen zentralvenöse Katheter jährlich angelegt (Raad 1998), in Deutschland
ca. 1,9 Millionen (Schummer et al. 2005).

1.2 Historischer Rückblick

Die erste Veröffentlichung einer Katheterisierung von zentralen Gefäßen datiert auf
das Jahr 1733 vom englischen Geistlichen Stephen Hales, der den arteriellen und
venösen Blutdruck eines Pferdes bestimmen wollte (Hales 1733). Claude Bernard
führte 1844 in Frankreich die erste Herzkatheterisierung über die Arteria carotis und
die Vena jugularis interna eines Pferdes durch. Das Ziel bestand hierbei in der Tem-
peraturmessung im rechten und linken Ventrikel. Im Jahr 1876 wurde im Rahmen
einer Autopsie eines Hundes als erste Komplikation der zentralvenösen Katheterisie-
rung die Perforation des linken Ventrikels mit begleitender perikardialer Hämorrhagie
(Bernard 1876) berichtet. Bleichröder unternahm im Jahr 1905 die ersten Experimen-
te zur Katheteranlage in Arterien und Venen am Menschen, die Untersuchungen
wurden jedoch erst 1912 publiziert (Bleichroeder et al. 1912).

Ein erster Pionier in der zentralvenösen sowie kardialen Katheterisierung war Werner
Forssmann, ein 25-jähriger Assistenzarzt aus Eberswalde. Nach der Ablehnung der
Durchführung von Experimenten an Patienten durch seinen Chefarzt unternahm er
im Sommer 1929 einen Selbstversuch. Dabei betäubte er seine linke Ellenbeuge und
schob anschließend einen 65 cm langen Urinkatheter bis zum rechten Herzen vor.
Anschließend stieg er die Treppe mit liegendem Katheter bis zum Röntgen-Raum
hinauf, wo er die Position des Katheters radiologisch darstellte (Forssmann 1929). In
den folgenden zwei Jahren experimentierte er weiter und zeigte, dass diese Katheter
die Applikation von verschiedenen Medikamenten und Kontrastmitteln ermöglichen
(Forssmann 1931). Er erhielt für seine Arbeiten im Jahr 1956 den Nobelpreis für Me-
dizin.

Meyers und Zimmermann verwendeten 1945 flexible Katheter aus Polyurethan, um

Kindern Flüssigkeit und parenterale Ernährung zu verabreichen (Meyers 1945; Zim-
mermann 1945). 1952 beschrieb der französische Militärarzt Aubaniac als erster die
Punktionstechnik der Vena subclavia, um eine forcierte Flüssigkeitssubstitution bei
Kriegsverletzten in Vietnam zu ermöglichen (Aubaniac 1952). Eine ausschlaggeben-
de technische Weiterentwicklung erfolgte 1953 durch den schwedischen
Radiologen Sven-Ivar Seldinger, der eine neue Methode zur Katheterisierung mittels
Führungsdraht veröffentlichte (Seldinger 1953). Die Seldinger-Technik gilt heutezu-
tage als Standardtechnik.

1
In den folgenden Jahren kam es zu einer Verbreitung der zentralvenösen Katheteri-
sierung mit gleichzeitiger Zunahme von Komplikationen, vor allem aufgrund der ana-
tomisch orientierten Punktionstechniken (engl. landmark method). Daraufhin wurden
im Jahr 1982 und 1984 die ersten Studien zur ultraschall-gesteuerten Punktion publi-
ziert, welche eine signifikante Risikoreduktion belegen konnten (Peters et al. 1982;
Legler und Nugent 1984).

Die optimale Methode zur Lagekontrolle des zentralvenösen Katheters ist bis heute
ein wichtiges und kontroverses Thema. Die aktuelle Standardmethode ist die kon-
ventionelle Röntgenaufnahme des Thorax, wobei die korrekte Lage als Position der
Katheterspitze in der Vena cava superior, d. h. auf Höhe der Carina definiert wird
(Schuster et al. 2000). Es wurden mehreren Alternativen gesucht, wie zum Beispiel
die Verwendung von Ultraschall bei Neugeborenen (Ohki et al. 2000), die transöso-
phageale Echokardiographie (Reynolds et al. 2001) oder die Positionierung mit Hilfe
der intrakardialen EKG-Ableitung (Hellerstein et al. 1949). Keines der benannten
Alternativverfahren ist bislang als gleichwertig etabliert.

1.3 Kathetertypen

Eine große Vielzahl von Kathetersystemen bzw. -typen deckt die verschiedenen Indi-
kationen zur zentralvenösen Katheterisierung ab. Die vier Hauptkategorien zentral-
venöser Katheter sind: nicht-getunnelte (temporäre) und getunnelte (langfristige)
Katheter, Port-Systeme und so genannte peripherally inserted central venous cathe-
ters (PICC).

1.1.1 Nicht-getunnelte (temporäre) Katheter

Bei den nicht-getunnelten Kathetern befindet sich die Einstichstelle in unmittelbarer
Nähe zum Gefäß. In diese Gruppe gehören der ein- bis fünflumige zentralvenöse
Katheter (ZVK) und der hauptsächlich zur Hämodialyse verwendete großlumige
Shaldon-Katheter mit zwei oder drei Lumen. Die verwendeten Materialien sind über-
wiegend aus Silikon (weich) und Polyurethan (steif). Die häufigste Komplikation ist
eine Infektion durch Keimbesiedlung, so dass bei einer Anlagedauer von mehr als 14
Tagen ein getunnelter Dialysekatheter zu bevorzugen ist (Weijmer et al. 2004). Bei
ZVKs erfolgt bei einer vermuteten Katheterinfektion der Wechsel des Katheters.

1.1.2 Getunnelte (langfristige) Katheter

Das Charakteristikum getunnelter Katheter ist ein subkutaner Verlauf in der Thorax-
wand für einige cm (ca. 8-15 cm), bevor dieser ins Gefäß eintritt. Eine im subkutanen
Verlauf befindliche Dacron-Muffe dient als zusätzliche Barriere gegenüber Infektio-
nen. In einer Metaanalyse zeigten die getunnelten Katheter mit Muffe deutlich gerin-
gere Infektionsraten als ohne eine solche (Maki et al. 2006). Als Materialien werden
dünnes Polyurethan oder Silikon bevorzugt, welche lokal weniger traumatisierend
wirken. Die bekanntesten Vertreter dieser Gruppe sind der Hickman-, Broviac-,
Demers-, Groshong- und Leonard-Katheter.

1.1.3 Port-Systeme
Das implantierte Portsystem besteht aus einer Kammer, die mit einem Katheter ver-
bunden ist. Die Kammer wird operativ direkt in die Subcutis eingesetzt und hat eine

2
 kräftige Silikonmembran, welche mit Titan oder Plastik befestigt ist. Sie kann ca.
zweitausendmal mit einer speziellen Portkanüle durchstochen werden. Der intrave-
nöse Katheter ist ähnlich beschaffen wie ein ZVK und wird in das zentralvenöse Ge-
fäß eingebracht. Portsysteme minimieren das Risiko einer systemischen Infektion
und ermöglichen eine aktive Teilnahme an Sport und Freizeit. Der große Nachteil
besteht in Katheterokklusionen, meistens durch Thrombosierungen (Walser 2012). In
diesen Fällen ist oftmals ein operativer Austausch unumgänglich.

1.1.4 Peripherally inserted central venous catheters (PICC)

Der PICC besteht ebenfalls aus Silikon oder Polyurethan, ist 3 – 4 French groß und
verfügt über ein, zwei oder drei Lumen. Der Katheter wird über eine periphere Vene
des Armes (V. cephalica, V. basilica, V. brachialis) eingeführt, und seine Spitze wird
unter Röntgendurchleuchtung in der V. cava superior positioniert. Die einfache und
komplikationsarme Anlage ist vorteilhaft, es kommt aufgrund des vergleichsweise
kleinen Durchmessers jedoch häufig zu Okklusionen durch Thrombosierung. Das
Risiko einer systemischen Infektion ist bei PICCs und bei den nicht-getunnelten zent-
ralvenösen Kathetern bei hospitalisierten Patienten vergleichbar (Maki et al. 2006;
Chopra et al. 2013b). In einer Metaanalyse der Ergebnisse aus 64 Studien mit
29.503 Patienten waren die PICCs im Vergleich zu anderen ZVKs mit einem erhöh-
ten Risiko für tiefe Venenthrombosen, nicht jedoch für Lungenarterienembolien asso-
ziiert. Patienten mit schweren Erkrankungen oder malignen Tumoren waren beson-
ders gefährdet (Chopra et al. 2013a).

Tabelle 1 fasst die benannte Kathetertypen sowie die mit deren Einsatz verbunde-
nen Vor- und Nachteile zusammen.

Tab. 1: Vergleichende Darstellung der gebräuchlichsten zentralvenösen Kathetersysteme (CLABSI

Toolkit - Chapter 1 | Joint Commission).
Verwendete Symbole und Abkürzungen: kurz*: weniger als drei Wochen, lang†: Wochen bis Monate,
PICC: Peripherally Inserted Central venous Catheters, TVT: tiefe Venenthrombose.

Katheter-Typ Zugangsweg Liege- Vorteile Nachteile

dauer
nicht getunnelt  V. jugularis interna kurz*  einfache Insertion  häufig Okklusion
 [Link]  günstig  Verletzung der beiliegen-
 V. femoralis  wenige Komplikationen den Gewebe
 Infektionsrisiko

getunnelt  V. jugularis interna lang†  weniger Okklusion  erhöhte Kosten

 V. subclavia  weniger Infektionen  benötigt operativen Be-
 V. femoralis dingungen

Ports  V. jugularis interna lang†  wenig sichtbar  erhöhte Kosten

 V. subclavia  weniger Infektionen  benötigt operativen Be-
 bessere Lebensqualität dingungen
 Okklusion
 Paravasation

PICC  V. cephalica kurz*  einfache Anlage (bedside)  häufig Okklusion

 V. basilica  günstig und sicher  evtl. erschwerte Insertion
 V. brachialis in die Vena cava superior
 TVT

3
1.4 Zugangswege der zentralen Katheterisierung

Die Auswahl des Zugangsweges basiert auf verschiedenen Faktoren:

 Indikation und voraussichtliche Liegedauer des zentralvenösen Katheters

 Anatomie und klinischer Zustand des Patienten
 Erfahrung/Präferenz des Punkteurs
 mögliche Komplikationen oder Risiken

Der bevorzugte Zugangsweg ist die V. jugularis interna, die lateral von der Trachea
in der Vagina carotica zusammen mit der A. carotis communis und dem Nervus
vagus verläuft (Waldeyer 2003). Sie kann mit Hilfe von anatomischen Landmarken,
des Pulses der A. carotis oder sonographisch detektiert werden. Der gerade Verlauf
zur V. cava superior erleichtert das Vorschieben des Führungsdrahtes und des Ka-
theters. Entscheidender Nachteil ist die Gefahr einer akzidentellen Punktion der A.
carotis mit anschließender Blutung, Dissektion oder Apoplex durch die Verschlep-
pung von Thromben in die zerebralen Gefäße (Guilbert et al. 2008). Zusätzlich be-
steht ein höheres Risiko von katheterassoziierten Infektionen im Vergleich zur V.
subclavia, wahrscheinlich aufgrund der unmittelbaren Nähe zu oropharyngealen Sek-
reten, der lokal höheren Temperatur und der erschwerten Fixierung des Verbandma-
terials um die Einstichsstelle (Moro et al. 1994; Parienti et al. 2012).

