Behörde/Eingangsstempel

Antrag auf Erbringung von Leistungen nach dem

SGB XII AsylbLG BVG oder vergleichbar in Form von
Hilfe zum Lebensunterhalt (Drittes Kapitel SGB XII)

Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (Viertes Kapitel SGB XII) Aktenzeichen

sonstigen Leistungen der Sozialhilfe (Fünftes bis Neuntes Kapitel SGB XII)
(Bitte füllen Sie auch den Vordruck "Zusatzfragebogen für Leistungen nach dem Fünften bis Neunten Kapitel SGB XII" [[Link]. 00/410/9007/01] aus.)
Werden für Kinder, Jugendliche und/oder Schüler/innen Leistungen für Bildung und Teilhabe (§§ 34 ff. SGB XII) beantragt?
ja (Bitte füllen Sie auch den Vordruck "Antrag auf Erbringung von Leistungen für Bildung und Teilhabe sowie nein
einmaligen und ergänzenden Leistungen" (Art. Nr. 00/410/9001/01) aus.
1. Häusliche Verhältnisse
Nachfragende Person Ehegatte/Lebensgefährte(in)/Lebenspartner(in)

Familienname
Geburtsname und
früher geführte
Namen
0
1 Vorname/n
0 Geburtsdatum,
Geburtsort
5 Adresse/
8 PLZ Wohnort
0 Telefon-Nr. (frei-
4 willige Angabe)
Familienstand/ Haushalts- Haushalts- Haushalts- Haushalts-
3 Stellung im Haushalt vorstand angehörige/r vorstand angehörige/r
Staatsangehörig-
keit
Aufenthaltsstatus
(Ausländer)
Nachdruck, Nachahmung, Kopieren und
elektronische Speicherung verboten!

Ausweisdokument
Ausweis-/Pass-
nummer

Steuer-ID
In Deutschland Falls nicht von Jahr Falls nicht von Jahr
lebend seit Geburt ja Geburt an, Jahr
nein ja nein Geburt an, Jahr
des Zuzuges des Zuzuges
Inhaber eines Vertriebenenausweises (§§ 1 bis
3 BVFG) oder einer Spätaussiedlerbescheini-
gung (§ 4 BVFG) ja nein ja nein
Sozialversiche-
rungsnummer
wenn ja, bitte Adresse des Vormunds/ wenn ja, bitte Adresse des Vormunds/
Vormund/Betreuer nein ja Betreuers angeben und Bestallungsurkunde nein ja Betreuers angeben und Bestallungsurkunde
beifügen beifügen
Anschrift Anschrift

Folgende Personen leben mit mir/uns in Haushaltsgemeinschaft (z.B. Kinder, Eltern, sonstige Verwandte, Bekannte etc.)
1 2 3 4 5
Familienname
Geburtsname und
früher geführte
Namen
Vorname/n
Geburtsdatum
Geburtsort
Familienstand
Bestell-Fax: 0711 7863-84 00 E-Mail: dgv@[Link]

Verwandtschaftsver-
hältnis zur nachfra-
genden Person
Staats-
angehörigkeit
(18100)
Deutscher Gemeindeverlag

Aufenthaltsstatus
(Ausländer)
[Link]
W. Kohlhammer

ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein

In Deutschland
lebend seit Geburt Falls nicht von Falls nicht von Falls nicht von Falls nicht von Falls nicht von
Geburt an, Jahr Geburt an, Jahr Geburt an, Jahr Geburt an, Jahr Geburt an, Jahr
des Zuzuges des Zuzuges des Zuzuges des Zuzuges des Zuzuges
Inhaber eines Ver-
00/410/9000/29

triebenenausweises
(§§ 1 bis 3 BVFG)
oder einer Spätaus- ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein
siedlerbescheinigung
(§ 4 BVFG)
-1-
 Fortsetzung von 1. (Häusliche Verhältnisse)

Statistik nach dem Fünfzehnten Kapitel SGB XII

Ehegatte/Le-
nachfragende bensgefährte/Le- Person Person Person Person Person
Person benspartner Nr. 1 Nr. 2 Nr. 3 Nr. 4 Nr. 5

männlich männlich männlich männlich männlich männlich männlich

Geschlecht weiblich weiblich weiblich weiblich weiblich weiblich weiblich

Art der Be- 0

schäftigung
1
Einschränkung 0
der Leistung
5
8
2. Mehrbedarf (§ 30 SGB XII)
0
1. Wurde bei einer der unter 1. (Häusliche Verhältnisse) eingetragenen Personen eine Schwerbehinderung
festgestellt und das Merkzeichen "G" oder "aG" erteilt? Wenn ja, bitte den Bescheid nach § 69 Abs. 4
4
SGB IX (ab 01.01.2020: § 152 Abs. 4 SGB IX) der zuständigen Behörde oder den Ausweis nach § 69 nein ja, und zwar 3
Abs. 5 SGB IX (ab 01.01.2020: § 152 Abs. 5 SGB IX) beifügen!

