Allianz Lebensversicherungs-AG
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Allianz Lebensversicherungs-AG, 10850 Berlin Es betreut Sie
Kremer und Buchele OHG
Luisenthaler Str.2 a
61184 Karben
Tel.06039/93756-0
Herrn
Michael Kleinschmidt
Schriesheimer Str.2 c
68542 Heddesheim
Service Mo.-Fr. 8-20 Uhr Ihr Ansprechpartner, Datum
Tel. (0721)5045-35029 Frau Grams
10.10.2024
Allianz Direktversicherung Klassik
Nr. 5/879396/2000 - Michael Kleinschmidt
2. Erinnerung
Sehr geehrter Herr Kleinschmidt,
wir sind gesetzlich verpflichtet, Ihrer Krankenkasse die Versorgungsleistung mitzuteilen. Unsere bisheri-
gen Anfragen nach dem Namen und der Anschrift der Krankenkasse sowie der Sozialversicherungsnum-
mer haben Sie noch nicht beantwortet. Die zwölfstellige Sozialversicherungsnummer finden Sie auf Ihrem
Sozialversicherungsausweis oder auf den Schreiben der deutschen Rentenversicherung.
Auch Ihrerseits besteht eine gesetzliche Verpflichtung, uns Ihre Krankenkasse mitzuteilen.
Bitte ergänzen Sie die Daten auf dem beiliegenden Vordruck und senden Sie uns diesen umgehend
zurück. Vielen Dank.
Mit freundlichen Grüßen
Ihre Allianz
587939602000
Anlage
262
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Klaus-Peter Röhler.
Vorstand: Katja de la Vina, Vorsitzende;
Dr. Heinke Conrads, Henriette Götze, Dr. Alf Neumann, Dr. Volker Priebe, Dr. Martin Riesner, Dr. Thomas Wiesemann.
Sitz der Gesellschaft: Stuttgart; Registergericht: Stuttgart HRB 20231
Für Umsatzsteuerzwecke: USt-IdNr.: DE 811 150 678; für Versicherungsteuerzwecke: VersSt-Nr.: 801/V90801011184
Finanz- und Versicherungsleistungen i.S.d. UStG/MwStSystRL sind von der Umsatzsteuer befreit.
K44IGS KDVT
Allianz Lebensversicherungs-AG
Nr. 5/879396/2000 10.10.2024 Seite 2
Allianz Lebensversicherungs-AG = = = = = = = = = = = =
10850 Berlin Bitte ausfüllen und unter-
schrieben zurückschicken.
Vielen Dank!
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Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge aus Versorgungsbezügen
Angaben zum Versorgungsberechtigten:
Name/Vorname: [Link].:
Straße/Haus-Nr.:
Postleitzahl/Wohnort:
Der Versorgungsberechtigte ist
( ) gesetzlich pflichtversichert ( ) gesetzlich freiwillig versichert ( ) privat versichert
Die nachfolgenden Angaben sind nur erforderlich, wenn der Versorgungsberechtigte gesetzlich oder frei-
willig krankenversichert ist.
Name der Krankenkasse:
Straße/Haus-Nr.: 587939602000
Postleitzahl/Ort:
Sozialversicherungsnummer:*)
*) Die zwölfstellige Sozialversicherungsnummer finden Sie auf Ihrem Sozialversicherungsausweis, Ihrem Rentenbescheid oder auf
den Schreiben der deutschen Rentenversicherung. Das Geburtsdatum ist in der Nummer enthalten (Beispiel: 65 010150 L 003).
262
Datum: Unterschrift des Versorgungsempfängers
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Klaus-Peter Röhler.
Vorstand: Katja de la Vina, Vorsitzende;
Dr. Heinke Conrads, Henriette Götze, Dr. Alf Neumann, Dr. Volker Priebe, Dr. Martin Riesner, Dr. Thomas Wiesemann.
Sitz der Gesellschaft: Stuttgart; Registergericht: Stuttgart HRB 20231
Für Umsatzsteuerzwecke: USt-IdNr.: DE 811 150 678; für Versicherungsteuerzwecke: VersSt-Nr.: 801/V90801011184
Finanz- und Versicherungsleistungen i.S.d. UStG/MwStSystRL sind von der Umsatzsteuer befreit.