Ein ebenfalls verbreiteter Zugangsweg ist die V. subclavia, welche in Höhe der 1.
Rippe aus der V. axillaris hervorgeht und sich hinter dem Sternoklavikulargelenk mit
der V. jugularis interna zur V. brachiocephalica vereinigt (Frick et al. 1992). Ein
Vorteil des Subclaviazuganges ist die einfache Punktion angesichts klarer
anatomischer Orientierungsstrukturen und des guten Füllungszustandes des
Gefäßes, auch in Schockzuständen. Die Katheterisierung der V. subclavia zeigt ein
signifikant geringeres Risiko für katheterassoziierte Infektionen dank niedrigerer
lokaler Keimzahl und größerer Distanz zwischen der Einstichsstelle und der
Eintrittsstelle ins Gefäß (Parienti et al. 2015). Ein erheblicher Nachteil ist eine
potentiell unkontrollierbare Blutung mit möglichem Hämatothorax im Falle einer
arteriellen Fehlpunktion. Hier bestehen lokal schlechte Kompressionsmöglichkeiten
mit einer Blutungsinzidenz von 0,1 % bis 1 % (Kusminsky 2007). Die Verwendung
langfristiger, getunnelter Katheter über die V. subclavia kann zudem eine Stenose
des Gefäßes hervorrufen, wahrscheinlich bedingt durch die konstante Verletzung des
Endothels, diese wurde in 20 % bis 50 % bei dialysepflichtigen Patienten
beschrieben (Vats 2012). Das Risiko eines Pneumothorax ist bei der
Katheterisierung der V. subclavia höher (McGee und Gould 2003). In einer
systematischen Übersicht von zehn Studien mit insgesamt 3.420 Kathetern schien es
keinen Unterschied für die Entstehung eines Pneumothorax zwischen V. jugularis
und V. subclavia zu geben, in den ausgewählten Studien erfolgte jedoch keine
Randomisierung, was potentiell zu einem Selektionbias geführt hat (Ruesch et al.
2002).

Die V. femoralis zieht medial von der A. femoralis durch die Lacuna vasorum und
geht proximal vom Leistenband in die V. iliaca externa über (Waldeyer 2003). Die
Katheterisierung der V. femoralis wird meistens in Nofallsituationen benutzt. Die
einfachen anatomischen Landmarken, die tastbare Pulsation der A. femoralis und die

4
sofortige Verwendbarkeit des Katheters auch ohne radiologische Lagekontrolle
ermöglichen eine schnelle Anlage mit geringem Blutungsrisiko. Es gibt Kontroversen
bzgl. der Inzidenz von katheterassoziierten Infektionen zwischen den drei
Zugangswegen. In einer Metaanalyse verschiedener randomisierter, kontrollierter
und Kohortenstudien wurde kein signifikanter Unterschied hinsichtlich des
Infektionsrisikos beschrieben (Marik et al. 2012). In einer großen multizentrischen
Studie an 3.027 Patienten war das Risiko einer katheterassoziierten Sepsis in der
Femoralis-Gruppe signifikant höher als in der Subclavia-Gruppe, wobei zwischen
Femoralis- und Jugularis-Gruppe kein Unterschied bestand. Zusätzlich wurden
statistisch signifikant häufigere Thrombosen im Vergleich zu den Vv. jugularis und
subclavia beschrieben (Parienti et al. 2015).

1.5 Indikationen und Kontraindikationen

Die Indikationen für zentralvenöse Katheterisierung sind (Lang 2012; Ingrande und
Lemmens 2014):

 Infusion von Lösungen, die stark venenreizend wirken, wie:

- Zytostatika
- einige Antibiotika (pH-Wert >9)
- höher dosiertes Natriumbikarbonat
- Kaliumchlorid
- hochkalorische Glucose- oder Aminosäureninfusionen, vor allem bei parente-
raler Ernährung
 Infusion von kreislauf- und herzwirksamen Medikamenten mit kurzer Halbwerts-
zeit, zum Beispiel Katecholamine
 Langzeit-Infusionstherapie (> 10 Tage)
 Infusion durch großlumige Katheter, sofern kein peripherer Zugang möglich ist,
zum Beispiel bei
- sämtlichen Schockformen (vor allem Volumenmangelschock, septischer
Schock)
- Hypothermie
- ausgedehnten Verbrennungen
 hämodynamische Überwachung
- Messung des zentralen Venendrucks
- zentralvenöse Sättigung
- Beurteilung des intravasalen Volumenstatus und der rechtsventrikulären
Funktion
 venöse Hämofiltration und -dialyse (zum Beispiel mehrlumige Shaldon-Katheter)
 Interventionen
- temporärer Schrittmacher
- intravaskuläres Temperaturmanagement
 wiederholte Blutentnahmen
 Therapie einer venösen Luftembolie zum Beispiel während neurochirurgischer
Eingriffe

Es gibt relative Kontraindikationen, die jedoch abhängig sind von der Dringlichkeit
und den Alternativen für einen venösen Zugang (McGee und Gould 2003):

5
 anatomische Fehlbildung, beispielsweise lokale Infektionen der Haut oder Nar-
bengewebe
 Koagulopathien und Thrombozytopenie
- Studien zeigten, dass schwere Blutungen nach ZVK-Anlage selten sind (Kan-
der et al. 2013) und dass die prophylaktische Gabe von FFPs keinen signifi-
kanten Unterschied hinsichtlich des Risikos einer Blutungskomplikation be-
wirkt (Müller et al. 2015)
- ZVK-Anlage kann ab einer Thrombozytenzahl von > 20 x 109/l gefahrlos
durchgeführt werden (Zeidler et al. 2011)
- die Thrombozytopenie ist ein größerer Risikofaktor für Blutungen als eine ver-
längerte Koagulationszeit (Polderman und Girbes 2002)
- es ist allgemein empfohlen, dass eine Katheterisierung der Vena subclavia
aufgrund fehlender Komprimierbarkeit des Gefässes bei Gerinnungsstörun-
gen vermieden werden sollte
 Allergie des Patienten auf die Materialien des ZVK
 ipsilateraler Pneumothorax oder Hämatothorax
 Thrombose, Stenose oder andere anatomische Veränderung des Gefäßes
 ipsilateral liegende intravaskuläre Aggregate, zum Beispiel Schrittmacher-
Aggregate

1.6 Durchführung

Die detailierte Beschreibung der Durchführung einer ZVK-Anlage erfolgt im Metho-

dikteil.

1.7 Komplikationen

Die Komplikationen der ZVK-Anlage sind vielfältig und hängen wesentlich von den
anatomische Gegebenheiten und der Erfahrung des ausführenden Arztes ab. In ei-
ner Übersichtsarbeit wurde eine gesamte Komplikationsrate von 15% beschrieben
(McGee und Gould 2003).

Die Komplikationen werden in drei Kategorien unterteilt (Teichgräber et al. 2004).

1.1.5 Periprozedurale Komplikationen

Die periprozedurale Komplikationen finden bei der Implantation statt.

Tab. 2: Periprozedurale Komplikationen.

Periprozedurale Komplikationen
Arterielle Fehlpunktion
Hämatom
Luftembolie
Pneumothorax
Katheterfehllage
Plexusirritation
Perforation
- Vena cava superior
- Herzwand
- Pulmonalarterie

6
 Paraplegie durch Punktion des Spinalkanals
Punktion des Ductus thoracicus
1.1.6 Frühkomplikationen
Die Frühkomplikationen treten direkt im Anschluss an und bis zu eine Woche nach
Katheterinsertion auf (Morano et al. 2014).

Tab. 3: Frühkomplikationen.

Frühkomplikationen
Hämatom
Luftembolie
Pneumothorax
Infektion
Venenthrombose
Katheterfehllage
Katheterdysfunktion, Okklusion
Arteriovenöse Fistel
Perforation
- Vena cava superior
- Herzwand
- Pulmonalarterie
1.1.7 Spätkomplikationen
Die Spätkomplikationen treten häufiger bei im Verlauf nicht fachgerechter Versor-
gung des ZVK auf.

Tab. 4: Spätkomplikationen.

Spätkomplikationen
Luftembolie
Infektion
Venenthrombose
Katheterfehllage
Katheterdysfunktion, Okklusion
Arteriovenöse Fistel
Perforation
- Vena cava superior
- Herzwand
- Pulmonalarterie
pinch-off-Katheterbruch
Kathetermigration

1.8 Verwendete Techniken zur Lagekontrolle

Zur Erkennung und Prävention von Komplikationen der zentralvenösen Katheteran-

lage ist eine Lagekontrolle unentbehrlich. Die Spitze des Katheters sollte oberhalb
der Mündung der Vena cava superior mit dem rechten Vorhof und außerhalb des
Perikardiums liegen (Hsu et al. 2006; Smith und Nolan 2013). Zusätzlich soll sie pa-
rallel mit dem Gefäß verlaufen, sodass kein Kontakt mit dem Endothel oder dem En-
dokard besteht (Fletcher und Bodenham 2000). Das Perforationsrisiko steigt an,

7
wenn der Winkel zwischen Katheter und Gefäßwand größer als 40° ist (Gravenstein
und Blackshear 1991; Walshe et al. 2007).

Bisher existiert jedoch kein etabliertes Verfahren, das alle Charakteristika erfüllt. Eine
Möglichkeit ist die Überprüfung der freien Aspirierbarkeit von Blut über alle Schenkel
des Katheters oder der Ausschluss einer intraarteriellen Lage mittels Blutgasanalyse
während der Anlage. Eine dritte Möglichkeit ist es, mit Hilfe einer invasiven Blut-
druckmessung über einen Schenkel des ZVK durch respiratorische Fluktuationen der
Druckkurve die intravenöse Lage zu bestätigen (Losert et al. 2000; Schummer et al.
2001).

Eine weitere, häufig verwendete Methode ist die elektrokardiographisch-gestützte

Positionsbestimmung, die 1949 von Hellerstein erstbeschrieben wurde (Hellerstein et
al. 1949). Hierbei wird eine EKG-Ableitung über die Katheterspitze durchgeführt. Die
Amplitude der p-Welle, die der elektrischen Erregung des rechten Vorhofs entspricht,
verändert sich mit Vorschub in den rechten Vorhof und zeigt eine maximale Erhö-
hung auf Höhe der Crista terminalis (Schummer et al. 2005). Anschließend wird der
Katheter zurückgezogen, bis die p-Welle sich wieder normalisiert. Mit dem Verfahren
konnte eine Verbesserung in der Positionierung der zentralvenösen Katheter mit we-
niger Zeitverzögerung, Senkung der Kosten und fehlender Strahlenbelastung erreicht
werden (David et al. 2005; Gebhard et al. 2007; Pittiruti et al. 2012). Eine wichtige
Einschränkung sind allerdings mögliche Herzrhythmusstörungen und Bewegungsar-
tefakte, die die Beurteilung des EKGs erschweren sowie die Gefahr, dass der von
links eingeführte Katheter in einem ungünstigen Winkel zur Venenwand liegt
(Schummer et al. 2005). Ein weiterer Nachteil dieser Methode ist die fehlende Unter-
scheidbarkeit zwischen einem intravenösen und intraarteriellen EKG, was die Detek-
tion einer arteriellen Fehllage unmöglich macht (Schummer et al. 2004).

Zwei weitere Methoden sind die Fluoroskopie und die transösophageale Echokardio-
graphie, die eine sofortige Erkennung der korrekten Position ermöglichen. Beide Un-
tersuchungen sind jedoch technisch aufwendiger und verhältnismäßig teuer, so dass
sie vorwiegend für die Anlage langfristiger Katheter verwendet werden (Reynolds et
al. 2001; Chaney et al. 2007; Ahn et al. 2012).

