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Nachdruck, Nachahmung, Kopieren und
elektronische Speicherung verboten!
00/410/9000/29W. Kohlhammer
Deutscher Gemeindeverlag

[Link]
(18100)
Bestell-Fax
: 0711 7863-84 00
E-Mail
: dgv@[Link]
Заявление auf Erbringung von услуги nach dem
Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (Viertes Kapitel SGB XII)
Aktenzeichen
-1-
(Bitte füllen Sie auch den Vordruck "Zusatzfragebogen für услуги nach dem Fünften bis
Neunten Kapitel SGB XII" [[Link]. 00/
410/9007/01] aus.)
Behörde/Eingangsstempel
sonstigen услуги der Sozialhilfe (Fünftes bis Neuntes Kapitel SGB XII)
Folgende Personen leben mit mir/uns in Haushaltsgemeinschaft (z.B. Kinder, Eltern,
sonstige Verwandte, Bekannte etc.)
Geburtsname und

früher geführte
Namen Hilfe zum Lebensunterhalt (Drittes Kapitel SGB XII)
BVG oder vergleichbar
SGB XIIAsylbLG
Inhaber eines Ver-

triebenenausweises
(§§ 1 bis 3 BVFG)
oder einer Spätaus-
siedlerbescheinigung
(§ 4 BVFG)In Deutschland

lebend seit GeburtFalls nicht von

Geburt an, Jahr

des ZuzugesFalls nicht von

Geburt an, Jahr

des ZuzugesFalls nicht von

Geburt an, Jahr

des ZuzugesFalls nicht von

Geburt an, Jahr

des ZuzugesFalls nicht von

Geburt an, Jahr

des ZuzugesAufenthaltsstatus

(Ausländer)Staats-

angehörigkeitin Form von

Vorname/n
Geburtsdatum,

GeburtsortIn Deutschland

lebend seit GeburtInhaber eines Vertriebenenausweises (§§ 1 bis

3 BVFG) oder einer Spätaussiedlerbescheini-

gung (§ 4 BVFG)Haushalts-

angehörige/rFamilienstand/

Stellung im Haus
halt
Haushalts-

vorstandHaushalts-

vorstandHaushalts-

angehörige/rWerden für Kinder, Jugendliche und/oder Schüler/innen услуги für Bildung

und Teilhabe (§§ 34 ff. SGB XII) beantragt?
Vormund/Betreuer
wenn ja, bitte Adresse des Vormunds/

Betreuers angeben und Bestallungsurkunde

beifügennein
ja
wenn ja, bitte Adresse des Vormunds/

Betreuers angeben und Bestallungsurkunde

beifügennein
ja
Anschrift
Anschrift
Ehegatte/Lebensgefährte(in)/Lebenspartner(in)
Nachfragende Person
Staatsangehörig-

keitAusweis-/Pass-

nummerSteuer-ID
Adresse/

PLZ Wohnortja (Bitte füllen Sie auch den Vordruck "Заявление auf Erbringung von
услуги für Bildung und Teilhabe sowie

einmaligen und ergänzenden услуги" (Art. Nr. 00/410/9001/01) aus.

ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Familienstand
Geburtsort
Verwandtschaftsver-

hältnis zur nachfra-

genden PersonGeburtsdatum
Vorname/n
Geburtsname und

früher geführte
NamenFamilienname
1
2
3
4
5
Sozialversiche-

rungsnummerja
nein
ja
nein
Falls nicht von

Geburt an, Jahr

des ZuzugesJahr
ja
nein
Falls nicht von

Geburt an, Jahr

des ZuzugesJahr
ja
nein
Familienname
Aufenthaltsstatus

(Ausländer)Ausweisdokument
Häusliche Verhältnisse
1.
Telefon-Nr. (frei-

willige Angabe)nein
0

1
0
5
8
0
4
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Fortsetzung von 1. (Häusliche Verhältnisse)
Statistik nach dem Fünfzehnten Kapitel SGB XII
Geschlecht
Art der Be-

schäftigungEinschränkung

der Leistungnachfragende
Person
Ehegatte/Le-
bensgefährte/Le-
benspartner
Person
Nr. 1
Person
Nr. 2
Person
Nr. 3
Person
Nr. 4
Person
Nr. 5
1. Wurde bei einer der unter 1. (Häusliche Verhältnisse) eingetragenen Personen eine
Schwerbehinderung

festgestellt und das Merkzeichen "G" oder "aG" erteilt? Wenn ja, bitte den Bescheid nach §
69 Abs. 4

SGB IX (ab 01.01.2020: § 152 Abs. 4 SGB IX)

der zuständigen Behörde oder den Ausweis nach § 69
Abs. 5 SGB IX
(ab 01.01.2020: § 152 Abs. 5 SGB IX)
beifügen!
ja, und zwar
nein
-2-
Kranken- und Pflegeversicherung (§ 32 SGB XII und § 264 Abs. 2 SGB V)
Nachfragende Person
Ehegatte/Lebensgefährte(in)/Lebenspartner(in)
Es handelt sich um eine
freiwillige Versicherung
Familienversicherung beim Stammversicherten:
Geburtsdatum
Name, Vorname
Versicherungsnummer
Name der Krankenkasse
Anschrift der Krankenkasse
Geburtsdatum
Name, Vorname
Versicherungsnummer
nachfragende Person
Versicherungs-/Mitgliedsnummer
Versicherungs-/Mitgliedsnummer
Krankenversicherungsschutz der im Haushalt lebenden Personen besteht über:
nachfragende Person
nachfragende Person
nachfragende Personnachfragende Person
eigene Versicherung
eigene Versicherung
eigene Versicherung
eigene Versicherungeigene Versicherung
Es besteht kein Krankenversicherungsschutz. Nach § 264 Abs. 3 Satz 1 SGB V bestimme
ich/bestimmen wir folgende gesetzliche