Ist eine dieser Personen voll erwerbsgemindert im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung?
Wenn ja, bitte den Rentenbescheid oder das ärztliche Gutachten beifügen! nein ja, und zwar

2. Ist eine der unter Nr 1. (Häusliche Verhältnisse) eingetragenen Personen schwanger?

Wenn ja, bitte den Mutterschaftspass/ein ärztliches Attest beifügen! nein ja, und zwar

3. Benötigt eine der unter Nr 1. (Häusliche Verhältnisse) eingetragenen Personen eine kostenaufwendige
Ernährung? Wenn ja, bitte ärztliches Attest unter Angabe der Diagnose beifügen! nein ja, und zwar

4. Wird das Warmwasser durch eine in Ihrer Unterkunft installierte Vorrichtung erzeugt
(dezentrale Warmwassererzeugung, z.B. durch elektrischen Boiler)? nein ja.

3. Kranken- und Pflegeversicherung (§ 32 SGB XII und § 264 Abs. 2 SGB V)

Nachfragende Person Ehegatte/Lebensgefährte(in)/Lebenspartner(in)

Name der Krankenkasse Name der Krankenkasse

Anschrift der Krankenkasse Anschrift der Krankenkasse

Versicherungs-/Mitgliedsnummer Versicherungs-/Mitgliedsnummer

Es handelt sich um eine Es handelt sich um eine

Pflichtversicherung Pflichtversicherung

freiwillige Versicherung freiwillige Versicherung

Familienversicherung beim Stammversicherten: Familienversicherung beim Stammversicherten:

Name, Vorname Geburtsdatum Name, Vorname Geburtsdatum

Versicherungsnummer Versicherungsnummer

Krankenversicherungsschutz der im Haushalt lebenden Personen besteht über:

1 2 3 4 5
nachfragende Person nachfragende Person nachfragende Person nachfragende Person nachfragende Person

eigene Versicherung eigene Versicherung eigene Versicherung eigene Versicherung eigene Versicherung
Ergänzende Angaben Ergänzende Angaben Ergänzende Angaben Ergänzende Angaben Ergänzende Angaben

Es besteht kein Krankenversicherungsschutz. Nach § 264 Abs. 3 Satz 1 SGB V bestimme ich/bestimmen wir folgende gesetzliche
Krankenkasse im Bereich des Trägers der Sozialhilfe zu meiner/zu unserer Krankenkasse:
Name der Krankenkasse Anschrift der Krankenkasse

-2-
 4. Bedarfe für die Unterkunft (§ 35 SGB XII)
Ich bin/Wir sind
Mieter/mietähnlich Nutzungsberechtigte(r) von Wohnraum (Mietbescheinigung/Mietvertrag beifügen)

Die Miete (Kaltmiete zuzüglich Vorauszahlung für Betriebskosten) beträgt EUR monatlich.
Bewohner von Haus-/Wohneigentum (Ertragsberechnung mit Nachweisen beifügen)
Wohngeld wurde bereits bewilligt nein ja (Bescheid beifügen), und zwar
von Monat/Jahr bis Monat/Jahr monatliches Wohngeld in EUR

5. Bedarfe für die Heizung und die zentrale Warmwasserversorgung (§ 35 SGB XII)

Die Kosten der Heizung betragen EUR monatlich.

