Internist

Weiterbildung
Anurie
1998 • 39:195-201 © Springer-Verlag 1998

T. Poll • G. Mast • Urologische Abteilung,Katholisches Klinikum Duisburg

Redaktion

Die Anurie
[Link], Hildesheim (Schriftleitung)
[Link], Starnberg
[Link],Würzburg
[Link], Heidelberg

Wissenschaftlicher Beirat
[Link]ück, Bonn
[Link]öckle, Gräfeling
[Link], Bernau
[Link], Kempen

Die Beiträge der Rubrik „Weiterbildung“ sollen

dem Stand der Facharztprüfung für den Interni-
sten ohne Schwerpunktbezeichnung entspre-
chen und zugleich dem niedergelassenen Fach-
arzt als Repetitorium dienen. Die Rubrik be-
schränkt sich auf klinisch gesicherte Aussagen
zum Thema.

Oligurie und Anurie können durch eine Vielzahl prärenaler, intrarenaler und postrenaler
Störungen verursacht sein.
Alarmgrenze: Beim Erwachsenen spricht man von einer Oligurie ab einer Urinproduktion von weniger
Urinproduktion von weniger als 20ml/h. als 400ml/24 h und von einer Anurie bei einer Diurese von weniger als 100ml/24 h. Unter
intensivmedizinischer Überwachung spricht man von einer Anurie bei einer Urinaus-
scheidung von weniger als 0,05ml/kg/h. Als Alarmgrenze für das intensivmedizinische
Monitoring kann auch eine Urinproduktion von weniger als 20ml/h angesehen werden.
Bei Kindern besteht eine Anurie bei einer Urinausscheidung von weniger als 1ml/kg/24 h.

B ei beidseits vorhandenen, bisher funktionstüchtigen Nieren muß ein zur Anurie

führender Krankheitsprozeß beide Nieren betreffen, da bei einseitigen Läsionen die
gesunde Gegenseite den Funktionsausfall der betroffenen Seite in einem weiten Be-
Bei einseitigen Läsionen kompensiert reich kompensiert. Ausnahmen hiervon können die ischämische Nephropathie (z.B.
die gesunde Gegenseite in einem weiten embolische Nierenarterienokklusion einer Seite und nachfolgende Anurie trotz
Bereich. nachweisbarer Perfusion der Gegenseite) und die sog. Reflexanurie bei akuten uni-
lateralen postrenalen Störungen (z.B. Obstruktion durch unilateralen Harnleiter-
Ausnahmen: stein) bilden [9, 13, 18].
• Einzelniere, Bei anatomischen (angeborenen oder erworbenen) und funktionellen (z.B. uni-
• ischämische Nephropathie laterale Schrumpfniere) Einzelnieren wird die Anurie durch einen unilateralen, das
• Reflex-Anurie. funktionstüchtige Organ betreffenden Prozeß verursacht.

Prärenale Ursachen
cVerminderung oder Unterbrechung- Als prärenale Ursachen gelten alle Zustände, die zu einer kritischen c Verminde-
der Nierendurchblutung rung oder Unterbrechung der Nierendurchblutung führen.

Kreislaufstörungen und Verminderung des Intravasalvolumens:

• Kardiale Ursachen: – Myokardinfarkt,

– Kardiomyopathie,
– Herzrhythmusstörungen,
– Herzklappenerkrankungen,
– Herzbeuteltamponade
• Blut- oder Flüssigkeitsverluste:
– Blutungsschock,
– Gastrointestinale Flüssigkeitsverluste, Verbrennung

Prof. Dr. Georg Mast, [Link] Poll, Urologische Abteilung, Katholisches Krankenhaus Duisburg Zentrum,
Marienhospital,Wanheimerstr. 167 a, D-47053 Duisburg

