Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für den Standardtarif

Stand: Juli 2023

Teil I - Musterbedingungen für den Standardtarif (MB/ST 2009)

Teil II - Tarifbedingungen für den Standardtarif (TB/ST)

Präambel

Aufnahme- und versicherungsfähig sind die in Nr. 1 TB/ST genannten Personen, wenn ihr substitu-
tiver Krankenversicherungsvertrag in einem anderen Tarif als dem Standardtarif vor dem 1. Januar
2009 abgeschlossen worden ist. Der Standardtarif garantiert dem aufnahme- und versicherungsfä-
higen Privatversicherten, dass er als Einzelperson keinen höheren Beitrag zahlen muss als den
Höchstbeitrag der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV); Ehegatten und Lebenspartner zahlen
unter bestimmten Voraussetzungen (s. § 8a Abs. 2 MB/ST) insgesamt höchstens 150 v. H. dieses
Höchstbeitrags. Für Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei
Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben, verringert sich der garantierte Höchstbeitrag für Einzelper-
sonen und Ehegatten und Lebenspartner beihilfesatzkonform, das heißt auf den vom Beihilfesatz
nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteil.

Das Leistungsversprechen des Standardtarifs ist dem der GKV vergleichbar und kann auch künftig
angepasst werden (s. Nr. 10 TB/ST). Für Personen mit Beihilfeanspruch werden die den Leistungen
der GKV vergleichbaren Leistungen des Standardtarifs in Höhe des vom Beihilfesatz nicht gedeck-
ten Vom-Hundert-Anteils erbracht. Die im Standardtarif erstattungsfähigen Gebührensätze können
durch Verträge zwischen dem Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. im Einvernehmen
mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vor-
schriften einerseits und den Kassenärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und Kas-
senärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigungen andererseits geändert werden.

Der in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Standardtarifs verwendete Begriff „Leben-

spartner“ bezieht sich auf „Lebenspartner“ gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz in der bis
22.12.2018 geltenden Fassung.

Der Versicherungsschutz

§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag
genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende
zusätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer Ersatz von Auf-
wendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen.

Nr. 1 Tarifstufen, Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit, Nachweispflichten

(1) Der Standardtarif wird in zwei Tarifstufen angeboten:

– Tarifstufe STN

– Tarifstufe STB

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(2) Aufnahme- und versicherungsfähig in Tarifstufe STN sind Personen, die bei Krankheit
keinen Beihilfeanspruch nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen haben und
die über eine Vorversicherungszeit von mindestens 10 Jahren in einem substitutiven Versi-
cherungsschutz nach § 146 Abs. 1 Versicherungsaufsichtsgesetz, (VAG) verfügen, wenn sie

a) das 65. Lebensjahr vollendet haben,

b) das 55. Lebensjahr vollendet haben und ihr jährliches Gesamteinkommen (§ 16 SGB IV)
die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 7 SGB V nicht übersteigt,

c) vor Vollendung des 55. Lebensjahres eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung be-
ziehen oder die Voraussetzungen für diese Rente erfüllen und sie beantragt haben und ihr
jährliches Gesamteinkommen (§ 16 SGB IV) die Jahresarbeitsentgeltgrenze (§ 6 Abs. 7
SGB V) nicht übersteigt. Aufnahmefähig sind auch deren Familienangehörige, die bei Ver-
sicherungspflicht des Standardtarifversicherten in der Gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV) nach § 10 SGB V familienversichert wären.

(3) Aufnahme- und versicherungsfähig in Tarifstufe STB sind Personen, die nach beamtenrecht-
lichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben sowie deren
im Sinne der Beihilfevorschriften des Bundes oder eines Bundeslandes berücksichtigungsfä-
hige Angehörige, wenn sie über eine Vorversicherungszeit von mindestens 10 Jahren in einem
substitutiven Versicherungsschutz (§ 146 Abs. 1 VAG) verfügen und die Voraussetzungen
nach Absatz 2 Buchstaben a) und b) erfüllen. Außerdem sind in Tarifstufe STB Personen auf-
nahme- und versicherungsfähig, die über eine Vorversicherungszeit von mindestens 10 Jah-
ren in einem substitutiven Versicherungsschutz (§ 146 Abs. 1 VAG) verfügen und vor Vollen-
dung des 55. Lebensjahres ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vor-
schriften beziehen und deren jährliches Gesamteinkommen (§ 16 SGB IV) die Jahresarbeits-
entgeltgrenze nach § 6 Abs. 7 SGB V nicht übersteigt; dies gilt auch für deren Familienange-
hörige, die bei Versicherungspflicht des Standardtarifversicherten in der GKV nach § 10 SGB
V familienversichert wären.

(4) Neben dem Standardtarif darf für eine versicherte Person keine weitere Krankheitskosten-Teil-
oder Vollversicherung bestehen oder abgeschlossen werden; auch nicht bei einem anderen
Versicherungsunternehmen.

(5) Die Voraussetzungen für die Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit müssen durch die Vor-
lage von Unterlagen nachgewiesen werden, z. B.:

– aktueller Einkommensteuerbescheid
– Nichtveranlagungsbescheinigung
– Rentenantrag mit Eingangsbestätigung des Rentenversicherungsträgers
– Rentenbescheid bzw. Rentnerausweis
– Bestätigung über Ruhegehaltsbezug nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren
Vorschriften
– Bestätigung der Beihilfestelle über Beihilfeberechtigung nach beamtenrechtlichen
Vorschriften oder Grundsätzen
– Bestätigung der Beihilfestelle über Berücksichtigungsfähigkeit von Angehörigen
bei der Beihilfe
– Ernennungsurkunde über die Berufung in das Beamtenverhältnis

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(6) Ändert sich bei einem Versicherten mit Anspruch auf Beihilfe nach den Grundsätzen des öf-
fentlichen Dienstes der Beihilfebemessungssatz oder entfällt der Beihilfeanspruch, so hat der
Versicherungsnehmer Anspruch darauf, dass der Versicherer den Versicherungsschutz in der
Tarifstufe STB des Standardtarifs so anpasst, dass dadurch der veränderte Beihilfebemes-
sungssatz oder der weggefallene Beihilfeanspruch ausgeglichen wird. Wird der Antrag inner-
halb von sechs Monaten nach der Änderung des Beihilfebemessungssatzes bzw. nach Fortfall
des Beihilfeanspruchs gestellt, passt der Versicherer den Versicherungsschutz ohne erneute
Risikoprüfung oder Wartezeiten zum Zeitpunkt der Änderung an. Bei nicht fristgemäßer Bean-
tragung erfolgt die Anpassung des Versicherungsschutzes zum 1. des auf die Beantragung
folgenden Monats. Soweit der Versicherungsschutz dann höher ist, kann der Versicherer in-
soweit einen Risikozuschlag verlangen. Der sich mit dem Risikozuschlag ergebende Beitrag
darf jedoch die Beitragsbegrenzung nach § 8a Abs. 2 MB/ST nicht übersteigen.

Werden versicherte Personen der Tarifstufe STN beihilfeberechtigt, ist der Versicherungsneh-
mer verpflichtet, dies dem Versicherer innerhalb von zwei Monaten nach Erlangung des Bei-
hilfeanspruchs anzuzeigen. Ab dem Zeitpunkt der Erlangung des Beihilfeanspruchs wird die
Versicherung nach Tarifstufe STB weitergeführt.

Wird der Versicherer nicht fristgemäß informiert, erfolgt die Anpassung des Versicherungs-
schutzes zum 1. des auf die Kenntnisnahme durch den Versicherer folgenden Monats.

(7) War zu Beginn der Versicherung das Risiko durch Vorerkrankungen erhöht, wird bei Versi-
cherten nach Absatz 2 und 3 ein vereinbarter Risikozuschlag bei Fortbestehen der Risikoer-
höhung in gleicher prozentualer Höhe auch im Standardtarif erhoben. Ist der Versicherungs-
schutz des Standardtarifs aber höher oder umfassender als der bisherige, kann insoweit ein
Risikozuschlag verlangt werden; ferner sind für den hinzukommenden Teil des Versicherungs-
schutzes Wartezeiten einzuhalten. Ein zu Beginn der Versicherung vereinbarter Leistungsaus-
schluss wird bei Fortbestehen der Risikoerhöhung in einen Risikozuschlag umgewandelt. Der
sich mit dem Risikozuschlag ergebende Beitrag darf jedoch die Beitragsbegrenzung nach § 8a
Abs. 2 MB/ST nicht übersteigen.

Personen, deren Aufnahme im Standardtarif nach § 257 Abs. 2a Nr. 2c SGB V in der bis
31. Dezember 2008 geltenden Fassung erfolgte, werden für die Dauer der Versicherung nach
Tarifstufe STB nicht durch den bei Antragstellung festgestellten und dokumentierten Risikozu-
schlag belastet.

(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person
wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er
endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss
die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher
behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungs-
fall. Als Versicherungsfall gelten auch

a) Untersuchung und notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die Entbindung,

b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführ-

ten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen).

(3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren
schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingun-
gen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versi-
cherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht.

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(4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. Er kann durch Verein-
barung auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). Während
des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland be-
steht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen
notwendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versiche-
rungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Ge-
sundheit antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate.

(5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat
der Europäischen Union oder in einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Eu-
ropäischen Wirtschaftsraum, so setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der Maßgabe fort,
dass der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einem
Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte.

(6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung in einen gleichartigen Ver-
sicherungsschutz verlangen, sofern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Ver-
sicherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer ist zur Annahme eines solchen Antrags verpflichtet.
Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den technischen Berechnungsgrundlagen
gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Al-
terungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen angerechnet. Soweit
der neue Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag
verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart werden; ferner sind für den hinzukommen-
den Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten einzuhalten. Beantragen Personen, deren
Aufnahme in den Standardtarif nach § 257 Abs. 2a Nr. 2c SGB V in der bis 31. Dezember
2008 geltenden Fassung erfolgte, die Umwandlung der Versicherung nach dem Standardtarif
in einen gleichartigen Versicherungsschutz, wird außerdem der zuletzt festgestellte und doku-
mentierte Risikozuschlag zugrunde gelegt. Eine Umwandlung des Versicherungsschutzes in
den Notlagentarif nach § 153 VAG ist ausgeschlossen.

§ 2 Beginn des Versicherungsschutzes

(1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt

(Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbeson-
dere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und
nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungs-
schutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages
eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen,
der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsänderungen gel-
ten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes.

(2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne Warte-
zeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei
Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei
Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht
höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein.

(3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption
noch minderjährig ist.

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§ 3 Wartezeiten

(1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an.

(2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate.

Sie entfällt

a) bei Unfällen;

b) für den Ehegatten oder Lebenspartner einer mindestens seit drei Monaten versicherten
Person, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier Monate nach der Eheschlie-
ßung bzw. Eintragung der Lebenspartnerschaft beantragt wird.

(3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung,

Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate.

(4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten auf Grund besonderer Vereinbarung er-
lassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird.