Das am häufigsten verwendete Verfahren ist die postprozedurale radiologische Kon-

trolle des Katheters mittels konventioneller Röntgenaufnahme des Thorax. In vielen
Kliniken ist die Beurteilung der Röntgenaufnahme vor Verwendung des ZVK obligat,
was jedoch unter Umständen eine große zeitliche Verzögerung der Therapie des
Patienten nach sich zieht. Die Mündung der V. cava superior in das rechte Atrium ist
radiologisch nicht genau erkennbar. In Untersuchungen an 34 Leichen zeigten
Schuster et al., dass die Carina tracheae die beste radiologische Landmarke ist und
das Perikardium immer unterhalb der Carina beginnt (Schuster et al. 2000). Dieser
Befund wurde von Albrecht et al., die 39 Leichen untersuchten, bestätigt (Albrecht et
al. 2004). In einer Publikation von Aslamy et al. wurde mittels MRT des Thorax von
42 Patienten gezeigt, dass die Länge der V. cava superior stark variiert von 4,4 bis
10 cm und dass der rechte tracheobronchiale Winkel immer mindestens 2,9 cm
oberhalb des Übergangs zum rechten Vorhof liegt, deshalb empfiehlt er dies als die
verlässlichste radiologische Landmarke (Aslamy et al. 1998). Ein großer Nachteil ist
das schwierige Auffinden des Winkels, der nur in 32 % aller Röntgenaufnahmen

8
überhaupt detektiert werden kann. Die Carina kann wiederum in 96 % identifiziert
werden (Wirsing et al. 2008).

Der Frage nach der Notwendigkeit der Röntgenaufnahmen wurde in mehreren Stu-
dien nachgegangen. Mit Hilfe der transösophagealen Echokardiographie wurde zum
Beispiel gezeigt, dass das Röntgen-Thorax eine intraatriale Position der Spitze nicht
zuverlässig detektieren kann (Chu et al. 2004; Hsu et al. 2006; Wirsing et al. 2008).
Bailey et al. berichteten, dass für Patienten unter EKG-Monitoring in einer IMC- oder
ICU-Station das postprozedurale Röntgen unnötig ist, wenn der ZVK ohne Schwie-
rigkeiten platziert wurde und weniger als drei Punktionsversuche erfolgten (Bailey et
al. 2000). Andere Autoren empfehlen daher die Durchführungen des Röntgens nur,
wenn klare Komplikationen vermutet werden (Gladwin et al. 1999; Molgaard et al.
2004).

In den letzten Jahren wurden wenige Studien publiziert, die sich mit der Frage be-
schäftigten, ob die Ultraschalluntersuchung am Patientenbett geeignet ist für die La-
gekontrolle zentralvenöser Katheter und möglicherweise die Röntgenkontrolle gänz-
lich ersetzen kann. Initial wurde die sonographische Kontrolle der V. jugularis, V.
subclavia und des Herzens zur Detektion der ZVK-Spitze beschrieben (Maury et al.
2001; Matsushima und Frankel 2010; Zanobetti et al. 2013). Der transthorakale Ult-
raschall der V. cava superior und des rechten Atriums hat jedoch eine eingeschränk-
te Qualität. Daraufhin entwickelten Vezzani et al. ein neues Verfahren, nämlich die
Durchführung einer Echokardiographie mit gleichzeitiger Verabreichung von 9 ml
Kochsalzlösung zuzüglich 1 ml Luft über den Katheter. Bei korrekter Lage kam es
innerhalb von zwei Sekunden nach Injektion zu einer Verwirbelung (sog. flush oder
rapid atrial swirl sign RASS) im rechten Vorhof und Ventrikel. Für diese Methode
wurden eine Sensitivität von 96% und eine Spezifität von 93% beschrieben. Bezüg-
lich des Zeitfaktors gab es eine signifikante Differenz von 73 Minuten zu Gunsten der
Ultraschallmethode, was bei Intensivpatienten eine schnellere Nutzung zentralvenös
zu applizierender Pharmaka (vor allem Katecholamine, größere Mengen Flüssigkeit)
bedeuten kann (Vezzani et al. 2010). In den nächsten Jahren folgten weitere Studien
(Campo Dell Orto et al. 2013; Wen et al. 2014; Meggiolaro et al. 2015) auch mit Ap-
plikation von reiner Kochsalzlösung (Liu und Bahl 2011; Weekes et al. 2014; Duran-
Gehring et al. 2015; Gekle et al. 2015; Weekes et al. 2015), die die Effizienz der Me-
thode verstärkten. Die fehlende Strahlenbelastung und die geringere Kosten sind
zusätzliche Vorteile des Ultraschalls im Vergleich zum Röntgen.

1.9 Ziel der Arbeit

Zur Lagekontrolle von ZVK sind Röntgenaufnahmen des Thorax aktuell das Stan-
dardverfahren, weisen jedoch oben genannte Nachteile auf. Die transthorakale
Echokardiographie mit Kochsalz-Injektion über den ZVK stellt eine neuartige Metho-
de dar, welche eine korrekte Position oder eine Fehllage der Katheter-Spitze nach-
weisen kann. Um beide Verfahren zu vergleichen, führten wir eine prospektive, mo-
nozentrische klinische Studie in der Universitätsmedizin Göttingen durch. Der primä-
re Endpunkt war die Überprüfung der Sensitivität und Spezifität der fokussierten
Echokardiographie im Vergleich zum konventionellen Röntgen-Thorax als Referenz-
methode. Als sekundäre Endpunkte wurden die Dauer der jeweiligen Untersuchung,
die Leistungsniveau der diensthabenden Ärzte für die Durchführung der Ultraschall-

9
untersuchung geprüft und der Einfluss des Body-Mass-Indexes des Patienten auf die
Dauer der Echokardiographie untersucht.

Die Ziele dieser Arbeit sind:

 die Effizienz und Sicherheit dieser Methode zu evaluieren

 den zeitlichen Unterschied zwischen Ultraschall und Röntgen zu vergleichen
 zu analysieren, ob der Ausbildungsstand des Untersuchers eine Rolle in der
Bewertung der Ergebnisse spielt.
 zu analysieren, ob der Zeitbedarf für die Untersuchung durch den Ausbil-
dungsstand des Untersuchers beeinflusst wird.
 zu analysieren, ob die Dauer der Echokardiographie mit dem BMI des Patien-
ten korreliert.

10
2 Patienten, Materialien und Methoden

2.1 Patientenkollektiv

Seitens der Ethikkommission der Universitätsmedizin Göttingen bestanden keine

ethischen Bedenken gegen die Durchführung unseres Forschungsvorhabens (An-
tragsnummer 11/3/14). Die Studie wurde zudem unter [Link] (Num-
mer NCT02661607) registriert.

Im Rahmen unserer Studie wurden insgesamt 100 Patienten auf der internistischen
Intermediate Care Station (IMC-Station 1021) sowie der nephrologischen Intensivsta-
tion (ICU-Station 1022) der Klinik für Nephrologie und Rheumatologie vom November
2014 bis April 2016 prospektiv eingeschlossen. Ein screening bzw. Einschluss erfolg-
te, wenn aus medizinischer Sicht die Indikation zur Versorgung mit einem zentralve-
nösen Katheter bestand.

Die Einschlusskriterien waren:

1. Volljährigkeit
2. gute Kenntnisse der deutschen Sprache
3. medizinische Notwendigkeit für die Anlage eines zentralvenösen Katheters
4. schriftliche Einwilligung des Patienten oder des gesetzlichen Betreuers für die
Teilnahme in die Studie
5. V. jugularis interna und V. subclavia als Insertionsstelle

Die Ausschlusskriterien waren:

1. Alter unter 18 Jahren

2. Patienten bzw. Betreuer die nicht in der Lage waren, das Wesen der Studie
zu begreifen und ihren Willen schriftlich zu bestimmen
3. V. femoralis als Insertionsstelle

2.2 Studienablauf

Initial wurden die ersten zehn Patienten (Testkohorte) nur von einem erfahrenen
Studienarzt untersucht um die Prozedur allmählich zu erproben. Im Anschluss wurde
bei noch 90 Patienten (Validierungskohorte) die Ultraschalluntersuchung durch ver-
schiedene diensthabende Ärzte im ersten bis sechsten Weiterbildungsjahr durchge-
führt. Zuvor erfolgte ein 30- bis 60-minütiges Training durch die Studienärzte für eine
fokussierte Sonographie des Herzens durch einen subkostalen und apikalen Vier-
kammerblick mit einem Sektorschallkopf. Die Punkteure mussten mehr als 20 Kathe-
ter gelegt haben und wurden von einem erfahrenen Assistenzarzt oder Facharzt su-
pervidiert.

Die Probanden erhielten ein Informationsblatt über das Wesen der Studie und die
Aufbewahrung der personenbezogenen Daten. Nicht-einwilligungsfähige Patienten
wurden nach Feststellung des mutmaßlichen Willens ebenfalls in die Studie einge-
schlossen, da sich im intensivmedizinischen Bereich regelhaft die medizinisch gebo-
tene Notwendigkeit der Anlage eines zentralvenösen Katheters ohne die Möglichkeit
der schriftlichen Einwilligung durch den Patienten selbst oder dessen gesetzlichen

11
Vertreter ergibt. Der mutmaßliche Willen des nicht-einwilligungsfähigen Patienten
wurde vom Arzt aus einer eventuell vorliegenden Patientenverfügung oder durch das
Gespräch mit den Angehörigen oder dem gesetzlichen Betreuer ermittelt und in ei-
nem speziellen Formular dokumentiert. Es wurde ausdrücklich formuliert, dass die
Teilnahme an der Studie freiwillig ist und jederzeit widerrufen werden konnte (siehe
Anhang). Nach Einholung der schriftlichen Einwilligung wurden die Patienten in die
Studie eingeschlossen.

Die patientenbezogenen Merkmale Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, Blutdruck,

Herzfrequenz und Beatmungstyp wurden dokumentiert. Der Patient wurde in Ober-
körpertieflage (Trendelenburg-Position) von 10-15° gelagert, um das Risiko einer
Luftembolie zu vermindern und gleichzeitig einen besseren Füllungszustand der Ve-
nen zu erzielen. Das Arbeitsmaterial wurde unter sterilen Bedingungen vorbereitet
und das Punktionsgebiet gründlich desinfiziert. Wir verwendeten drei-, vier- oder fünf-
lumige, nicht-getunnelte Katheter (Triple-Lumen ARROWg+ard Blue mit Blue Flex-
Tip®, Four- and Five-Lumen LOGICATH™ Kit, Fa. Teleflex Inc., Morrisville, North
Carolina, USA).

Die V. jugularis oder die V. subclavia wurden entweder anhand von anatomischen
Landmarken oder ultraschallgestützt aufgesucht. Zunächst erfolgte die Applikation
des Lokalanästhetikums mit einer 21 G oder 23 G Nadel. Nach Ablauf der Einwirkzeit
wurde das Gefäß mit einer 18 G Kanüle in einem Winkel von 20-30° punktiert (Abb.
1).

Abb. 1: Applikation der Lokalanästhesie.

Unter stetiger Aspiration bestätigte sich die intravenöse Lage der Kanüle durch das
Einströmen von dunkelrotem Blut (Abb. 2).

Abb. 2: Punktion des Gefäßes unter Aspiration.

12
Anschließend wurde die Spritze von der Kanüle entfernt und der Seldinger-
Führungsdraht wurde ca. 10 cm vorgeschoben (Abb. 3).