Krankenkasse im Bereich des Trägers der Sozialhilfe zu meiner/zu unserer Krankenkasse:

3.
Name der Krankenkasse
Anschrift der Krankenkasse
Pflichtversicherung
Es handelt sich um eine
freiwillige Versicherung
Familienversicherung beim Stammversicherten:
Pflichtversicherung
1
2
3
4
5
Ergänzende Angaben
Ergänzende Angaben
Ergänzende Angaben
Ergänzende Angaben
Ergänzende Angaben
Name der Krankenkasse
Anschrift der Krankenkasse
Ist eine dieser Personen voll erwerbsgemindert im Sinne der gesetzlichen
Rentenversicherung?

Wenn ja, bitte den Rentenbescheid oder das ärztliche Gutachten beifügen!
ja, und zwar
nein
4. Wird das Warmwasser durch eine in Ihrer Unterkunft installierte Vorrichtung erzeugt

(dezentrale Warmwassererzeugung, z.B. durch elektrischen Boiler)?

ja.
nein
2. Ist eine der unter Nr 1. (Häusliche Verhältnisse) eingetragenen Personen schwanger?

Wenn ja, bitte den Mutterschaftspass/ein ärztliches Attest beifügen!

3. Benötigt eine der unter Nr 1. (Häusliche Verhältnisse) eingetragenen Personen eine
kostenaufwendige

Ernährung? Wenn ja, bitte ärztliches Attest unter Angabe der Diagnose beifügen!
ja, und zwar
nein
ja, und zwar
nein
Mehrbedarf (§ 30 SGB XII)
2.
weiblich
männlich
weiblich
männlich
weiblich
männlich
weiblich
männlich
weiblich
männlich
weiblich
männlich
weiblich
männlich
0

1
0
5
8
0
4
3
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Mieter/mietähnlich Nutzungsberechtigte(r) von Wohnraum
(Mietbescheinigung/Mietvertrag beifügen)
Bedarfe für die Heizung und die zentrale Warmwasserversorgung (§ 35 SGB XII)
Die Kosten der Heizung betragen
EUR
Bedarfe für die Unterkunft (§ 35 SGB XII)
4.
Bewohner von Haus-/Wohneigentum (Ertragsberechnung mit Nachweisen beifügen)
Wohngeld wurde bereits bewilligt
nein
ja (Bescheid beifügen), und zwar
Ich bin/Wir sind
5.
Sind die Kosten für die zentrale Warmwasserversorgung darin enthalten?
ja
nein
Die Wohnung ist ausgestattet mit einer Einzelofenheizung (Energieträger werden selbst
beschafft). Zum Betrieb der Heizung wird
Heizöl benötigtDie Wohnung ist ausgestattet mit einer Sammelheizung (Energieträger
werden geliefert). Der Betrieb der Heizung erfolgt mit
Heizöl
Erdgas
Fernwärme
Strom
Nachtspeicherheizung
Einkommen (§§ 82 ff SGB XII)
6.
Es sind
alle

Einnahmen und Bezüge ohne Rücksicht auf ihre Herkunft anzugeben (auch solche aus dem
Ausland). Dies gilt auch für
Einnahmen und Bezüge, die nicht der Sozialversicherungs- oder Steuerpflicht unterliegen!
Die Höhe der Bezüge ist nachzuweisen. Als

Nachweis dienen regelmäßig Bescheide, Verdienstabrechnungen, Kontoauszüge etc.. Nach

Möglichkeit ist der Monatsbetrag anzugeben.
Art des

EinkommensNachfragende

PersonEhegatte/

Lebensgefährte(in)/
Lebenspartner(in)Person Nr. 1
Person Nr. 2
Person Nr. 3
Person Nr. 4
Person Nr. 5
Arbeits-

einkommenUnterhalt nach

dem BGB1)
Unterhaltsvor-

schuss (UVG)BAföG-

услугиArbeitslosen-
geldArbeitslosen-

gel II/SozialgeldUnterhaltsgeld
Berufsausbil-

dungsbeihilfeMutterschafts-

geldVersorgungs-

leistungen
(BVG u.ä.)Aufwandsent-

schädigung für
Mandatsträger
oder Übungs-
leiterKindergeld
Pensionen
Altersrente
Krankengeld
Insolvenzgeld
Erwerbsminde-

rungsrenteWitwen- /

WitwerrenteDie Miete (Kaltmiete zuzüglich Vorauszahlung für Betriebskosten) beträgt

EUR
monatlich.
Waisenrente
sonstige Renten
Betriebsrente
Zum Arbeitseinkommen gehören insbesondere die Einkünfte aus nicht selbstständiger
Arbeit, aus selbstständiger Tätigkeit, aus Ge
werbebetrieb sowie aus
der Land- und Forstwirtschaft.
1)
Kapitalerträge

(z.B. Zinsen)Miet- u. Pacht-

einnahmen Elterngeld
sonstige Einnahmen
bis Monat/Jahr
von Monat/Jahr
monatliches Wohngeld in EUR
folgender Brennstoff benötigt
-3-
monatlich.
Verletztengeld
0

1
0
5
8
0
4
3
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Fortsetzung von 6. (Einkommen)

Sind einer der unter 1. (Häusliche Verhältnisse) eingetragenen Personen in den letzten 12
Monaten einmalige Einkünfte oder Bezüge

zugeflossen (Urteil BSG v. 30.09.2008, Az. B 4 AS 29/07 R)?