(5) Personen, die aus der Gesetzlichen Krankenversicherung oder aus einem anderen Vertrag
über eine Krankheitskostenvollversicherung ausgeschieden sind, wird die nachweislich dort
ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Voraus-
setzung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate nach Beendigung der Vorversi-
cherung beantragt wurde und der Versicherungsschutz in Abweichung von § 2 Abs. 1 im un-
mittelbaren Anschluss beginnen soll. Entsprechendes gilt beim Ausscheiden aus einem öffent-
lichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf freie Heilfürsorge.

(6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitenregelungen für den hinzukommenden Teil des
Versicherungsschutzes.

Nr. 2 Wartezeitenanrechnung

Auf die Wartezeiten wird die Versicherungszeit in einem Tarif mit substitutivem Versicherungsschutz
angerechnet.

§ 4 Umfang der Leistungspflicht

(1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen.

(2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und
Zahnärzten frei.

Nr. 3a Psychotherapie

Bei ambulanter oder bei stationärer Psychotherapie wird geleistet, wenn und soweit der Versicherer
vor der Behandlung eine schriftliche Zusage gegeben hat und die Therapie von einem niedergelas-
senen approbierten Arzt mit einer Zusatzausbildung auf dem Gebiet der Psychotherapie oder einem
in eigener Praxis tätigen und im Arztregister eingetragenen nichtärztlichen Psychologischen Psy-
chotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten durchgeführt wird.

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Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für Psychotherapie durch andere Behandelnde.

Nr. 3b Zahntechnik (Material- und Laborkosten)

Erstattungsfähig sind nur die im Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen des
Standardtarifs (Anlage) ausgewiesenen zahntechnischen Laborarbeiten und Materialien sowie die
im Tarif genannten Leistungen.

(3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Absatz 2 genannten Behandelnden
verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden.

Nr. 3c Definitionen

(1) Als Arzneimittel gelten nicht: Nährmittel, Stärkungsmittel, Geheimmittel, Mineralwässer,

kosmetische Mittel, Mittel zur Hygiene und Körperpflege, Badezusätze, Mittel zur Potenz-
steigerung, zur Gewichtsreduzierung oder gegen androgenetisch bedingten Haarausfall
sowie sonstige Mittel, für die die GKV keine Leistungen vorsieht.

Nicht erstattungsfähig sind bei Versicherten, die das 12. Lebensjahr vollendet haben, Auf-
wendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel. Dieser Leistungsausschluss gilt
nicht

– für versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen
und
– für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die in den Richtlinien des Gemeinsamen
Bundesausschusses (§§ 91 Abs. 1, 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V) aufgeführt sind und
daher zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden können.

(2) Erstattungsfähige Heilmittel sind nur die im Heilmittelverzeichnis des Standardtarifs (Anlage)
ausgewiesenen physikalisch-medizinischen Leistungen, soweit sie vom in eigener Praxis täti-
gen Masseur, Masseur und medizinischen Bademeister, Krankengymnasten oder Physiothe-
rapeuten ausgeführt werden.

Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für sonstige Leistungen (wie z. B. Thermal-, Sauna-
und ähnliche Bäder) sowie Mehraufwendungen für die Behandlung in der Wohnung der versi-
cherten Person.

(3) Erstattungsfähige Heilmittel sind auch Stimm-, Sprech- und Sprachübungsbehandlungen, so-
weit sie im Heilmittelverzeichnis des Standardtarifs (Anlage) aufgeführt sind und von einem
Logopäden ausgeführt werden.

(4) Erstattungsfähige Heilmittel sind auch Ergotherapie, Podologie und Ernährungstherapie, so-
weit sie im Heilmittelverzeichnis des Standardtarifs (Anlage) aufgeführt sind und von Ergo-
therapeuten oder Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten, Podologen oder medizinischen
Fußpflegern nach § 1 des Podologengesetzes oder Diätassistenten, Oecotrophologen oder
Ernährungswissenschaftlern erbracht werden.

(5) Der Anspruch auf Versorgung mit Hörgeräten, Krankenfahrstühlen und anderen Hilfsmitteln
umfasst die Aufwendungen für das Ausleihen, die Reparatur sowie die Unterweisung im Ge-
brauch, nicht aber für Wartung, Gebrauch und Pflege.

Ein erneuter Anspruch auf Erstattung von Kosten für Brillengläser besteht nur bei einer ärztlich
festgestellten Änderung der Sehfähigkeit – bezogen auf ein Auge – um mindestens 0,5 Diopt-
rien. Aufwendungen für Brillengestelle sind nicht erstattungsfähig.

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(3a) Der Versicherer erbringt im Versicherungsfall auch Ersatz von Aufwendungen für die Versor-
gung mit Medizinprodukten niedriger Risikoklasse, deren Hauptfunktion wesentlich auf digita-
len Technologien beruht und die dazu bestimmt sind, bei den Versicherten oder in der Versor-
gung durch die Behandelnden die Erkennung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von
Krankheiten oder die Erkennung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzun-
gen oder Behinderungen zu unterstützen (digitale Gesundheitsanwendungen). Die digitalen
Gesundheitsanwendungen müssen von den in Absatz 2 genannten Behandelnden verordnet
werden. Der Versicherer ist berechtigt, anstelle des Aufwendungsersatzes die digitalen Ge-
sundheitsanwendungen auch selbst zur Verfügung zu stellen.

Nr. 3d Digitale Gesundheitsanwendungen

(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für digitale Gesundheitsanwendungen, die

a) vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte in das Verzeichnis für digitale
Gesundheitsanwendungen nach § 139e SGB V aufgenommen wurden und
b) nach Verordnung des behandelnden Arztes oder des behandelnden Psychotherapeuten
gemäß § 4 Abs. 2 MB/ST 2009 angewendet werden.

(2) Der Anspruch gemäß Absatz 1 umfasst ausschließlich die Aufwendungen für den Erwerb der
Nutzungsrechte an der Software. Nicht umfasst sind Aufwendungen im Zusammenhang mit
der Nutzung der digitalen Gesundheitsanwendungen, insbesondere für die Anschaffung und
den Betrieb mobiler Endgeräte oder PCs einschließlich Internet-, Strom- und Batteriekosten.

(4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl
unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung ste-
hen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Kran-
kengeschichten führen.

Nr. 3e Einschränkung

Die freie Krankenhauswahl beschränkt sich auf solche öffentlichen und privaten Krankenhäuser, die
der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz unterliegen.

(5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren
bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen
aber die Voraussetzungen von Absatz 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann
gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei
Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-
Heilstätten und -Sanatorien geleistet.

(6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmetho-
den und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber
hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend
bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder
Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Be-
trag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder
Arzneimittel angefallen wäre.

(7) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2.000 Euro überschreiten wer-
den, kann der Versicherungsnehmer in Textform Auskunft über den Umfang des Versiche-
rungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt die Aus-
kunft spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird

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die Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der Versicherer geht dabei
auf einen vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit
Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht
erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beab-
sichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist.

(8) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person
Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der
Prüfung der Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung einge-
holt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die
versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entge-
genstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder
Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem ge-
setzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten
oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der Versiche-
rer die entstandenen Kosten.

§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht

(1) Keine Leistungspflicht besteht

a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für
Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung aner-
kannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind;

b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für
Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren;

c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der
Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Ver-
sicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungs-
ausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall
schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Be-
nachrichtigung entstandenen Aufwendungen;

d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzli-

chen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht;

e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Einschränkung entfällt,
wenn die versicherte Person dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder während eines vo-
rübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung
oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird;

f) für Behandlung durch Ehegatten, Lebenspartner, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene

Sachkosten werden tarifgemäß erstattet;

g) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung.

(2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind,
das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen ange-

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messenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sons-
tigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Ver-
sicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.

(3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der ge-
setzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist
der Versicherer nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen
Leistungen notwendig bleiben.

(4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen meh-
rere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht über-
steigen.

§ 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen

(1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise
erbracht sind; diese werden Eigentum des Versicherers.

Nr. 4 Nachweise

(1) Es sind Rechnungsurschriften oder deren beglaubigte Zweitschriften mit einer Bestätigung ei-
nes anderen Kostenträgers über die gewährten Leistungen einzureichen.

Die Belege der Behandelnden müssen Namen und Geburtsdatum der behandelten Person,
die Krankheitsbezeichnung, die einzelnen ärztlichen Leistungen mit Bezeichnung und Num-
mer gemäß der angewandten Gebührenordnung, die gesondert berechnungsfähigen Ausla-
gen sowie die jeweiligen Behandlungsdaten enthalten.

(2) Arzneimittelverordnungen sind zusammen mit der dazugehörigen Rechnung des Behandeln-
den einzureichen, es sei denn, dass die Krankheitsbezeichnung auf der Verordnung vom Be-
handelnden vermerkt ist. Der Preis für die bezogenen Arzneimittel muss durch Stempelauf-
druck der Apotheke mit Datumsangabe quittiert sein. Rechnungen über Heil- und Hilfsmittel
sind zusammen mit den Verordnungen der Behandelnden einzureichen. Die Verordnungen
müssen den Namen der behandelten Person enthalten.

(3) Die geforderten Nachweise sollen spätestens bis zum 31.3. des auf die Rechnungsstellung
folgenden Jahres eingereicht werden.

(2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versiche-
rers aus § 14 VVG.

(3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungs-
nehmer ihm diese in Textform als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen
benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leis-
tung verlangen.

(4) Die in einer Fremdwährung entstandenen Kosten werden zum aktuellen Kurs des Tages, an
dem die Belege beim Versicherer eingehen, in Euro umgerechnet.

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Nr. 5 Wechselkurs

Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht
gehandelte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß „Devi-
senkursstatistik“, Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach jeweils neu-
estem Stand, es sei denn, die versicherte Person weist durch Bankbeleg nach, dass sie die zur
Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs erworben hat.

(5) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und für Übersetzungen können von
den Leistungen abgezogen werden.

Nr. 6 Kosten

Überweisungskosten werden nur abgezogen, wenn auf Verlangen des Versicherungsnehmers eine
Überweisung in das Ausland erfolgt oder eine besondere Überweisungsform gewünscht wird. Über-
setzungskosten werden nicht abgezogen.

(6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden.
Das Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Ver-
träge; gesetzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt.

§ 7 Ende des Versicherungsschutzes

Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – mit der Beendigung
des Versicherungsverhältnisses.

Pflichten des Versicherungsnehmers

§ 8 Beitragszahlung

(1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist zu
Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatli-
chen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet
gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag
während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Ände-
rungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zu-
rückzuzahlen.

(2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe geschlossen, dass sich das Versi-
cherungsverhältnis nach Ablauf dieser bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr
verlängert, sofern der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß gekündigt hat, so kann der Tarif
anstelle von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am Ersten eines jeden Mo-
nats fällig.

(3) Wird der Versicherungsvertrag über eine der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienende
Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG) später als einen Monat nach Entstehen der
Pflicht zur Versicherung beantragt, ist ein Beitragszuschlag in Höhe eines Monatsbeitrags für
jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung zu entrichten, ab dem sechsten
Monat der Nichtversicherung für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung
ein Sechstel des Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nichtversicherung nicht ermittelt wer-
den, ist davon auszugehen, dass der Versicherte mindestens fünf Jahre nicht versichert war;
Zeiten vor dem 1. Januar 2009 werden nicht berücksichtigt. Der Beitragszuschlag ist einmalig

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zusätzlich zum laufenden Beitrag zu entrichten. Der Versicherungsnehmer kann vom Versi-
cherer die Stundung des Beitragszuschlags verlangen, wenn den Interessen des Versicherers
durch die Vereinbarung einer angemessenen Ratenzahlung Rechnung getragen werden kann.
Der gestundete Betrag wird mit 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz verzinst.