Abb. 3: Einführung des Seldinger-Führungsdrahtes.

Die Nadel wurde anschließend entfernt und mit Hilfe eines Skalpells und des ent-
sprechenden Dilatators wurde die Einstichsstelle aufgeweitet (Abb. 4).

Abb. 4: Dilatation des Stichkanals.

Der Katheter wurde über den Draht eingeführt. Nach Entfernung des Führungsdrah-
tes erfolgte die Aspirationskontrolle, und alle Schenkel wurden mittels Kochsalzlö-
sung (0,9 %) gespült (Abb. 5). Der Katheter wurde anschließend mit Nahtmaterial
fixiert und mit einem sterilen Pflaster abgedeckt.

Abb. 5: Entfernung des Führungsdrahtes und Einführung des Katheters. Aspirationskontrolle und Spü-
lung mit 0,9 %iger Kochsalzlösung.

13
Unmittelbar nach der Anlage des zentralvenösen Katheters wurde die MTRA der
Radiologie verständigt und die Uhrzeit dokumentiert. Anschließend wurde die B-
Mode (brightness modulation) Ultraschalluntersuchung mit einem Sektorschallkopf
von subxiphoidal oder apikal je nach anatomischen Gegebenheiten durchgeführt. Wir
verwendeten entweder das Esaote MyLab5™ oder das Esaote MyLabGold™ Ultra-
schallgerät (Fa. Esaote S.p.A., Genua, Italien) (Abb. 6).

Abb. 6: Durchführung der fokussierten Echokardiographie.

Nun wurden 10 ml NaCl 0,9 % als Bolus über den distalen Schenkel durch einen
zweiten Arzt appliziert. Die Darstellung des Flüssigkeitsbolus (flush) im rechten Vor-
hof wurde nach Vezzani et al. (2010) als sofort vorhanden (auch: rapid atrial swirl
sign, RASS weniger als zwei Sekunden nach Injektion], verspätet (mehr als zwei
Sekunden nach Injektion) oder abwesend beurteilt (Abb. 7). Nur das sofort sichtbare
RASS wurde als korrekte Positionierung gewertet. Die Lage wurde als inkorrekt defi-
niert wenn die Spitze zu tief im rechten Atrium oder nach kranial disloziert war und
eine Korrektur durch den Punkteur notwendig war.

Die Untersuchung konnte bis zu dreimal durchgeführt werden und, wenn im flush-
Test eine Fehllage vermutet wurde, erfolgte die Korrektur der Katheterlage.

Die Ergebnisse der Ultraschall-Untersuchungen wurden in Video-Form (sog. „loop“)

auf der Festplatte des Ultraschallgerätes gespeichert und zu Analysezwecken auf ein
externes Speichermedium exportiert. Die Dauer der Untersuchung und der durchfüh-
rende Arzt wurden dokumentiert. Eine Stichprobe mit 30 % aller Videos wurde zufäl-
lig ausgewählt und von zwei unabhängigen Bewertern evaluiert.

14
 Abb. 7: Demonstration des RASS in subkostalem Vierkammerblick.
Verwendete Abkürzungen: RA: rechtes Atrium, LA: linkes Atrium, RV: rechter Ventrikel, LV:
linken Ventrikel, L: Leber, RASS: Rapid Atrial Swirl Sign.

Das Röntgen des Thorax wurde in a.p.-Projektion im Liegen durchgeführt und die
Bilder wurden in digitaler Form im PACS (Centricity Enterprise Web V 3.0, 2006 GE
Medical Systems) gespeichert. Durch Stoppen der Zeit wurde der Zeitbedarf ermit-
telt, bis das Bild im PACS abgerufen werden konnte.

Telef. Anforderung
des Röntgen Röntgen-Thorax
ZVK – Anlage auf Station

Echokardiographie

Abb. 8: Zeitlicher Ablauf der Studie.

Verwendete Abkürzungen: ZVK: zentraler Venenkatheter.

Bei der Befundung des Röntgen-Bildes konzentrierten wir uns in den Strukturen des
Mediastinums (Abb. 9). In unserer Studie wurde die Carina tracheae als Orientie-
rungsmarke verwendet, daraufhin wurde die Trachea mit der Bifurkation in die
Hauptbronchien aufgesucht und eine Parallele durch die Carina gezeichnet, um dies
zu verdeutlichen (Abb. 10). Dann erfolgte gemäß der Einteilung der Röntgen-Zonen
von Weekes et al. (2014) sowie Fletcher und Bodenham (2000) die modifizierte Un-
terteilung der möglichen radiologischen ZVK-Positionen in vier Zonen (Abb. 11)
(Fletcher und Bodenham 2000; Weekes et al. 2014).

 Zone A entsprach der Region kranial der Carina und repräsentierte den pro-
ximalen Bereich der Vena cava superior
 Zone B entsprach der Region kaudal der Carina und repräsentierte den dista-
len Bereich der Vena cava superior
 Zone C entsprach der Vena brachiocephalica auf der linksseitigen Hälfte des
Mediastinums
 Zone D entsprach dem rechten Vorhof

15
Katheterspitzen in den Zonen A und B wurden als korrekt liegend und in den Zonen
C und D als falsch liegend bewertet. Die Auswertung der Bilder erfolgte durch einen
unabhängigen Untersucher und einen verblindeten Radiologen.

Nach Beendigung der Untersuchungen wurden alle Ergebnisse im Untersuchungs-

protokoll (siehe Anhang) erfasst. Die Fotodokumentation wurde mit Einwilligung des
Patienten durchgeführt (siehe Anhang).

Abb. 9: Posterior – anterior – Röntgenaufnahme des Thorax nach ZVK-Anlage. Die wichtigsten Struktu-
ren wurden farblich gekennzeichnet. Man erkennt den über die linke V. subclavia eingebrachten ZVK,
dessen Spitze kurz unterhalb der Carina liegt.
Verwendete Abkürzungen: ZVK: zentraler Venenkatheter.

Abb. 10: Posterior – anterior – Röntgenaufnahme des Thorax nach ZVK-Anlage mit gezeichneter Linie
durch die Carina.

16
Abb. 11: Unterteilung der möglichen ZVK – Positionen in vier Zonen. Zone A entspricht den proximalen
Bereich der V. cava superior, Zone B den distalen Bereich der V. cava superior, Zone C die V. brachio-
cephalica und Zone D den rechten Vorhof. Katheterspitzen in den Zonen A und B wurden als korrekt
gelegt bezeichnet.

2.3 Statistische Auswertung

Für die statistische Auswertung erfolgte eine Beratung durch Mitarbeiter des Instituts
für Medizinische Statistik der Georg-August-Universität Göttingen. Die erhobenen
Daten wurden mit Hilfe der Programme Microsoft Excel und Word (Microsoft Corpo-
ration, Redmond, Washington, USA) sortiert und die deskriptive Statistik sowie die
Testverfahren wurden mit der Statistik-Software GraphPad Prism version 5.00
(GraphPad Software, San Diego, Kalifornien, USA) sowie MedCalc Statistical Soft-
ware Version 16.4.3 (MedCalc Software bvba, Ostende, Belgien) analysiert.

Die Prüfung auf Normalverteilung erfolgte mit dem Shapiro-Wilk-Test. Für die nor-
malverteilten Stichproben wurde der t-Test angewendet und für verteilungsfreie
Stichproben der Wilcoxon- oder Mann-Whitney U-Test. Die Messungen beim glei-
chen Patienten wurden mit dem Wilcoxon signed rank-Test analysiert. Um die Echo-
kardiographie mit dem Röntgen-Thorax zu vergleichen, wurden die Sensitivität, Spe-
zifität sowie der positive und negative Vorhersagewert und die Likelihood Ratios be-
rechnet. Als Gold-Standard für die korrekte Lage des Katheters wurde das Röntgen-
Thorax verwendet. Für die Zuverlässigkeit der Röntgen-Befundung zwischen den
zwei unabhängigen Bewertern wurden der Korrelationskoeffizient nach Pearson und
die Methode nach Bland-Altman (Referenz) eingesetzt. Die Übereinstimmung der
Evaluation der fokussierten Echokardiographie zwischen zwei Ratern wurde mit dem
Kappa-Koeffizient nach Cohen berechnet. Der Weiteren wurden die Pearson-
Korrelation zwischen dem BMI und der Länge der Echokardiographie analysiert. Ein
signifikanter Unterschied zwischen den Testergebnissen wurde mit einem Signifi-
kanzniveau des p-Wertes von 0,05 (beziehungsweise 5 %) angenommen.

17
3 Ergebnisse

3.1 Studienkohorten

Von November 2014 bis April 2016 wurden insgesamt 100 Patienten in unsere pros-
pektive, randomisierte Studie eingeschlossen. Um den primären und sekundären
Endpunkt besser zu analysieren wurden die Patienten in zwei Kohorten eingeteilt:
eine Testkohorte und eine Validierungskohorte. Als Testkohorte wurden die ersten
zehn Patienten herangezogen, die vom erfahrenen Studienarzt untersucht wurden.
Die restlichen 90 Patienten (Validierungskohorte) wurden von den diensthabenden
Ärzten der Intermediate Care (IMC-Station 1021) und Intensivstation (ICU-Station
1022) der Klinik für Nephrologie und Rheumatologie untersucht.

In der Testkohorte waren fünf weibliche und fünf männliche Patienten, das Durch-
schnittsalter betrug 70 Jahre. Der jüngste Patient 19 und der älteste 91 Jahre alt. In
der Validierungskohorte waren 47 weibliche und 43 männliche Patienten mit einem
mittleren Alter von 68 Jahren. Die Mehrheit der Patienten der Testkohorte (80 %) und
der Validierungskohorte (89 %) waren spontanatmend, die zentralvenösen Katheter
hatten meistens drei Lumen (Testkohorte 90 %, Validierungskohorte 96 %) und die
rechte V. jugularis interna war das am häufigsten punktierte Gefäß (Testkohorte 50
%, Validierungskohorte 53,3 %) im Vergleich zur linken V. jugularis interna (Testko-
horte 40 %, Validierungskohorte 41,1 %). Die Punktion wurde in 70 % der Fälle der
Testkohorte und 82,2 % der Validierungskohorte mit Hilfe einer sonographischen
Darstellung des Gefäßes durchgeführt. Die V. subclavia wurde nur in seltenen Fällen
mit Hilfe der landmark-Technik oder sonographisch gesteuert verwendet. Die oben
genannten Charakteristika zeigten keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden
Kohorten (Tab. 5). Ein Patient mit einem BMI von 40 kg/m2 wurde wegen nicht
durchführbarer Echokardiographie aus der Studie ausgeschlossen.

Tab. 5: Charakteristika der Studienkohorten.

Verwendete Abkürzungen: min: minimum, max: maximum, IMC: Intermediate Care, ICU: Intensive
Care Unit, NIV: non-invasive ventilation, IV: invasive ventilation, ZVK: zentraler Venenkatheter, R: rech-
te, L: linke, V.: Vena, US: Ultraschall.

