Antrag auf Erteilung eines nationalen Visums Foto
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FA3564889
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1 Angaben zum Antragsteller/zur Antragstellerin
Information on the applicant
1.1 Name (Familienname) UMURZAKOVA
Surname (Family name)
1.2 Frühere(r) Familienname(n)
Former family name(s)
1.3 Vorname(n) NAFISA
First name(s)
1.4 Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) 04.05.1984
Date of birth (day/month/year)
1.5 Geburtsort DJIZZAK
Place of birth
1.6 Geburtsland Usbekistan
Country of birth Uzbekistan
1.7.1 Derzeitige Staatsangehörigkeit(en) Usbekistan
Current nationality/ies Uzbekistan
1.7.2 Frühere Staatsangehörigkeit(en) Usbekistan
Former nationality/ies Uzbekistan
1.8 Geschlecht weiblich
Sex Female
1.9 Familienstand (seit) Ledig / Single
Marital status (since)
1.10.1 Art des Reisedokuments (genaue Bezeichnung) Reisepass
Type of travel document (exact designation) Ordinary passport
1.10.2 Nummer des Reisedokuments FA3564889
Number of travel document
1.10.3 Ausstellungsdatum 10.08.2021
Date of issue
1.10.4 Gültig bis 09.08.2031
Valid until
1.10.5 Ausgestellt durch Usbekistan / Uzbekistan,
Issued by
1.10.6 Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument Nr.
Residence permit or equivalent No.
1.10.7 Gültig bis
Valid until
1.11 Aktuelle Anschrift und Erreichbarkeit
Current address and contact details
1.11.1 Straße, Hausnummer KOMOLOT, 3/2
Street, House number
1/7
1.11.2 Postleitzahl, Ort, Land 120100, SIRDARYA, Usbekistan / Uzbekistan
Postal code, Town/city, Country
1.11.3 E-Mail-Adresse
Email address
1.11.4 Telefonnummer 998773053086
Phone number
2 *Angaben zur Ehegattin/zum Ehegatten/zur Lebenspartnerin/zum Lebenspartner
*Information on the applicant's spouse/registered partner
2.1 Name (Familienname)
Surname (Family name)
2.2 Frühere(r) Familienname(n)
Former family name(s)
2.3 Vorname(n)
First name(s)
2.4 Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr)
Date of birth (day/month/year)
2.5 Geburtsort
Place of birth
2.6 Geburtsland
Country of birth
2.7 Derzeitige Staatsangehörigkeit(en)
Current nationality/ies
2.8 Frühere Staatsangehörigkeit(en)
Former nationality/ies
2.9 Wohnort
Place of residence
3 *Angaben zu Kindern der Antragstellerin/des Antragstellers (auch Kinder über 18 Jahre)
*Information on the applicant's children (including children aged over 18 years)
3.1 Name (Familienname) SHAKARBOEVA
Surname (Family name)
3.2 Vorname(n) MUNISA
First name(s)
3.3 Geschlecht weiblich
Sex Female
3.4 Geburtsdatum und -ort 02.08.2010, CHIRCHIK
Date and place of birth
3.5 Staatsangehörigkeit Usbekistan
Nationality Uzbekistan
3.6 Wohnort SIRDARYA
Place of residence
4 *Angaben zu den Eltern der Antragstellerin/des Antragstellers
*Information on the applicant's parents
4.1 Vater
Father
4.1.1 Name (Familienname) UMRZOKOV
Surname (Family name)
* Angaben zur Ehegattin/zum Ehegatten, Kindern und Eltern sind auch erforderlich, wenn die betreffenden Personen im Ausland verbleiben.
* Information on the applicant's spouse/children and parents is also required if the persons concerned are remaining abroad.
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4.1.2 Vorname(n) ERKIN
First name(s)
4.1.3 Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) 28.02.1953
Date of birth (day/month/year)
4.1.4 Geburtsort JIZZAKH
Place of birth
4.1.5 Staatsangehörigkeit
Nationality
4.1.6 Wohnort GESTORBEN
Place of residence
4.2 Mutter
Mother
4.2.1 Name (Familienname) UMRZAKOVA
Surname (Family name)
4.2.2 Vorname(n) SHAKHAR
First name(s)
4.2.3 Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) 10.07.1956
Date of birth (day/month/year)
4.2.4 Geburtsort SIRDARYA
Place of birth
4.2.5 Staatsangehörigkeit
Nationality
4.2.6 Wohnort SIRDARYA
Place of residence
5 Haben Sie sich bereits früher in der Bundesrepublik Deutschland aufgehalten? Ja X Nein
Have you ever been to the Federal Republic of Germany before? Yes No
6 Vorgesehener Aufenthaltsort in der Bundesrepublik Deutschland
Intended place of stay in the Federal Republic of Germany
6.1 Straße, Hausnummer (sofern bekannt)
Street, house number (if known)
6.2 Postleitzahl, Ort 89564 NATTHEIM
Postal code, town/city
6.3 Wie werden Sie untergebracht sein? Einzelzimmer / Single room
How will you be accommodated?