Es fließen keiner der zum Haushalt rechnenden Personen Sachbezüge zu.
Es fließen Sachbezüge in folgender Form zu:
freie Verpflegung
freie Unterkunft/Wohnung
sonstige Sachbezüge, nämlich
Art des Sachbezuges, begünstigte Person, monatlicher Wert (ggf. Schätzwert) des
Sachbezuges
Bezeichnung des einmaligen Einkommens/der einmaligen Bezüge
Bitte genaue Bezeichnung eintragen (z.B. Einkommensteuererstattung)
-4-
7.
Vom Einkommen abzusetzende Beträge (§ 82 Abs. 2 SGB XII)
Fahrtkosten

zur
Arbeitsstätte
mitPKW
ÖPNV
Sonstiges
Arbeitsmittel
PKW
ÖPNV
Sonstiges
PKW
ÖPNV
Sonstiges
PKW
ÖPNV
Sonstiges
PKW
ÖPNV
Sonstiges
PKW
ÖPNV
Sonstiges
PKW
ÖPNV
Sonstiges
Entfernung

Wohnung/
Arbeitsstätte
in kmPreis für eine

FahrkarteBeitrag zu

BerufsverbandHausrat-

versicherungHaftpflicht-

[Link]-

trag (§ 82 EStG)
Ehegatte/

Lebensgefährte(in)/
Lebenspartner(in)Art des Abset-

zungsbetragesNachfragende
Person
Person Nr. 1
Person Nr. 2
Person Nr. 3
Person Nr. 4
Person Nr. 5
Sonstiges
Erzielt eine der unter
1.
genannten Personen unter
6.
aufgeführtes Einkommen aus einer zusätzlichen
Altersvorsorge (§ 82 Abs. 4 und 5 SGB XII)?

Dies ist jedes monatlich bis zum Lebensende ausgezahlte Einkommen, auf das eine Person
vor Erreichen der

Regelsaltersgrenze auf freiwilliger Grundlage Ansprüche erworben hat und das dazu
bestimmt und geeignet ist,

die Einkommenssituation gegenüber möglichen Ansprüchen aus Zeiten einer

Versicherungspflicht in der

gesetzlichen Rentenversicherung, aus beamtenrechtlichen Versorgungsansprüchen und aus

Ansprüchen aus

Zeiten einer Versicherungspflicht in einer Versicherungs- und Versorgungseinrichtung, die

für Angehörige

bestimmter Berufe errichtet ist, zu verbessern (z.B. betriebliche Altersversorgung, услуги

aus einem

Altersvorsorgevertrag oder Basisvertrag, услуги einer Zusatzversorgungseinrichtung).

in Höhe von
EUR
Datum
ja, und zwar am
nein
ja
nein
Bezeichnung der zusätzlichen Altersvorsorge
Höhe der monatlichen Leistung, auszahlende Stelle
Vermögen (§ 90 SGB XII)
8.
Als Vermögen bezeichnet man die Gesamtheit der einer Person gehörenden, in Geld
schätzbaren, verwertbaren Güter und Rechte (z.B.

Forderungen und Nutzungsrechte) mit einer gewissen Wertigkeit.

Tragen Sie im Zweifel das vermeintliche Vermögen ein, damit die
leistende Behörde entscheiden kann, ob es sich wirklich um Vermögen handelt (auch
Vermögen im Ausland)!
Ehegatte/

Lebensgefährte(in)/
Lebenspartner(in)Art des

VermögensNachfragende
Person
Person Nr. 1
Person Nr. 2
Person Nr. 3
Person Nr. 4
Person Nr. 5
Guthaben auf

GirokontoGuthaben auf

SparkontoBargeld
IBAN
Kreditinstitut
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Fortsetzung von 8. (Vermögen)
1.
Unterhaltsansprüche nach bürgerlichem Recht (§ 94 SGB XII) gegenüber Kindern, Eltern,
Ehegatten, Lebenspartner usw.
Familienname
Geburtsdatum
Verwandtschafts-

verhältnisVorname/n
Straße,

HausnummerPLZ, Wohnort
Familienstand
Höhe der lfd.

Unterhalts-
zahlungen1
2
3
4
Pflichtiger
9.
Wurde ein Unter-

haltsanspruch
geltend gemacht?
Wenn ja, wo?
Bitte Unterhalts-
titel (z.B. Urteil
etc.) beifügenja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Wiederherstellung des Nachrangs der Sozialhilfe
10.
-5-
Hat eine der unter 1. (Häusliche Verhältnisse) aufgeführten Personen in den letzten 10
Jahren

Vermögenswerte verschenkt, veräußert oder übergeben (z.B. Grundbesitz, Bargeld)?