Testkohorte (n=10) Validierungskohorte

(n=90)
Alter (Median, min – 70,0 (36 – 91) 68,0 (19 – 90)
max)
Geschlecht
(männlich / weiblich) 5/5 43 / 47
Station (IMC / ICU) 5/5 52 / 38
Beatmungstyp
Keine 8 (80 %) 80 (89 %)
NIV 1 (10 %) 5 (5,5 %)
IV 1 (10 %) 5 (5,5 %)
ZVK-Typ
3-Lumen 9 (90 %) 86 (96 %)
4-Lumen 1 (10 %) 3 (3 %)
5-Lumen 0 (0 %) 1 (1 %)
Punktionsort
R V. jugularis interna 5 (50 %) 48 (53,3 %)

18
L V. jugularis interna 4 (40 %) 37 (41,1 %)
R V. subclavia 0 (0 %) 2 (2,2 %)
L V. subclavia 1 (10 %) 3 (3,3 %)
US-gesteurte Punk-
tion (nein / ja) 3 / 7 (30 % / 70 %) 16 / 74 (17,8 % / 82,2 %)

3.2 Analyse der postprozeduralen radiologischen Kontrolle

Die postprozedurale radiologische Kontrolle des zentralvenösen Katheters erfolgte

durch einen Radiologen und die diensthabenden Ärzte der jeweiligen Station. Alle
Röntgenaufnahmen wurden von einem unabhängigen Untersucher und einem Radio-
logen interpretiert, die Position der Katheterspitze entsprechend der zuvor definierten
vier Zonen dokumentiert (Abb. 11). Insgesamt 74 % der Katheter lagen korrekt in
den Zonen A und B, 3 % lagen zu hoch in der Zone C und 23 % zu tief im rechten
Vorhof (Abb. 12). Die Entscheidung einer Korrektur wurde ausschließlich vom Punk-
teur getroffen. In einem Fall zeigte sich die Katheterspitze in Projektion auf die Aorta
thorakalis descendens. In der folgenden CT-Untersuchung des Thorax hat sich die
Diagnose einer persistierenden linken V. cava superior herausgestellt. Sie ist die
häufigste Fehlbildung des thorakalen venösen Systems mit einer Inzidenz von 0,5 %
in der Bevölkerung und resultiert aus einer fehlenden Obliteration der V. cardinalis
sinistra. Diese Fehlbildung führt zu einer abnormen elektrophysiologischen Funktion
des Herzens, die zu Herzrhythmusstörungen führen kann (Morgan et al. 2015). We-
gen der erhöhten Gefahr für das Auftreten von Arrhythmien wurde der Katheter sofort
entfernt.

Abb. 12: Verteilung der Katheter-Lage in den vier radiologischen Zonen.

Die Bewertung der Röntgenaufnahmen durch zwei unabhängige Untersucher zeigte

mit Hilfe der logistischen Regression eine positive Korrelation (r2=0.8665). In der
Bland-Altman-Methode betrug die mittlere Differenz zwischen beiden Messungen -
0.09 mm, die Übereinstimmung der Beurteilung der Höhe der Katheterspitze zwi-
schen beiden Untersuchern war somit sehr gut (Abb. 13).

19
 Abb. 13: (A) Korrelation der Bewertung der Röntgenaufnahmen zwischen zwei unabhängigen
Untersuchern mit linearer Regression. (B) Bland-Altman-Plot mit Darstellung der Differenz zum
Mittelwert der Katheterposition in Relation zur Carina durch zwei Untersucher.

Verwendete Abkürzungen: EM = Eirini Mavropoulou, SW = Susanne Wienbeck, mm: Millimeter.

3.3 Das echokardiographische rapid atrial swirl sign - RASS

Für die fokussierte Echokardiographie wurden zwei Anlotungen genutzt: der

subkostale und der apikale Vierkammerblick. Die subkostale Schnittebene wurde bei
der Mehrzahl der Patienten (86%) angewendet, während der apikale
Vierkammerblick nur bei 15 Patienten aufgrund der anatomischen Gegebenheiten
benötigt wurde. Im Gesamtkollektiv konnten mit Hilfe der Röntgenaufnahmen zwölf
Fehllagen detektiert werden. Ein positiver flush-Test (weniger als zwei Sekunden
nach Injektion) wurde bei 83 von 100 Patienten beschrieben; dies wurde als negati-
ver screening-Test interpretiert. Ein verspäteter flush wurde bei neun Patienten
beobachtet, bei acht Patienten konnte kein Flüssigkeitsbolus dargestellt werden
(Tab. 6). Ein verspäteter oder abwesender flush wurde als positiver screening-Test
gewertet.

Tab. 6: Ergebnisse der Röntgenaufnahmen und der Echokardiographie in beiden Kohorten.

Testkohorte Validierungskohorte Gesamtkollektiv

(n=10) (n=90) (n=100)
CXR korrekte Lage
(nein/ja) 2/8 10 / 80 12 / 88
Echokardiographie
flush sofort 7 76 83
flush verspätet 1 8 9
flush abwesend 2 6 8
Anlotung
Apikal 4 11* 15*
Subcostal 6 80 86
*Bei einem Patienten wurden beide Anlotungen angewendet. Verwendete Abkürzungen: CXR: chest
X-ray.

20
 3.4 Testcharakteristika des rapid atrial swirl signs - RASS

Die Sensitivität der fokussierten Echokardiographie im Vergleich zum Röntgen lag

bei 100% in beiden Kohorten, was indiziert, dass im Falle eines fehlenden RASS die
Katheterlage auch auch radiologisch nicht als korrekt eingestuft wird. Die Spezifität
betrug 87,5% in der Testkohorte und 95% in der Validierungskohorte. Der positiv
prädiktive Wert für eine falsche radiologische Lage mit negativem RASS betrug
66,7% in der Testkohorte und 71,4% in der Validierungskohorte. Der negative prädik-
tive Wert war 100% in beiden Kohorten (Tab. 7). Die Likelihood Ratio für positive
Testresultate lag bei 17,6 und für negative Resultate bei 0,00, was eine hohe diag-
nostische Aussagekraft der Echokardiographie bedeutet.

Tab. 7: Testcharakteristika des rapid atrial swirl sigs in der Test- und Validierungskohorte.

CXR Lage falsch CXR Lage korrekt Gesamt Testcharakteristika

(Test / Validierung) (Test / Validierung) (Gesamt)
[Gesamt] [Gesamt]
Screening- Sensitivität: 100 %
Test positiv, 2 / 10 [12] 1 / 4 [5] 17 (95 % KI 73,54-100 %)
RASS Spezifität: 94,32 %
negativ (95 % KI 87,24-98,13 %)
LR+: 17,6
(95 % KI 7,51-41,23)
LR-: 0,00
Screening- PPV: 70,59 %
Test nega- 0 / 0 [0] 7 / 76 [83] 83 (95 % KI 44,04-89,69 %)
tiv, NPV: 100 %
RASS posi- (95 % KI 95,65-100 %)
tiv
Gesamt 12 88 100

Verwendete Abkürzungen: CXR: chest X-ray, RASS: rapid atrial swirl sign, KI: Konfidenzintervall, LR:
Likelihood Ratio, PPV: Positive Predictive Value, NPV: Negative Predictive Value.

3.5 Die interrater-Reliabilität des rapid atrial swirl signs - RASS

Um die interrater-Reliabilität des rapid atrial swirl signs zu prüfen, wurden 30% aller
Videoaufzeichnungen von zwei unabhängigen Untersuchern beurteilt. Die drei
möglichen Variablen waren der positive, ein verspäteter und ein nicht vorhandener
flush. Für die Bewertung der Übereinstimmung zwischen beiden Untersuchern wurde
der Cohens-Kappa-Koeffizient berechnet. Dieser betrug 0,726 (Standardfehler 0,121,
95% Konfidenzintervall 0,488 – 0,964) und zeigte somit eine gute Übereinstimmung
zwischen den Bewertern an (Tab. 8).

21
 Tab. 8: Die interrater-Reliabilität bei der Bewertung des rapid atrial swirl signs mit drei Variablen.

Untersucher 1
Untersu-
cher 2
sofortig verspätet abwesend gesamt
sofortig 19 0 0 19 (63,3 % aller Kappa=
Bewertungen) 0,726
verspätet 3 3 0 6 (20,0 % aller
Bewertungen) Standard-
abwesend 0 1 4 5 (16,7 % aller fehler=
Bewertungen) 0,121
gesamt 22 (73,3% 4 (13,3% 4 (13,3% 30
aller Bewertun- aller Bewertun- aller Bewertun- 95% KI=
gen) gen) gen) 0,488-
0,964
Verwendete Abkürzungen: KI: Konfidenzintervall.

Die möglichen Variablen wurden im zweiten Schritt dichotomisiert, d. h. ein sofortiger

flush wurde als negativer screening-Test für eine Fehllage bewertet und ein verspä-
teter oder abwesender flush als positives. Hier zeigte sich eine etwas härtere interra-
ter-Reliabilität mit einem Cohens-Kappa-Koeffizienten von 0,772 (Standardfehler
0,122, 95 % Konfidenzintervall KI 0,533 – 1.0, Tab. 9).

Tab. 9: Die Interrater-Reliabilität bei der Bewertung des rapid atrial swirl signs mit zwei Variablen.

Untersucher 1
Untersucher
2 positiv negativgesamt Kappa=0,772
positiv 19 0 19 (63,3% aller
Bewertungen) Standardfehler=
negativ 3 8 11 (36,7% aller 0,122
Bewertungen)
95% KI=0,533-1,0
gesamt 22 (73,3% aller 8 (26,7% aller 30
Bewertungen) Bewertungen)

Verwendete Abkürzungen: KI: Konfidenzintervall.

3.6 Vergleich zwischen Echokardiographie und Röntgen

Nach der Anlage des zentralvenösen Katheters wurde die MTRA der Radiologie tele-
fonisch verständigt. Die durchschnittliche Zeit, bis das Röntgenbild im PACS abrufbar
war, belief sich auf 59,5 Minuten (21 – 130) für die Testkohorte und auf 48,5 Minuten
(13 – 254) für die Validierungskohorte. Es ließ sich kein signifikanter Unterschied
zwischen beiden Gruppen feststellen (p=0,5162). Die mittlere Dauer für die Durch-
führung und Auswertung der fokussierten Echokardiographie betrug fünf Minuten (2 -
11 Minuten in der Testkohorte und 1 – 28 Minuten in der Validierungskohorte) in bei-
den Gruppen (p=0,4666), was einen erheblichen Vorteil gegenüber dem Röntgen
bedeutet (Abb. 14). Die durchschnittliche Dauer für die Echokardiographie war mit
fünf Minuten jeweils signifikant geringer als für das Röntgen mit 50 Minuten in beiden
Gruppen (Testkohorte p=0,011 und Validierungskohorte p<0,001 mit dem Mann-
Whitney U-Test).

22
 Abb. 14: Die zeitliche Dauer für die Echokardiographie und das Röntgen in der Test- und
Validierungskohorte. Die durchschnittliche Dauer für die Echokardiographie zeigt sich mit Hilfe des
Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Tests mit 5 Minuten signifikant kurzer als für das Röntgen (49,5 Minuten).
Verwendete Symbole und Abkürzungen: TTE: transthorakale Echokardiographie, CXR: chest X-ray,
#p=0,4666, ##p=0,5162, ***p=0,002 , ****p<0,0001.

3.7 Der Ausbildungsgrad der Assistenzärzte

In unserer prospektiven Studie haben insgesamt 22 Assistenzärzte der Intermediate

Care (IMC-Station 1021) und Intensivstation (ICU-Station 1022) teilgenommen, die
nach einer 30- bis 60-minütiger Einweisung durch die Studienärzte die fokussierte
Echokardiographie durchgeführt und befundet haben. Sie wurden anhand des Wei-
terbildungsjahres drei Gruppen zugeteilt. In der ersten Gruppe waren elf Assistenz-
ärzte aus dem ersten und zweiten Weiterbildungsjahr mit einem Durchschnitt von
2,45 Echokardiographien pro Arzt. Die fünf Ärzte der zweiten Gruppe hatten eine
höhere mittlere Untersuchungsanzahl von acht. Die sechs Ärzte der dritten Gruppe
untersuchten durchschnittlich 5,5 Patienten (Tab. 10).

