BGA geschafft!
Und jetzt?
Peter Krisper
Medizinische Universitätsklinik
Abt. f. Nephrologie & Hämodialyse
Lernziele
Sicheres Erkennen einfacher Störungen des Säure-
Basenhaushaltes an Hand einer Blutgasanalyse (BGA)
respiratorische Azidose
respiratorische Alkalose
metabolische Azidose
metabolische Alkalose
Erkennen gemischter Störungen
Differentialdiagnose und Therapie
Slide 2
1
Physiologische Grundlagen
pH des Blutes
Normbereich: 7,36 - 7,44
< 7,2 bzw. > 7,5:
Veränderte Proteinstruktur
Funktionsstörung wichtiger Organe
ZNS
Herz
Muskulatur
…
< 7,0 bzw. > 7,7: Lebensgefahr!
Slide 3
Definitionen
Azidämie: Blut- pH < 7,36
Alkalämie: Blut- pH > 7,44
Henderson-Hasselbalch-Gleichung:
pH = 6,1 + log ([HCO3-] / 0,03 x pCO2)
Azidose: Prozeß der zu Azidämie führen kann
durch Abfall des HCO3-: metabolisch
durch Anstieg des pCO2: respiratorisch
Alkalose: Prozeß der zu Alkalämie führen kann
durch Anstieg des HCO3-: metabolisch
durch Abfall des pCO2: respiratorisch
Slide 4
2
Warum sagen alle Astrup dazu?
Poul Bjørndahl Astrup
(1915 – 2000)
dänischer Physiologe
Erfinder der Blutgasanalyse
Astrup P, Gotzche H, Neukirch F: Laboratory
investigations during treatment of patients with
poliomyelitis and respiratory paralysis. The
British Medical Journal,1954,1:780-786
Slide 5
Kenngrößen
Normwerte der Blutgasanalyse (BGA, „Astrup“)
arteriell
pH = 7,40 (7,36 - 7,44)
pCO2 = 40 mmHg (36 - 44)
HCO3 - = 22 - 26 mmol/l (Problem: pCO2 –abhängig)
BE (base excess) = 0 mmol/l (-2 bis +2)
(venös)
pH ~ 7,36
pCO2 ~ +6
HCO3- =
Slide 6
3
Kenngrößen
pH sauer oder alkalisch?
pCO2 respiratorischer Marker
BE metabolischer Marker
Slide 7
Störungen des SBHH
pH:
sauer oder alkalisch?
pH < 7,36 Azidämie
pH > 7,44 Alkalämie
pCO2:
respiratorischer Marker („sauer“)
pCO2 > 44 respiratorische Azidose
pCO2 < 36 respiratorische Alkalose
BE:
metabolischer Marker („basisch“)
BE > 2 metabolische Alkalose
BE < -2 metabolische Azidose
Slide 8
4
Kompensationsmechanismen
Ziel: pH in „akzetablen“ Bereich bringen (~7,2 - 7,5)
üblicherweise kein vollständiger Ausgleich!
wir erwarten daher in der BGA:
bei metabolischen Störungen
eine gewisse respiratorische Gegenregulation (rasch)
bei respiratorischen Störungen
eine gewisse metabolische Gegenregulation (langsam)
Slide 9
BGA Interpretation
pH: sauer oder alkalisch?
pCO2, BE: metabolisch oder respiratorisch?
pCO2, BE: gewisse Gegenregulation?
Normale BGA: pH + pCO2 + BE im Normbereich!