Name, Vorname des Schenkers
Name, Vorname und Anschrift des Beschenkten
Zeitpunkt, Anlass, Art undWert des verschenkten Vermögens (bitte ausführlich
beschreiben)
ja, zwar wie folgt:
nein
Geburtsdatum
ggf. Sterbedatum und Sterbeort
Name, Vorname
Folgende Angehörige der nachfragenden Person bzw. Mitglieder der Haushaltsgemeinschaft
sind durch Kriegsereignisse gefallen oder

vermisst oder haben aufgrund der Ursache ihrer Hilfebedürftigkeit (Minderung der
Erwerbsfähigkeit, Behinderung, Krankheit o.ä.)
Ansprüche
nach dem BVG, OEG, SVG, ZDG, BPolG, IfSG, HHG, StrRehaG, VwRehaG oder AntiDHG:
Angaben für Versorgungsleistungen nach dem BVG oder entsprechend anwendbarer
Gesetze
Verwandtschaftsverhältnis
Aktien o.ä.
Kurswert
Nennwert
Lebensver-

sicherung o.ä.Rückkaufwert
Kfz /Typ
Baujahr und

KilometerstandGrundstück(e)
Verkehrswert
Einheitswert
Sonst. Vermögen
Sonst. Vermögen
Versorgungsbehörde, die услуги nach diesen Gesetzen erbringt
Az. der Versorgungsbehörde (bitte Anerkennungs- oder Bewilligungsbescheid

beifügen)0

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Fortsetzung von 10. (Wiederherstellung des Nachrangs der Sozialhilfe)
3.
Sonstige vorrangige Ansprüche (§ 93 SGB XII, §§ 115 und 116 SGB X)
Haben Sie bereits einen Заявление auf Gewährung einer anderen Leistung bei einer
Behörde gestellt oder Ansprüche gegen eine sonstige

Person oder Institution geltend gemacht (z.B. Entschädigung von einer Versicherung)?
ja, und zwar wie folgt:
nein
Hat eine unter 1. (Häusliche Verhältnisse) genannte Person Aufenthalts- oder
Beschäftigungszeiten im Ausland zurückgelegt, aus denen

sich ein Anspruch auf eine ausländische Rente oder Pension ergeben könnte?
ja, und zwar wie folgt:
nein
Aufenthalts-/Beschäftigungszeit im Ausland

(Staat angeben)Art der Beschäftigung/Art der Rente, Pension o.ä.

von... bis... (Datum)
Liegt bei der nachfragenden Person eine Minderung der Erwerbsfähigkeit und/oder
Behinderung vor?
ja, und zwar wie folgt:
nein
Wann und wo wurde er geltend gemacht?
Gegen wen richtet sich der Anspruch?
Art der Leistung
am/seit
verursacht durch (z. B. Unfall)
Art/Bezeichnung (Diagnose)
-6-
1 a) Diese Fragen müssen nur beantwortet werden, wenn ausschließlich услуги der
Grundsicherung im Alter und bei

Erwerbsminderung beantragt werden:

Verfügt
eines
Ihrer beiden Elternteile über ein jährliches Einkommen von mindestens 100.000,-- EUR?
Mit welcher Tätigkeit erzielen Ihre Eltern Einkommen?
Mutter
Vater
Mit welcher Tätigkeit erzielt/erzielen Ihr Kind/Ihre Kinder Einkommen?
Verfügt
eines
Ihrer Kinder über ein jährliches Einkommen von mindestens 100.000,-- EUR?
Bezeichnung der Tätigkeit
Bezeichnung der Tätigkeit
Wenn ja, welcher Elternteil?
MutterVater
ist mir/uns nicht bekannt
ja
nein
ist mir/uns nicht bekannt
ja
nein
Wenn ja, welches Kind?
Bitte Vorname, Name und Anschrift eintragen
Vorname und Name des Kindes, Bezeichnung der Tätigkeit
Vorname und Name des Kindes, Bezeichnung der Tätigkeit
2.
Vorrangige Sozialleistungen und Kindergeld (§§ 102 ff. SGB X, § 74 EStG)
Haben Sie bereits einen Заявление auf eine der nachfolgend aufgeführten услуги
gestellt?
Art der Leistung
nein
ja
Заявлениеsdatum
Für wen und wo wurde der Заявление gestellt? Unter welchem Aktenzeichen?
Kindergeld
Unterhalts-

vorschussRente
Krankengeld
Arbeitslosengeld
Arbeitslosengeld II
Wohngeld
sonstige Leistung
0

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0
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0
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Заявлениеsbegründung

(Bitte geben Sie so präzise wie möglich an, warum Sie einen Leistungsanspruch geltend
machen - ggf. verwenden Sie bitte ein gesondertes

Blatt)14.
Name, Vorname
Personenkreis
Schüler/in
Auszubildende/r oder Student/in
Asylberechtigte/r
Anerkannter Flüchtling nach der Genfer