Der Internist 2•98 195

 • Umverteilung der extrazellulären Flüssigkeit:
– Hypalbuminämie mit Ödembildung,
– periphere Vasodilatation beim septischen Schock,
– TUR-Syndrom [6]
• Thromboembolie der Nierenarterien:
– z.B. bei Vorhofflimmern,
– Herzklappenerkrankungen,
– Herzwandaneurysma
• Thrombose der Nierenarterien:
– z.B. bei vorbestehender Stenose durch arterio-
sklerotische Plaques oder Nierengefäßoperation
• Thrombose der Nierenvenen und/oder der V. cava:
– postoperativ,
– postpartal,
– unter Kontrazeptiva,
– bei schwerem nephrotischem Syndrom,
– nach längerer Immobilisation.
• Disseziierendes Aneurysma der Aorta abdominalis
• bilateral kleine Nieren durch vaskuläre Prozesse

Intrarenale Ursachen
Schädigung des
cperipheren intrarenalen Gefäßbetts Als intrarenale Ursachen einer Anurie gelten alle Zustände, die mit einer c Schädi-
cGlomerulums gung des peripheren intrarenalen Gefäßbetts (Arteriolen), des c Glomerulums
cTubulusapparates und des c Tubulusapparates einhergehen.
• Glomerulonephritiden
Im Gegensatz zum akuten Harnverhalt • Vaskulitiden
verläuft die Anurie als plötzliches oder • akute interstitielle Nephritis (infektiös oder toxisch verursacht)
allmähliches Versiegen der Harnausschei- • Tubulusschäden: – z.B. akute Tubulusnekrose oder Tubulusverstopfung
dung ohne wesentliche Beschwerden. durch Harnsäurekristalle,
– Proteinpräzipitate bei multiplem Myelom,
– Rhabdomyolyse und Myoglobinurie nach Trauma,
Mißhandlung oder Schlägerei [14]
• Mischformen: – akute Abstoßungsreaktion nach Nierentrans-
plantation,
– Cyclosporintoxizität
• chronisch entzündliche Nierenerkrankungen
• Nierendysplasien

Postrenale Ursachen
cBehinderung oder Unterbrechung Als postrenale Ursachen einer Anurie gelten alle Zustände, die mit einer c Behinde-
des Harnabflusses rung oder Unterbrechung des Harnabflusses in Höhe von Nierenbecken, Harnlei-
ter, Blase, Prostata oder Harnröhre einhergehen.

Nierenbecken und Harnleiter

• Intrinsische Obstruktion:
– Stenose des pyeloureteralen Übergangs,
– Urolithiasis,
– Blutkoagel,
– Papillennekrose,
– intraluminale Tumoren
– Stenosen nach Operationen oder Instrumentationen
• Extrinsische Obstruktion:
– Stenosen des pyeloureteralen Übergangs durch
z.B. untere Polgefäße und narbige Verwachsungen,

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 Weiterbildung
Anurie
Postrenale Anurie wird auch als postrenales – Tumoren des Retroperitoneums,
„urologisches“ Nierenversagen bezeichnet, – primäre oder sekundäre retroperitoneale Fibrose,
wobei keine Funktionsminderung der – iatrogene Harnleiterligaturen,
Nieren die Ursache des Nierenversagens – Lymphozele mit Harnleiterkompression,
darstellt. – selten: komplette bilaterale distale Ureterobstruktion
bei entzündlichen intraperitonealen Prozeßen:
z.B. akute Appendizitis [1],
– durch intraabdominale Druckerhöhung
(vor allem bei Kindern [7]),
– durch einen schwangeren Uterus [2]

Blase

cIntramurale Harnleiterstenosen c Intramurale Harnleiterstenosen:

– Blasentumor,
– Prostatakarzinom,
– entzündlich: bakterielle Zystitis, Urotuberkulose,
Bilharziose; aktinische Stenosen
cVerschluß des Blasenauslasses c Verschluß des Blasenauslasses:
– Blutkoagel,
– Steine,
– Fremdkörper,
– Blasenhalssklerose
cNeurogene Blasenentleerungs- c Neurogene Blasenentleerungsstörung:
störung – diabetische Polyneuropathie, Zustand nach Rücken-
marksverletzung, Parkinson-Syndrom, Zustand nach
operativen Eingriffen an der Wirbelsäule oder im
kleinen Becken