Tab. 10: Zusammensetzung der Gruppen und mittlere Anzahl von Untersuchungen pro Assistenzarzt.

Weiterbildungsjahr Weiterbildungsjahr Weiterbildungsjahr

1-2 3-4 5-6
Anzahl der Assis- 11 5 6
tenzärzte
mittlere Anzahl von 2,45 8 5,5
Tests pro Arzt

3.8 Testcharakteristika des RASS in den verschiedenen Gruppen der

Assistenzärzte

Die Assistenzärzte der zweiten und dritten Gruppe führten mehr Untersuchungen als
die Ärzte im ersten und zweiten Weiterbildungsjahr durch (40 und 33 gegenüber 27).
Die Testcharakteristika zeigten sich jedoch ähnlich in allen Gruppen. Die erfahrenen

23
 Weiterbilungsassistenten im fünften und sechsten Weiterbildungsjahr zeigten den
höchsten positiven prädiktiven Wert von 75% und die höchste Likelihood Ratio mit
34. Trotzdem wird in den Ergebnissen abgebildet, dass die fokussierte Echokardio-
graphie auch nach einem kurzen Training einfach und sicher durchgeführt werden
kann. Die ermittelte Sensitivität beträgt überall 100%, also ein positiver RASS (nega-
tiver screening-Test für eine Fehllage) kann eine korrekte Lage des Katheters bestä-
tigen. Die Spezifität variiert in allen Gruppen zwischen 91,43 % und 97,06 %, sodass
bei verspätetem oder abwesendem flush (negativer RASS oder positiver screening-
Test) eine potentielle Fehllage des Katheters vorhergesagt werden kann (Tab. 11).

Tab. 11: Testcharakteristika zwischen den verschiedenen Gruppen der Assistenzärzte.

Weiterbildungsjahr Weiterbildungsjahr Weiterbildungsjahr

1–2 3–4 5–6
(n=27) (n=40) (n=33)
Sensitivität 100% 100% 100%
(KI 15,81-100 %) (KI 47,82-100 %) (KI 29,24-100 %)
Spezifität 96% 91,43% 97,06%
(KI 79,65-99,99 %) (KI 76,94-98,2 %) (KI 84,67-99,93 %)
positiver prädiktiver 66,67% 62,5% 75%
Wert (KI 9,43-99,16 %) (KI 24,49-91,48 %) (KI 19,41-99,37 %)
negativer prädikti- 100% 100% 100%
ver Wert (KI 85,75-100 %) (KI 89,11-100 %) (KI 89,42-100 %)
LR+ 25 11,67 34
(KI 3,66-170,59 %) (KI 3,95-34,42 %) (KI 4,93-234,47 %)
LR- 0 0 0

Verwendete Abkürzungen: KI: Konfidenzintervall, LR: Likelihood Ratio.

Im zweiten Schritt wurde der Einfluss des Ausbildungsgrades auf die Dauer der Un-
tersuchung analysiert und grafisch im folgenden Boxplot dargestellt (Abb. 15). Es
wurden keine Diskrepanzen zwischen den drei Gruppen beobachtet. Mit Hilfe des
Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Tests zeigte sich bei einem errechneten p-Wert von 0,95
kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen.

Abb. 15: Boxplot zur Darstellung des Einflusses des Weiterbildungsjahres auf die Dauer der
Echokardiographie.

24
3.9 BMI und Dauer der Echokardiographie

Weiterhin wurde der Body-Mass-Index als potentielle Einflussgröße auf die Dauer
der Echokardiographie untersucht. Der BMI wurde aus der folgenden Formel be-
rechnet:

Körpergewicht [kg]
BMI =
(Körpergröße [m])2

Der mittlere BMI des gesamten Patientenkollektivs betrug 25,51 kg/(m)2 (SD =
5,484404). Die mittlere Dauer für die Durchführung und Auswertung der fokussierten
Echokardiographie lag, wie in Abschnitt 4.6 erwähnt, bei fünf Minuten. Nach Analyse
der Korrelation zwischen den beiden Messgrößen resultierte ein nicht signifikanter
Zusammenhang mit einem Korrelationskoeffizient nach Pearson von 0,1094 (95 % KI
= [-0,0889, 0,2994]), die Dauer der Ultraschalluntersuchung wird nicht durch den BMI
des Patienten beeinflusst (Abb. 16).

Abb. 16: Streudiagramm zur Darstellung des Einflusses des BMI auf die Dauer der Echokardiographie.
Verwendete Abkürzungen: BMI: Body-Mass-Index.

3.10 Komplikationen

Im gesamten Patientengut trat ein Pneumothorax (1%) auf, der sich im weiteren Ver-
lauf spontan größenregredient zeigte. Der Patient blieb beschwerdefrei. Bei zwölf
Katheteranlagen (12%) kam es zu Fehllagen, die während der Durchführung der
Echokardiographie detektiert wurden. In meisten Fällen handelte es sich um eine zu
tiefe Positionierung im rechten Vorhof. Die jeweiligen Katheter wurden dann zurück-
gezogen bis ein sofortiger flush dargestellt werden konnte. Bei einem Patienten mit
verspätetem flush-Test zeigte sich die Katheterspitze in Projektion auf die Aorta tho-
racalis descendens. Im CT des Thorax stellte sich eine persistierende linke V. cava
superior dar, so dass der Katheter sofort entfernt wurde (Abb. 17). In einem Fall
zeigte sich der flush verspätet mit einem retrograden Fluss vom rechten Ventrikel

25
zum rechten Vorhof. Nach dem Rückzug des Katheters um 2,5 cm konnte ein sofor-
tiger und orthograder flush detektiert werden (Abb. 18). Komplikationen durch die
fokussierte Echokardiographie traten nicht auf.

Abb. 17: Persistierende linke Vena cava superior im Röntgen-Thorax (A) und im CT (B, Pfeil).

Abb. 18: Fehllage des zentralvenösen Katheters im rechten Ventrikel mit retrogradem flush. (A: Beginn
des Tests mit Kontrastierung des rechten Ventrikels, B: Retrograder Fluss vom Ventrikel in den rechten
Vorhof).

26
4 Diskussion

Die Anlage eines zentralvenösen Katheters gehört zur Standardprozedur in der Not-
fall- und Intensivmedizin. Sie dient der Gabe von Flüssigkeit, Medikamenten und
Ernährung sowie der hämodynamischen Überwachung. Weitere Anwendungsberei-
che sind die Hämofiltration / Hämodialyse und interventionelle Maßnahmen, wie zum
Beispiel ein temporärer Schrittmacher und das intravaskuläre Temperaturmanage-
ment.

Die favorisierten Zugangswege sind die Vv. jugulares internae, subclaviae und femo-
rales, die entweder ultraschallgesteuert oder nach anatomischen Landmarken punk-
tiert werden können. Durch die Anwendung des Ultraschalls wurde eine signifikante
Reduktion von Komplikationen, wie arterielle Fehlpunktionen, Nachblutungen oder
die Entstehung eines Pneumothorax erreicht (Jenssen et al. 2016).

Die ideale Lage der Katheterspitze ist oberhalb der Mündung der Vena cava superior
in den rechten Vorhof und außerhalb des Perikardiums (Hsu et al. 2006; Smith und
Nolan 2013). Durch eine Fehllage können schwerwiegende Komplikationen auftre-
ten, wie z. B. Herzperforation oder Perikardtamponade (Collier und Goodman 1995;
Booth et al. 2001), so dass vor der Verwendung des Katheters eine Lagekontrolle
unbedingt erfolgen soll.

Auf der ICU- und IMC-Station unserer Klinik wurden im Jahr 2015 jeweils 954 und
1.222 Patienten behandelt. Bei ca. 90% der Patienten auf der Intensivstation und bei
ca. 50% auf der IMC-Station wurden zentralvenöse Katheter gelegt und somit unge-
fähr 1.469 Katheter pro Jahr. Für die Detektion der Spitze des Katheters gibt es bis-
her keine Richtlinie und kein etabliertes Verfahren, welches eine korrekte Position
verifizieren kann. Auf den meisten Intermediate Care- und Intensivstationen gilt eine
Röntgen-Thoraxaufnahme als der Gold-Standard für die Lagekontrolle und den Aus-
schluss von postprozeduralen Komplikationen. Es gibt jedoch Zweifel daran, dass die
Carina tracheae tatsächlich der Höhe der V. cava superior entspricht. Wirsing und
Mitarbeiter zeigten mit Hilfe der transösophagealen Echokardiographie, dass eine
Distanz bis 55 mm unterhalb der Carina toleriert werden kann und eine extraatriale
Lage sichern kann (Wirsing et al. 2008). Daraufhin wurden weitere Techniken, wie
die intravasale EKG-Ableitung (Lee et al. 2009), die Fluoroskopie (Ahn et al. 2012)
oder die transthorakale Echokardiographie mit Darstellung des Führungsdrahtes in
der V. cava inferior oder im rechten Atrium (Bedel et al. 2013) untersucht. Solche
Verfahren sind jedoch eher unzuverlässig, zeitaufwendig oder auch potentiell gefähr-
lich für die Patienten.

Im Jahr 2010 wurde eine neue sonographische Methode mit Hilfe von Kontrastmittel
veröffentlicht. In der prospektiven Studie von Vezzani et al. wurden nach Anlage von
insgesamt 111 Kathetern die Vv. subclaviae und Vv. jugulares sowie die Herzhöhlen
mittels B-Mode untersucht. Anschließend wurden 9 ml physiologischer Kochsalzlö-
sung gemischt mit 1 ml Luft über den Katheter appliziert. Das Vorhandensein einer
Verwirbelung am Übergang der V. cava superior in den rechten Vorhof innerhalb von
1 bis 2 Sekunden wurde als Indikator einer korrekten Position gewertet. Anschlie-
ßend erfolgte eine Thoraxsonographie zwecks Ausschluss eines Pneumothorax. Als
Referenzmethode wurde das Röntgen-Thorax herangezogen. Die Methode zeigte

27
jeweils eine hohe Sensitivität (96%) und Spezifität (93%) sowie einen signifikanten
zeitlichen Vorteil des Ultraschalls mit 10 Minuten gegenüber dem Röntgen mit 83
Minuten. Ein Analyse der Kosten zeigte, dass die Sonographie um 2,81 € preisgüns-
tiger als das Röntgen ist (Vezzani et al. 2010). Im Fallbericht von Prekker et al. wur-
de nur 0,9%-ige Kochsalzlösung verabreicht mit einer vergleichbar präzisen Darstel-
lung der Verwirbelung in der Echokardiographie (Prekker et al. 2010). Die neue Me-
thode wurde auch bei Kindern mit zentralvenösen Kathetern in den Femoralgefäßen
in einem Herzkatheterlabor untersucht. Ein positiver flush-Test sicherte, dass der
Katheter im venösen System lag (Horowitz et al. 2014).

Im Jahr 2014 wurde eine prospektive Studie mit 152 ZVK bei 147 Patienten von
Weekes et al. publiziert. Bei drei von vier fehlpositionierten Kathetern war der flush-
Test abwesend. Der vierte Katheter wurde über die rechte V. subclavia eingebracht,
die Spitze lag in der V. brachiocephalica. Der flush-Test zeigte sich positiv, was die
Sensitivität auf 75% senkte. Die Spezifität betrug 100%, der PPV 100% und NPV
99,24% (Weekes et al. 2014).

