System Soziale Sicherung

Sozialstaatsprinzip: soziokulturelles Existenzminimum (z.B. Bürgergeld), einklagbar

Krankenversicherung unabhängig vom Einkommen, beitragsfreie Mitversicherung von
Familienangehörigen
Existenzminimum = Warenkorb

Wirkprinzipien: Fürsorge (Sozialhilfe), Versorgung (Dienstverhältnis), Sozialversicherung

(Beitragszahlungen)
Ausgaben: Krankenhausbehandlung>Arzneimittel>ärztliche Behandlung
In D 10% in PKV, 90% in GKV (beitragsfreie Mitversicherung)

Prinzipien:
Solidarprinzip (↑Einkommen -> ↑Beitrag) vs. Individualprinzip (Raucher -> ↑ Beitrag)
Subsidiaritätsprinzip (eigeninitiative Hilfe in verschiedenen Ebenen, zuletzt Staat) vs.
Zentralprinzip/Etatismus (Hilfsmaßnahmen werden von zentral gesteuert)
Bedarfsdeckungsprinzip vs. Anspruchsprinzip (Versicherung über 500EU abgeschlossen ->
voller Betrag auszahlen)
Selbstverwaltungsprinzip (KK in D) vs. Staatsprinzip (England)

Solidarität vs. Äquivalent

(Solidarität) gleicher Beitrag für alle vs. Höher Beitrag bei ↑ Risiko (Äquivalent z.B. private
Rentenversicherung)

GKV -> sozialer Ausgleich, Risikoausgleich, Generationenausgleich, Familienlastausgleich

Bedarfsprüfung
ALG I: ohne Bedürftigkeitsprüfung (60% des Netto), Bürgergeld mit Bedürftigkeitsprüfung,
MD prüft Pflegebedarf

5 Säulen (im SGB, 12 Stück)

Älteste Krankenversicherung, jüngste Pflegeversicherung 1995 (Grund: demographischer
Wandel)
SGB V: gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
SGB VI: Rentenversicherung
SGB XI Soziale Pflegeversicherung

SGB VI: Rentenversicherung

Träger (= Geldgeber): Deutsche Rentenversicherung
Beitrag: ca. 1/5 (paritätisch: AG/AN zahlt) + Zuschuss aus Bundeshaushalt 30%
Welche nicht paritätisch? Unfallversicherung
Leistungen: Altersrenten, Erwerbsminderungsrente, Hinterbliebenenrente

Kapitaldeckungsprinzip: jeder Versicherte hat Konto mit Kapital, das Risiko deckt
Umlageverfahren: Finanzierung von Versicherungen (Beiträge werden direkt rausgezahlt,
Generationenvertrag)
Unfallversicherung
Finanzierung: nicht paritätisch, nur AG
Träger: Berufsgenossenschaft, Unfallkasse

Pflegeversicherung
Leistung: Geld-/Sachleistungen nach Grad der Pflegebedürftigkeit (MD)
Beiträge: kinderlose zahlen mehr
Träger: Pflegekassen der Krankenversicherung (Pflegeversicherung folgt KK)

Gesetzliche Krankenversicherung (Pflichversicherung)

Beitrag: 14,6 plus Zusatzbeitrag
Jahresarbeitnehmerentgeld/Pflichtversicherungsgrenze: 5300EU (Reiche sind gesünder, sind
von Versicherungspflicht befreit, finanzieren sich über Äquivalenzprinzip)
Beitragsbemessungsgrenze: 4800EU (alles darüber wird nicht mit 14,6% bemessen)

Finanzierung der GKV

90% in der GKV, 10% PKV (keine mitversicherten Familienangehörigen)
GKV vs PKV
GKV Grundlage -> Versicherungspflicht bis Einkommensgrenze (Solidarprinzip = am
Einkommen)
PKV Beitrag -> Risikoäquivalente Prämien
Beihilfeberechtigung: jeder Beamte hat Stelle (ca. 50% Erstattung, 50% ↓ geringere Beitrag),
PKV bezahlt andere 50%
Kontrahierungszwang: KK muss neuen Kunden aufnehmen (Ausnahmen z.B. hohes Alter)
PKV Selbstbehalt: z.B. alles bis 300EU zahlt Versicherter selber
PKV Kapitaldeckung: Bezahlt auf eigenes Konto (etwas mehr als Risiko -> Alterrückstellung)

Beitragsbemessungsgrenze < Versicherungspflichtgrenze

Typen von Gesundheitsystemen

Staatlich (Beverdige-System) -> Versorgung: öffentlich (Ärzte als Beamte, England)
Sozialversicherungsystem (Bismarck) -> Versorgung: privat/öffentlich
Privates System -> PKV in D, USA (gewinnorientiert)
Bürgerversicherung (NL), Pro-Kopf-Pauschale (Schweiz)

Gesundheitsquote: Gesundheitsangaben als Anteil des BIP

Gesundheitsausgaben steigen wegen: medizinischen Fortschritt, alten Menschen (kostet
beides mehr Geld)

Beitragsentwicklung
Zusatzbeitrag bleibt stabil (Bundeszuschüsse, die jährlich steigen)
Krankenhausbehandlung > Arznei > Ärztliche Behandlung

In AOK eher Kranke -> höheres Risiko -> höhere Beiträge (historisch Arme/Kranke in
Allgemeine Ortskrankenkasse)
Risikostrukturausgleich: reiche KK müssen arme KK bezahlen (morbiditäsorientiere
Risikosturkturausgleich), Alter, Geschlecht, Krankheit
Für jeden Versicherten bekommt KK einen Festbetrag * Risikofaktor (erhält Wettbewerb, die
KK, die bessser wirtschaftet hat am Ende mehr Geld -> Beitragsrückzahlungen)

Gerechtigkeitsdefizite GKV/PKV
GKV Beseitigung parietätische Finanzierung (AG-Anteil ↓ -> Wirtschaftsboom -> ↑
Beiträge), Beitragsbemessung (Reiche zahlen weniger)
PKV enziehten sich Solidarausgleich, in PKV Besserverdiener, PKV geringeres Krankheitsrisiko
GKV mit Zuzahlungen und Leistungsausgliederungen

Bürgerversicherung
Gesamte Bevölkerung als Versicherte (Beamte etc.)
Beitragsbemessung (Gehalt, Kapitalerträge, Mieteinkünfte)
Leistungskatalog der GKV + Zusatzversicherung

Kopfpauschale
Jeder bezahlt gleichen Betrag für Gesundheitsleistung, keine Mitversicherung,
einkommensunabhängig, starke Wirtschaftssteigerung durch Abschaffung des AG-Anteils
(=Entkopplung von Beiträgen und Löhnen)

Arzneimittelversorgung

Arzneimittelversorgung ist 2. Größter Bereich der GKV Leistungsausgaben (1.