FlüchtlingskonventionGehört eine der unter 1. (Häusliche Verhältnisse) genannten

Personen zu einem der nachfolgend aufgeführten Personenkreise?
nein
Beziehen Sie Pflegegeld, Kombinationsleistungen oder Pflegesachleistungen von einer
Pflegekasse?
Ergänzende Angaben und Angaben zur Pflegebedürftigkeit
13.
-7-
EUR
Höhe der monatlichen Leistung
Name der Pflegekasse
ja, und zwar (bitte Nachweis wie Schul- und Studienbescheinigung, Visum etc. beifügen)
Zu erbringende услуги sollen auf folgendes Konto überwiesen werden:
BIC
Kreditinstitut
Kontoverbindung
12.
IBAN
Kontoinhaber
Zuzug an den jetzigen Aufenthaltsort erfolgte am
von (letzte Adresse oder Ort des Grenzübertritts in die Bundesrepublik Deutschland)
Hat sich eine der unter 1. (Häusliche Verhältnisse) genannten Personen vor dem Eintritt der
vermeintlichen Hilfebedürftigkeit i
n einer Ein-
richtung (z. B. Krankenhaus, Pflegeheim, Kinderheim o. ä) aufgehalten oder wurde bzw.
wird sie in ihrer ehemaligen bzw. jetzige
n Wohnung
ambulant betreut (z.B. mobiler Hilfsdienst, ambulanter Pflegedienst)?
ja, und zwar:
nein
Name, Vorname/n
Name und Anschrift der Einrichtung/der ambulanten Wohnmöglichkeit
Kostenträger für den Aufenthalt in der Einrichtung/der ambulanten Wohnmöglichkeit
Aufenthaltsverhältnisse
11.
ja, und zwar für den Pflegegrad
nein
0

1
0
5
8
0
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Hinweise und Schlusserklärungen
15.
1. Versicherung der Richtigkeit der Angaben
Ich versichere, dass sämtliche Erklärungen der Wahrheit entsprechen. Insbesondere erkläre
ich, dass ich alle Angaben über

meine häuslichen Verhältnisse wahrheitsgemäß gemacht habe. Alle Personen, die sich im
Haushalt aufhalten, wurden -

unabhängig von einer verwandtschaftlichen Bindung - aufgeführt. Die Angaben zum

Einkommen und Vermögen sind

lückenlos und entsprechen der Wahrheit. Ich bin mir darüber im Klaren, dass falsche
Angaben zu einer strafrechtlichen

Verfolgung wegen Betrugs führen können und dass zu Unrecht erhaltene услуги zu
erstatten sind.
-8-
2. Mitwirkungspflichten
Ich nehme zur Kenntnis, dass ich verpflichtet bin, Änderungen in den Verhältnissen, die für
die Leistung erheblich sind oder

über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind,
unverzüglich einem Mitarbeiter der

Sozialhilfebehörde, der Leistungsbehörde nach dem AsylbLG oder der

Kriegsopferfürsorgebehörde anzuzeigen (§ 60 Abs. 1

Satz 1 Nr. 2 SGB I und § 9 Abs. 3 AsylbLG). Deshalb werde ich unverzüglich und
unaufgefordert insbesondere alle

Änderungen in den Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnissen sowie in den

häuslichen Verhältnissen (z.B. Zu-

oder Wegzug von Personen) anzeigen.

Nach § 41 a SGB XII besteht für Empfänger von услуги der

Grundsicherung nach dem Vierten Kapitel SGB XII
ein
Anspruch bei Auslandsaufenthalten nur, solange der Auslandsaufenthalt der
leistungsberechtigten Person nur vorüber-

gehend ist. Vorübergehend im Sinne des Gesetzes ist ein Auslandsaufenthalt nur, soweit er
den Zeitraum von un-

unterbrochen vier Wochen (28 Tage) nicht überschreitet. Auslandsaufenthalte, die

absehbar den Zeitraum von 28 Tagen

überschreiten, sind im Rahmen der Mitwirkungspflichten einem Mitarbeiter der

Sozialhilfebehörde anzuzeigen. Gleiches gilt,

wenn sich ein Auslandaufenthalt wegen nicht geplanter Umstände wider Erwarten auf mehr
als 28 Tage verlängert.
9. Stellungnahme der Stadt/Gemeinde
Anlage/n an die Stadt/das Landratsamt
vollständig
nicht vollständig (Erläuterungen auf Beiblatt)
Vorstehende Angaben bzw. Unterlagen sind
Ort, Datum, Unterschrift
8. Anwesenheit eines Übersetzers
Es wird bestätigt, dass die vorstehenden Angaben im Заявление in Anwesenheit eines
Übersetzers gemacht wurden.
Name des Übersetzers
Die Übersetzung erfolgte in
Unterschrift des Übersetzers
Sprache eintragen
7. Änderungsvermerke
Ich bestätige, dass die Änderungen und Ergänzungen, die der Mitarbeiter der Behörde
vorgenommen hat, mit mir

besprochen wurden und ebenfalls der Richtigkeit entsprechen.

Ort, Datum
Unterschrift nachfragende Person
Unterschrift Ehegatte/Lebensgefährte/

Lebenspartner6. Unterschrift(en)
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit aller abgegebenen
Erklärungen.
Ort, Datum
Unterschrift nachfragende Person
Unterschrift Ehegatte/Lebensgefährte/

Lebenspartner3. Aushändigung des Merkblattes

Ein Merkblatt über die Mitwirkungspflichten nach den §§ 60 bis 67 SGB I/§ 9 Abs. 3
AsylbLG wurde mir ausgehändigt.
nein
ja
4. Hinweise zum Datenschutz
Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt unter Beachtung der Europäischen Datenschutz-
Grundverordnung, des Zehnten Buches

Sozialgesetzbuch, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie entsprechender Vorschriften der

Datenschutzgesetze der Länder.