(4) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht anders vereinbart, unverzüglich
nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen.

(5) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Beitragsrate in Verzug, so werden die
gestundeten Beitragsraten des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut
als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am
Tage der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind.

(6) Ist der Versicherungsnehmer im Standardtarif mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen
für zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer. Der Versicherungsnehmer hat für
jeden angefangenen Monat eines Beitragsrückstandes einen Säumniszuschlag von 1 % des
Beitragsrückstandes sowie Mahnkosten zu entrichten. Ist der Beitragsrückstand einschließlich
der Säumniszuschläge zwei Monate nach Zugang dieser Mahnung noch höher als der Bei-
tragsanteil für einen Monat, mahnt der Versicherer unter Hinweis auf das mögliche Ruhen des
Versicherungsvertrages ein zweites Mal. Ist der Beitragsrückstand einschließlich der Säum-
niszuschläge einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der Beitragsanteil für
einen Monat, ruht der Versicherungsvertrag ab dem ersten Tag des nachfolgenden Monats.
Solange der Versicherungsvertrag ruht, gilt die versicherte Person als im Notlagentarif nach
§ 153 VAG versichert. Es gelten insoweit die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den
Notlagentarif (AVB/NLT) in der jeweils geltenden Fassung.

Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt nicht ein oder endet, wenn der Versicherungs-
nehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder des Zwölften
Buchs Sozialgesetzbuch ist oder wird. Unbeschadet davon wird der Vertrag ab dem ersten
Tag des übernächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem der Versicherungsnehmer oder
die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, wenn alle rückständigen Prämi-
enanteile einschließlich der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt sind. In
den Fällen der Sätze 7 und 8 ist der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person so zu
stellen, wie der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor der Versicherung im
Notlagentarif nach § 153 VAG stand, abgesehen von den während der Ruhenszeit verbrauch-
ten Anteilen der Alterungsrückstellung. Während der Ruhenszeit vorgenommene Beitragsan-
passungen und Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen in dem Tarif, in dem
der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war,
gelten ab dem Tag der Fortsetzung der Versicherung in diesem Tarif.

Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zuständigen Trägers nach dem Zwei-
ten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nachzuweisen; der Versicherer kann in angemes-
senen Abständen die Vorlage einer neuen Bescheinigung verlangen.

Nr. 7 Mahnkosten

Die Mahnkosten dürfen je Mahnung 5 EUR nicht überschreiten.

(7) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht dem Versi-
cherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der
dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versiche-
rungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG oder durch Anfechtung des
Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw.
die Beitragsrate bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt

MB/ST 2009 - 12 -
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der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig ge-
zahlt wird, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen.

(8) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu entrichten.

§ 8a Beitragsberechnung, -begrenzung, -angleichung und -anpassung

(1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des VAG und ist in den
technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt.

Nr. 8 Eintrittsalter

(1) Die Höhe des Tarifbeitrags richtet sich nach dem Geschlecht und dem Eintrittsalter der
versicherten Person. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Eintritts in
den Standardtarif und dem Geburtsjahr. Der Tatsache, dass das Eintrittsalter der versicher-
ten Person in die Krankheitskostenversicherung, aus der sie in den Standardtarif wechselt,
niedriger gewesen ist, wird in der Weise Rechnung getragen, dass die Alterungsrückstellung
anzurechnen ist. Dabei darf der neue Beitrag den halben niedrigsten Erwachsenenbeitrag
(Frauen, Männer) der versicherten Leistungsstufe nicht unterschreiten.

(2) Für Kinder und Jugendliche richtet sich der Beitrag nach dem jeweils vollendeten Lebens-
jahr. Nach Vollendung des 16. Lebensjahres wird vom folgenden Monatsersten an der Ju-
gendlichenbeitrag (Frauen, Männer) der versicherten Leistungsstufe und nach Vollendung
des 21. Lebensjahres wird vom folgenden Monatsersten an der Erwachsenenbeitrag
(Frauen, Männer) der versicherten Leistungsstufe berechnet.

(2) Der zu zahlende Beitrag ist für Einzelpersonen begrenzt auf die Höhe des Höchstbeitrages
der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und für Ehegatten oder Lebenspartner insge-
samt auf 150 v. H. des Höchstbeitrages der GKV, sofern das jährliche Gesamteinkommen der
Ehegatten oder Lebenspartner die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt. In die Beitrags-
begrenzung wird bis zur Vollendung des 65. Lebensjahres des Versicherten auch der Beitrag
für eine Krankentagegeldversicherung einbezogen, soweit sie Leistungen von höchstens
70 v. H. der Beitragsbemessungsgrenze in der GKV frühestens ab dem 43. Tag einer Arbeits-
unfähigkeit vorsieht.

Der Höchstbeitrag der GKV bemisst sich nach dem allgemeinen Beitragssatz der Krankenkas-
sen vom 1. Januar des Vorjahres (§ 241 SGB V) und der Beitragsbemessungsgrenze (§ 223
Abs. 3 SGB V).

Für Personen mit Beihilfeanspruch sowie deren berücksichtigungsfähige Angehörige ist der
zu zahlende Beitrag nach Satz 1 begrenzt auf den durch den Beihilfesatz nicht gedeckten
Vom-Hundert-Anteil des Höchstbeitrags der GKV gemäß Satz 3. Der für die Beitragsbegren-
zung maßgebliche Beihilfesatz ist der nach den jeweiligen Beihilfebestimmungen gültige Bei-
hilfebemessungssatz; abweichende Beihilfebemessungssätze für einzelne Arten beihilfefähi-
ger Aufwendungen bleiben hier außer Betracht.

Die Voraussetzungen für die Beitragsbegrenzung sind nachzuweisen.

Der Wegfall der Voraussetzungen für die Beitragsbegrenzung bei Ehegatten oder Lebenspart-
nern durch

 Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze

 Tod eines Ehegatten oder Lebenspartners

MB/ST 2009 - 13 -
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 Scheidung
 Beendigung des Standardtarifs für einen Ehegatten oder Lebenspartner

ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen; dieser ist dann berechtigt, ab dem Zeitpunkt des
Wegfalls die Beitragsbegrenzung für Einzelpersonen anzuwenden. Unabhängig von der An-
zeigepflicht kann der Versicherer in regelmäßigen Abständen die Berechtigung zur Inan-
spruchnahme der Beitragsbegrenzung überprüfen; hierfür kann der Versicherer auch die Vor-
lage des Steuer- und des Rentenbescheides verlangen.

Sind die Ehegatten oder Lebenspartner nicht bei demselben Versicherer versichert, wird von
jedem Ehegatten oder Lebenspartner die Hälfte des maßgeblichen Gesamtbeitrags erhoben.
Liegt der individuelle Beitrag eines Versicherten jedoch niedriger als die Hälfte des maßgebli-
chen Gesamtbeitrags, so wird der gesamte Kappungsbeitrag dem anderen Ehegatten oder
Lebenspartner zugerechnet.

Die Differenz zwischen dem zu zahlenden und dem nach den technischen Berechnungsgrund-
lagen kalkulatorisch notwendigen Beitrag wird durch einen Zuschuss des Versicherers ausge-
glichen.

(3) Ändert sich der Höchstbeitrag der GKV, wird bei Versicherten, die einen Zuschuss des Versi-
cherers gemäß Absatz 2 letzter Satz erhalten, eine Beitragsangleichung auf den kalkulatorisch
notwendigen Beitrag vorgenommen, höchstens jedoch bis zur Höhe des neuen Höchstbeitra-
ges der GKV. Absatz 2 Satz 1 und 3 gelten entsprechend.

(4) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers
z. B. wegen steigender Heilbehandlungskosten oder einer häufigeren Inanspruchnahme me-
dizinischer Leistungen (Schadenwahrscheinlichkeit) oder aufgrund steigender Lebenserwar-
tung ändern. Dementsprechend werden jährlich die erforderlichen mit den in den technischen
Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkei-
ten verglichen. Dies geschieht jeweils getrennt für jede Beobachtungseinheit der Tarifstufen
STN und STB anhand der jeweiligen Gemeinschaftsstatistik gemäß den Festlegungen in den
technischen Berechnungsgrundlagen. Ergibt diese Gegenüberstellung eine Veränderung der
Schadenwahrscheinlichkeit von mehr als 10 v. H. bzw. der Sterbewahrscheinlichkeit von mehr
als 5 v. H., so werden die Beiträge der betroffenen Beobachtungseinheiten überprüft und, so-
weit erforderlich, mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders angepasst. Bei einer Ver-
änderung der Schadenwahrscheinlichkeiten von mehr als 5 v. H. können die Beiträge der be-
troffenen Beobachtungseinheiten überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung eines un-
abhängigen Treuhänders angepasst werden. Von einer solchen Beitragsanpassung wird ab-
gesehen, wenn die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorübergehend anzusehen
ist.

(5) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbe-
teiligung und besonders vereinbarte Risikozuschläge entsprechend dem erforderlichen Bei-
trag ändern.

(6) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versicherungsschutzes, wird das
Geschlecht und das (die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Le-
bensaltersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt. Dabei wird dem Eintrittsalter der
versicherten Person dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß den
in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird.

MB/ST 2009 - 14 -
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Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen des Versicherers wegen des
Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch während der Dauer des Versicherungsver-
hältnisses in dem Umfang ausgeschlossen, in dem eine Alterungsrückstellung für das mit dem
Alter der versicherten Person wachsende Wagnis zu bilden ist.

(7) Beitragsangleichungen (s. Absatz 3) werden zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des geänderten
Höchstbeitrages der GKV wirksam.

Beitragsanpassungen (s. Absatz 4) und Änderungen von Selbstbeteiligungen und evtl. verein-
barten Risikozuschlägen (s. Absatz 5) werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf
die Benachrichtigung der Versicherungsnehmer folgt.

§ 9 Obliegenheiten

(1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen nach ihrem Beginn anzuzeigen.

(2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person (vgl.
§ 6 Abs. 3) haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststel-
lung des Versicherungsfalles, der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges sowie
für die Beitragseinstufung der versicherten Personen erforderlich ist. Die Auskünfte sind auch
einem Beauftragten des Versicherers zu erteilen.

(3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch einen vom
Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen.

(4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen und
alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind.

(5) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein Krankheitskostenversi-
cherungsvertrag abgeschlossen oder macht eine versicherte Person von der Versicherungs-
berechtigung in der Gesetzlichen Krankenversicherung Gebrauch, ist der Versicherungsneh-
mer verpflichtet, den Versicherer von der anderen Versicherung unverzüglich zu unterrichten.