Sind die Kosten für die zentrale Warmwasserversorgung darin enthalten? ja nein
Die Wohnung ist ausgestattet mit einer Einzelofenheizung (Energieträger werden selbst beschafft). Zum Betrieb der Heizung wird
folgender Brennstoff benötigt
Heizöl benötigt
0
1 Die Wohnung ist ausgestattet mit einer Sammelheizung (Energieträger werden geliefert). Der Betrieb der Heizung erfolgt mit
0
Heizöl Erdgas Fernwärme Strom Nachtspeicherheizung
5
8 6. Einkommen (§§ 82 ff SGB XII)
0 Es sind alle Einnahmen und Bezüge ohne Rücksicht auf ihre Herkunft anzugeben (auch solche aus dem Ausland). Dies gilt auch für
4 Einnahmen und Bezüge, die nicht der Sozialversicherungs- oder Steuerpflicht unterliegen! Die Höhe der Bezüge ist nachzuweisen. Als
3 Nachweis dienen regelmäßig Bescheide, Verdienstabrechnungen, Kontoauszüge etc.. Nach Möglichkeit ist der Monatsbetrag anzugeben.
Ehegatte/
Art des Nachfragende
Lebensgefährte(in)/ Person Nr. 1 Person Nr. 2 Person Nr. 3 Person Nr. 4 Person Nr. 5
Einkommens Person
Lebenspartner(in)
Arbeits-
einkommen1)
Unterhalt nach
dem BGB
Unterhaltsvor-
schuss (UVG)
BAföG-
Leistungen
Arbeitslosen-
geld
Arbeitslosen-
gel II/Sozialgeld
Unterhaltsgeld

Insolvenzgeld
Berufsausbil-
dungsbeihilfe
Krankengeld
Mutterschafts-
geld
Altersrente
Erwerbsminde-
rungsrente
Witwen- /
Witwerrente
Waisenrente

Betriebsrente
sonstige Renten

Pensionen

Verletztengeld

Kindergeld
Versorgungs-
leistungen
(BVG u.ä.)
Aufwandsent-
schädigung für
Mandatsträger
oder Übungs-
leiter
Kapitalerträge
(z.B. Zinsen)
Miet- u. Pacht-
einnahmen

Elterngeld
sonstige Einnahmen

1) Zum Arbeitseinkommen gehören insbesondere die Einkünfte aus nicht selbstständiger Arbeit, aus selbstständiger Tätigkeit, aus Gewerbebetrieb sowie aus
der Land- und Forstwirtschaft.
-3-
 Fortsetzung von 6. (Einkommen)
0
Es fließen keiner der zum Haushalt rechnenden Personen Sachbezüge zu. 1
0
Es fließen Sachbezüge in folgender Form zu:
5
freie Verpflegung freie Unterkunft/Wohnung sonstige Sachbezüge, nämlich 8
Art des Sachbezuges, begünstigte Person, monatlicher Wert (ggf. Schätzwert) des Sachbezuges
0
4
3
Sind einer der unter 1. (Häusliche Verhältnisse) eingetragenen Personen in den letzten 12 Monaten einmalige Einkünfte oder Bezüge
zugeflossen (Urteil BSG v. 30.09.2008, Az. B 4 AS 29/07 R)?
Datum
nein ja, und zwar am in Höhe von EUR
Bitte genaue Bezeichnung eintragen (z.B. Einkommensteuererstattung)
Bezeichnung des einmaligen Einkommens/der einmaligen Bezüge

Erzielt eine der unter 1. genannten Personen unter 6. aufgeführtes Einkommen aus einer zusätzlichen
nein ja
Altersvorsorge (§ 82 Abs. 4 und 5 SGB XII)?

Dies ist jedes monatlich bis zum Lebensende ausgezahlte Einkommen, auf das eine Person vor Erreichen der
Regelsaltersgrenze auf freiwilliger Grundlage Ansprüche erworben hat und das dazu bestimmt und geeignet ist,
die Einkommenssituation gegenüber möglichen Ansprüchen aus Zeiten einer Versicherungspflicht in der
gesetzlichen Rentenversicherung, aus beamtenrechtlichen Versorgungsansprüchen und aus Ansprüchen aus
Zeiten einer Versicherungspflicht in einer Versicherungs- und Versorgungseinrichtung, die für Angehörige
bestimmter Berufe errichtet ist, zu verbessern (z.B. betriebliche Altersversorgung, Leistungen aus einem
Altersvorsorgevertrag oder Basisvertrag, Leistungen einer Zusatzversorgungseinrichtung).
Bezeichnung der zusätzlichen Altersvorsorge Höhe der monatlichen Leistung, auszahlende Stelle

7. Vom Einkommen abzusetzende Beträge (§ 82 Abs. 2 SGB XII)

Nachfragende Ehegatte/ Person Nr. 1 Person Nr. 2 Person Nr. 3 Person Nr. 4 Person Nr. 5
Art des Abset-
Person Lebensgefährte(in)/
zungsbetrages
Lebenspartner(in)