Slide 10
5
Einfache Störungen des SBHH
Säure-Basen-Störung pH BE pCO2
Respiratorische Azidose ⇓ ⇑ ⇑
(+ metabolische Alkalose als Gegenregulation)
Respiratorische Alkalose ⇑ ⇓ ⇓
(+ metabolische Azidose als Gegenregulation)
Metabolische Azidose ⇓ ⇓ ⇓
(+ respiratorische Alkalose als Gegenregulation)
Metabolische Alkalose ⇑ ⇑ ⇑
(+ respiratorische Aziodose als Gegenregulation)
“metabolisch – miteinander”
Slide 11
Fallbeispiel 1
BGA: pH = 7,36 -7,44
pCO2 = 36-44 mmHg
HCO3 - = 22-26 mmol/l
BE = +/- 2 mmol/l
AL = 8 – 16 mmol/l
Slide 12
6
Respiratorische Alkalose
pH BE pCO2
⇑ ↓-⇓ ⇓
BGA: pH = 7,36 -7,44
pCO2 = 36-44 mmHg
HCO3 - = 22-26 mmol/l
BE = +/- 2 mmol/l
AL = 8 – 16 mmol/l
Grundproblem:
alveoläre Hyperventilation
verstärkte CO2-Abatmung
Slide 13
Respiratorische Alkalose - Ursachen
pH BE pCO2
⊥-⇓
Hypoxie stimuliert die Ventilation! ⇑ ⇓
Kardiopulmonale Erkrankungen:
Lungenödem
Pneumonie
Lungenembolie…
extremer Höhenaufenthalt
Zentral-nervös (O2-unabhängige Stimulation)
psychogen
Salizylate
patholog. Atmungsformen (z.B. Cheyne-Stoke)
Sepsis
Mechanische Hyperventilation
Slide 14
7
Fallbeispiel 2
68 a, m
Symptome:
chronische Dyspnoe
verlängertes Exspirium
auskult. leise AG´s, vzlt. spast. RG´s
Lippenzyanose
Anamnese:
langjähriger Nikotinabusus, lt. Arztbrief „LTOT“
Slide 15
Fallbeispiel 2
pH = 7,36 -7,44
pCO2 = 36-44 mmHg
HCO3 - = 22-26 mmol/l
BE = +/- 2 mmol/l
AL = 8 – 16 mmol/l
Slide 16
8
Respiratorische Azidose (chronisch)
pH BE pCO2
⇓ ⇑ ⇑
pH = 7,36 -7,44
pCO2 = 36-44 mmHg
HCO3 - = 22-26 mmol/l
BE = +/- 2 mmol/l
AL = 8 – 16 mmol/l
Grundproblem:
alveoläre Hypoventilation
verminderte CO2-Abatmung
renale Gegenregulation
Slide 17
Respiratorische Azidose - Ursachen
Alveoläre Hypoventilation! pH BE pCO2
⇓ ↑-⇑ ⇑
akut:
Atemwegsobstruktion
Beeinträchtigung des Atemzentrums
chronisch:
COPD
Restriktive Störungen, ev. Adipositas
Neuromuskuläre Defekte
Slide 18
9
Respiratorische Azidose - Therapie
Verbesserung der Ventilation!
je nach Ursache:
Atemwege freimachen
antiobstruktive Medikamente
Beatmung
…
Slide 19
Fallbeispiel 3
21 a, w
Symptome:
somnolent
schnelle, tiefe Atmung („Kussmaul“)
trockene Haut und Zunge
Anamnese:
in letzter Zeit sehr durstig, viel Harn
fieberhafter Infekt
Slide 20
10
Fallbeispiel 3
pH = 7,36 -7,44
pCO2 = 36-44 mmHg
HCO3 - = 22-26 mmol/l
BE = +/- 2 mmol/l
AL = 8 – 16 mmol/l
Slide 21
Metabolische Azidose
pH BE pCO2
⇓ ⇓ ⇓
pH = 7,36 -7,44
pCO2 = 36-44 mmHg
HCO3 - = 22-26 mmol/l
BE = +/- 2 mmol/l
AL = 8 – 16 mmol/l
Grundproblem:
Säureaddition (exogen oder endogen)
Säureretention
Basenverlust
Slide 22
11
Metabolische Azidose
pH BE pCO2
⇓ ⇓ ⇓
Plasma-Anionenlücke bestimmen!
nicht gemessene Anionen (Sulfat, Phosphat etc.)