Krankenhausbehandlung)
Arzneimittelmark unterliegt starken Regulierungen (Arzneimittelstudien für Zulassung von
Arzneimitteln)
Ca 500EUR/Kopf für Arzneimittel

Marktversagen: kein Optimum zwischen Preis, Angebot, Nachfrage (z.B. Monopol)

Vollkommener Markt: viele Anbieter/Nachfrager, Rationalität der Marktteilnehmer, volle
Transparanz (Qualität/Preis-leistung bei Arzneimitteln nicht erkennbar), Homogenität der
Güter (damit vergleichbar zwischen Generika), schnelle Reaktion der Marktteilnehmer

Besonderheit des Arzneimittelmarktes:

Unzureichendes Kostenbewusstsein auf Seite der Kunde aufgrund Erstattung
Fehlende Preiselastizität (ändert sich der Preis, ändert sich die Nachfrage)
Angebotisinduzierte Nachfrage (z.B. hypermodernes Gerät, evtl nicht nötig)
Intransparenz bzgl Preis/Leistung

Arzneimittel im AMG definiert: Stoffe oder Zubereitung aus Stoffen:

Lebensmittel, kosmetische Mittel, Organe, Medizinprodukte sind keine Arzneimittel
Dispensierverbot: Ärzte dürfen keine Arzneimittel an Patienten abgeben (nur Apotheken)
Off-label-use: zulassungsüberschreitende Anwendung (z.B. Kinder/Schwangere)

Arzneimittelzulassung: behördliche Feststellung (klinische Studie) der Wirksamkeit, Qualität,

Unbedenklichkeit durch z.B. BfArM (DE), PEI (Impfstoffe), EMA (EU), FDA (USA)
Hürden der Zulassung: Wirksamkeit, Unbenklichkeit, Qualität
Mee-too-Präparate: mee too Präparat wäre chemisch fast identisch, selbe Wirsamkeit, aber
neue chem. Indentiät
Patent: Arzneimittel ist billig, Entwicklung ist teuer -> daher Patent um teuren
Entwicklungskosten auszugleichen (damit nicht jeder ohne lange Entwicklung nachbaut),
nach Ablauf des Patent -> Generika
Zulassungstudien sind Phase III Studie (ca. nach 10 Jahren Entwicklung, Patent läuft noch 10
Jahre)
Warum in D so teure Medikamente? Patentgeschütze Arzneimittel, Generika sind billiger
(90% Wertverlust)

Steuerung: Preis (z.B. Festbeträge, Aut-idem) Menge (z.B. Zuzahlung, Budgets)

Negativliste: Liste mit Arzneimittel, die keine Wirkung haben -> darf nicht verschrieben
werden
Zuzahlung: 10% des Apothekenverkaufspreis, höchstens 10, mind 5 EUR, kostet Medi
weniger als 5EUR bezahlt der Patient vollen Preis
Aut-idem: wenn nicht durchgestrichen darf Apotheker Generikum ausgeben (unteres 1/3)
Gruppenbildung bei Festbeträgen: Medis ohne Festbeträge steigern Kosten
Festbetrag?
Importe: Re-importe (in D hergestellt, in anders Land exportiert und dort billiger gekauft),
Parallelimporte (produziert im Ausland und dort zu ausländischen preisen gekauft)

4. Hürde der Zulassung

In GKV wird nur das bezahlt was in Arzneimittelrichtlinie steht (muss Arzt verschreiben)
Leistungskatalog der GKV legt Gemeinsame-Bundesauschuss fest (wissenschaftliche
Unterstützung durch (IQWiG)
IQWiG: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (bewertet Studien
ob Arzneimittel einen Zusatznutzen im Vergleich zu vorhanden Arzneimitteln, Rechtfertigung
höherer Preis)
Wenn kein höherer Nutzen, dann höchstens Preis wie Goldstandart/Generikum
Bewertung des Nutzens
Zusatznutzen im Vergleich zum Goldstandart (Berücksichtigung Nutzen für Patient)
Verringerung Nebenwirkung, Lebensdauer, Krankheitsdauer
Surrogat Parameter: z.B. Zytostatika – Tumormasse reduziert vs. Überlebenszeit

Value for Money

↑ Gesundheitsausgaben -> keine ↑ Lebenserwartung
Gesundheitsökonomische Evaluation: „wie viel Gesundheit pro Dollar“ -> Messung der
Effizienz (Kosten-Nutzen-Vergleich z.B. in UK)
Vergleichend (z.B. Kosten-Wirksamkeitsvergleich) vs. Nicht-vergleichend (z.B. Kostenanalyse)

1 Schritt: Bestimmen des Zusatznutzen (nicht Blutdruck -> Verbesserung Gesundheitszustand)

EQ-5: Lebensqualitätmessung
QALY: Zeit/Lebensqualität -> 1 Punkt = 1 Jahr bei bester Lebensqualität, in Gesundheit gelebe
Jahre
DALY (disabilty adjusted life years): life time – QALY, verlorene Lebensjahre, WHO z.B. welche
Erkrankung am schlimmsten
DALY: verlorene Lebensjahre und Disability Factor