Arbeitsmittel
Fahrtkosten PKW PKW PKW PKW PKW PKW PKW
zur
Arbeitsstätte ÖPNV ÖPNV ÖPNV ÖPNV ÖPNV ÖPNV ÖPNV
mit Sonstiges Sonstiges Sonstiges Sonstiges Sonstiges Sonstiges Sonstiges

Entfernung
Wohnung/
Arbeitsstätte
in km
Preis für eine
Fahrkarte
Beitrag zu
Berufsverband
Hausrat-
versicherung
Haftpflicht-
versicherung
[Link]-
trag (§ 82 EStG)
Sonstiges

8. Vermögen (§ 90 SGB XII)

Als Vermögen bezeichnet man die Gesamtheit der einer Person gehörenden, in Geld schätzbaren, verwertbaren Güter und Rechte (z.B.
Forderungen und Nutzungsrechte) mit einer gewissen Wertigkeit. Tragen Sie im Zweifel das vermeintliche Vermögen ein, damit die
leistende Behörde entscheiden kann, ob es sich wirklich um Vermögen handelt (auch Vermögen im Ausland)!
Nachfragende Ehegatte/ Person Nr. 1 Person Nr. 2 Person Nr. 3 Person Nr. 4 Person Nr. 5
Art des
Person Lebensgefährte(in)/
Vermögens
Lebenspartner(in)
Bargeld
Guthaben auf
Sparkonto
Guthaben auf
Girokonto

IBAN

Kreditinstitut

-4-
 Fortsetzung von 8. (Vermögen)

Aktien o.ä.

Kurswert

Nennwert
Lebensver-
sicherung o.ä.
Rückkaufwert

Kfz /Typ
Baujahr und
Kilometerstand
Grundstück(e)

Verkehrswert

0 Einheitswert
1 Sonst. Vermögen

0
5 Sonst. Vermögen

8
0
4 Hat eine der unter 1. (Häusliche Verhältnisse) aufgeführten Personen in den letzten 10 Jahren
Vermögenswerte verschenkt, veräußert oder übergeben (z.B. Grundbesitz, Bargeld)? nein ja, zwar wie folgt:
3
Name, Vorname des Schenkers

Name, Vorname und Anschrift des Beschenkten

Zeitpunkt, Anlass, Art und Wert des verschenkten Vermögens (bitte ausführlich beschreiben)

9. Angaben für Versorgungsleistungen nach dem BVG oder entsprechend anwendbarer Gesetze
Folgende Angehörige der nachfragenden Person bzw. Mitglieder der Haushaltsgemeinschaft sind durch Kriegsereignisse gefallen oder
vermisst oder haben aufgrund der Ursache ihrer Hilfebedürftigkeit (Minderung der Erwerbsfähigkeit, Behinderung, Krankheit o.ä.) Ansprüche
nach dem BVG, OEG, SVG, ZDG, BPolG, IfSG, HHG, StrRehaG, VwRehaG oder AntiDHG:
Name, Vorname Geburtsdatum

Verwandtschaftsverhältnis ggf. Sterbedatum und Sterbeort

Versorgungsbehörde, die Leistungen nach diesen Gesetzen erbringt Az. der Versorgungsbehörde (bitte Anerkennungs- oder Bewilligungsbescheid
beifügen)

10. Wiederherstellung des Nachrangs der Sozialhilfe

1. Unterhaltsansprüche nach bürgerlichem Recht (§ 94 SGB XII) gegenüber Kindern, Eltern, Ehegatten, Lebenspartner usw.

Pflichtiger 1 2 3 4
Familienname

Vorname/n

Geburtsdatum

Familienstand
Verwandtschafts-
verhältnis

Straße,
Hausnummer

PLZ, Wohnort

Höhe der lfd.

Unterhalts-
zahlungen

Wurde ein Unter- nein ja nein ja nein ja nein ja

haltsanspruch
geltend gemacht?
Wenn ja, wo?
Bitte Unterhalts-
titel (z.B. Urteil
etc.) beifügen

-5-
Fortsetzung von 10. (Wiederherstellung des Nachrangs der Sozialhilfe)

1 a) Diese Fragen müssen nur beantwortet werden, wenn ausschließlich Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei
Erwerbsminderung beantragt werden:
Verfügt eines Ihrer beiden Elternteile über ein jährliches Einkommen von mindestens 100.000,-- EUR?

nein ja ist mir/uns nicht bekannt Wenn ja, welcher Elternteil? Mutter Vater

Mit welcher Tätigkeit erzielen Ihre Eltern Einkommen?