Nr. 9 Keine Zusatzversicherung

Neben dem Standardtarif darf für eine versicherte Person keine weitere Krankheitskosten-Teil- oder
Vollversicherung bestehen oder abgeschlossen werden; auch nicht bei einem anderen Versiche-
rungsunternehmen. Besteht gleichwohl eine solche Versicherung, entfällt für die Dauer dieser Ver-
sicherung die Begrenzung des Höchstbeitrages auf den Höchstbeitrag der GKV gemäß § 8a Abs. 2.

§ 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen

(1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG vorgeschriebenen Einschränkungen ganz
oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 5 ge-
nannten Obliegenheiten verletzt wird.

(2) Wird die in § 9 Abs. 5 genannte Obliegenheit verletzt, so kann der Versicherer unter der
Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der
Obliegenheitsverletzung ohne Einhaltung einer Frist ein Versicherungsverhältnis, das nicht der
Erfüllung der Pflicht zur Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG) dient, auch kündigen.

MB/ST 2009 - 15 -
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(3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der Kenntnis und dem
Verschulden des Versicherungsnehmers gleich.

§ 11 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen

gegen Dritte

(1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so
besteht, unbeschadet des gesetzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG, die Ver-
pflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kos-
tenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer schriftlich
abzutreten.

(2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder
ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form-
und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit
erforderlich mitzuwirken.

(3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person vorsätzlich die in den Absät-
zen 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht ver-
pflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer
grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in
einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen.

(4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzah-
lung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für
die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat,
sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden.

§ 12 Aufrechnung

Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die
Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Bei-
tragspflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versicherungsvereins nicht aufrechnen.

Ende der Versicherung

§ 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer

(1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versiche-
rungsjahres, frühestens aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer von bis zu zwei
Jahren, mit einer Frist von drei Monaten kündigen.

(2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden.

(3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der Gesetzlichen Krankenversicherung versi-
cherungspflichtig, so kann der Versicherungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der
Versicherungspflicht eine Krankheitskostenvollversicherung oder eine dafür bestehende An-
wartschaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. Die Kün-
digung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer den Eintritt der Versicherungspflicht
nicht innerhalb von zwei Monaten nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform
aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht

MB/ST 2009 - 16 -
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zu vertreten. Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht

dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht zu.
Später kann der Versicherungsnehmer die Krankheitskostenversicherung oder eine dafür be-
stehende Anwartschaftsversicherung zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt
der Versicherungspflicht nachweist. Dem Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum
Ende des Versicherungsvertrages zu. Der Versicherungspflicht steht gleich der gesetzliche
Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfür-
sorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis.

(4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei Erreichen eines bestimm-
ten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein
anderes Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder der Beitrag unter Berücksichti-
gung einer Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der Versicherungsnehmer das Versi-
cherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person binnen zwei Monaten
nach der Änderung zum Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch
die Änderung erhöht.

(5) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsanpassungsklausel (§ 8a) oder ver-
mindert er seine Leistungen gemäß § 18 Abs. 1, so kann der Versicherungsnehmer das Ver-
sicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Mo-
naten vom Zugang der Änderungsmitteilung an zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Än-
derung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer das Versiche-
rungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen.

(6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Anfechtung, den Rücktritt oder die
Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wo-
chen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum
Schlusse des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist,
bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird.

(7) Die Kündigung des Standardtarifs nach den Absätzen 1, 2, 4, 5 und 6 setzt voraus, dass für
die versicherte Person bei einem anderen Versicherer ein neuer Vertrag abgeschlossen wird,
der den Anforderungen an die Pflicht zur Versicherung genügt. Die Kündigung wird nur wirk-
sam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigungserklä-
rung nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbre-
chung versichert ist; liegt der Zeitpunkt, zu dem die Kündigung ausgesprochen wurde, mehr
als zwei Monate nach der Kündigungserklärung, muss der Nachweis bis zu diesem Zeitpunkt
erbracht werden.

(8) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne
versicherte Personen, haben die versicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhält-
nis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist in-
nerhalb zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn
der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen von der
Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben.

(9) Der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen haben das Recht, einen gekündig-
ten Vertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzusetzen.

§ 14 Kündigung durch den Versicherer

(1) Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungsrecht.

MB/ST 2009 - 17 -
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(2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungsrecht bleiben für den
Fall unberührt, dass dem Versicherer unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls
und unter Abwägung der beiderseitigen Interessen, insbesondere der Verpflichtung gemäß
§ 193 Abs. 3 Satz 1 VVG, die Fortsetzung des Vertragsverhältnisses nicht zugemutet werden
kann.

(3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden.

(4) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte
Personen, gilt § 13 Abs. 8 Sätze 1 und 2 entsprechend.

§ 15 Sonstige Beendigungsgründe

(1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungsnehmers. Die versicherten
Personen haben jedoch das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künfti-
gen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach dem
Tode des Versicherungsnehmers abzugeben.

(2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versicherungsverhältnis.

(3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Staat als die
in § 1 Abs. 5 genannten, endet insoweit das Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass es
aufgrund einer anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen
dieser anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen Beitragszuschlag verlangen. Bei nur
vorübergehender Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen anderen Staat als die in
§ 1 Abs. 5 genannten kann verlangt werden, das Versicherungsverhältnis in eine Anwart-
schaftsversicherung umzuwandeln.

Sonstige Bestimmungen

§ 16 Willenserklärungen und Anzeigen

Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen der Textform.

§ 17 Gerichtsstand

(1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versicherungsnehmer ist das Gericht
des Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung
eines solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat.

(2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohnort oder gewöhnlichen Auf-
enthalt des Versicherungsnehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig
gemacht werden.

(3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen
Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat
des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder ge-
wöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz
des Versicherers zuständig.

MB/ST 2009 - 18 -
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§ 18 Änderungen des Standardtarifs

(1) Die Muster- und Tarifbedingungen des Standardtarifs können gemäß § 403 Abs. 2 Satz 1
SGB V aufgrund einer Vereinbarung zwischen der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungs-
aufsicht und dem Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. mit Wirkung für bestehende
Versicherungsverhältnisse, auch für den noch nicht abgelaufenen Teil des Versicherungsjah-
res, geändert werden, soweit sie Bestimmungen über Versicherungsschutz, Pflichten des Ver-
sicherungsnehmers, sonstige Beendigungsgründe, Willenserklärungen und Anzeigen sowie
Gerichtsstand betreffen. Änderungen nach Satz 1 werden zu Beginn des zweiten Monats wirk-
sam, der auf die Benachrichtigung der Versicherungsnehmer folgt, sofern nicht mit Zustim-
mung der Aufsichtsbehörde ein anderer Zeitpunkt bestimmt wird.

Nr. 10 Leistungsänderung

Der Standardtarif sieht Leistungen vor, die den Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV) jeweils vergleichbar sind. Der Versicherer ist unter den Voraussetzungen des § 18 Abs. 1
MB/ST berechtigt, die tariflichen Leistungen mit Wirkung für bestehende Versicherungsverhältnisse,
auch für den noch nicht abgelaufenen Teil des Versicherungsjahres, den Leistungen der GKV an-
zupassen. Dabei können auch im Tarif genannte betraglich festgelegte Zuzahlungen des Versicher-
ten, betraglich festgelegte Zuschüsse des Versicherers und erstattungsfähige Höchstbeträge bei
Anhebung und bei Absenkung der entsprechenden Leistungsgrenzen der GKV angeglichen werden.
Die nach dem Standardtarif erstattungsfähigen Gebührensätze können durch Verträge zwischen
dem Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten
in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften einerseits und den
Kassenärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen Vereinigungen oder den Kassenärztlichen bzw. Kas-
senzahnärztlichen Bundesvereinigungen andererseits ganz oder teilweise abweichend geregelt wer-
den.

(2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen durch höchstrichterliche

Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt wor-
den, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung
des Vertrages notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung
für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei
eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter
Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksich-
tigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe
dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil.

§ 19 Wechsel in den Basistarif

Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen seines Vertrages in den Ba-
sistarif mit Höchstbeitragsgarantie und Beitragsminderung bei Hilfebedürftigkeit wechseln können.
Zur Gewährleistung dieser Beitragsbegrenzungen wird der in den technischen Berechnungsgrund-
lagen festgelegte Zuschlag erhoben. Der Wechsel ist jederzeit möglich; die Versicherung im Basis-
tarif beginnt zum Ersten des Monats, der auf den Antrag des Versicherungsnehmers auf Wechsel in
den Basistarif folgt.

MB/ST 2009 - 19 -
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Teil III – Tarif ST

Einführung:

In den Abschnitten A bis E des Tarifs sind die Leistungen des Versicherers festgelegt. Es wird dar-
gelegt, worauf sich die Leistungspflicht des Versicherers bezieht (z. B. Aufwendungen für ambulante
ärztliche Behandlung – Abschnitt A.1) und in welchem Umfang der Versicherer zur Erstattung der
entstandenen Aufwendungen verpflichtet ist (z. B. 100 v. H. der Aufwendungen für ambulante ärzt-
liche Behandlung gemäß Abschnitt A.1 oder 65 v. H. der Aufwendungen für Zahnersatz gemäß Ab-
schnitt B.2). Die Höhe der Versicherungsleistungen hängt dann davon ab, welcher Tarifstufe die
versicherte Person angehört bzw. welcher Leistungsstufe innerhalb der Tarifstufe.

Tarifstufe STN

für versicherte Personen ohne Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder
Grundsätzen

Die Höhe der Versicherungsleistungen beträgt 100 v. H. der Leistungszusage nach den Abschnitten
A bis E des Tarifs.

Beispiel:

Erstattungsfähige Aufwendungen des Versicherten für Zahnersatz: 1.000 EUR

Leistungszusage gemäß Abschnitt B.2 des Tarifs ST: 65 v. H. der erstattungsfähigen Aufwendungen
= 650 EUR

Versicherungsleistung (Erstattungsbetrag): 100 v. H. der Leistungszusage = 650 EUR

Tarifstufe STB

für versicherte Personen mit Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder
Grundsätzen.

Die Höhe der Versicherungsleistungen hängt ab von der Leistungsstufe, der die versicherte Person
zugeordnet ist. Die Zuordnung zu den verschiedenen Leistungsstufen wird bestimmt durch den Bei-
hilfebemessungssatz der versicherten Person. Beihilfebemessungssatz und Erstattungssatz des
Standardtarifs in Tarifstufe STB ergeben zusammen jeweils 100 v. H. (Beispiel: Beihilfebemes-
sungssatz 80 v. H.  Erstattungssatz 20 v. H. = Leistungsstufe 20). Die Leistungsstufe STB 100 ist
solchen Personen vorbehalten, die nach Tarifstufe STB versichert sind und ihren Beihilfeanspruch
verlieren.

MB/ST 2009 - 20 -
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Beispiel:

Erstattungsfähige Aufwendungen des Versicherten für Zahnersatz: 1.000 EUR

Leistungszusage gemäß Abschnitt B.2 des Tarifs ST: 65 v. H. der erstattungsfähigen Aufwendungen
= 650 EUR

Versicherungsleistung (Erstattungsbetrag) bei Leistungsstufe 20: 20 v. H. der Leistungszusage =

130 EUR

Bemessung der ärztlichen/zahnärztlichen Gebühren

Die Bemessung der Gebühren für ärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen bei Versicherten des
Standardtarifs der Privaten Krankenversicherung sowie die Ermächtigung des Verbandes der Priva-
ten Krankenversicherung e.V., durch Vereinbarungen mit den Kassenärztlichen bzw. Kassenzahn-
ärztlichen Vereinigungen oder den Kassenärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigun-
gen im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach
beamtenrechtlichen Vorschriften davon abzuweichen, ist in § 75 Abs. 3a und 3b SGB V geregelt.