Prostata und Harnröhre

• Obstruktion der prostatischen Harnröhre:

– benigne Prostatahyperplasie,
– Prostatakarzinom,
– Harnröhrenklappen
• Obstruktion der bulbären und penilen Harnröhre:
– z.B. Harnröhrenverletzung,
– Harnröhrenstriktur,
– Fremdkörper,
– Urethraltumoren,
– Urethrasteine,
– Peniskarzinom,
– stenosierende Phimose
• Obstruktion der weiblichen Harnröhre:
– z.B. von außen komprimierende Tumoren des
äußeren Genitale (Vagine, Vulva),
– aktinische Stenose,
– nach Geschlechtsumwandlungsoperation,
– komplexe urogynäkologische Fehlbildungen [11].

Diagnostik
Ursache rasch erkennen.
Primäres und wichtigstes Ziel der Diagnostik ist es, die der Anurie zugrundeliegen-
cSonographie de Ursache rasch zu erkennen.
Mittels c Sonographie ist die Diagnose oder der Ausschluß einer postrenal ver-
Sonographie kann die Diagnose einer post- ursachten Anurie schnell und mit hoher Sicherheit zu verifizieren. Zu berücksichti-
renal verursachten Anurie mit hoher Sicher- gen ist allerdings, daß unter den spezifischen Bedingungen der Oligoanurie oder bei
heit stellen. ausgeprägt dentritischem Holsystem die Erweiterung des Nierenbeckenkelchsy-

Der Internist 2•98 197

 stems (NBKS) sehr gering sein kann, so daß sie trotz klinisch relevanter Obstruktion
im oberen Harntrakt entweder nicht erkannt oder in ihrer Bedeutung verkannt
cRetrograde Ureteropyelographie wird. Die c retrograde Ureteropyelographie mit vorausgegangener Abdomenüber-
sichtsaufnahme gewährleistet in Zweifelsfällen den definitiven Ausschluß einer Ab-
Nur geringe Dilatation des NBKS kann sono- flußstörung im oberen [Link] die Differenzierung von Passagestörungen im
graphisch übersehen werden. oberen Harntrakt gegenüber solchen im unteren Harntrakt gelingt in der Regel
mühelos. Ist die Abgrenzung des postrenalen akuten Nierenversagens vergleichs-
Unterscheidung zwischen intrarenalem und weise rasch und eindeutig möglich, kann die Unterscheidung zwischen intrarena-
prärenalem akutem Nierenversagen lem und prärenalem akutem Nierenversagen schwierig sein. Anamnestische Daten
schwierig. und die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung geben wichtige Hinweise: Auf
eine prärenale Genese weisen kardiale Störungen, Ödembildungen, Schmerzen oder
cFarbkodierte Dopplersonographie ein akuter Beginn hin. Die Untersuchung der Nierendurchblutung mit c farbko-
dierter Dopplersonographie und/oder Nierenperfusionsszintigraphie kann eine
komplette Unterbrechung der Nierendurchblutung nachweisen, was stets die Ent-
cAngiographie scheidung zur c Angiographie nach sich ziehen sollte. Legen akuter Beginn,
Schmerzen, Herzrhythmusstörungen oder Fieber den Verdacht eines akuten throm-
boembolischen Ereignisses in den Nierenarterien nahe, ist wegen der begrenzten
Ischämietoleranz der Niere eine sofortige Angiographie mit unmittelbar folgender
therapeutischer Intervention erforderlich (Lyse, Thrombektomie).
Bei intrarenalen Störungen ermöglicht insbesondere bei Verdacht auf Glome-
cNierenbiopsie rulonephritis die c Nierenbiopsie sekundär die Diagnosestellung. Zu den einzelnen
Untersuchungsmethoden soll die folgende Aufstellung nähere Hinweise geben.