Rechtsgrundlage für die Erhebung sind die §§ 60 ff. SGB I und die §§ 67 ff. SGB X. Die Daten
werden in automatischen

Datenverarbeitungsanlagen gespeichert und insbesondere nach Maßgabe des § 118 SGB XII
zur Vermeidung von

Leistungsmissbrauch an die Datenstelle der Rentenversicherung als Vermittlungsstelle (§ 3

Abs. 1 der DVO zu § 118 SGB

XII) übermittelt.5. Geltendmachung von Ansprüchen

Sofern ich einen Anspruch gegen einen Dritten geltend machen sollte, werde ich die
zuständige Behörde unverzüglich

informieren.0

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Merkblatt

Wichtige Informationen zur Sozialhilfe nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII),
zur

Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesver

sorgungsgesetz (BVG) und zu den besonderen Leis-
tungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) ΠSozialhilfe

Allgemeiner Datenschutzhinweis

Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt unter Beachtung der

Europäischen Datenschutz-Grundverordnung, des Bundes-

datenschutzgesetzes sowie entsprechender Vorschriften

der Länder. Sie ist zulässig, da sie zur Erfü llung der in der

Zuständigkeit der/des Verantwortlichen liegenden Aufga-

ben erforderlich ist.

Aufgabe der Sozialhilfe, Leistungsarten, Rechte der

Leistungsberechtigten, Schutz der Sozialdaten

Aufgabe der Sozialhilfe ist es, nachfragende Personen zu

unterstützen, die vorübergehe

nd oder dauernd nicht in der
Lage sind, mit eigenen Kräften und Mitteln eine sozialhilfe-

rechtlich bedeutsame Notlage zu beseitigen. Zu diesem

Zweck werden die in § 8 SGB XII aufgeführten услуги

der Sozialhilfe erbracht.

Es handelt sich um die...

Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Dritten Kapitel

SGB XII

Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Dritten Kapitel SGB

XII ist Personen zu leisten, die ihren notwendigen Lebens-

unterhalt nicht oder nicht ausreichend aus eigenen Kräften

und Mitteln, insbesondere aus ihrem Einkommen und Ver-

mögen, beschaffen können. Bei nicht getrennt lebenden

Ehegatten oder Lebenspartnern sind das Einkommen und

Vermögen beider Ehegatten oder Lebenspartner gemein-

sam zu berücksichtigen; gehören minderjährige unverhei-

ratete Kinder dem Haushalt ihrer Eltern oder eines Eltern-

teils an und können sie den notwendigen Lebensunterhalt

aus ihrem Einkommen und Vermögen nicht beschaffen,

sind auch das Einkommen und das Vermögen der Eltern

oder des Elternteils gemeinsam zu berücksichtigen.

Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung

nach dem Vierten Kapitel SGB XII

Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung ist

nach den besonderen Voraussetzungen des Vierten Kapi-

tels SGB XII Personen zu leisten, die das 65. Lebensjahr

vollendet haben oder das 18. Lebensjahr vollendet haben

und dauerhaft voll erwerbsgemindert sind, sofern sie ihren

notwendigen Lebensunterhalt nicht oder nicht ausreichend

aus eigenen Kräften und Mitteln, insbesondere aus ihrem

Einkommen und Vermögen, beschaffen können. Einkom-

men und Vermögen des nicht getrennt lebenden Ehegatten

oder Lebenspartners, die dessen notwendigen Lebensun-

terhalt übersteigen, sind zu berücksichtigen. Die Leistun-

gen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminde-

rung gehen der Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Drit-

ten Kapitel vor.

услуги nach dem Fünften bis Neunten Kapitel SGB

XII

Hilfen zur Gesundheit, Eingliederungshilfe für behinderte

Menschen, Hilfe zur Pflege, Hilfe zur Überwindung beson-

derer sozialer Schwierigkeiten und Hilfen in andern Le-

benslagen werden nach dem Fünften bis Neunten Kapitel

SGB XII geleistet, soweit den

Leistungsberechtigten, ihren
nicht getrennt lebenden Ehegatten oder Lebenspartner

und, wenn sie minderjährig und unverheiratet sind, auch

ihren Eltern oder einem Elternteil die Aufbringung der Mittel

aus dem Einkommen und Vermögen nach den Vorschriften

des Elften Kapitels dieses Buches nicht zuzumuten ist.

Aufgabe der Sozial hilfe ist es, den Leistungsberechtigten

die Führung eines Lebens zu ermöglichen, dass der Würde

des Menschen entspricht. Die Leistung soll sie so weit wie

möglich befähigen, unabhängig von ihr zu leben; darauf

haben auch die Leistungsberechtigten nach ihren Kräften

hinzuarbeiten. Zur Erreichung dieser Ziele haben die Leis-

tungsberechtigten und die Träger der Sozialhilfe im Rah-

men ihrer Rechte und Pflichten zusammenzuwirken.

Rechtsgrundlage für die Leistungserbringung ist in erster

Linie das Zwölfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII).

Auf Sozialhilfe besteht ein Anspruch, soweit bestimmt wird,

dass die Leistung zu erbringen ist. Der Anspruch kann

nicht übertragen, verpfändet

oder gepfändet werden. Über
Art und Maß der Leistungserbringung ist nach pflichtmäßi-

gem Ermessen zu entscheiden, soweit das Ermessen nicht

ausgeschlossen wird. Werden услуги auf Grund von

Ermessensentscheidungen erbracht, sind die Entschei-

dungen im Hinblick auf die sie tragenden Gründe und Ziele

zu überprüfen und im Einzelfall gegebenenfalls abzuän-

dern.