Der Erstattung nach den Abschnitten A.1, A.2, B.1, B.2, B.3, C.2, D.1 und D.2 werden für ärztliche
und zahnärztliche Leistungen maximal die Aufwendungen bis zu den dort genannten Gebührensät-
zen zugrunde gelegt.

MB/ST 2009 - 21 -
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Leistungen des Versicherers

A. Ambulante Behandlung

1. Ambulante, ärztliche Behandlung, Früherkennung

100 v. H.

der erstattungsfähigen Aufwendungen für ärztliche Leistungen einschließlich gezielter Vorsorgeun-

tersuchungen nach auf der Grundlage gesetzlicher Vorschriften der Bundesrepublik Deutschland
eingeführten Programmen, soweit die Gebühren die folgenden Gebührensätze nicht übersteigen:

- 1,16facher Satz der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) für Leistungen nach Abschnitt M des Ge-
bührenverzeichnisses der GOÄ (Laboratoriumsuntersuchungen) sowie Nr. 437 des Gebühren-
verzeichnisses der GOÄ (Laboratoriumsuntersuchungen im Rahmen einer Intensivbehandlung,
bis zu 24 Stunden Dauer);

- 1,38facher Satz GOÄ für Leistungen nach den Abschnitten A (Gebühren in besonderen Fällen),
E (Physikalisch-medizinische Leistungen), O (Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetreso-
nanztomographie und Strahlentherapie) des Gebührenverzeichnisses der GOÄ;

– 1,8facher Satz GOÄ für Leistungen nach den übrigen Abschnitten des Gebührenverzeichnisses
der GOÄ.

2. Psychotherapie

100 v. H.

der erstattungsfähigen Aufwendungen unter der Voraussetzung der Nr. 3a TB/ST bis zu 25 Sitzun-
gen im Kalenderjahr; auch bei nichtärztlichen Therapeuten werden die Aufwendungen wie für ärzt-
liche Therapeuten bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Psychothera-
peuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP) erstattet.

3. Rettungsfahrten

90 v. H.

der Fahrkosten zum nächsterreichbaren

- Krankenhaus zur Erstversorgung nach einem Unfall bzw. Notfall, auch wenn eine stationäre Be-
handlung nicht erforderlich ist;

- Arzt oder Krankenhaus, wenn während der Fahrt eine fachliche Betreuung oder die besonderen
Einrichtungen eines Krankenwagens benötigt werden.

Hinsichtlich des vom Versicherten zu tragenden Anteils an den Fahrkosten in Höhe von 10 v. H. gilt
folgendes: Die Selbstbeteiligung beträgt mindestens 5 Euro, soweit die tatsächlich entstandenen
Kosten nicht darunter liegen, und höchstens 10 Euro. Wenn die Fahrkosten unter 5 Euro liegen,
trägt sie der Versicherte; erstattungsfähige Aufwendungen entstehen dann nicht.

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4. Häusliche Behandlungspflege

90 v. H.

der erstattungsfähigen Aufwendungen für ärztlich angeordnete medizinische Einzelleistungen durch

Pflegefachkräfte, die auf Heilung, Besserung, Linderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der
Krankheit gerichtet sind (z. B. Verband- oder Katheterwechsel, Injektionen, Blutdruckmessungen),
bis zu den von den Trägern der Gesetzlichen Krankenversicherung mit den Leistungserbringern
vereinbarten Höchstsätzen.

Der je Versichertem zu tragende Anteil von 10 v. H. der erstattungsfähigen Aufwendungen ist be-
grenzt auf die für die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr anfal-
lenden Kosten. Bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, entfällt die
Selbstbeteiligung, es werden 100 v. H. der Kosten erstattet.

5. Arznei- und Verbandmittel

80 v. H.

der erstattungsfähigen Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel (s. Nr. 3c Abs. 1 TB/ST),

nach Erreichen des Selbstbehalts gemäß Abschnitt A.9

100 v. H.

6. Heilmittel

80 v. H.

der nach dem Heilmittelverzeichnis des Standardtarifs für die Leistungen

- des Masseurs, des Masseurs und medizinischen Bademeisters, des Krankengymnasten

(s. Nr. 3c Abs. 2 TB/ST)

- des Logopäden (s. Nr. 3c Abs. 3 TB/ST)

- des Ergotherapeuten, Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten (s. Nr. 3c Abs. 4 TB/ST)

- des Podologen, des medizinischen Fußpflegers nach § 1 des Podologengesetzes

(s. Nr. 3c Abs. 4 TB/ST)

- des Diätassistenten, des Oecotrophologen und des Ernährungswissenschaftlers

(s. Nr. 3c Abs. 4 TB/ST)

erstattungsfähigen Aufwendungen,

nach Erreichen des Selbstbehalts gemäß Abschnitt A.9

100 v. H.

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7. Hilfsmittel

80 v. H.

der erstattungsfähigen Aufwendungen für folgende Hilfsmittel in Standardausführung (s. Nr. 3c

Abs. 5 TB/ST):
Bandagen, Bruchbänder, Einlagen zur Fußkorrektur, orthopädische Schuhe, Kompressions-
strümpfe, Korrekturschienen, Kunstglieder, Liegeschalen, orthopädische Rumpf-, Arm- und Bein-
stützapparate, Sprechgeräte (elektronischer Kehlkopf),

nach Erreichen des Selbstbehalts gemäß Abschnitt A.9

100 v. H.

8. Hilfsmittel mit maximalen erstattungsfähigen Aufwendungen

Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Brillengläser, soweit der Versicherte das 18. Lebensjahr
noch nicht vollendet hat, Hörgeräte und Krankenfahrstühle (s. Nr. 3c Abs. 5 TB/ST) bis:

- zu den Festbeträgen der Gesetzlichen Krankenversicherung für Brillengläser,

- 850 EUR für Hörgeräte innerhalb von 3 Kalenderjahren,

- 767 EUR für Krankenfahrstühle.

Bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, sind Aufwendungen für Brillengläser bis
zu den Festbeträgen der Gesetzlichen Krankenversicherung erstattungsfähig, wenn bei ihnen auf-
grund ihrer Sehschwäche oder Blindheit auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung be-
steht oder wenn Augenverletzungen oder Augenerkrankungen mit einer nach den Richtlinien der
gesetzlichen Krankenkassen indizierten therapeutischen Sehhilfe behandelt werden müssen.

9. Selbstbehalt für die Abschnitte A.5 bis A.7

Erstattungsfähige Aufwendungen nach Abschnitt A.5 bis A.7 werden zu 80 v. H. der Erstattung zu-
grunde gelegt. Der hierdurch entstehende Selbstbehalt von 20 v. H. der erstattungsfähigen Aufwen-
dungen wirkt sich bei der Erstattung je nach vereinbarter Tarifstufe aus. Der Selbstbehalt ist auf
306 Euro je Kalenderjahr in den Tarifstufen STN und STB 100 begrenzt; in den übrigen STB-Stufen
wird der Selbstbehalt anteilig von den jeweiligen Erstattungssätzen abgeleitet (z. B. STB30: 306
Euro * 0,3 = 91,80 Euro). Darüber hinausgehende erstattungsfähige Aufwendungen werden zu
100 v. H. der Erstattung zugrunde gelegt. Der Selbstbehalt und die Erhöhung auf 100 v. H. gelten je
versicherte Person und Kalenderjahr.

Die Aufwendungen werden dem Kalenderjahr zugerechnet, in dem die Arznei-, Verband-, Heil- und
Hilfsmittel bezogen worden sind. Beginnt die Versicherung nicht am 1. Januar, wird der Selbstbehalt
für das erste Kalenderjahr um jeweils 1/12 für jeden am vollen Kalenderjahr fehlenden Monat ge-
mindert. Endet die Versicherung während eines Kalenderjahres, mindert sich der Selbstbehalt nicht.

MB/ST 2009 - 24 -
 - 24 -

B. Zahnbehandlung und -ersatz, Kieferorthopädie

1. Zahnärztliche Behandlung, Früherkennung, Prophylaxe

100 v. H.

der erstattungsfähigen Aufwendungen für

- konservierende und chirurgische zahnärztliche Leistungen,

- zahnärztliche Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums,

- zahnärztliche Strahlendiagnostik,

- gezielte Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten,

- individuelle Prophylaxe in Einzelunterweisung,

soweit die Gebühren das 2,0fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)
bzw. die in Abschnitt A.1 dieses Tarifs genannten Gebührensätze des Gebührenverzeichnisses der
GOÄ nicht übersteigen.

2. Zahnärztliche Behandlung für Zahnersatz, Funktionsanalyse, Implantologie, Zahntechnik

65 v. H.

– der erstattungsfähigen Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen für

 Einlagefüllungen in metallischer Ausführung ohne Verblendung

 Kronen (Vollkrone/Teilkrone) und Brücken in metallischer Ausführung mit Verblendung bis

zum Zahn 5

 Prothesen

 funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen

 implantologische Leistungen, begrenzt auf das Einbringen von zwei Implantaten in den zahn-
losen Unterkiefer und den darauf zu befestigenden Zahnersatz

 Heil- und Kostenplan sowie vorbereitende Maßnahmen,

soweit die Gebühren das 2,0fache des Gebührensatzes der GOZ bzw. die in Abschnitt A.1 dieses
Tarifs genannten Gebührensätze des Gebührenverzeichnisses der GOÄ nicht übersteigen.

– der nach dem Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen des Standardta-
rifs erstattungsfähigen Aufwendungen für zahntechnische Laborarbeiten und Materialien
(s. Nr. 3b TB/ST)

MB/ST 2009 - 25 -
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- der Kosten für Sonderkunststoffe, Weichkunststoffe, Konfektionsfertigteile, Implantate, Implan-

tataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente, Registrierbesteck bei Stützstift-
registrierung, künstliche Zähne, edelmetallhaltige Dentallegierungen und Verbrauchsmateria-
lien der Praxis.

Voraussetzung

Vor Beginn der Behandlung ist dem Versicherer ein Heil- und Kostenplan mit vollständiger Befund-
angabe vorzulegen, wenn die voraussichtlichen Gesamtkosten 2.557 EUR übersteigen. Der Versi-
cherer prüft den Heil- und Kostenplan und gibt über die zu erwartende Versicherungsleistung schrift-
lich Auskunft. Wird vor Erhalt dieser Auskunft mit der Behandlung begonnen oder wird kein Heil- und
Kostenplan vorgelegt, wird der 2.557 EUR übersteigende Teil der erstattungsfähigen Aufwendungen
nicht zu 65 v. H., sondern zu 40 v. H. der Erstattung zugrunde gelegt.

3. Kieferorthopädische Behandlung

80 v. H.

der Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen, wenn eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vor-
liegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt, soweit die Gebühren
das 2,0fache des Gebührensatzes der GOZ bzw. die in Abschnitt A.1 dieses Tarifs genannten Ge-
bührensätze des Gebührenverzeichnisses der GOÄ nicht übersteigen.