AL = Na+ – Cl- – HCO3-
Normbereich 8 -16 mmol/l
Slide 23
Metabolische Azidose - Ursachen
pH BE pCO2
Diagnostikbaum ⇓ ⇓ ⇓
Slide 24
12
Metabolische Azidose
pH BE pCO2
⇓ ⇓ ⇓
pH = 7,36 -7,44
pCO2 = 36-44 mmHg
HCO3 - = 22-26 mmol/l
BE = +/- 2 mmol/l
AL = 8 – 16 mmol/l
AL = Na+ – Cl- – HCO3-
Anionenlücke: 137 - 107 - 5 = 25
Slide 25
Metabolische Azidose - Ursachen
pH BE pCO2
vergrößerte Anionenlücke: ⇓ ⇓ ⇓
„Additionsazidosen“ (Nicht-Carbonsäuren)
K etoazidose
U rämie
S alizylate
M ethanol
E thylenglykol
L aktatazidose
Slide 26
13
Metabolische Azidose - Ursachen
pH BE pCO2
vergrößerte Anionenlücke: ⇓ ⇓ ⇓
„Additionsazidosen“
Ketoazidose
• Diabetes, Alkohol, Hunger
Urämie (Nierenversagen)
• Sulfat, Phosphat, organische Säuren
Intoxikationen
• Salizylate, Methanol, Ethylenglykol
Laktatazidose
• Schock, Hypoxie, Biguanidtherapie, Leberzerfall
Slide 27
Metabolische Azidose - Ursachen
pH BE pCO2
normale Anionenlücke ⇓ ⇓ ⇓
HCO3 Verlust
• Diarrhoe (Enteritis)
• RTA II (Eingeschränkte HCO3- Resorption am prox. Tubulus)
• Urinableitung in Darm, Pankreasfistel, biliäre Drainage
• Carboanhydrasehemmertherapie
Eingeschränkte H+ Sekretion (durch red. NH4+ Ausscheidung)
• RTA I (Defekt des distalen Tubulus)
• RTA IV (Hypoaldosteronismus)
Slide 28
14
Metabolische Azidose - Therapie
Grunderkrankung behandeln!
diabet. Ketoazidose: Volumen, Insulin, Kalium,
Vergiftungen: Giftelimination
Urämie: Dialyse
….
Alkalizufuhr
bei schwerer metaboler Azidose Na-Bicarbonat i.v.:
0.7 * kgKG * (12 – [HCO3-])
Ziel: HCO3- > 10, pH > 7.20
bei normaler Anionenlücke großzügigere Gabe
Slide 29
Chronische metabolische Azidose
Ursachen:
chron. Niereninsuffizienz
renal tubuläre Azidosen
Ileostoma, Gallefistel,…
Therapie:
Ziel: HCO3- annähernd normalisieren
Na-Bicarbonat
Nephrotrans®: 1 Kps. = 0.5 g Na-Bicarbonat (~ 6 mmol)
Citrat
Acetolyt®: 1 ML ~ 2.5 g Ca/Na-Citrat (~ 9 mmol)
Slide 30
15
Fallbeispiel 4
10a, m
Symptome:
getrübt anrufbar, Schwäche, Lethargie
Anamnese:
seit Tagen Fieber, Übelkeit, Erbrechen
Slide 31
Fallbeispiel 4
pH = 7,36 -7,44
pCO2 = 36-44 mmHg
HCO3 - = 22-26 mmol/l
BE = +/- 2 mmol/l
AL = 8 – 16 mmol/l
Slide 32
16
Metabolische Alkalose
pH BE pCO2
⇑ ⇑ ⇑
pH = 7,36 -7,44
pCO2 = 36-44 mmHg
HCO3 - = 22-26 mmol/l
BE = +/- 2 mmol/l
AL = 8 – 16 mmol/l
Grundproblem Säureverlust (H+):
renal
extrarenal
Slide 33
Metabolische Alkalose
pH BE pCO2
Hauptursachen ⇑ ⇑ ⇑
Diuretika
Erbrechen
Slide 34
17
Metabolische Alkalose
pH BE pCO2
Differentialdiagnose ⇑ ⇑ ⇑
Slide 35
Metabolische Alkalose
Therapie: Grundproblem behandeln!
Chloridsensitiv: Volumengabe (isotone Lösungen)
Hypokaliämie: Kaliumsubstitition
Hyperaldosteronismus: Aldosteronantagonisten
selten: Acetazolamid, Säurezufuhr (ICU!)