Anamnese

cZeitpunkt und Geschgwindigkeit des c Zeitpunkt und Geschwindigkeit des Auftretens (postoperativ? posttraumatisch?
Auftretens der Beschwerden plötzlich? schleichend? vorausgehende Geburt? längere Immobilisation?) sowie die
cMedikamentenanamnese Schmerzcharakteristik sollten erfragt werden. Ein gezieltes Erheben der c Medika-
mentenanamnese und Frage nach Kontrastmitteluntersuchungen oder Schmerz-
Wichtige Hinweise durch Anamnese und die mittelabusus (Risikomedikamente: Antibiotika, nicht-steroidale Antiphlogistika,
Ergebnisse der körperlichen Untersuchung. Konversionsenzymhemmer, Immunsuppressiva, Zytostatika) sind oft richtungswei-
send.
cVorerkrankungen Desweiteren sollte man fragen nach c Vorerkrankungen, Risikofaktoren für
Thromboembolien und andere Symptome: chronische Niereninsuffizienz, Urolit-
hiasis, Hyperurikämie, Hämaturie, Diabetes mellitus, Blasenentleerungsstörungen,
Prostatahyperplasie, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diarrhoe, Fieber, Tonsillitis,
Herzrhythmusstörungen (z.B. Vorhofflimmern), Aortenklappeninsuffizienz bzw. -
stenose, Klappenendokarditis, Herzwandaneurysma, schwere Aortenatheromatose
(Thromboemboliegefahr nach Angiographie oder Lyse, Cholesterinembolie) und
cVoroperationen c Voroperationen.

Körperliche Untersuchung

• Inspektion (Ödeme?), Beurteilung von Hautturgor und Halsvenenfüllung

Bei V. a. akutes thromboembolisches • Perkussion und Auskultation von Herz und Lunge (Pulsfrequenz, Herzrhythmus,
Ereignis sofortige Angiographie. Lungenstauung, Pneumonie)
• Messung von Blutdruck, Puls, Körpertemperatur und Gewicht (Verlaufskontrolle)
• Palpation von Abdomen und Flanken (Resistenz, Klopfschmerz, Blasenfüllung)
• Rektale Untersuchung (Größe und Dignität der Prostata, Rektumtumor)
• Untersuchung des äußeren Genitale (Fremdkörper, Phimose)
• Vaginale Untersuchung bei Frauen (Tumoren, Fremdkörper)

Labor

Wenn möglich Urinuntersuchung (Osmolarität, Sediment, Kultur, Eiweiß-

bestimmung), Blutbild, Elektrolyte, Retentionswerte, Leberenzyme, Gesamteiweiß,
Blutzucker, Gerinnungsparameter

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 Weiterbildung
Anurie
Sonographie

Sonographie Blase und Nieren: nimmt im Rahmen der apparativen Akutdiagnostik

die erste und zentrale Stellung ein; folgende Befundkonstellationen sind möglich:
Sonographie nimmt im Rahmen der Blase gut gefüllt,oberer Harntrakt normal oder dilatiert: Verdacht auf subvesikale Ob-
apparativen Akutdiagnostik die erste und struktion, Ursache der Anurie vesikal oder subvesikal (postrenale Anurie).
zentrale Stellung ein. Blase leer und Nierenbeckenkelchsysteme dilatiert: Verdacht auf (beiderseitige)
Harnleiterobstruktion, Ursache der Anurie im oberen Harntrakt gelegen (po-
strenale Anurie).
Sonographische Befunde ermöglichen weit- Blase leer und Nierenbeckenkelchsysteme nicht dilatiert: Verdacht auf intrarenale
gehende Eingrenzung. oder prärenale Ursache der Anurie; nur geringe Dilatation aus unterschiedli-
cher Ursache (s. o.) kann übersehen werden.
Bilateral kleine Nieren: Auch bei völlig leerer renaler Anamnese ggf. erster Hinweis
auf Nierendysplasien, chronisch entzündliche Nierenerkrankungen, vaskuläre
Prozesse.