Bezeichnung der Tätigkeit Bezeichnung der Tätigkeit

Mutter Vater
Verfügt eines Ihrer Kinder über ein jährliches Einkommen von mindestens 100.000,-- EUR?
0
nein ja ist mir/uns nicht bekannt
1
Bitte Vorname, Name und Anschrift eintragen
0
Wenn ja, welches Kind? 5
8
Mit welcher Tätigkeit erzielt/erzielen Ihr Kind/Ihre Kinder Einkommen?
0
Vorname und Name des Kindes, Bezeichnung der Tätigkeit 4
3
Vorname und Name des Kindes, Bezeichnung der Tätigkeit

2. Vorrangige Sozialleistungen und Kindergeld (§§ 102 ff. SGB X, § 74 EStG)

Haben Sie bereits einen Antrag auf eine der nachfolgend aufgeführten Leistungen gestellt?

nein ja Antragsdatum Für wen und wo wurde der Antrag gestellt? Unter welchem Aktenzeichen?
Art der Leistung
Kindergeld
Unterhalts-
vorschuss
Rente

Krankengeld

Arbeitslosengeld

Arbeitslosengeld II

Wohngeld
sonstige Leistung

3. Sonstige vorrangige Ansprüche (§ 93 SGB XII, §§ 115 und 116 SGB X)

Haben Sie bereits einen Antrag auf Gewährung einer anderen Leistung bei einer Behörde gestellt oder Ansprüche gegen eine sonstige
Person oder Institution geltend gemacht (z.B. Entschädigung von einer Versicherung)?

nein ja, und zwar wie folgt:

Art der Leistung Gegen wen richtet sich der Anspruch? Wann und wo wurde er geltend gemacht?

Liegt bei der nachfragenden Person eine Minderung der Erwerbsfähigkeit und/oder Behinderung vor?

nein ja, und zwar wie folgt:

Art/Bezeichnung (Diagnose) verursacht durch (z. B. Unfall) am/seit

Hat eine unter 1. (Häusliche Verhältnisse) genannte Person Aufenthalts- oder Beschäftigungszeiten im Ausland zurückgelegt, aus denen
sich ein Anspruch auf eine ausländische Rente oder Pension ergeben könnte?

nein ja, und zwar wie folgt:

Aufenthalts-/Beschäftigungszeit im Ausland
von... bis... (Datum) Art der Beschäftigung/Art der Rente, Pension o.ä.
(Staat angeben)

-6-
 11. Aufenthaltsverhältnisse
Zuzug an den jetzigen Aufenthaltsort erfolgte am von (letzte Adresse oder Ort des Grenzübertritts in die Bundesrepublik Deutschland)

Hat sich eine der unter 1. (Häusliche Verhältnisse) genannten Personen vor dem Eintritt der vermeintlichen Hilfebedürftigkeit in einer Ein-
richtung (z. B. Krankenhaus, Pflegeheim, Kinderheim o. ä) aufgehalten oder wurde bzw. wird sie in ihrer ehemaligen bzw. jetzigen Wohnung
ambulant betreut (z.B. mobiler Hilfsdienst, ambulanter Pflegedienst)?

nein ja, und zwar:

Name, Vorname/n

0 Name und Anschrift der Einrichtung/der ambulanten Wohnmöglichkeit

1
0
Kostenträger für den Aufenthalt in der Einrichtung/der ambulanten Wohnmöglichkeit
5
8
0
4 12. Kontoverbindung
3 Zu erbringende Leistungen sollen auf folgendes Konto überwiesen werden:
IBAN BIC Kreditinstitut

Kontoinhaber

13. Ergänzende Angaben und Angaben zur Pflegebedürftigkeit

Gehört eine der unter 1. (Häusliche Verhältnisse) genannten Personen zu einem der nachfolgend aufgeführten Personenkreise?

nein ja, und zwar (bitte Nachweis wie Schul- und Studienbescheinigung, Visum etc. beifügen)

Personenkreis Name, Vorname

Schüler/in

Auszubildende/r oder Student/in

Asylberechtigte/r

Anerkannter Flüchtling nach der Genfer

Flüchtlingskonvention

Beziehen Sie Pflegegeld, Kombinationsleistungen oder Pflegesachleistungen von einer Pflegekasse?