2. Schritt Kostenerhebung
Direkt: Medikamente, Station, Pflege
Indirekt: Arbeitslosigkeit, Rente
Gegenbeispiel: z.B. Viagra (sehr gute Preis/Leistung aber Lifestyle-Medikament)

Prävention
Ökonomischer Anreiz: Begrenzung der Behandlungskosten, Entlastung AG
Spart Prävention Geld? Weniger Krankheit -> längeres Leben -> keine Einsparung (aber
gesundheitlicher Mehrgewinn
Verhältnisprävention wahrscheinlicher effizienter

ÖGD
PEI, RKI sind Bundesbehörden
ÖGD sind Gesundheitsministerien der Länder (kommunal gegliedert)
Gesundheit ist Ländersache, führen Bundesgesetze durch
Land: Staatsministerium für Gesundheit und Pflege -> höhere (Regierungen) -> untere
Gesundheitsbehörden (GA)
Wozu Bundesgesundheitsministerium?
GKV, PV, Gesetzte/Reformen, Zulassung Arzneimittel/Medizinprodukte
Aufgaben GA: Information, Prävention, Aufklärung, Schutz Kinder/Jugendliche,Durchfürhung
IfsG (z.B. Quaratäne), TrinkwV, Hygiene Praxen, Gesetze vollziehen (Unterbringung nach
PsychKHG), Aufsicht über Heilberuf (Erlaubnis Berufsausübung durch Regierung,
Heilpraktiker durch ÖGD), Bt/Schengen
Meldewege nach IfSG
IfSG 6/7 -> GA -> RKI (Statistik)

Versorgungsforschung
Entwickeln und Wirksamkeit von Versorgung
Datenquellen der Epidemiologie
Primärdaten (primär zur Forschung gesammelt): klinische Studien z.B. KIGGS
Sekundärdaten (anderer Verwendungszweck): Krankenkassendaten, Todesursachen,
Krankenhausentlassungen, Arztbriefe, meldepflichtige Krankheiten: Gesundheitsamt)

Evaluation komplexer Interventionen (z.B. neue Stroke-Unit)

Entwicklung -> Machbarkeit -> Evaluation (Effektivität, Kosteneffektivität) ->
Implementierung
Warum Evaluation?
Forschungsförderung im Innovationsfonds setzt Evaluation voraus
Förderthemen der Versorgungsforschung
Weiterentwicklung Versorungsprozesse, strukturschwache Regionen, E-Health, Modelle mit
Delegation von Leistungen (Facharztleistung an Fachassistenz), Patientensicherheit in der
Versorgung
Delegation von Leistungen
Stufe I: Gewichtmessung/Impfung
Stufe II: Pulsmessen, Blutentnahme
Stufe III: Durchführen von Präventivmaßnahmen, Koordination der Hilfe,
Medikamentenreview
Erfordert neben Berufsqualifikation 3 Jahre Berufserfahrung/Stufe
Stakeholder Use Case: Rettungsdienst, Notaufname
Mixes-method Ansatz: Interviews,
Outcomeanalyse: Grad der Umsetzung
Problemfeld: regionale Unterschiede
Mehr Privatversicherte heißt mehr Fachärzte
Mehr Frauen in jüngeren Altergruppen, in der Psych
Integrierte Versorgung
DMP: strukurierte Behandlungsprogramme
Vorteile: prozessqualität, Patient arbeitet mit
Umsetzung: Fortbildung, Leitlinien, intraprofessionele Koordination, Vergütung eher hin zu
Pauschalen, Zusatzvergütung, eher Einzelvertrag
Bereits DMP: DM1,2, KHK, Brustkrebs, COPD, Asthma
Hausarztmodell
Versicherer muss hausnahe Versorgung anbieten, Vertrag mit Ärzten, MVZ, freiwilige
Teilnahme
Qualitätszirkel, FOBI Pflicht, vor Facharzt immer Hausarzt, KK kann HAmodell mit Wahltarif
Vergütutnganreiz mit Quartalspascuhale

Versorgung im amblulanten & Stationäre Sektor, Vergütung

Ambulanter Sektor als 2. Größter Sektor (zusammen mit Arzneimittel) hinter KH-Behandlung
Durchschnittliche Verweildauer im KH 2018: 7 Tage
Anzahl der KH lag 2018 in D am ehsten: 2000 (500k Betten)
Behanldungsfälle 2018: 19Mio
Träger: private Trägerschaft z.B. Helios 500 steigt!, freigemeinnützig (z.B. Kirche)800 ,
öffentliche Trägerschaft (z.B. Uniklinik Wü) 800
Vorraussetzung nach 107 SGB: ärztliche Leitung, jederzeit verfübares ärztliches Personal,
Patienten untergebracht/verpflegt (über Nacht)
Duale Finanzierung des Krankenhauswesen
Investitionskosten über Förderung durch Bundesländer (z.B. neuer Bau, Fläche etc.), laufende
Betirebskosten (z.B. Gehalt, Medikamente, Medizinprodukte) bezahlen Krankenkassen
Mindestmengenregelung
z.B. Mindestmenge Grenzwerte für Knie TEP 50 (nicht jedes KH jeder Eingriff, Quali ↑ )
Wo arbeiten Ärzte?
Ambulant, Stationär, ÖGD
Vertragsarzt: über Kassenärztliche Vereinigung mit KV Arztvertrag
Kassenäztliche Vereinigung: Vertretung gegenüber GKV?
Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigung
Sicherstellungsauftrag: ärztliche Versorgung in ländlichen Regionen, Bedarfsregelung,
Niederlassung
Intersssenvertretung z.B: Honorarverhandlung mit Spitzenverband KV
Gewärhleistungspflich: machen Ärzte das was sie machen, richtige Abrechnung
Vertragshohheit: Arzt macht nicht selber Vertrag, KÄV macht Verträge
Ausschussbesetzung