Voraussetzung

Vor Beginn der Behandlung ist dem Versicherer ein Heil- und Kostenplan mit vollständiger Befund-
angabe vorzulegen, wenn die voraussichtlichen Gesamtkosten 2.557 EUR übersteigen. Der Versi-
cherer prüft den Heil- und Kostenplan und gibt über die zu erwartende Versicherungsleistung schrift-
lich Auskunft. Wird vor Erhalt dieser Auskunft mit der Behandlung begonnen oder wird kein Heil- und
Kostenplan vorgelegt, wird der 2.557 EUR übersteigende Teil der erstattungsfähigen Aufwendungen
nicht zu 80 v. H., sondern zu 40 v. H. der Erstattung zugrunde gelegt.

C. Stationäre Heilbehandlung

1. Krankenhausbehandlung

100 v. H. der 10 EUR pro Tag übersteigenden

Aufwendungen für Allgemeine Krankenhausleistungen in Krankenhäusern, die der Bundespflege-

satzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz unterliegen (s. Nr. 3e TB/ST).

Der je Versichertem zu tragende Anteil von 10 EUR täglich endet nach 28 Tagen Krankenhausauf-
enthalt innerhalb eines Kalenderjahres.

Bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, entfällt die Zuzahlung. Es wer-
den vom ersten Tag des Krankenhausaufenthaltes 100 v. H. der Aufwendungen für Allgemeine
Krankenhausleistungen erstattet.

MB/ST 2009 - 26 -
 - 26 -

2. Belegärztliche Behandlung

100 v. H.

der Aufwendungen für belegärztliche (nicht wahlärztliche) Leistungen, soweit die Gebühren das
2,0fache des Gebührensatzes der GOZ bzw. die folgenden Gebührensätze der GOÄ nicht überstei-
gen:

- 1,16facher Satz GOÄ für Leistungen nach Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses der GOÄ
(Laboratoriumsuntersuchungen) sowie Nr. 437 des Gebührenverzeichnisses der GOÄ (Labora-
toriumsuntersuchungen im Rahmen einer Intensivbehandlung, bis zu 24 Stunden Dauer);

- 1,38facher Satz GOÄ für Leistungen nach den Abschnitten A (Gebühren in besonderen Fällen),
E (Physikalisch-medizinische Leistungen), O (Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetreso-
nanztomographie und Strahlentherapie) des Gebührenverzeichnisses der GOÄ;

– 1,8facher Satz GOÄ für Leistungen nach den übrigen Abschnitten des Gebührenverzeichnisses
der GOÄ.

3. Fahrkosten

90 v. H.

der Fahrkosten zum nächstgelegenen Krankenhaus in Verbindung mit Leistungen, die stationär er-
bracht werden, und Fahrkosten vom Krankenhaus bis zu 100 Kilometer.

Hinsichtlich des vom Versicherten zu tragenden Anteils an den Fahrkosten in Höhe von 10 v. H. gilt
folgendes: Die Selbstbeteiligung beträgt mindestens 5 Euro, soweit die tatsächlich entstandenen
Kosten nicht darunter liegen, und höchstens 10 Euro. Wenn die Fahrkosten unter 5 Euro liegen,
trägt sie der Versicherte; erstattungsfähige Aufwendungen entstehen dann nicht.

D. Entbindungen

1. Häusliche Entbindungen

Für häusliche Entbindungen gilt Abschnitt A.

2. Stationäre Entbindungen

Für Entbindungen im Krankenhaus einschließlich der Unterbringungskosten für das gesunde Neu-
geborene gilt Abschnitt C.

Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen nach Abschnitt D.1 und D.2 gehören auch Aufwendungen
für Hebammen und Entbindungspfleger. Erstattungsfähig sind Aufwendungen bis zu den Sätzen der
Hebammenhilfe-Gebührenverordnung in der jeweils gültigen Fassung.

E. Digitale Gesundheitsanwendungen

100 v.H.

MB/ST 2009 - 27 -
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der erstattungsfähigen Aufwendungen für digitale Gesundheitsanwendungen (s. Nr. 3d TB/ST), je-
doch nicht mehr als der Betrag, der für einen Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung
aufzuwenden wäre.

_______________
Wird eine Liste von Arzneimitteln erlassen, die zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
verordnet werden können, ist der Versicherungsschutz auf diese begrenzt.
Belegärzte sind niedergelassene, nicht am Krankenhaus angestellte Ärzte, die ihre Patienten unter Inan-
spruchnahme der Einrichtungen des Krankenhauses stationär behandeln.

MB/ST 2009 - 28 -
 - 28 -

Heilmittelverzeichnis des Standardtarifs

Leistung erstattungsfähiger
Höchstbetrag EUR

Bereich Inhalationen
1 Inhalationstherapie – auch mittels Ultraschallvernebelung, als 8,80
Einzelinhalation

Bereich Krankengymnastik, Bewegungsübungen

2 Physiotherapeutische Erstbefundung zur Erstellung eines Be- 16,50
handlungsplans
3 Krankengymnastik (auch auf neurophysiologischer Grundlage, 25,70
Atemtherapie) einschließlich der zur Leistungserbringung er-
forderlichen Massage, als Einzelbehandlung, Richtwert: 20 Mi-
nuten
4 Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage 33,80
(Bobath, Vojta, Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation
[PNF] bei zentralen Bewegungsstörungen, nach Vollendung
des 18. Lebensjahres, als Einzelbehandlung, Richtwert: 30 Mi-
nuten
5 Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage 45,30
(Bobath, Vojta) bei zentralen Bewegungsstörungen für Kinder
längstens bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, als Ein-
zelbehandlung, Richtwert: 45 Minuten
6 Krankengymnastik (auch orthopädisches Turnen) in einer 8,20
Gruppe (2 - 5 Personen), Richtwert: 25 Minuten je Teilnehme-
rin oder Teilnehmer
7 Krankengymnastik bei zerebralen Dysfunktionen in einer 14,30
Gruppe (2 - 4 Personen), Richtwert: 45 Minuten, je Teilnehme-
rin oder Teilnehmer
8 Krankengymnastik (Atemtherapie) bei Mukoviszidose und 71,40
schweren Bronchialerkrankungen als Einzelbehandlung,
Richtwert: 60 Minuten
9 Krankengymnastik im Bewegungsbad
a) als Einzelbehandlung – einschließlich der erforderlichen 31,20
Nachruhe, Richtwert: 30 Minuten
b) in einer Gruppe (2 - 3 Personen), je Teilnehmerin oder Teil- 19,50
nehmer – einschließlich der erforderlichen Nachruhe, Richt-
wert: 30 Minuten
c) in einer Gruppe (4 - 5 Personen), je Teilnehmerin oder Teil- 15,60
nehmer – einschließlich der erforderlichen Nachruhe, Richt-
wert: 30 Minuten
10 Manuelle Therapie, Richtwert: 30 Minuten 29,70
11 Chirogymnastik (Funktionelle Wirbelsäulengymnastik), Richt- 19,00
wert: 20 Minuten
12 Bewegungsübungen
a) als Einzelbehandlung, Richtwert: 20 Minuten 10,20
b) in einer Gruppe (2 - 5 Personen), Richtwert: 20 Minuten 6,60

MB/ST 2009 - 29 -
 - 29 -

Heilmittelverzeichnis des Standardtarifs

Leistung erstattungsfähiger
Höchstbetrag EUR

13 Bewegungsübungen im Bewegungsbad
a) als Einzelbehandlung – einschließlich der erforderlichen 31,20
Nachruhe, Richtwert: 30 Minuten
b) in einer Gruppe (2 - 3 Personen), je Teilnehmerin oder Teil- 19,50
nehmer – einschließlich der erforderlichen Nachruhe, Richt-
wert: 30 Minuten
c) in einer Gruppe (4 - 5 Personen), je Teilnehmerin oder Teil- 15,60
nehmer – einschließlich der erforderlichen Nachruhe, Richt-
wert: 30 Minuten
14 Erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP), Richtwert: 120 108,10
Minuten, je Behandlungstag
15 Gerätegestützte Krankengymnastik (KG-Gerät) einschließlich 46,20
Medizinischen Aufbautrainings (MAT) und Medizinischer Trai-
ningstherapie (MTT), je Sitzung für eine parallele Einzelbe-
handlung (bis zu 3 Personen), Richtwert: 60 Minuten, be-
grenzt auf maximal 25 Behandlungen im Kalenderhalbjahr
16 Traktionsbehandlung mit Gerät (zum Beispiel Schrägbrett, Ex- 8,80
tensionstisch, Perl’sches Gerät, Schlingentisch) als Einzelbe-
handlung, Richtwert: 20 Minuten
Bereich Massagen
17 Massagen einzelner oder mehrerer Körperteile
a) Klassische Massagetherapie (KMT), Segment-, Periost-, 18,20
Reflexzonen-, Bürsten- und Colonmassage, Richtwert: 20 Mi-
nuten
b) Bindegewebsmassage (BGM), Richtwert: 30 Minuten 18,20
18 Manuelle Lymphdrainage (MLD)
a) Teilbehandlung, Richtwert: 30 Minuten 25,70
b) Großbehandlung, Richtwert:45 Minuten 38,50
c) Ganzbehandlung, Richtwert: 60 Minuten 58,30
d) Kompressionsbandagierung einer Extremität; Aufwendun- 12,40
gen für das notwendige Polster- und Bindenmaterial (zum Bei-
spiel Mullbinden, Kurzzugbinden, Fließpolsterbinden) sind da-
neben erstattungsfähig
19 Unterwasserdruckstrahlmassage – einschließlich der erforder- 30,50
lichen Nachruhe, Richtwert: 20 Minuten
Bereich Palliativversorgung
20 Physiotherapeutische Komplexbehandlung in der Palliativver- 66,00
sorgung, Richtwert: 60 Minuten

MB/ST 2009 - 30 -
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Heilmittelverzeichnis des Standardtarifs