Farbkodierte Duplexsonographie

cDarstellung der Nierengefäße c Darstellung der Nierengefäße extra- und intrarenal; Methode der Wahl bei
Transplantatnieren; im Zweifelsfall Perfusionsszintigraphie und selektive Angiogra-
phie (wegen möglicher Verschlimmerung eines intrarenalen akuten Nieren-
versagens durch Kontrastmittel strenge Indikationsstellung).

EKG

Echokardiographie als Ergänzung der kardialen Diagnostik bei Verdacht auf throm-
boembolisches Geschehen.

Röntgen

cAbdomenübersichtsaufnahme c Abdomenübersichtsaufnahme: konkrementverdächtige Verschattungen? Eine

Kontrastmittelgabe bei meist erhöhten Kreatininwerten ist nicht indiziert.
cThorax in 2 Ebenen c Thorax in 2 Ebenen: Beurteilung von Herzgröße, -form, -lage, Lungenverschat-
tungen, Aortenkonfiguration.
cUrethrozystoskopie und retrograde c Urethrozystoskopie und retrograde Ureteropyelographie: ggf. sofortige thera-
Ureteropyelographie peutische Intervention durch Ureterschienung möglich; definitiver Ausschluß einer
postrenalen Ursache.
cAngiographie c Angiographie: bei Verdacht auf Nierenarterienläsion, exakte Lokalisation einer
solchen Läsion möglich; als Vorbereitung zur Lysetherapie oder operativen Thera-
Strenge Indikationsstellung pie unerläßlich; wegen Kontrastmitteltoxizität sorgfältige Indikationsstellung im
für Kontrastmittel-Untersuchungen. Hinblick auf evtl. vorliegende rein intrarenale Ursache (Glomerulonephritiden,
Tubulusschäden) erforderlich.
cComputertomographie c Computertomographie: akut indiziert bei Verdacht auf dissezierendes Aorten-
aneurysma; sekundär zur Klärung raumfordernder Prozesse im Retroperitoneum
Ausscheidungsurogramm meist bei postrenaler Anurie.
nicht indiziert.
Nuklearmedizin

cNierenperfusionsszintigramm Ein c Nierenperfusionsszintigramm sollte bei fraglichen Befunden oder Nichtver-

fügbarkeit der farbkodierten Duplexsonographie angefertigt werden. Das Szinti-
gramm unterscheidet qualitativ zwischen unterbrochener und noch vorhandener
Nierendurchblutung. Eine quantitative Aussage zur Ausprägung einer evtl. Durch-
blutungsstörung ist möglich. Es ist eine wichtige diagnostische Alternative zur Ab-
grenzung zwischen prärenalem und intrarenalem Nierenversagen.

Nierenbiopsie

Sie ermöglicht sekundär die Diagnosestellung intrarenaler Störungen, besonders

bei Verdacht auf Glomerulonephritis.

Der Internist 2•98 199

 Akuttherapie
Postrenal bedingte Anurie: Bei prärenalem Nierenversagen infolge Volumenmangels und/oder Kreislaufversa-
zunächst zur Beherrschung der Akut- gens ist die umgehende Volumensubstitution bzw. die rasche Stabilisierung vor-
situation muß eine Harnableitung dringlich. Ergeben Anamnese, klinische Untersuchung und Akutdiagnostik inkl.
geschaffen werden. farbkodierter Dopplersonographie Hinweise für c vaskuläre Verschlußprozesse als
Ursache für die Anurie, ist die Indikation zur sofortigen Nierenarteriographie bzw.
cvaskuläre Verschlußprozeß Phlebographie gegeben, die bei Bestätigung des Verdachts umgehende Revaskulari-
sationsmaßnahmen (Lyse, Dilatation, Operation) erforderlich machen. Die Akutbe-
cDialyse handlung des Nierenversagens aus intrarenaler Ursache besteht in der c Dialyse.
Ergibt sich sonographisch die Diagnose einer vesikal oder subvesikal bedingten
cTransurethraler bzw. suprapubischer Anurie besteht die erste therapeutische Maßnahme im Einlegen eines c transure-
Blasenkatheter thralen oder suprapubischen Blasenkatheters, der sich nach Überwindung der
Akutsituation in aller Regel eine endoskopische Abklärung des unteren Harntraktes
mit hieraus abgeleiteter definitiver Therapie anschließen wird. Ist die Anurie durch
eine Passagestörung im oberen Harntrakt bedingt zielt die Behandlung zunächst
cEntlastung des oberen Harntraktes auf eine c Entlastung des oberen Harntraktes mittels Ureterenkatheter oder perku-
taner Nephrostomie. Operative Maßnahmen im engeren Sinn sind in diesem Rah-
men nur bei Versagen dieser Möglichkeiten indiziert. Die endgültige, evtl. operative
Wiederherstellung der Harnpassage im oberen Harntrakt erfolgt erst nach Be-
herrschung der Akutsituation.