Ärztekammer: Arzt ist freier Beruf, Berufsordnung der Ärzte über Kammer festgelegt
Pflicht auch in Kammer bei privaten Patienten
Formen ärztlicher Kooperation: Praxisgemeinschaft (getrennte Rechnung),
Gemeinschaftpraxis (gemeinsabe Rechnung), Praxisklinik (Belegbetten), MVZ
(fächerübergreifende Zusammenarbeit (mehrere Fachärzte + Physio)
Niederlassung im offenen Planungsbereich: keine Zulassungsbeschränkung im ländlichen
Bereich z.B.
Niederlassung im gesperrten Planungsbreich: nur wenn andere Praxis
übernommen/geschlossen wird (Ausschreibungsverfahren, ehemaliger kann verkaufen)

Ärztekammer
Aufgaben: Berufsständige Selbstverwaltung, Berufsaufsicht, Fortbildungskurrikula, Abnahme
Facharztprüfung
Bundesärtzekammer < Deuter Ärztetag < Landesärztekammern
Meiste FA: Innere, Allgemeinmedizin

Bedarfsplanung: unterliegt der Kassenärztlichen Vereinigung zusammen mit Krankenkassen

(wo ist Unterversorgung)

Vergütungsformen: Einzelleistungvergütung (Anwendung: PKV)

Alle in Rechnung wie z.B. Elektriker
Vergütungsformen: Fallpauschale (Krankenhaus)
z.B. Katheter Untersuchung bei KHK 430EU
Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM)
Abrechungsfähige vertragsärzte Leistungen mit Festlegung der Leistung in Punkten
Neue Leistung muss erst in Leistungskatalog gebracht werden
Ärztin gibt Rechnung mit Punkten an Kassenärztliche Vereinigung
Krankenkassen verhandeln jährlich Budget/Gesamthonorar (z.B. 400MIO Punkte/Jahr) mit
Kassenärztlicher Vereinigung
Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) plus extrabudgetäre Gesamtvergütung (kein
Deckel)
Vergütung der Ärzte steigt seit Jahren leicht über Inflationsausgleich (Aber mehr
Leistung/Qualität)

GOÄ = Gebührenordnung der Ärzte

Einzellvergütutung bei PKV, kleinschrittiger Abrechnung als EBM (z.B. Telefonat)
Steigerungssätze: je nach Komplexität
1x Bis 2,3 fach GoÄ Regelspanne (ohne Begründung)
3,5 fach max. Steigerungssatz individuelle Begründung (individuelle Begründung z.B.
Demenz)
>3,5, PKV bezahlt maximal bis 3,5fach (vor Beginn mit Patient vereinbaren)
Anreiz für zuviel wegen Vielzahl an Einzelleistungen, sobald Behandlung vom Arzt verordnet
zahlt PKV
Besonder hohe Margen durch apparative Diagnostik (Grund für Überversorgung, Ziel:
Gewinnmaximierung -> viele Behandlungen/Menge -> aber Bedarf ist da)

EBM vs GoÄ
EVertragspartner: EMB KV, GoÄ Patient
Gesamtvergüting gedeckelt: EBM ja
Abrechnungssstruktur: EBM nach Leistungskomplexen
Ermessungsspielraum: GoÄ Steigungerungssätze

Vergütungsformen
Periodenfixum: regelmäßiges Gehalt, kein Anreiz auf Qualitt (z.B. Arzt im ÖGD, KH)
Fallpauschalen
Behandlungsfall ist bestimmter Betrag zugeordnet, dann Gewinn wenn Ausgaben unter
Fallpauschale
Anreize für tertiäre Prävention (gleicher Abrechnungsfall wenn Pat. Öfter kommt)
Kein Anreiz bester Technik (da teuer)
Behandlungsziel mit möglichs wenig Faktoreinsatz (Medis, Personal) erreichen
Anreiz zur raschen Heilung
Anreiz zur Diskriminierung von Patgienten mit hohem Aufwand/Schlechter Prognose (zb
Weiterschicken an KH)
Kritik an Pauschalen
Mengenorientierung reduziert Zeit des Arzt mit Patienten (Gewinnmaximierung)

Integrierte Versorgungsmodelle
Hausarztzentrierte Versorgung: Einschränkung freie Arztwahl -> als erstes zum HA
Gatekeeper: quasi Case Manager
Integrierter Behandlungspfad ist optimaler Weg
Strukturierte Behandlungsprogramme (DMP) integrierte Behandlungspfade
Krankheiten, die immer gleich behandlet werden (Ziele),
gesetzliche Vorraussetzungen 137 SGB V: Chronikerprogramme (Erkrankunsdauer ist
relevant), mehrere Behandler (Ärzt, Pflege), wissenschaftliche Grundlage, Vertrag mit Patient
(verpflichtet Patient mitzuarbeiten), Qualitätssicherungsmaßnahmen (Dokumentation,
Überprüfung Ziele, Schulung Patient/Ärzte)
Programme: Astma, Brustkresb, Rückenschmerz, Herzinsuffiienz, COPD, Depression, DM1/2,
KHK, Osteoporose, rheumatoide Artrhrits (keine Infektionskrankheiten!, Parkinson/Alzheimer
noch nicht)
Umsetzung: Zusatzvergütung für Integrierte Versorgung, eher
Einzelvertrag,Patientenschulung
Weitere IV-Formen: MVZ, Hausarztmodelle, KH-Ambulanz
Delegation ärztlicher Aufgaben (VERA, AGNES)
I: in Rufweite des Hausarztes z.B. Gewichtsmessung, Peak-Flow
II: im Haus vom Patienten z.B. Blutzucker, Blutentnahme
III: Spritzen
Hauptsächlich von Hausärzten
Qualität
Maß für Übereinstimmung von „Soll“ und „Ist“
QM im Gesetzt
Verpflichtung zur Qualitätssicherung in 135 im SGBV, alle 2 Jahre im Krankenhaus eine
Qualitätsbericht erstellen (Prozessorientierung, Zielorientiert, Wirtschaftlichkeit)
Wer? KH, Vertragsärzte, Vorsorge/Reha-Erbringer
Qualitätsindikatoren
z.B. Schlaganfall, deren Diagnostik innerhalb 3 Stunden (Referenz >80%)
Prozessqualität: Diagnostik/Therapie, Befund, Zusammenarbeit Kollegen
Strukturqualität: Ausbildung Arzt, Technische Ausstattung, Praxismitarbeiter
Ergebnisqualität: wenig Tote, hohe Zufriedenheit, kürzere Krankheitsdauer
Verfahren des QM in der GKV
Qualitätszrikel, Zweitmeinungsverfahren, Benchmarking, Autids/Peer Review
z.B. Checklisten im OP
Audits (z.B. Inspektion von Behörden)
Qualitätsmanagementformen
z.B. ISO (Zertifiziert, dass KH QM hat), EFQM, KTQ, TQM