Angaben der nachfragenden Person über ihre persönlichen

und wirtschaftlichen Verhältnisse werden als Sozialge-

heimnis behandelt und Dritten

nicht unbefugt offenbart.
Eine Offenbarung personenbezogener Daten ist nur zuläs-

sig, soweit der Betroffene im Ei

nzelfall eingewilligt hat oder
soweit eine gesetzliche Offenbarungsbefugnis vorliegt.

Pflichten der nachfragenden Personen und der Leis-

tungsberechtigten
Die услуги der Sozialhilfe dienen nach § 18 SGB XII

der Abwendung einer gegenwärtigen Notlage. Sie werden

daher nicht rückwirkend erbracht.

Bitte achten Sie darauf, dass alle услуги, die von der

Sozialhilfebehörde erbracht werden sollen (z. B. einmalige

услуги), rechtzeitig bei der Sozialhilfebehörde zu be-

antragen sin d. Wird der geltend gemachte Bedarf durch

Eigenmittel oder durch услуги Dritter abgedeckt, ist

eine Leistungserbringung nicht mehr möglich.

Grundsätzlich muss jede nachfragende Person vor Inan-

spruchnahme von услуги der Sozialhilfe ihre Arbeits-

kraft, ihr Einkommen und ihr Vermögen

einsetzen.

Ansprüche gegen unterhaltsp

flichtige Angehörige und
andere Dritte (z.B. Versicherungsträger, Arbeitgeber,

Schadensersatzpflichtige und and

ere Stellen) sind geltend
zu machen, um eine Notlage zu beseitigen oder zu mil-

dern.

Die Sozialhilfebehörde ermittelt den Sachverhalt in der

Regel von Amts wegen und ber

ücksichtigt alle von der
nachfragenden Person im Einzelfall vorgebrachten bedeut-

samen Umstände, auch insoweit, als sie sich für die nach-

fragende Person günstig auswirken. Dabei bedient sich die

Behörde der Beweismittel, die sie nach pflichtgemäßem

Ermessen zur Ermittlung des Sachverhaltes für erforderlich

hält.

Wer Sozial hilfeleistungen beantragt oder erhält, hat nach

§ 60 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch (SGB I) insbe-

sondere

1. alle T atsachen anzugeben, die für die Leistung erheb-

lich sind, auf Verlangen des zuständigen Leistungsträ-

gers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch

Dritte zuzustimmen sowie

Beweismittel zu bezeichnen
und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers
00/410/9100/98 W. Kohlhammer GmbH (18050)

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Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzu-

stimmen; 2. Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung

erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der

Leistung Erklärung abgegeben worden sind, unverzüg-

lich mitzuteilen. Diese Mitteilungspflicht bezieht sich in
erster Linie auf die in den häuslichen und wirtschaftli-

chen Verhältnissen des Leistungsberechtigten eingetre-

tenen Veränderungen; sie ist auch dann zu erfüllen,

wenn der Leistungsberechtigte der Meinung ist, dass

die Änderung auf die Sozialhilfe keinen Einfluss hat.

Eine Mitteilungspflicht besteht insbesondere, wenn

a. der Leistungsberechtigte und die mit ihm im Haushalt

lebenden Personen Einnahmen erzielen. Die Mittei-

lungspflicht ist auch zu erfüllen, wenn die Einnahmen

nur vorübergehend erzielt werden. Sie besteht auch

dann, wenn die Einnahmen von der Steuer- und/oder

Beitragspflicht zur Sozialversicherung befreit sind. Der

Mitteilungspflicht unterliegen beispielsweise die Auf-

nahme einer Arbeit (auch geringfügige Beschäftigung

oder Nebentätigkeiten) und jede andere Erzielung von

Einnahmen (z.B. durch Vermietung von Zimmern, Zu-

fluss von Renten, Pensionen, Treuegeldern, Abfindun-

gen, Entschädigungen, Darlehen, durch Eingang rück-

ständiger Forderungen, durch Lotteriegewinn, Erbschaft

usw.). Der Sozialhilfebehörde ist ebenfalls der Bezug

von Naturalleistungen (Wohnung, Kost) oder die Ent-

stehung einer Forderung gegen einen anderen mitzutei-

len;

b. sich der Bestand des vorhandenen Vermögens (z.B.

durch Kauf, Verkauf, Schenku
ng, Erbschaft, Scheidung,
Vermögensauseinandersetzung) ändert;

c. der Leistungsberechtigte oder ein Mitglied der Haus-

haltsgemeinschaft den Haushalt verlässt (z.B. bei Tod,

Trennung o. ä.) Dies gilt auch, wenn die Abwesenheit

nur vorübergehend ist (z

.B. Krankenhausaufenthalt,
Kuraufenthalt, Besuchsreise u. a.);

d. eine weitere Person in den Haushalt aufgenommen

oder sonst eine Wohn- und Wirtschaftsgemeinschaft

begründ et wird;
e. die Wohnung gewechselt werden soll oder wurde;

f. ein Заявление auf Zahlung einer anderen Sozialleistung

gestellt wird oder früher gestellt worden ist (z.B. Rente

aus der Sozialversicherung, Versorgungsrente, Unfall-

rente, Kriegssc hadenrente,

Unterhaltshilfe, Kranken-
geld, Pflegeversicherungs
leistung en u. a.);

g. ein Rechtsbehelf oder ein Rechtsmittel (z .B. Wider-

spruch, Klage, Berufung) gegen Entscheidungen ande-

rer Sozialleistungsträger (vgl. Buchstabe f) eingelegt

wird;

h. der Leistungsberechtigte einen vermögensrechtlichen

oder körperlichen Schaden du
rch einen Dritten erlitten
hat;

i. der Leistungsberechtigte eine privatrechtliche Forde-

rung gerichtlich geltend macht.