In weiteren Studien wurde gezeigt, dass die neue Methode eine hohe Präzision für
die ZVK-Lagekontrolle aufweist (Weekes et al. 2014; Wen et al. 2014; Duran-Gehring
et al. 2015; Gekle et al. 2015; Meggiolaro et al. 2015; Weekes et al. 2015).

In der Tabelle 12 werden alle publizierten Arbeiten mit ihren Merkmalen zusammen-
gefasst.

28
 Tab. 12: Übersicht der publizierten Studien und ihrer Merkmale.

Verwendete Abkürzungen: N/A: not available, US: Ultraschall

Studie Jahr Journal Studiendesign Ausbildungsgrad der Ärzte Patientenzahl

Vezzani 2010 Critical Care Medicine Prospektive Observationsstudie Einzelner Intensivmediziner 111
Campo Dell 2013 European Heart Journal Prospektive Observationsstudie N/A 95
Orto
Weekes 2014 Academic Emergency Medicine Prospektive Observationsstudie Fünf Intensivmediziner 142
Wen 2014 Critical Care Medicine Retrospektive Vergleichsstudie Ärzte vom 1. bis 10. Weiterbildungsjahr 219

Baviskar 2015 Indian Journal of Critical Care Medi- Prospektive Observationsstudie US-erfahrener Intensivmediziner 25
cine

Duran-Gehring 2015 The American Journal of Emergency Prospektive Observationsstudie Zwei Intensivmediziner mit 1 Monat Rota- 46
Medicine tion im US

Gekle 2015 Journal of Ultrasound in Medicine Prospektive Observationsstudie N/A 68

Meggiolaro 2015 Minerva Anestesiologica Prospektive Observationsstudie Ärzte mit 3-jähriger Erfahrung im vaskulä- 105
ren US und Echokardiographie

Weekes 2016 Emergency Medicine Journal Prospektive Observationsstudie Studienärzte 151

29
In der hier vorliegenden Arbeit wurde die Lagekontrolle des ZVK mit Hilfe der fokus-
sierten Echokardiographie nach Kochsalzinjektion über den Katheter analysiert. Wir
führten eine prospektive, monozentrische klinische Studie mit insgesamt 100 Patien-
ten durch. Der primäre Endpunkt war die Evaluation der Effektivität der fokussierten
Echokardiographie im Vergleich zum Röntgen. Um die neue Methode zu testen,
wurden die Patienten in zwei Gruppen eingeteilt: eine Testgruppe mit den ersten 10
Patienten, die vom erfahrenen Studienarzt untersucht wurden und eine Validierungs-
gruppe mit den restlichen 90 Patienten, die von den diensthabenden Ärzten der Sta-
tionen eingeschlossen wurden. Die postprozeduralen Röntgen-Thoraxaufnahmen
wurden in a.p.-Projektion im Liegen durchgeführt und vom unabhängigen Untersu-
cher und einem verblindeten Radiologen befundet. Nach dem Aufsuchen der Carina
tracheae erfolgte die Unterteilung in vier radiologische Zonen (Abb. 12). In beiden
Gruppen wurde in 74 % der Fälle eine korrekte Position dokumentiert, 3 % lagen zu
hoch in der Zone C und 23 % zu tief im rechten Vorhof. Die Notwendigkeit zur Lage-
korrektur wurde vom Punkteur ermessen und durchgeführt.

In der Bewertung der Röntgenaufnahmen von zwei unabhängigen Untersuchern

wurde kein signifikanter Unterschied beobachtet. Für die fokussierte Echokardiogra-
phie wurde in den meisten Fällen (86 %) der subkostale Vierkammerblick angewen-
det. Im Gesamtkollektiv lagen 83 % der Katheter beim positiven flush-Test (RASS -
rapid atrial swirl sign, weniger als zwei Sekunden nach Injektion) korrekt. Somit konn-
te eine Spezifität von 94,32 % in beiden Kohorten errechnet werden. Diese bringt
zum Ausdruck, dass bei Nachweis des RASS die Katheterspitze mit 94 %-iger Wahr-
scheinlichkeit in der richtigen Position liegt. Im klinischen Umfeld lässt sich schluss-
folgern, dass beim positiven RASS keine Röntgenaufnahme benötigt wird. Die Sensi-
tivität betrug 100% (Wahrscheinlichkeit, dass bei negativem RASS der Katheter nicht
korrekt liegt). In 17% wurde anhand der Echokardiographie eine Fehllage dokumen-
tiert, wobei in fünf Fällen der Katheter laut Röntgen korrekt lag. Das kann einen Zu-
sammenhang mit schwierigen anatomischen Verhältnissen des Patienten haben und
setzt daher eine gute Bildqualität voraus. Die Übereinstimmung für die Befundung
der fokussierten Echokardiographie zwischen zwei unabhängigen Untersuchern wur-
de in unserer Studie analysiert und zeigte eine gute interrater-Reliabilität, die die Zu-
verlässigkeit der Bewertungen zum Ausdruck bringt.

In der Studie von Vezzani et al. (2010) zeigte die neue Methode ebenfalls eine hohe
Sensitivität (96%) und Spezifität (93%) und die Sonographie war mit 2,81 € preis-
günstiger als das Röntgen (Vezzani et al. 2010). In einer ähnlichen Arbeit von Wee-
kes et al. (2014) mit 152 ZVKs bei 142 Patienten wurde eine geringere Sensitivität
von 75% berechnet. Grund dafür war die kleine Anzahl der vier malpositionierten
Katheter mit abwesendem flush-Test in dreien davon. Trotzdem blieb die Spezifität
mit 100% eindrucksvoll hoch; der PPV betrug 100%, der NPV 99,24 % (Weekes et
al. 2014). Laut Baviskar et al. (2015) kann die neue Methode eine Sensitivität und
Spezifität von 100% erreichen, die durchgeführte Studie weist jedoch eine schlechte
Qualität aus, da die Untersuchungen in nur 25 Patienten mit einem Linear-Schallkopf
10-5 MHz gemacht wurden (Baviskar et al. 2015). In der prospektiven Arbeit von
Duran-Gehring et al. (2015) in 46 Patienten wurden drei Fehllagen mit verspätetem
oder abwesendem flush detektiert (Duran-Gehring et al. 2015). Meggiolaro et al.
(2015) präsentierten ebenfalls akkurate Ergebnisse mit jedoch verschärftem zeitli-

30
chem Abstand zwischen der Injektion der Kochsalzlösung und der sichtbaren Verwir-
belung auf 500 ms, was zu einer Sensitivität von 10 % und Spezifität von 99% ge-
führt hat (Meggiolaro et al. 2015).

Unsere Ergebnisse zeigen, dass die fokussierte Echokardiographie mit fünf Minuten
einen signifikant geringeren Zeitaufwand als die Röntgenaufnahmen aufweist, die
durchschnittlich 49,5 Minuten dauerten. Das korreliert gut mit Resultaten aus ande-
ren Studien, die einen wesentlichen zeitlichen Vorteil des Ultraschalls nachweisen.
Wen et al. haben 202 Patienten mit insgesamt 219 Dialysekathetern retrospektiv
analysiert und beschrieben einen durchschnittlichen Zeitabstand für das Röntgen von
28,3 Minuten (10-360 Minuten) und für den Ultraschall von 3,2 Minuten (2-5 Minuten)
(Wen et al. 2014). Vezzani et al. (2010), Duran-Gehring et al. (2014), Gekle et al.
(2015) und Weekes et al. (2016) führten zusätzlich eine Thoraxsonographie zum
Ausschluss eines Pneumothorax durch. Beide Untersuchungen dauerten 10 ± 5 Mi-
nuten (3-20 Minuten) im Vergleich zum Röntgen mit 83 ± 79 Minuten (15-368 Minu-
ten) (Vezzani et al. 2010). Duran-Gehring et al. (2014) veröffentlichten kürzeren Zei-
ten von 5 Minuten (4,2-5,9 Minuten) für den Ultraschall und 28.2 Minuten (16,8-39,4
Minuten) für das Röntgen (Duran-Gehring et al. 2015). In der Arbeit von Gekle et al.
(2015) wurden ähnliche Ergebnisse publiziert mit einer Dauer für die Sonographie
von 8,8 Minuten (7,46-10,14 Minuten) und für die Thoraxaufnahme von 45,78 Minu-
ten (37,03-54,54 Minuten) (Gekle et al. 2015). Der zeitliche Unterschied zwischen
beiden Untersuchungen in der Studie von Weekes et al. (2016) war 23,8 Minuten
(19,6-29.3 Minuten) (Weekes et al. 2015). Mit Hilfe des Ultraschalls kann daher eine
schnelle Verwendung des zentralvenösen Katheters erfolgen, die für die kritisch
kranken Patienten von großer Bedeutung ist.

Tabelle 13 fasst die Ergebnisse der publizierten Studien zusammen.

Tab. 13: Ergebnisse der bereits publizierten Studien.

Verwendete Abkürzungen: N/A: not available, Min.: Minute, Sek.: Sekunde.

Studie Jahr Sensitivität Spezifität Dauer des US Dauer des Röntgens

Vezzani 2010 96% 93% 10 ± 5 (3-20) Min. 83 ± 79 (15-368) Min.
Campo Dell 2013 N/A 100% N/A N/A
Orto
Weekes 2014 75% 100% N/A N/A
Wen 2014 N/A N/A 3,2 (2-5) Min. 28,3 (10-360) Min.
Baviskar 2015 100% 100% 30 – 60 Sek. 20 bis >60 Min.
Duran- 2015 N/A N/A 5 (4,2-5,9) Min. 28.2 (16,8-39,4) Min.
Gehring
Gekle 2015 N/A N/A 8,8 (7,46-10,14) Min. 45,78 (37,03-54,54) Min.
Meggiolaro 2015 64% 100% 5 (5-10) Min. 67 (42-84) Min.
Weekes 2016 N/A N/A 1,1 Min. 20 Min.

Ein zusätzlicher Vorteil der Sonographie ist die fehlende Strahlenbelastung des Pati-
enten. Für die aus unnatürlichen Quellen stammende Strahlenexposition ist haupt-

31
sächlich die diagnostische Medizin verantwortlich. Das Ausmaß des Krebsrisikos
durch medizinische Strahlenbelastung wurde im Jahr 2004 in 14 Ländern untersucht.
Den zweiten Platz belegte Deutschland mit einem geschätzten das Risiko von 1,5 %
und somit 2.049 zusätzlichen Krebserkrankungen pro Jahr (de Gonzalez und Darby
2004). Die Minimierung der Strahlenexposition muss daher immer gefordert werden
und wird von der Strahlenschutzverordnung (StrlSchV) unterstützt: § 81 Abs. 1 ‚‚Die
durch ärztliche Untersuchungen bedingte Strahlenexposition ist so weit einzuschrän-
ken, wie dies mit den Erfordernissen der medizinischen Wissenschaft zu vereinbaren
ist.‘‘ (Strahlenschutzverordnung vom 20. Juli 2001)

Idealerweise sollte die Prozedur einfach zu erlernen sein, daher wurde als sekundä-
rer Endpunkt das Leistungsniveau der diensthabenden Ärzte aus verschiedenen
Weiterbildungsjahren geprüft, was in den bisher publizierten Studien nicht untersucht
wurde. Um den sekundären Endpunkt zu analysieren, wurde die fokussierte Echo-
kardiographie durch insgesamt 22 Assistenzärzte aus verschiedenen Weiterbildungs-
jahren durchgeführt. Die Testcharakteristika sowie die Dauer der Untersuchung zeig-
ten keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen. In Anbetracht diesen
Ergebnissen erscheint dieses Verfahren nach kurzem Training einfach erlernbar zu
sein. Schließlich wurde die Korrelation zwischen dem Body-Mass-Index und der
Dauer der Echokardiographie untersucht, mit Ausschluss eines relevanten Einflus-
ses.