Green Health Care/Migration/Internationale Gesetzgebung

ECDC Europa (CDC USA)
Richtline: Mittel der Harmonisierung, gilt für alle Mitgliestaaten, verbindlich (jedes Land
muss es in Gesetzt integrieren)
Verordnung: Instrument der Vereinheitlichung (direkt Gesetz für EU für alle Mitlgliedstaaten)
EMA
European Medical Agency (Zulassung -> direkt in ganz Europa)
World Medical Association hat Deklaration von Helsinki als ethischen Standart
Deklaration von Helsinki (Anforderungen an klinische Prüfungen)
Patienteninformation, Einwilligung, Datenschutz, Einsatz von Placebo, Registrierung
PEI, EMA, BfARM Zulassung für Arzneimittel in D
Wanderungssaldo: Zuwanderung-Abwanderung
Binnenwanderung: innerhalb Außengrenzen
Separation: nur Kontakt zur alten Kultur
Marginalisierung: weder Kontatk zur alten/noch neuen Kutlur
Integration: Annahme beider Kulturen
Assimilation: alte Kultur ablehnen
Segregation: Entmischung nach stattgefundener Vermischung (z.B. Religion)
Migrant: über Landesgrenzen dauerhaft nach D/weg gehen
Ausländer: kein deutscher Pass
Stadartisierte epidemiologische Erfassung: Indikatorenpass (z.B. Sprache, Kinder,
Geburtsland Eltern)
Recht des Bodens: auf Boden geboren z.B. USA (doppelte Staatsbürgerschaft)
Recht des Blutes: wen Dermabefund

2x2cm großer Fleck, teilweiser bräunlich hyper- und hypopigmentiert, scharf abgregrenzt,
polygonal, solitär, auf Streckseiter Oberarm rechs

X Medizintherorie
Wie entstehen medizinische Erkenntnisse?
Nicht als zielstrebiges Handeln des Einzeknen
Soziale Bedingungen legen Bedingungen fest, Erkenntnis entsteht durch Gedankenausstausch
(Denk-Kollektive), Denk-Kollektive definieren sich über gemeinsame Theoriebasis, jedes
Mitglied bringt individuele Impulese aus der Welt ausßerhalb mit ein
Forschungsprinzip eher Zickzackliene, Fortschritt als Flexibilität des Denkstils
Bsp: Cholera entdeckt, aaber Infektionen werden durch Miasmen übertragen -> später Koch
„Denkstil“ der Bakteriologie
Paradigmenwechsel
Kritik Denkstil: macht blind für Beobachtbares außerhalb des Fokus der Theorie
Iatromathematik
Mathematische Berechnung der Planetenkonstellation als wissenschaftliche Grundlage
Beobachtung: Mond hat Auswirkung auf Erde (Mens, Gezeiten) Folgernd auch Planeten
Wenn Prämisse wissenschaftlich dann auch Ableitungen wissenschafltich
Einfluss von Gesellschaft auf medizinsische Erkenntnis
z.B. kulturelle Unterschiede bei Wechseljahr-Beschwerden
Definition von Gesundheit
Nietzsche: individuelles Krankheitsgefühl, Soziologe: gesellschaftliche Ansprüche,
Rollenerfülung, WHO: ganzer Mensch
Welche Erkenntnisse bringt Medizintherorie?
Keine Wertung anderer medizinscer Systeme, keine retrospektive Diagnostik
Denkstil-Theorie: kulturell gewachsen,
Paradigmen-Wechsel: keine ewige Wahrheit

X Reproduktionsmedizin
Sozial freezing Erfolgsaussichten: Geburtenrate pro Eizelle ca 8% (Überlebensrate +
Fertilisationsrate nach ISCI + Implantationsrate)
Hochrangige Forschutzziele für Zulässigkeit der Forschugn an Embryonen
Behandlung genetischer Krankheiten, Methoden Fortpflanzung, frühe molekulare Przesse
der Entwicklung
Ethische Fragen
Ab wann Leben?
Selbstbestimmungsrecht von Paaren bei Fortpflanzung, Gleichheitsprinzip
(gleichgeschlechtliche Paare)

Ethische Sichtweise Leben

Leben aus biologische Sicht: Bestimmung durch Stoffwechsel, Wachstum
Leben als Ausdruck der Innenwelt (Schockendorf): Manifestation von Bewusstsein
Präferenzutilitarismus: Person=Mensch (geistige Behinderung kein Mensch)

Ethische Sichtweise Embryo

Umfassender Lebensschutz: der frühe Embryo partizipiert an selber Würde wie geborenes
Leben, von Befruchtung an
Potentialitätsargument: jeder Embryo kann ein Mensch werden
Menschenwürde ist „unteilbar“
Nach 1987 Kirche auch umfassender Lebensschutz (bei Befruchtung stiftet Gott Geistesseele)
Ab Tag der befruchtung entsteht ein Leben (verbietet Abtreibung)
Evangelische Kirche: kein Verbot, Embyro ist Gottes Ebenbild

Gestufter lebensschutz: der Embryo werid es zum Menschen (Anstieg bis Geburt)
Pro: Omni/Totipotenz, Abnehmende Abhängigkeit, extrauterine Lebensfähigkeit
Aristoteles: Sukzessivbeseelung, Beginn des Menschseins = Seele
Bis 1987 vom Christentum, Islam, Judentum übernommen (gestufter Lebensschutz)