Die Mitwirkungspflichten obliegen bei geschäftsunfähigen

oder in ihrer Geschäftsfähigkeit beschränkten nachfragen-

den Personen deren gesetzlichen Vertretern.

Wer Sozialhilfeleistungen beantragt oder erhält, soll auf

Verlangen des zuständigen Leistungsträgers

a. zur mündlichen Erörterung des Заявлениеs oder zur Vor-
nahme anderer notwendiger Maßnahmen persönlich

bei d er Behörde erscheinen (§ 61 SGB I).

b. sich medizi nischen Untersuchungsmaßnahmen unter-
ziehen, soweit dies für die Entscheidung über die Leis-

tung erforderlich ist (§ 62 SGB I).

Mitwirkungspflic hten entfallen nur dann, wenn ihre Erfül-

lung nicht in einem angemessenen Verhältnis zu der in

Frage kommenden Sozialleistung steht, wenn sie dem

Betroffenen nicht zugemutet werden können oder wenn

sich der Leistungsträger die erforderlichen Kenntnisse mit

einem geringeren Aufwand beschaffen kann. Darüber

hinaus können Angaben, die den Leistungsberechtigten

oder ihm nahestehende Personen (§ 383 Abs. 1 Nr. 1 bis 3

Zivilprozessordnung) der Gefahr

strafgerichtlicher Verfol-
gung oder eines Ordnungswidrigkeitenverfahrens ausset-

zen, verweigert werden (§ 66 SGB I).

Folgen fehlender Mitwirkung, Einschränkung des Hil-

fean spru ches

Kommt derjenige, der eine Sozi

alleistung beantragt oder
erhält, seinen Mitwirkungspflichten nicht nach und wird
hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich er-

schwert, kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlun-

gen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz

oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Vo-

raussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind. Dies

gilt entsprechend, wenn der

Заявлениеsteller oder Leistungs-
berechtigte in anderer Weise absichtlich die Aufklärung des

Sachverhaltes erheblich erschwert (§ 66 SGB I).

Kommt derjenige, der eine Sozi

alleistung wegen Pflegebe-
dürftigkeit, Arbeitsunfähigkeit, wegen Gefährdung oder

Minderung der Erwerbsfähigkeit oder wegen Arbeitslosig-

keit beantragt oder erhält, sei

nen Mitwirkungspflichten nicht
nach und ist unter Würdigung aller Umstände mit Wahr-

scheinlichkeit anzunehmen, dass deshalb die Arbeits-,

Erwerbs- oder Vermittlungsfähigkeit beeinträchtigt oder

nicht verbessert wird, kann der Leistungsträger die Leis-

tung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilwei-

se versagen oder entziehen.

Wer seine häuslichen oder wirtschaftlichen Verhältnisse

falsch angibt oder die erforderlichen Mitteilungen an die

Sozia lhilfebehörde unterlässt, gefährdet die rechtmäßige

Leistu ngserbringung. Ist der
Tatbestand des Betrugs nach
§ 263 Strafges etzbuch erfüllt,
muss mit strafrechtlicher
Verfolgung gerechnet werden. Zu Unrecht erbrachte Leis-

tungen sind zu erstatten.

Können Leistungsberechtigte durch Annahme zumutbarer

Unterstützungsangebote Einkommen erzielen, sind sie

hierzu sowie zur Teilnahme an einer erforderlichen Vorbe-

reitung verpflichtet.

Kostenersatz

Zum Ersatz der Kosten der Sozialhilfe ist verpflichtet, wer

nach Vollendung des 18. Lebensjahres für sich oder ande-

re durch vorsätzliches oder grob fahrl ässiges Verhalten die

Voraussetzungen für die услуги der Sozialhilfe herbei-

geführt hat. Zum Kostenersatz ist auch verpflichtet, wer als

leistungsberechtigte Person oder als deren Vertreter die

Rechtswidrigkeit des der Leistung zu Grunde liegenden

Bewilligungsbescheides kannte oder infolge grober Fahr-

lässigkeit nicht kannte.

Der Erbe der leistungsberecht

igten Person oder dessen
Eheg atte oder dessen Lebenspartner ist zum Ersatz der

Kosten der Sozialhilfe verpflicht

et. Die Ersatzpflicht besteht
nur für die Kosten der Sozialhilfe, die innerhalb eines Zeit-

raumes von zehn Jahren vor dem Erbfall aufge wendet

worden sind. Diese Ersatzpflicht gehört zu den Nachlass-

verbindlichkeiten; der Erbe haftet aber nur mit dem Wert

des Nachlasses. услуги nach dem Vierten Kapitel

SGB XII (Grundsicherung) sind nicht vom Erben zu erset-

zen.
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