Allergien (Stichwörter)
- Amoxicillin mit Exanthem und Dyspnoe
- Hausstaubmilben mit Reizhusten (trockener Husten)
Genussmittel / Drogen (Stichwörter)
- Nikotinkonsum : seit 2 Jahren nur 3 Zig. / Tag. Davor 30 PY.
- Alkoholkonsum : 2-3 Gläser Bier täglich
- Drogenkonsum wurde verneint.
Sozialanamnese (Stichwörter)
Beruf : Frührentnerin, habe als Hausmeisterin in einer Berufsschule gearbeitet.
Familienstand : verwitwet (Ehemann an einem Apoplex verstorben), wohne alleine im 4. Stock, habe3
Kinder, eines von denen leide an Tetraplegie (vollständige Lähmug aller Extremitäten) nach einem
Motorradunfall.
Familienanamnese (Stichwörter)
Vater : mit 80 an eines Osteosarkom (Knochenkrebs) verstorben
Mutter : Z.n Operation bei Unterleibskarzinom (Unterleibskrebs) vor 3 Monaten
Medikamente (Stichwörter)
- Marcumar 3 mg 0-0-1 (unter regelm. INR-Kontrollen)
- Bisoprolol 5 mg 1-0-0
- Ramipril 5 mg 1-0-0
- Atorvastatin 10 mg 1-0-0
- HCT 12,5 mg 1-0-0
Anamnese (Vollsätze)
Frau ..., 62 Jahre alt, stellte sich wegen seit 5-7 Wochen bestehender, zunehmender, belastungsabhängiger
Dyspnoe sowie eines thorakalen Engegefühls vor.
Laut der Patientin sei es in den letzten ... / im Laufe der Zeit zu einer Verschlechterung der Beschwerden
und zum Auftreten von einer Orthopnoe gekommen, sodass sie mit erhöhtem Oberkörper schlafen
müsse.
Der Beginn der Dyspnoe werde mit dem Treppensteigen (bis zum 1. Stock) in Verbindung gebracht.
Zusätzlich klagte sie über Unterschenkelödme bds, Reizhusten, Vertigo, Fatigue sowie Nykturie.
Die vegetative Anamnese ergab eine Insomnie in Form von Durchschlafstörung, Gewichtszunahme von ca.
2-3 kg innerhalb von 6 Wochen.
Bekannte Vorerkrankungen umfassen :
- Vorhofflimmern / Atrial Fibrillation seit 2 Jahren
- aHT siet 5 Jahren
- Hypercholesterinämie seit 5 Jahren
- Akuter Pankreatitis mit 55, wurde stationär behandelt.
Bei ihr sei vor 5 Jahren eine Knie-TEP rechts implantiert worden.
Verdachtsiagnose Differentialdiagnose (Vollsätze)
Aufgrund der Symptomatik besteht V.a eine dekompensierte Herzinsuffizienz. Als
Differentialdiagnosen kommen eine COPD, ein akutes Koronarsyndrom oder eine Lungenembolie in
Betracht.
Weiteres Vorgehen –Therapie (Vollsätze)
Die Patientin wird stationär aufgenommen zur Kontrolle der Vitalparameter und zur Stabilisierung des
Kreislaufs.
Zur weiteren Abklärung wird eine gründliche körperliche Untersuchung durchgeführt. Zudem wird ein
Labor mit Blutbild, BNP, D-Dimer, Herzenzyme, CRP, BSG und Nierenwerten angefordert. Ein EKG zum
Ausschluss eines Myokardinfarkts wird ebenfalls durchgeführt. Anschließend wird eine
Echokardiographie veranlasst, um die Herzfunktion zu beurteilen.
Bei Bestätigung der Verdachtsdiagnose erfolgt eine Optimierung der bestehenden Therapie zur
Unterstüntzung der Herzfunktion.