Personenstatus erst nach Geburt

Präferenzuutilitarismus: Personsein = Vernuft unter Beweis stellen
Trennung von Menschsein - Personsein (Personsein erst nach Geburt, Peter Singer)
Embryo ist Mensch aber keine Person, nur ausgewachsene geistig unbeeinträchtigtge sind
Personen
IVF: in-vitro, klassisches Reagenzglas Befruchtung
Ablauf IVF: Reifung Follikel -> Auslösen Einsprung -> Eizell Entnahme -> Zugabe Sperimien in
Zellkultur
ISCI: Einspritzen von Samenzellen in Eizelle

SGB V
Zuschuss KK IVF/ICSI 50%, maximal 3x, Altergrenze 40/50, Heirat Pflicht, Beratung durch FA,
der Behandlung selbst nicht durchführt
Embryonenschutzgesetzt (Strafrecht)
Keine Abstufung, maximal 3 Embryonen transferieren, kein Spenderprogram, keine
Embryonenforschung, kein Klonen, keine Geschlechterwahl
ABER: nicht jede Eizelle überlebt: deutscher Mittelweg ist mehr als drei befruchtete Zeizellen
zu selekteren, mit besten Entwicklungspotential aussuchen

Präimplantationsdiagnostik
Ziel: Verhinderung Schwangerschaft, die mit tödlicher genetischer Erkrankung behaftet is
Legal wenn schwere Erkrankung, Aufklärung, Beratung & Ethikomission
Schwere Erkrankung z.B. Hämophlie, Fagiles X, Marfan, CFTR (aber noch keine
Indikationsliste, Stigma)

Möglichkeiten der Präimplantationsdiagnostik

Polkörperdiagnostik: nur maternale Gendefekte
Embryobiopsie: 8-Zeller eine Blastozyste (=Blastomere) entfernen (nach ESchG verboten, da
totipotent)
Blastozystenbiopsie: aus Trophoblast an Tag 5 (pluripotent, legal)
Problem der Trophoblastebiopsie: Mosaik

Keine Erstattung der PID durch KK, Abbruch wird erstattet

Verbot von PID wäre Widerspruch der Abtreibungsregel, kleineres Üel als Schwangerschaft
auf Probe

X Medizinische Forschungsethik

Ausgangslage: therapeutische Praxis & gelehrte Disziplin („Anwendungswissenschaft“)

Keine Experimente
Aber seit Antike Stregeben nach grundsätzlichen Erkenntnissen (Fallsammlung,
Krankheitstheorie)
Erfahrung und Empirie als Wissensgrundlage, nur geringer Grad Experimentalität
Hybrid Charakter der Medizin (Anwendungscharakter)
Naturbeobachtung als Wissensgrundlage (geringes Ansehen), individuelle Heilversuche
(Pergamon)
Nur geringer Grad an Experimentalität zulässig (Experimenete töten nur Patieten)

Med Versuch bis 16. JHD nur Herrschaftsnah

z.B. zum Tode verurteilte in Ägypten als Probanden z.B. Gifte/Gegengifte

Ab 16. Jahrhunder:
Kritik an Lehrmeinung („Medizin als Buchwissenschaft“)
Wertschätzung von Erfahrung, systematische Naturbeobachtungen
Experimente als Vorraussetzung für neues Wissen

Entwicklung: Mehrphasigkeit (Beschreiben, Tierversuch, Selbstversuch) -> Mehrarmigkeit ->

RCT (mit Placebo)
Versuche an vulnerablen Probanden (Kinder, Soldaten, Prostituierte) ->Ethik: Wissenzuwachs,
spiegelt soziale Ordnung wider
Ab 18. JHD: Krankenhaus: Behandlung kostenlos -> Forschung (Forscher-Probanden-
Verhältnis)
Krankenhaus: Pflege, Ätzte, Lehre, Ausbildung
1) Forschung in der Klinik/Krankenhaus: Versuche im großen Stil (existierendes Wissen nun
im großen Stil überprüfen, Vergleichende Studien, vorher Forschung in Privanträumen,
2) Experimente am Kranken (Pathophysiologie des Krankken) Nachteil: Patient als
Krankheitsidentiät
Glaubenssatz: Therapeutikum valide wenn in pathophysiologisch Modell passt
Ethik der frühen klinischen Forschung: Disskussion um ethische Fragen (z.B. Tier vor
Menschenversuchen, Versuche an Menschen nur wenn kein Schaden/nützlich ist,
„schädliche Patienten-Probanden Versuche seien verboten, nützliche geboten“
Keine etablierten ethischen Standarts
1880: Aufstieg Bakteriologie
Vorher Miasmenlehre (schlechte Luft), Versuchsarten: Infektionen, Immunisierung, Therapie
Bakterielle Forschung: Infektion mit Serum von Erkrankten – Immunisierungseffekte testen
(z.B. Neisser)
Ethik um 1900: Patienten als Material, soziales gefällte Arzt-Proband, Forschungsfokus:
Bakterien -> Distanz Arzt und Patient
Gerichtsverhandlugn Neisser nach Zeitungsartikel: NEU Selbsbestimmungsrecht des
Patienten, Neisser nur Geldstrafe (Syphillis Folge der Prostitiution)
1900: erste Staatliche Regulierung Humanexperimente: Einwilligung, Aufklärung, Ü18,
Verantwortlichketi und Dokumentationsprlfich (Ausnahme)
Albert Moll schlägt Vertrag Arzt-Proband vor
Frühes 20. JHD: medizinscer Fortschritt wichtig, Volksgesundheit
Reichsrichtlinen neuartige Heilbeandlung
Hintergrund: Impfunglück
Neue Bedingungen: Nichtschaden/Nutzengebot, Schutz vulnerabler Gruppen (Kinder,
Sterbende)
1933: keine Zäsur der wiss. Forschung aber Ziel: Volkshygiene (ideele Rechtfertigung),
Verdinglichung von Probanden, Grundlagenforschung Devianzforschung ABER zeitgenössisch
relvenate wissenschaftliche Fragestellungen
Ab 1940 zunehmend kritischer (terminale Versuche), verletzen geltendes Recht
(Reichsrichtlinen 1931)