Fragen zur Erfolgskontrolle

1. Definieren Sie den Begriff der Anurie Als Anurie bezeichnet man beim Erwachsenen eine Diurese von weniger als
und wo liegt die Alarmgrenze unter 100 ml/24 h. Unter intensivmedizinischer Überwachung spricht man von einer Anu-
intensivmedizinischer Überwa- rie bei einer Urinausscheidung von weniger als 0,05 ml/kg/h. Als Alarmgrenze für
chung? das intensivmedizinische Monitoring kann auch eine Urinproduktion von weniger als
20 ml/h angesehen werden. Bei Kindern besteht eine Anurie bei einer Urinaus-
scheidung von weniger als 1 ml/kg/24 h.

2. Wodurch unterscheiden sich präre- Alle Ursachen, die zu einer kritischen Verminderung der Nierendurchblutung
nale, intrarenale und postrenale führen nennt man prärenal. Beispiele: Kreislaufversagen durch z.B. Myokardinfarkt,
Anurie-Ursachen? Nennen Sie Bei- Volumenmangel bei Verbrennungen, Thromboembolie der Nierenarterien.
spiele Als intrarenale Ursachen faßt man alle Schäden des peripheren intrarenalen
Gefäßbetts (Arteriolen), des Glomerulums und des Tubulusapparates zusammen:
z.B. Glomerulonephritiden, Tubulusverstopfung durch Harnsäurekristalle und
chronisch entzündliche Nierenerkrankungen.
Das gemeinsame Kennzeichen der postrenalen Anurie ist die Behinderung oder
Unterbrechung des Harnabflusses. Als Beispiele der vielfältigen Ursachen können
Tumoren des Retroperitoneums, die neurogene Blasenentleerungsstörung und die
Obstruktion der prostatischen Harnröhre bei benigner Prostatahyperplasie gelten.

3. Was unterscheidet eine intrinsische Von einer intrinsischen Obstruktion spricht man bei einem Abflußhindernis im Lu-
von einer extrinsischen Obstruktion? men eines Hohlorgans (z.B. Tumor, Stein, Blutkoagel). Im Gegensatz hierzu meint
Nennen Sie Beispiele die extrinsische Obstruktion ein von außen wirkendes Hindernis (z.B. Stenosen
durch aberrierende Blutgefäße, narbige Verwachsungen oder außerhalb des Hohlor-
gans gelegene Tumoren).

4. Welche klinischen Zeichen weisen Akuter Beginn, Schmerzen, Herzrhythmusstörungen (z.B. Vorhofflimmern), Aor-
auf eine Nierenarterienembolie hin tenklappeninsuffizienz bzw. -stenose, Klappenendokarditis, Herzwandaneurysma,
und welche diagnostischen und the- schwere Aortenatheromatose oder Fieber legen den Verdacht eines akuten throm-
rapeutischen Maßnahmen sind er- boembolischen Ereignisses in den Nierenarterien nahe. Wichtige Hinweise können
forderlich? farbkodierte Dopplersonographie und Nierenperfusionsszintigramm geben. Wegen
der begrenzten Ischämietoleranz der Niere ist eine sofortige Angiographie mit un-
mittelbar folgender therapeutischer Intervention erforderlich (Lyse, Thrombekto-
mie).

200 Der Internist 2•98

 Weiterbildung
Anurie
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