Leistung erstattungsfähiger
Höchstbetrag EUR

Bereich Packungen, Hydrotherapie, Bäder

21 Heiße Rolle – einschließlich der erforderlichen Nachruhe 13,60
22 Warmpackung eines oder mehrerer Körperteile – einschließ-
lich der erforderlichen Nachruhe
a) bei Anwendung wiederverwendbarer Packungsmaterialien 15,60
(zum Beispiel Fango-Paraffin, Moor-Paraffin, Pelose, Tur-
batherm)
b) bei Anwendung einmal verwendbarer natürlicher Peloide
(Heilerde, Moor, Naturfango, Pelose, Schlamm, Schlick) ohne
Verwendung von Folie oder Vlies zwischen Haut und Peloid
aa) Teilpackung 36,20
bb) Großpackung 47,80
23 Schwitzpackung (zum Beispiel spanischer Mantel, Salzhemd, 19,70
Dreiviertelpackung nach Kneipp) – einschließlich der erforder-
lichen Nachruhe
24 Kaltpackung (Teilpackung)
a) bei Anwendung von Lehm, Quark oder Ähnlichem 10,20
b) bei Anwendung einmal verwendbarer natürlicher Peloide 20,30
(Heilerde, Moor, Naturfango, Pelose, Schlamm, Schlick) ohne
Verwendung von Folie oder Vlies zwischen Haut und Peloid
25 Heilblumensack, Peloidkompresse 12,10
26 Wickel, Auflagen, Kompressen und andere, auch mit Zusatz 6,10
27 Trockenpackung 4,10
28 a) Teilguss, Teilblitzguss, Wechselteilguss 4,10
b) Vollguss, Vollblitzguss, Wechselvollguss 6,10
c) Abklatschung, Abreibung, Abwaschung 5,40
29 a) an- oder absteigendes Teilbad (zum Beispiel nach Hauffe) 16,20
– einschließlich der erforderlichen Nachruhe
b) an- oder absteigendes Vollbad (Überwärmungsbad) – ein- 26,40
schließlich der erforderlichen Nachruhe
30 Wechselbad – einschließlich der erforderlichen Nachruhe
a) Teilbad 12,10
b) Vollbad 17,60
31 Bürstenmassagebad – einschließlich der erforderlichen Nach- 25,10
ruhe
32 Naturmoorbad – einschließlich der erforderlichen Nachruhe
a) Teilbad 43,30
b) Vollbad 52,70
33 Sandbad – einschließlich der erforderlichen Nachruhe
a) Teilbad 37,90
b) Vollbad 43,30
34 Balneo-Phototherapie (Sole-Phototherapie) und Licht-Öl-Bad 43,30
einschließlich Nachfetten und der erforderlichen Nachruhe
35 Medizinisches Bad mit Zusatz
a) Hand- oder Fußbad 8,80
b) Teilbad – einschließlich der erforderlichen Nachruhe 17,60

MB/ST 2009 - 31 -
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Heilmittelverzeichnis des Standardtarifs

Leistung erstattungsfähiger
Höchstbetrag EUR

c) Vollbad – einschließlich der erforderlichen Nachruhe – 24,40

d) bei mehreren Zusätzen je weiterer Zusatz 4,10
36 Gashaltiges Bad
a) gashaltiges Bad (zum Beispiel. Kohlensäurebad, Sauer- 25,70
stoffbad) – einschließlich der erforderlichen Nachruhe
b) gashaltiges Bad mit Zusatz – einschließlich der erforderli- 29,70
chen Nachruhe
c) Kohlendioxidgasbad (Kohlensäuregasbad) – einschließlich 27,70
der erforderlichen Nachruhe
d) Radon-Bad – einschließlich der erforderlichen Nachruhe 24,40
e) Radon-Zusatz, je 500.000 Millistat 4,10
37 Aufwendungen für andere als die in diesem Abschnitt bezeich-
neten Bäder sind nicht erstattungsfähig. Bei Teil- und Vollbä-
dern mit ortsgebundenen natürlichen Heilwässern erhöhen
sich die Höchstbeträge nach Nummer 35 Buchstabe a bis c
und nach Nummer 36 Buchstabe b um 4,10 Euro. Weitere Zu-
sätze hierzu sind nach Maßgabe der Nummer 35 Buchstabe d
erstattungsfähig

Bereich Kälte- und Wärmebehandlung

38 Kältetherapie bei einem oder mehreren Körperteilen mit loka- 12,90
ler Applikation intensiver Kälte in Form von Eiskompressen,
tiefgekühlten Eis- oder Gelbeuteln, direkter Abreibung, Kaltgas
und Kaltluft mit entsprechenden Apparaturen sowie Eisteilbä-
dern in Fuß- oder Armbadewannen
39 Wärmetherapie mittels Heißluft bei einem oder mehreren Kör- 7,50
perteilen, Richtwert: 20 Minuten
40 Ultraschall-Wärmetherapie 11,90

Bereich Elektrotherapie
41 Elektrotherapie einzelner oder mehrerer Körperteile mit indivi- 8,20
duell eingestellten Stromstärken und Frequenzen
42 Elektrostimulation bei Lähmungen 15,60
43 Iontophorese 8,20
44 Hydroelektrisches Teilbad (Zwei- oder Vierzellenbad) 14,90
45 Hydroelektrisches Vollbad (zum Beispiel. Stangerbad), auch 29,00
mit Zusatz – einschließlich der erforderlichen Nachruhe

MB/ST 2009 - 32 -
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Heilmittelverzeichnis des Standardtarifs

Leistung erstattungsfähiger
Höchstbetrag EUR

Bereich Lichttherapie
46 Behandlung mit Ultraviolettlicht
a) als Einzelbehandlung 3,10
b) in einer Gruppe, je Teilnehmer 2,60
47 c) Reizbehandlung eines umschriebenen Hautbezirks mit 3,10
Ultraviolettlicht
d) Reizbehandlung mehrerer umschriebener Hautbezirke 5,20
mit Ultraviolettlicht
48 Quarzlampendruckbestrahlung eines Feldes 6,20
49 Quarzlampendruckbestrahlung mehrerer Felder 8,70

Bereich Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie

50 Stimm-, sprech- und sprachtherapeutische Erstbefundung zur 108,00
Erstellung eines Behandlungsplans, einmal je Behandlungsfall
51 Einzelbehandlung bei Atem-, Stimm-, Sprech-, Sprach- , Hör-
und Schluckstörungen
a) Richtwert: 30 Minuten 41,80
b) Richtwert: 45 Minuten 59,00
c) Richtwert: 60 Minuten 68,90
d) Richtwert: 90 Minuten 103,40
Aufwendungen für die Vor- und Nachbereitung, die Verlaufs-
dokumentation, den sprachtherapeutischen Bericht sowie für
die Beratung der Patientin oder des Patienten und ihrer oder
seiner Bezugspersonen sind daneben nicht erstattungsfähig.
52 Gruppenbehandlung bei Atem-, Stimm-, Sprech-, Sprach-,
Hör- und Schluckstörungen, je Teilnehmerin oder Teilnehmer
a) Gruppe (2 Personen), Richtwert: 45 Minuten 50,40
b) Gruppe (3 - 5 Personen), Richtwert: 45 Minuten 34,60
c) Gruppe (2 Personen), Richtwert: 90 Minuten 67,60
d) Gruppe (3 - 5 Personen), Richtwert: 90 Minuten 56,10
Aufwendungen für die Vor- und Nachbereitung, die Verlaufs-
dokumentation, den sprachtherapeutischen Bericht sowie für
die Beratung der Patientin oder des Patienten und ihrer oder
seiner Bezugspersonen sind daneben nicht erstattungsfähig

Bereich Ergotherapie (Beschäftigungstherapie)

53 Funktionsanalyse und Erstgespräch einschließlich Beratung 41,80

und Behandlungsplanung, einmal je Behandlungsfall

MB/ST 2009 - 33 -
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Heilmittelverzeichnis des Standardtarifs

Leistung erstattungsfähiger
Höchstbetrag EUR

54 Einzelbehandlung
a) bei motorisch-funktionellen Störungen, Richtwert: 30 Minu- 41,80
ten
b) bei sensomotorischen oder perzeptiven Störungen, Richt- 54,80
wert: 45 Minuten
c) bei psychisch-funktionellen Störungen, Richtwert: 60 Minu- 72,30
ten
d) bei psychisch-funktionellen Störungen als Belastungserpro- 128,20
bung, Richtwert: 120 Minuten
e) als Beratung zur Integration in das häusliche und soziale
Umfeld im Rahmen eines Hausbesuchs, einmal pro Behand-
lungsfall
aa) bis zu 3 Einheiten am Tag, je Einheit
aaa) bei motorisch-funktionellen Störungen 40,70
bbb) bei sensomotorischen oder perzeptiven Störungen 54,40
bb) bis zu 2 Einheiten am Tag, je Einheit bei psychisch-funkti- 67,70
onellen Störungen
55 Gruppenbehandlung
a) bei motorisch-funktionellen Störungen, Richtwert: 30 Minu- 16,00
ten, je Teilnehmerin oder Teilnehmer
b) bei sensomotorischen oder perzeptiven Störungen, Richt- 20,60
wert: 45 Minuten, je Teilnehmerin oder Teilnehmer
c) bei psychisch-funktionellen Störungen, Richtwert: 90 Minu- 37,90
ten, je Teilnehmerin oder Teilnehmer
d) bei psychisch-funktionellen Störungen als Belastungserpro- 70,20
bung, Richtwert: 180 Minuten, je Teilnehmerin oder Teilneh-
mer
56 Hirnleistungstraining/Neuropsychologisch orientierte Einzelbe- 46,20
handlung, Richtwert: 30 Minuten
57 Hirnleistungstraining als Gruppenbehandlung, Richtwert: 45 20,60
Minuten, je Teilnehmerin oder Teilnehmer

Bereich Podologie

58 Hornhautabtragung an beiden Füßen 26,70

59 Hornhautabtragung an einem Fuß 18,90
60 Nagelbearbeitung an beiden Füßen 25,10
61 Nagelbearbeitung an einem Fuß 18,90

MB/ST 2009 - 34 -
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Heilmittelverzeichnis des Standardtarifs

Leistung erstattungsfähiger
Höchstbetrag EUR

62 Podologische Komplexbehandlung (Hornhautabtragung und 41,60

Nagelbearbeitung) beider Füße
63 Podologische Komplexbehandlung (Hornhautabtragung und 26,70
Nagelbearbeitung) eines Fußes
64 Erstversorgung mit einer Federstahldraht-Orthonyxiespange 194,60
nach Ross-Fraser, einteilig, einschließlich Abdruck und Anfer-
tigung der Passiv-Nagelkorrekturspange nach Modell, Applika-
tion sowie Spangenkontrolle nach 1 bis 2 Wochen
65 Regulierung der Orthonyxiespange nach Ross-Fraser, eintei- 37,40
lig, einschließlich Spangenkontrolle nach 1 bis 2 Tagen
66 Ersatzversorgung mit einer Orthonyxiespange nach Ross-Fra- 64,80
ser, einteilig, infolge Verlust oder Bruch der Spange bei vor-
handenem Modell einschließlich Applikation
67 Versorgung mit einer konfektionierten bilateralen Federstahl- 74,80
draht-Orthonyxiespange, dreiteilig, einschließlich individueller
Spangenformung, Applikation und Spangensitzkontrolle nach
1 bis 2 Tagen
68 Versorgung mit einer konfektionierten Klebespange, einteilig, 37,40
einschließlich Applikation und Spangensitzkontrolle nach 1 bis
2 Tagen

Bereich Ernährungstherapie

69 Erstgespräch mit Behandlungsplanung, Richtwert: 60 Minuten 66,00

70 Einzelbehandlung, Richtwert: 30 Minuten, begrenzt auf maxi- 33,00
mal 12 Behandlungen pro Jahr
71 Gruppenbehandlung, Richtwert: 30 Minuten, begrenzt auf ma- 11,00
ximal 12 Behandlungen pro Jahr

Bereich Sonstiges

72 Ärztlich verordneter Hausbesuch 12,10

73 Fahrtkosten für Fahrten der behandelnden Person (nur bei
ärztlich verordnetem Hausbesuch) bei Benutzung eines Kraft-
fahrzeuges in Höhe von 0,30 Euro je Kilometer oder die nied-
rigsten Kosten eines regelmäßig verkehrenden Beförderungs-
mittels
74 Werden auf demselben Weg mehrere Patientinnen oder Pati-
enten besucht, sind die Aufwendungen nach den Nummern 72
und 73 nur anteilig je Patientin oder Patient erstattungsfähig.