Nach 1945: Arzneimittelforschung als expandieren Wirtschaftszweig, Contergan_Skandal

führt zur Gesetzgebung klinischer Studien als Zulassunsvorraussetzung für Medikamente,
ABER weiterhin Forschung an vulnerablen Gruppen (z.B. in Heilanstalten)
1960 Enthüllung von medizinischer Forschungspraktik

X Sterbehilfe

Früher: Euthanasie (schöner Tod) später NS-Regime abgeleitet Defektmensch

Aktive Sterbehilfe: Töten auf Verlangen durch Ärzte (z.B. Infusion) – Verboten in D, in NL
erlaubt seit 2002 (ab 12 Jahren bei unterträglichem Leiden ohne Aussicht auf Besserung)
Indirekte, aktive Sterbehilfe: Inkaufnahme eines beschleunigten Sterbevorgangs durch
symptomlindernde Medi (z.B. hochdosiert Morphin) – in D nicht verboten
Assistierte Suizid: Unterschied zu Tötung auf Verlangen führen Sterbenden selber durch
(Öffnen der gelegten Infusion) – in D nicht verboten ABER Medis sind Barbiturate (BTM) nicht
zugelassen -> Reisen nach CH/NL
Passive Sterbehilfe: Sterben zulassen, Verzicht auf Behandlung (z.B. Beatmung), auch
Entfernen einer Magensonde, Abstellen des Beatmungsgerät, passive Sterbehilfe ist kein
völliger Behandlungsverzicht sondern Therapiezileänderung

Palliativ: „Mäntelchen“ -> Symptome lindern ohne Ursache

1870-1960er Jahre galt der Tod als „Kunstfehler“
Auch früher Sterbehilfe Krebs, Schwindsucht, Wassersucht (große ethischer Druck)
Vor Aufkläriung: Verurteilung Sterbehilfe/Suizid
Frühe Formen: Fenster auf, Dachziegel weg, Kopfkissen weg
Hippokratischer Eid: Lehrer unterstützen, Brüder jeder der Kunst erlernen möchte
unterrichten (sonst niemand), nie zum Verderben/Schaden, nie aktiv/assistierte
Sterbehilfe/Abtrebung, Leben rein bewahren, keine Steinleiden operieren/Praktiken aus Weg
gehen
Aus heutiger Sicht: Nicht von Hippokrates, unter Ätzten nicht allgemein verbindlich (kein
Tötungsgebot in grieisch/römischer Gesellschaft)
Eher Ausdruck einer steischen Philosophie (Hochachtung des Lebens)
Nach Aufklärung: Freiheit des Einzelnen, wachsendes Interesse an Palliativmedizin
Steigende Akzeptanz aktive Sterbehilfe (Mohnsaft bei Schwindsucht)
Zur NS Zeit wurde Töten auf Verlangen gleichgesetzt mit Gnadentod -> Rechtfertigung Mord
an Behinderten (Vernichtung lebensunwertes Leben)

X Medizin der frühen Neuzeit

Hippokratische Saftlehre: Blut, Schleim, gelbe Galle, schwarze Galle (trocken, kalt, feucht,
warm)
Humuralpathologie: Jeder Mensch hat individuelle Mischung (Krankheit, Charakter)

Weiterentwicklung im 16. JHD: einer der Säfte „verdorben“ -> Säftepathologie (Organ finden,
das Saft falsch produziert heiß oder kalt) anstatt Säfteungleichgewicht
 Gezielte Analyse Blut, Uri, Kot (säfteproduzierende Organe)
Miasma: Verunreinigte Luft, Prophylaxe: Gute Luft z.B. Räucher gilt bis 19. Jahrhundert
Kontagium: krankmachende Stoffe/Partikel
Sektionen ab ca. 1600
Kritik am antiken Autoritäten (z.B. Galen der Schwein siziert), Harvey postuliert Kreislauf
(weiterhin Aderlass)
Innere Medizin = Vorrecht Akademiker, durften medikamentös behandeln (Innere Medizin),
Diagnostik: 1. Patientengespräch, Palpation, Pulsführen, Urinschau (IGEL: Blutschau,
Iatromathematik, Therapie mit Medikamenten, Anordnung Chirurgie NICHT Ausführung
Ziel: finden des Prgans, das Saft falsch produziert
Ärzte dürfen studien, medikamentös behandlen, dürfen nicht chirugisch handel, sonst sind
Innere Mediziner „pfuscher“ -> Werden erst später wichtig -> Delegation med. Hilfsberufe
Chirurgie = äußere Medizin, leisten größten Teil der Gesundheitsversorgung im ländlichen
Raum
Schröpfen, Aderlass, Blutegel für Ärzte verboten
Chirurgen schnell, präzise, Ärzte langweilig, uneffektiv