Slide 36
18
Fallbeispiel 5
pH = 7,36 -7,44
pCO2 = 36-44 mmHg
HCO3 - = 22-26 mmol/l
BE = +/- 2 mmol/l
AL = 8 – 16 mmol/l
kombinierte Störung!
respiratorische + metabolische Azidose!
Slide 37
Fallbeispiel 6
pH = 7,36 -7,44
pCO2 = 36-44 mmHg
HCO3 - = 22-26 mmol/l
BE = +/- 2 mmol/l
AL = 8 – 16 mmol/l
kombinierte Störung!
respiratorische Azidose + metabolische Alkalose!
Slide 38
19
Kombinierte Störung erkennen
Keine Gegenregulation
Azidose in beiden Systemen
Alkalose in beiden Systemen
Ein System azidotisch/alkalotisch, das andere „normal“
„Volle Kompensation“
normaler pH bei ausgeprägten gegenläufigen Störungen
Zu wenig oder zu viel Gegenregulation
Empirische Daten zum erwarteten Ausmaß
für Spezialisten
Slide 39
Gegenregulation
Erwartetes Ausmaß der Gegenregulation (empirische Daten):
respiratorische Azidose → HCO3- Retention
akut: 1 mmol/l HCO3 Anstieg pro 10 mmHg pCO2 Anstieg
chronisch: 3,5 mmol/l HCO3 Anstieg pro 10 mmHg pCO2 Anstieg
respiratorische Alkalose → HCO3- Ausscheidung
akut: 2 mmol/l HCO3 Abfall pro 10 mmHg pCO2 Abfall
chronisch: 4 mmol/l HCO3 Abfall pro 10 mmHg pCO2 Abfall
metabolische Azidose → CO2 Abatmung
1,2 mmHg pCO2 Abfall pro 1mmol/l HCO3 Abfall
metabolische Alkalose → CO2 Retention
0,7 mmHg pCO2 Anstieg pro 1mmol/l HCO3 Anstieg
Slide 40
20
…nun ja:
„…es ist alles sehr kompliziert …“
Fred S., Bundeskanzler a.D.
“…und das Leben steckt voller Tücken…”
eigene Erfahrung
Slide 41
Zusammenfassung
einfache Störungen des Säure-Basen-Haushaltes
Säure-Basen-Störung pH BE pCO2
Respiratorische Azidose ⇓ ⇑ ⇑
Respiratorische Alkalose ⇑ ⇓ ⇓
Metabolische Azidose ⇓ ⇓ ⇓
Metabolische Alkalose ⇑ ⇑ ⇑
Slide 42
21
Zusammenfassung
kombinierte Störungen des Säure-Basen-Haushaltes
Säure-Basen-Störung pH BE pCO2
Respiratorische Azidose ⇑ ⇑
⇓ ⊥⇑
+ Metabolische Alkalose
Respiratorische Alkalose ⇓ ⇓
⇓ ⊥⇑
+ Metabolische Azidose
Respiratorische Azidose ⇓⇓ ⇓ ⇑
+ Metabolische Azidose
Respiratorische Alkalose ⇑⇑ ⇑ ⇓
+ Metabolische Alkalose
Slide 43
Zusammenfassung
kombinierte Störungen des Säure-Basen-Haushaltes
Säure-Basen-Störung pH BE pCO2
Respiratorische Azidose ⇑ ⇑
⇓ ⊥⇑
+ Metabolische Alkalose
Respiratorische Alkalose ⇓ ⇓
⇓ ⊥⇑
+ Metabolische Azidose
Respiratorische Azidose ⇓⇓ ⇓ ⇑
+ Metabolische Azidose
Respiratorische Alkalose ⇑⇑ ⇑ ⇓
+ Metabolische Alkalose
Metabolische Azidose
⇓ ⊥⇑ ⇓ ⊥⇑ ⇓ ⊥⇑
+ Metabolische Alkalose
Slide 44
22
BGA Interpretation
pH: sauer oder alkalisch?
pCO2, BE: metabolisch oder respiratorisch?
pCO2, BE: gewisse Gegenregulation?
pH, pCO2 und BE im Normbereich: unauff. BGA
Slide 45
Abschluss-Quiz
Slide 46
23
Abschluss-Quiz
Slide 47
24