Wohnung mit Zimmern / Apartment with rooms
Sammelunterkunft / Collective accommodation
Sonstiges (bitte erläutern) / Other (please specify)
7 Wird ständiger Wohnort außerhalb der Bundesrepublik Deutschland beibehalten? Ja X Nein
Do you intend to retain your permanent residence outside the Federal Republic of Germany? Yes No
8 Sollen Familienangehörige mit einreisen? Ja X Nein
Do family members intend to accompany you? Yes No
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9 Zweck des Aufenthalts in der Bundesrepublik Sonstiges (bitte erläutern) / Other (please explain) EHESCHLIEßUNG
Deutschland
Purpose of stay in the Federal Republic of Germany
9.1 Ggf. beabsichtigte Erwerbstätigkeit
If applicable, intended employment
9.2 Ich beabsichtige, mich nicht länger als zwölf Monate im Bundesgebiet aufzuhalten und beantrage ein Visum mit einer Ja X Nein
Gültigkeit für den gesamten Aufenthaltszeitraum.
I intend to stay for no longer than 12 months in the Federal territory and apply for a visa that covers the entire duration of my Yes No
stay.
10 Referenzen in der Bundesrepublik Deutschland (z. B. ECEVIT, ALI, 06.11.1969, CAYDÜZÜKÖYÜ, Deutschland
Arbeitgeber, Studienanstalt, Verwandte)
References in the Federal Republic of Germany (e.g. DAIMLER 13, 89564 NATTHEIM, Deutschland
employer, educational establishment, relatives)
491738158241
11 Erlernter und (sofern abweichend) ausgeübter Beruf Ohne Beruf
Trade or profession for which you trained and (if
different) your current trade or profession
12 Beabsichtigte Dauer des Aufenthalts in der 01.11.2024 - 01.11.2025
Bundesrepublik Deutschland (von - bis)
Intended duration of stay in the Federal Republic of
Germany (from - to)
13 Aus welchen Mitteln wird der Lebensunterhalt
bestritten?
What are your means of support?
13.1 Besteht Krankenversicherungsschutz für die Bundesrepublik Deutschland? Ja X Nein
Do you have health insurance that covers the Federal Republic of Germany? Yes No
14 Sind Sie vorbestraft? Ja X Nein
Have you ever been convicted? Yes No
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15 Sind Sie aus der Bundesrepublik Deutschland schon einmal ausgewiesen oder abgeschoben worden oder ist ein Ja X Nein
Antrag auf Erteilung einer Aufenthaltserlaubnis abgelehnt oder eine Einreise in die Bundesrepublik Deutschland
verweigert worden?
Have you ever been expelled or deported from the Federal Republic of Germany, had an application for a residence Yes No
permit rejected, or been refused entry into the Federal Republic of Germany?
16 Leiden Sie an einer der in Fußnote 1 aufgeführten Krankheiten (bitte auch Krankheitsverdacht angeben)? Ja X Nein
Do you suffer from any of the diseases mentioned in footnote 1 (please also state if you are suspected of suffering from Yes No
any of these diseases)?
Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig gemacht zu haben.
I declare that, to the best of my knowledge, the above particulars are correct and complete.
Ort und Datum / Unterschrift (ggf. Unterschrift des/der Sorgeberechtigten / des Vormunds) /
Place and date Signature (signature of person with parental responsibility/legal guardian if applicable)
_________________________________________ ____________________________________________________
1 Pocken, Poliomyelitis, beim Menschen nicht verbreitete Influenzatypen (z. B. "Vogelgrippe", "Schweinegrippe"), Influenza im Falle einer akuten Pandemie, schweres akutes Atemwegssyndrom (SARS),
Cholera, Lungenpest, Gelbfieber sowie virale hämorrhagische Fieber (z. B. Ebola, Lassa, Marburg).
1 Smallpox, poliomyelitis, types of influenza not common in humans (e.g. "bird flu", "swine flu"), acute pandemic influenza, severe acute respiratory syndrome (SARS), cholera, pneumonic plague, yellow
fever, viral haemorrhagic fever (e.g. Ebola, Lassa, Marburg).
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Belehrung nach § 54 Abs. 2 Nr. 8 i.V.m. § 53 AufenthG
Ein Ausländer kann ausgewiesen werden, wenn er falsche oder unvollständige Angaben zur Erlangung eines deutschen Aufenthaltstitels oder eines Schengen-Visums macht.
Der Antragsteller ist verpflichtet, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen zu machen. Sofern er Angaben verweigert oder bewusst falsch oder unvollständig macht, kann
dies zur Folge haben, dass der Visumantrag abgelehnt bzw. der Antragsteller aus Deutschland ausgewiesen wird, sofern ein Visum bereits erteilt wurde. Durch die Unterschrift
bestätigt der Antragsteller, dass er vor der Antragstellung über die Rechtsfolgen verweigerter, falscher oder unvollständiger Angaben im Visumverfahren belehrt worden ist.
Information provided to applicants pursuant to Section 54 (2) 8 in conjunction with Section 53 of the Residence Act
A foreigner can be expelled if he or she has furnished false or incomplete information in order to obtain a German residence permit or a Schengen visa. The applicant is obliged
to provide all information to the best of his or her knowledge and belief. If he or she refuses to provide data or knowingly furnishes false or incomplete information, the visa
application may be refused or, if a visa has already been issued, the applicant may be expelled from Germany. In signing this document, the applicant certifies that, before
submitting the application, he or she was informed of the legal consequences of refusing to provide data or furnishing false or incomplete information in the visa application
process.
Ort und Datum / Unterschrift (ggf. Unterschrift des/der Sorgeberechtigten / des Vormunds) /
Place and date Signature (signature of person with parental responsibility/legal guardian if applicable)
_________________________________________ ____________________________________________________
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Anhang zum Antrag auf Erteilung eines nationalen Visums
Appendix for national visa application
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----- RK-Visa -----
UMURZAKOVA , NAFISA
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