Seuchengeschichte
„Sich“ -> Vorstellung von unbeherrschbaren Aussagen des Körpers
1980 erster AIDS-Fall in USA, 82 in DE
1948: Gründung der WHO (als Folge Pandemien z.B. Spanische Grippe)
Syphilis als Krankheit degenierter Frauen (z.B. Prostituierte)
Asiatische Grippe/Hongkong-Grippe: viele Todesopfer da Verzicht auf staatliche Maßnahmen
Venedig 1347 erstmals Quaratäne bei Pest
Cholerazigarette bei Cholera, Maske bei spanischer Grippe, Spuck-Hygiene (Blauer Heinrich)
bei TBS
Variolation: Impfung mit Bläscheninhalt von Pocken
Therapeutische Maßnahme nicht immer Abbild der geltenden Paradigmen
Oft „Othering“, Stigmatisierung, Kasuale Verknüpfung wird umgedeutet in Schuld
Geschichte der Beleibtheit
Körpermetapher (beleibter Fürst, Macht) aber auch Laster (Faulheit, Dekandenz,
ausbeuterische Gier)
Saftlehre/Temparametlehre: viel Blut -> Sanguiniker, viel Schleim -> Phlegmatiker (fett)
Früher: jede Körperkonstitution hat ihre Eigenschaft, heute: Abweichungen vom
Normalzustand
Wahrnehmung von Belebtheit: Temparament, Funktionseinschränkung, Krankheitsbild
Humorales Denken Ursachen von Beleibtheit: feucht/kaltes Essen/Luft
Verkochungsmodell: aus Nahrung wird Masse
Iatrochemisches Modell: ölige Partikel gerinnen zu überschüssiger Masse/Kristalle
Iatromechanisch: Überschüssiges Material drück auft Kanäle/Gefäße
Therapie: akademisch und nicht-akademisch gleich! -> Abhehmen

Ethik des Blicks

Pocken als Krankheit der „Schwarzen“ durch Bilder in Medien -> historisch, rassisitische Angst
vor Infektionskrankheiten (Affenpocken) -> Krankheit der Anderen „Othering“
Fleck: anatomische Zeichnungen sind lehrgetreu, nicht naturgetreu
Hoffnung: Fotographie objektiv
Strategien der Fotographie
Blicklenkung durch Kontrast z.B. normale Kleidung
Fragmentierung durch Darstellung einzelner Körperteile (Mensch nicht als Ganzes)
Markierung: das Sichtbare muss erst sichtbar gemacht werden (z.B. Spreizen einer Öffnung)
Ästhetisierung
Medizinischer vs ärztlicher Blick
Ärztlicher Blick möglichst umfassend, Rücksichtnahme auf Grenze des Zeitbaren von Seiten
Patient
Klinischer Blick: eine Krankheite dessen Träger gleichgültig ist

Medizin im Nationalsozialismus
NSDÄB: NS deutscher Ärzte Bund, Chef Gerhard Wagner
Gleichschaltung, Auffällig: hohe ideologische Konformität konservativer Ärzte, wenig
Widerstand
Reichsärzteverodnung (RÄO):, Machtzuwachs gegenüber Krankenkassen, Anbietermonopol
Regime: veräntwortlich für Erb- und Rassenpflege, Einschränkung Schweigepflicht
Jüdische Ärzte
Depromotion, Hetze und Verlust Zulassung/Approbation,
jüdische Krankenbehandler, nach 41 nur noch als Ghettoarzt/Häftllingsarzt
arische Ärzte
Profiteure der Verfolgung, Übernahme jüdischer Praxen
Geld für Krankenmorde, Zwangssterilisation, Arbeitsmedizin in Lagern, Sanitätsdienst SS
Bekamen mehr Geld, Antieg der Medizinstudenten 75%, 60% NSDAP (Vgl. 25
Juristen/Lehrer)
Rassenhygiene
Zivilisation setzt natürliche Selektion außer Kraft, Eugenik, Erbuntüchtige können sich
vermehren
Positive Eugenik: Mutterschaft stärken, Negative Eugenik: Sterilisation
„Aufordnung“ des deutschen Volk
Gesetzt zur Verhütung erbkranken Nachwuchses
Ohne Einwilligung, Antragssteller Arzt vor Erbgesundheitsgericht (formell)
Freiwillige Durchführung (Monopol) von Ärzten
Zwangsabtreibung
Abtreibung von erbgesunden Frauen nur bei Ärzten, strenge Strafen
Zwangsabtreibungen (Trotzschwangerschaften bei Steri) auch noch im 3. Trimester, bei
Zwangsarbeitern
Kindereuthanasie
Opfer bis 18. Jahre
Meldungen bei Geburt über angeborene Missbildungen, geistige Unterentwicklung
Einweisung nach Gutachten in Kinderfachabteilungen zur Tötung/Beobachtung
Aktion T4
Tötung von Insassen in Pflege/Heilanstalten
Kein Gerichtsverfahren, keine gesetzliche Grundlage, keine fixierten Kriterein –
Medizinverbrechen
Medizinische Begutachtung für plausible Todesursache
Finanzierung: Wertsachen gestohlen, Goldverkauf an Degussa, Fortzahlung von Kassen bis
offizielles Todesdatum
Zunehmender Widerstand/Unbehange (Predigt Bischof Galen) dann Pateitenmorede in D
eingestellt, Massenmorde im Osten (Polen), im Reich durch Medikamentegabe, Hungerkost,
me.d Unterversorgung
Möglich durch schlechte Versorgung Krieg, Abstumpfung
Opfer
200.000 ermordete Patienten, Patientensterben endet nicht mit Kriegsende
Grundlagenforschung
Wehrpsychologie, Erbpathologische Forschung (Vermessen, Kategorisierung Zigeuner),
Epidemiologie
Reichsausschusskinder: Aktion T4
Forschungsfragen: Militär, Seuchenkontrole, Wundbehandllung
Wissenschaft?
Menschenversuche verfolgen zeitgenössisch relevante Fragen ABER methodische Probleme,
keine Ergebnisse, Überschreitung Ethischer Grenzen
Aufarbeitung
GzVeN erst seit 2007 unrecht, seit 2011 Anspruch auf Entschädigung (spät weil Stei in vielen
Ländern unter Zwang möglich, keine Formulierung rassenhygienscihe im Gesetz)
Viele Freisprüche nach Nürnberger Ärzteprozess
Innerärztliche Aufarbeitung erst in 2000ern (unbelastete Karriere)
Medizin profitiert nach 45 (Gehalt, Medikamente, Forschung, hoher Stellenwert, Stadnort D
in Pharmaindustrie nach 45) = Nachkrieszeit Goldene Jahre der Mediziin
„Kontinuitäten“

n Eltern Deutsche, dann Deutsche, seit 2000 gilt Recht des Bodens