Unsere Studie weist einige Limitationen auf. Zunächst wäre die geringe Erfahrung
der Assistenzärzte in der Notfallsonographie zu erwähnen, die Kolleginnen / -en wur-
den nur einem 30- bis 60-minütigen Training durch die Studienärzte unterzogen. In
unserer Klinik und in vielen Institutionen in Deutschland gibt es jedoch keine Re-
gelausbildung für die fokussierte Notfallsonographie, sodass unsere Ergebnisse ei-
nen pragmatischen Ansatz widerspiegeln. In der Beobachtungsstudie von Breitkreutz
et al. konnte die fokussierte Echokardiographie im Rahmen der kardiopulmonalen
Reanimation nach einem 8-stündigen Training qualitativ hochwertig von Anfängern
durchgeführt werden (Breitkreutz et al. 2009).

Der zweite mögliche Kritikpunkt an unserer Studie ist die nicht erfolgte Thoraxsono-
graphie zwecks Ausschluss eines Pneumothorax. Vezzani et al. hingegen haben
diesen Aspekt untersucht. Die Detektion des Pneumothorax erfordert ein umfangrei-
cheres Training und war nicht das Ziel unserer Arbeit.

Der dritte Kritikpunkt betrifft die sonographische Kontrolle der Vena jugularis und
Vena subclavia zum Ausschluss einer Kathetermigration, wie in der Arbeit von Maury
et al. beschrieben. Dieses Vorgehen könnte theoretisch nach einem negativen flush-
Test sinnvoll sein. Unser primäres Ziel war jedoch der Vergleich der fokussierten
Echokardiographie mit dem Röntgen und die Beurteilung des Leistungsniveaus der
Weiterbildungsassistenten nach dem kurzen Training, so dass diese Untersuchung
explizit nicht durchgeführt wurde.

Im gesamten Patientenkollektiv erfolgte die Durchführung der fokussierten Echokar-

diographie komplikationslos. In einem Fall wurde radiologisch ein Mantelpneumotho-
rax festgestellt, der sich von selbst zurückbildete. Eine Fehllage wurde in 12 Fällen
(12%) mit Hilfe des Röntgens und des flush-Tests erkannt. Im Großteil lagen die

32
Spitzen zu tief im rechten Vorhof und wurden dann vom Punkteur zurückgezogen.
Bei einem Katheter konnte echokardiographisch sehr eindrücklich eine intraventriku-
läre Lage dargestellt werden, als der flush retrograd vom Ventrikel in den Vorhof
ausgerichtet war (Abb. 18). In einem anderen Fall stellte sich die Katheterspitze in
Projektion auf die Aorta thoracalis descendens dar und der flush-Test war verspätet.
Im nachfolgenden CT des Thorax wurde eine persistierende linke Vena cava superi-
or diagnostiziert. Wegen der erhöhten Gefahr für Herzrhythmusstörungen (Morgan et
al. 2015) wurde der Katheter sofort entfernt.

33
5. Zusammenfassung

Einleitung: Die Anlage eines zentralvenösen Katheters gehört zu den Standard-

Prozeduren im Bereich der Intensiv- und Notfallmedizin. Die ultraschallgestützte An-
lage wird wegen geringerer Komplikationen allgemein empfohlen. Für die Lagekon-
trolle der Katheterspitze gibt es jedoch keinen Konsens darüber, welche Methode am
besten geeignet ist. Eine neuartige und in wenigen Studien mit verschiedenen Set-
tings untersuchte Methode ist die Darstellung eines flush (auch: rapid atrial swirl
sign) nach Injektion eines 10 ml Flüssigkeitsbolus.

Methodik: Wir führten eine prospektive klinische Studie mit insgesamt 100 Patienten
der Intermediate Care- (IMC-Station 1021) und Intensivstation (ICU-Station 1022) der
Klinik für Nephrologie und Rheumatologie durch. Die ersten zehn Patienten (Testko-
horte) wurden vom erfahrenen Studienarzt untersucht und die restlichen 90 Patienten
(Validierungskohorte) von Assistenzärzten aus verschiedenen Weiterbildungsjahren.
Die Anleitung und Ausbildung in der fokussierten Echokardiographie erfolgte nach
einem 30- bis 60-minütigen Training durch die Studienärzte. Alle Patienten erhielten
eine postprozedurale Röntgen-Thorax-Aufnahme als derzeitiger Goldstandard für die
Lagekontrolle der Katheterspitze. Die Auswertung der Bilder erfolgte durch einen
unabhängigen Untersucher und einen verblindeten Radiologen. Direkt nach der ZVK-
Anlage wurden 10 ml NaCl 0,9 % über den distalen Schenkel appliziert und mit Hilfe
der fokussierten Echokardiographie die Darstellung des Flüssigkeitsbolus im Herzen
beurteilt. Eine sofort sichtbare Verwirbelung (flush oder RASS) im rechten Vorhof
zeigte sich innerhalb von zwei Sekunden nach Injektion und wurde als negativer
screening-Test gewertet. Ein verspäteter (mehr als zwei Sekunden nach Injektion)
oder abwesender flush wurden als positiver screening-Test für Fehllage definiert.
Eine Stichprobe von 30% der Videoaufnahmen wurde von zwei unabhängigen Un-
tersuchern evaluiert.

Ergebnisse: Die Sensitivität betrug 100% (95% KI 73,54-100%). Die Spezifität be-
trug 94,32% (95% KI 87,24-98,13%) und variierte zwischen 91-97% in allen Gruppen
der Weiterbildungsassistenten. Die positiven bzw. negativen prädiktiven Werte be-
trugen 70,59% (95% KI 44,04-89,69%) und 100% (95% KI 95,65-100%) im gesam-
ten Patientenkollektiv. Die mittlere Dauer für die Durchführung der fokussierten
Echokardiographie betrug in beiden Kohorten 5 (1-28) Minuten und für das Röntgen-
Thorax 49,5 (13-254) Minuten. Die Interrater-Reliabilität des RASS zeigte eine gute
Übereinstimmung zwischen den Bewertern mit einem Cohen’s-Kappa-Koeffizienten
von 0,772. Die Interpretation der Röntgenaufnahmen durch zwei unabhängige Unter-
sucher ergab ebenfalls eine gute Korrelation (r2=0.8665). Die Testcharakteristika
waren unabhängig vom Weiterbildungsjahr des Untersuchers.

Fazit: Die fokussierte Echokardiographie zur Darstellung des RASS für die Lagekon-
trolle der Katheterspitze hat eine ausgezeichnete Sensitivität und Spezifität und
konnte gleichermaßen von erfahrenen und unerfahrenen Assistenzärzten durchge-
führt werden. Die Ergebnisse legen nahe, dass die routinemäßige postprozedurale
Röntgenaufnahme bei einem vorhandenen rapid atrial swirl sign nicht erforderlich ist.
Dies würde eine Reduktion der Strahlenbelastung und der Kosten bewirken und zur
Zeitersparnis führen. Ein negativer RASS sollte zu einer erweiterten sonographi-
schen oder radiologischen Diagnostik führen.

34
6. Anhang

6.1 Patienteninformation

35
36
6.2 Einwilligungserklärung

37
38
6.3 Nicht einwilligungsfähige Patienten

39
6.4 Wiedererlagung der Einwilligungsfähigkeit

40
6.5 Untersuchungsprotokoll

41
6.6 Einwilligungserklärung für Abbildungen

42
7. Literaturverzeichnis
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Internetquellen:

CLABSI Toolkit - Chapter 1 | Joint Commission.

[Link] Zugriff
am 11.12.2016

49
Danksagung

Ein besonderer und herzlicher Dank gilt meinem Betreuer Herrn Dr. med. Pe-
ter Korsten für die Konzeption und Vergabe des Promotionsthemas. Mit sei-
ner Hilfsbereitschaft und wissenschaftlicher Kompetenz ermöglichte er die
Verwirklichung dieser Dissertation.

Des Weiteren möchte ich mich bei Herrn Prof. Dr. med. Daniel Patschan be-
danken für die Durchsicht und Korrektur, der damit maßgeblich zum Gelingen
dieser Arbeit beigetragen hat, sowie bei Herrn Prof. Dr. med. Gerhard Anton
Müller für die Möglichkeit der Durchführung dieser Dissertation in seiner Kli-
nik.

Ein ganz großes Dankeschön geht an Prof. Dr. med. Volker Ellenrieder,
Chefarzt der Klinik für Gastroenterologie und gastointestinale Inkologie, für
die stetige Ermutigung und sein Vertrauen in meine Fähigkeiten.

Darüber hinaus möchte ich Herrn David Ellenberger aus dem Institut für Me-
dizinische Statistik der Georg-August-Universität Göttingen für die professio-
nelle Hilfe bei der statistischen Auswertung meinen Dank aussprechen.

Ein ganz großer Dank geht an die ärztlichen Kollegen und das Pflegepersonal
der Intermediate Care Station (IMC-Station 1021) sowie der Intensivstation
(ICU-Station 1022) der Klinik für Nephrologie und Rheumatologie, die mich
liebevoll unterstützt und motiviert haben und ohne deren Mithilfe diese Disser-
tation nicht realisiert worden wäre.

50
Lebenslauf

Ich, Eirini Mavropoulou, bin am 24.03.1987 als drittes Kind der Eheleute
Athanasios Mavropoulos und Angeliki Mavropoulou in Athen (Griechenland)
geboren.

Meine Schulzeit begann im September 1992 in Theben. Im Jahre 1998 be-

suchte ich das Gymnasium mit Ausbildungsrichtung in Mathematik und Na-
turwissenschaft und legte im Juli 2004 meine Abiturprüfungen mit durch-
schnittlicher Entlassungsnote ‚‚ausgezeichnet‘‘ ab.

Im Jahr 2004 habe ich das Studium der Humanmedizin an der Aristoteles-
Universität in Thessaloniki aufgenommen. Das englische Sprachdiplom Certi-
ficate of Proficiency in English, University of Michigan, erwarb ich im Jahr
2007. Das Praktische Jahr habe ich 2009 mit dem ERASMUS-
Austauschprogramm in der Universitätsmedizin in Göttingen verbracht und
die deutsche Kultur kennengelernt. Im Jahr 2010 absolvierte ich das Zertifikat
B2 des Goethe-Instituts in Thessaloniki. Nach dem Staatsexamen und dem
erfolgreichen Studienabschluss habe ich mein medizinisches Diplom mit der
Note ‚‚sehr gut‘‘ erhalten.

Nach der Einreise nach Deutschland erfolgte am 08.04.2011 die Erteilung

meiner Approbation als Ärztin bei der Ärztekammer Niedersachsen. Meine
Facharztausbildung für Innere Medizin begann ich am 12.04.2011 in der Ab-
teilung für Gastroenterologie und Endokrinologie im Universitätsklinikum in
Göttingen. Seit April bin ich in der Klinik für Gastroenterologie und gastroin-
testinale Onkologie bei Herrn Prof. Dr. med. Volker Ellenrieder als Assistenz-
ärztin tätig.

Teile dieser Arbeit wurden beim European Respiratory Society International

Congress 2015 in Amsterdam vorgestellt und im Supplement des European
Respiratory Journal in Abstractform veröffentlicht.

51