Richtwert im Sinne des Leistungsverzeichnisses ist die Zeitan-

gabe zur regelmäßigen Dauer der jeweiligen Therapiemaß-
nahme (Regelbehandlungszeit). Er beinhaltet die Durchfüh-
rung der Therapiemaßnahme einschließlich der Vor- und
Nachbereitung. Die Regelbehandlungszeit darf nur aus medi-
zinischen Gründen unterschritten werden.

MB/ST 2009 - 35 -
 - 35 -

Preis- und Leistungsverzeichnis des Standardtarifs

für zahntechnische Leistungen

Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen des Standardtarifs

erstattungsfähiger
Leistung Höchstbetrag in Euro

001 0 Modell 6,67

001 8 Modell bei Implantatversorgung 6,67
002 1 Doublieren eines Modells 17,28
002 2 Platzhalter einfügen 14,10
002 3 Verwendung von Kunststoff 14,10
002 4 Galvanisieren 14,10
003 0 Set-up je Segment 10,56
005 1 Sägemodell 10,69
005 2 Einzelstumpfmodell 10,69
005 3 Modell nach Überabdruck 10,69
005 4 Set-up-Modell für KFO 11,55
005 5 Fräsmodell 10,69
006 0 Zahnkranz 5,42
007 0 Zahnkranz sockeln 5,74
011 1 Modellpaar trimmen 10,13
011 2 Fixator 8,69
012 0 Mittelwertartikulator 9,79
012 8 Mittelwertartikulator bei Implantatversorg. 9,79
013 0 Modelpaar sockeln 26,09
020 1 Basis für Vorbissnahme 9,05
020 2 Basis für Konstruktionsbiss 12,02
021 1 individueller Löffel 22,79
021 2 Funktionslöffel 22,79
021 3 Basis für Bissregistrierung 22,79
021 4 Basis für Stützstiftregistrierung 22,79
021 5 Basis für Aufstellung 22,79
021 6 Basis für Bissregistr. bei Implantatversorg. 22,79
021 8 Basis für Aufstellung bei Implantatversorg. 22,79
022 0 Bisswall 6,57
022 8 Bisswall bei Implantatversorgung 6,57
023 0 Registrierplatte und -stift auf Basen 29,28
024 0 Übertragungskappe Kunststoff/Metall 25,08
031 0 Provisorische Krone/Brückenglied 33,52
032 0 Formteil 18,17

101 3 Wurzelstiftkappe 78,13

102 1 Vollkrone/Metall 83,98
102 2 Teilkrone/Metall 83,98
102 3 Flügel für Adhäsivbrücke, je Flügel 82,22
102 4 Krone für vestibuläre Verblendung 83,29

MB/ST 2009 - 36 -
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102 6 Vollkrone/Metall bei Implantatv. 83,98

102 8 Krone für vestib. Verbl. bei Implantv. 83,29
103 1 Vorbereiten Krone 14,02
103 2 Krone/Brückenglied einarbeiten 14,02
103 3 Stiftaufbau einarbeiten 14,02
104 0 Modellation gießen 18,26
105 0 Stiftaufbau 55,25
110 0 Brückenglied 60,09
120 0 Teleskopierende Krone 261,65
120 1 Teleskopierende Primär- o. Sekundärkrone 174,60
133 1 Indiviuelles Geschiebe 218,62
134 1 Konfektions-Geschiebe 108,34
134 3 Konfektions-Anker 108,34
134 7 Primär-/Sek.-Teil Konfektions-Anker 72,08
134 9 Wiederbefestigung Sekundärteil 72,08
136 0 Gefrästes Lager 52,07
137 0 Schubverteilungsarm 39,04
150 0 Metallverbindung nach Brand 29,11
155 0 Konditionierung je Zahn/Flügel 13,87
160 0 Vestibuläre Verblendung Kunststoff 47,55
161 0 Zahnfleisch Kunststoff 15,13
162 0 Vestibuläre Verblendung Keramik 97,67
162 8 Vestibuläre Verbl. Keramik bei Implantatv. 97,67
163 0 Zahnfleisch Keramik 34,91
163 8 Zahnfleisch Keramik bei Implantatv. 34,91
164 0 Vestibuläre Verblendung Komposit 74,34
165 0 Zahnfleisch Komposit 20,16

201 0 Metallbasis 141,98

202 1 Einarmige gegossene Haltevorrichtung 12,16
202 5 Kralle 12,16
202 6 Ney-Stiel 12,16
202 7 Auflage 12,16
202 8 Umgehungsbügel bei Diastema 12,16
203 1 Zweiarmige gegossene Haltevorrichtung 22,27
204 1 Zweiarmige gegossene Halte- und Stützvorrichtung mit 30,08
Auflage
205 0 Bonwillklammer 54,87
208 1 Rückenschutzplatte 39,72
208 2 Metallzahn, gegossen 39,72
208 3 Metallkaufläche, gegossen 39,72
210 0 Lösungshilfe 11,49
211 0 Unterfütterbarer Abschlussrand 18,33
212 0 Zuschlag einzelne gegossene Klammer 19,06

301 0 Aufstellung Grundeinheit 29,91

301 8 Aufstellung Grundeinh. bei Implantatv. 29,91
302 0 Aufst. Wachs- oder Kunststoff je Zahn 1,80
302 8 Aufst. Wachs- oder Kunststoff je Zahn bei Implantatv. 1,80

MB/ST 2009 - 37 -
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303 0 Aufstellen Metall je Zahn 2,36

341 0 Übertragung je Zahn 1,48
361 0 Fertigstellung Grundeinheit 50,23
361 8 Fertigst. Grundeinheit bei Implantatv. 50,23
362 0 Fertigstellen je Zahn 3,23
362 8 Fertigstellen je Zahn bei Implantatv. 3,23
380 0 Einfache gebogene Halte- /Stützvor. 9,91
380 5 Gebogene Auflage 9,91
381 0 Sonstige geb. Halte- und/oder Stützvor. 16,76
382 1 Weichkunststoff 54,23
382 2 Sonderkunststoff 54,23
383 0 Zahn zahnfarben hergestellt 22,75
384 0 Zahn zahnfarben hinterlegt 11,94

401 0 Aufbissbehelf m. adj. Oberfläche 133,01

402 0 Aufbissbehelf o. adj. Oberfläche 78,96
403 0 Umarbeiten zum Aufbissbehelf 54,91
404 0 Semipermanente Schiene/Metall, je Zahn 55,40

701 0 Basis für Einzelkiefergerät 60,94

702 0 Basis bimaxilläres Gerät 128,74
703 0 Schiefe Ebene 50,95
704 0 Vorhofplatte 66,93
705 0 Kinnkappe 60,22
710 0 Aufbiss 12,02
711 0 Abschirmelement 20,49
712 1 Weichkunststoff (KFO) 53,75
712 2 Sonderkunststoff (KFO) 53,75
720 0 Schraube einarbeiten 18,30
721 0 Spezial-Schraube einarbeiten 27,15
722 0 Trennen einer Basis 7,54
730 0 Labialbogen 23,38
731 0 Labialbogen modifiziert 31,96
732 0 Labialbogen intermaxillär 36,03
733 0 Feder, offen 10,31
734 0 Feder, geschlossen 13,08
740 0 Verbindungselement/intramaxillär 27,15
741 0 Verbindungselement/intermaxillär 30,05
742 0 Verankerungselement 24,88
743 0 Einzelelement einarbeiten 12,88
744 0 Metallverbindung (KFO) 18,02
750 0 Einarmiges H-/A-Element 11,16
751 0 Mehrarmiges H-/A-Element 19,13

801 0 Grundeinheit ZE 19,36

801 8 Grundeinh. Instands. ZE/Implantatgest. 19,36
802 1 LE Sprung 8,34
802 2 LE Bruch 8,34
802 3 LE Einarbeiten Zahn 8,34

MB/ST 2009 - 38 -
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802 4 LE Basisteil Kunststoff 8,34

802 5 LE Halte- und/oder Stützvor. einarbeiten 8,34
802 6 LE Rückenschutzpaltte einarbeiten 8,34
802 7 LE Kunststoffsattel 8,34
803 0 Retention, gebogen 36,27
804 0 Retention, gegossen 45,82
806 0 Gegossenes Basisteil 69,42
807 0 Metallverb. bei Instands./Erweiterung 18,17
808 0 Teilunterfütterung einer Basis 35,57
808 8 Teilunterfütterung/implantatgest. 35,57
809 0 Vollständige Unterfütterung 56,91
809 8 Vollst. Unterfütterung/implantatgest. 56,91
810 0 Prothesenbasis erneuern 69,64
810 8 Prothesenbasis erneuern/Implantatv. 69,64
813 0 Auswechseln Konfektionsteil 12,20
820 0 Instands. Krone/Flügel/Brückenglied 35,80
820 8 Instands. Krone/implantatgest. 35,80
861 0 Grundeinheit/Instands. KFO oder Aufbissbehelf 20,76
862 0 LE Einfügen Regulierungs- oder Halteelement 8,58
863 0 LE Erneuerung eines Elementes/intermaxillär 15,02
864 0 KFO-Basis erneuern 75,94
870 0 Remontieren KO-Gerät 54,72

933 0 Versandkosten 5,99

933 8 Versandkosten bei Implantatv. 5,99
970 0 Verarbeitungsaufwand NEM-Legierung 13,56

S0020 Remontage-Modell 25,94

S0401 Montage eines Modellpaares in Fixator 10,39
S0402 Montage in Mittelwertartikulator 12,48
S0404 Modellmontage in individuellen Artikulator 13,51
S0407 Montage eines Gegenkiefermodells 7,66
S0408 Einstellen nach Registrat 8,31
S2301 Gussfüllung indirekt einflächig 48,44
S2302 Gussfüllung indirekt zweiflächig 56,82
S2303 Gussfüllung indirekt dreiflächig 66,94
S2304 Gussfüllung indirekt mehrflächig 70,68
S2307 Gussonlay 70,68

MB/ST 2009 - 39 -
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Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflege-

versicherung

Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren
Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können
sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden.

Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung

Postfach 06 02 22
10052 Berlin
Internet: [Link]

Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbrau-
cher kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlich-
tungsverfahren teilzunehmen.

Verbraucher, die ihren Vertrag online (z. B. über eine Webseite) abgeschlossen haben, können sich
mit ihrer Beschwerde auch online an die Plattform [Link] wenden. Ihre
Beschwerde wird dann über diese Plattform an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegever-
sicherung weitergeleitet.

Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und
kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden.

Hinweis auf die Versicherungsaufsicht

Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten
Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den
Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunternehmen unterliegt der
Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht.

Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin)

Sektor Versicherungsaufsicht
Graurheindorfer Straße 108
53117 Bonn
E-Mail: poststelle@[Link]

Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entschei-
den.

Hinweis auf den Rechtsweg

Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungs-
aufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen.

MB/ST 2009