nein ja, und zwar für den Pflegegrad

Name der Pflegekasse Höhe der monatlichen Leistung

EUR

14. Antragsbegründung
(Bitte geben Sie so präzise wie möglich an, warum Sie einen Leistungsanspruch geltend machen - ggf. verwenden Sie bitte ein gesondertes
Blatt)

-7-
15. Hinweise und Schlusserklärungen
1. Versicherung der Richtigkeit der Angaben
Ich versichere, dass sämtliche Erklärungen der Wahrheit entsprechen. Insbesondere erkläre ich, dass ich alle Angaben über
meine häuslichen Verhältnisse wahrheitsgemäß gemacht habe. Alle Personen, die sich im Haushalt aufhalten, wurden -
unabhängig von einer verwandtschaftlichen Bindung - aufgeführt. Die Angaben zum Einkommen und Vermögen sind
lückenlos und entsprechen der Wahrheit. Ich bin mir darüber im Klaren, dass falsche Angaben zu einer strafrechtlichen
Verfolgung wegen Betrugs führen können und dass zu Unrecht erhaltene Leistungen zu erstatten sind.
2. Mitwirkungspflichten
Ich nehme zur Kenntnis, dass ich verpflichtet bin, Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder
über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich einem Mitarbeiter der
Sozialhilfebehörde, der Leistungsbehörde nach dem AsylbLG oder der Kriegsopferfürsorgebehörde anzuzeigen (§ 60 Abs. 1
Satz 1 Nr. 2 SGB I und § 9 Abs. 3 AsylbLG). Deshalb werde ich unverzüglich und unaufgefordert insbesondere alle 0
Änderungen in den Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnissen sowie in den häuslichen Verhältnissen (z.B. Zu- 1
oder Wegzug von Personen) anzeigen. 0
Nach § 41 a SGB XII besteht für Empfänger von Leistungen der Grundsicherung nach dem Vierten Kapitel SGB XII ein 5
Anspruch bei Auslandsaufenthalten nur, solange der Auslandsaufenthalt der leistungsberechtigten Person nur vorüber- 8
gehend ist. Vorübergehend im Sinne des Gesetzes ist ein Auslandsaufenthalt nur, soweit er den Zeitraum von un- 0
unterbrochen vier Wochen (28 Tage) nicht überschreitet. Auslandsaufenthalte, die absehbar den Zeitraum von 28 Tagen 4
überschreiten, sind im Rahmen der Mitwirkungspflichten einem Mitarbeiter der Sozialhilfebehörde anzuzeigen. Gleiches gilt, 3
wenn sich ein Auslandaufenthalt wegen nicht geplanter Umstände wider Erwarten auf mehr als 28 Tage verlängert.
3. Aushändigung des Merkblattes
Ein Merkblatt über die Mitwirkungspflichten nach den §§ 60 bis 67 SGB I/§ 9 Abs. 3 AsylbLG wurde mir ausgehändigt.
ja nein

4. Hinweise zum Datenschutz

Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt unter Beachtung der Europäischen Datenschutz-Grundverordnung, des Zehnten Buches
Sozialgesetzbuch, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie entsprechender Vorschriften der Datenschutzgesetze der Länder.
Rechtsgrundlage für die Erhebung sind die §§ 60 ff. SGB I und die §§ 67 ff. SGB X. Die Daten werden in automatischen
Datenverarbeitungsanlagen gespeichert und insbesondere nach Maßgabe des § 118 SGB XII zur Vermeidung von
Leistungsmissbrauch an die Datenstelle der Rentenversicherung als Vermittlungsstelle (§ 3 Abs. 1 der DVO zu § 118 SGB
XII) übermittelt.
5. Geltendmachung von Ansprüchen
Sofern ich einen Anspruch gegen einen Dritten geltend machen sollte, werde ich die zuständige Behörde unverzüglich
informieren.
6. Unterschrift(en)
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit aller abgegebenen Erklärungen.
Unterschrift Ehegatte/Lebensgefährte/
Ort, Datum Unterschrift nachfragende Person
Lebenspartner

7. Änderungsvermerke
Ich bestätige, dass die Änderungen und Ergänzungen, die der Mitarbeiter der Behörde vorgenommen hat, mit mir
besprochen wurden und ebenfalls der Richtigkeit entsprechen.
Unterschrift Ehegatte/Lebensgefährte/
Ort, Datum Unterschrift nachfragende Person
Lebenspartner

8. Anwesenheit eines Übersetzers

Es wird bestätigt, dass die vorstehenden Angaben im Antrag in Anwesenheit eines Übersetzers gemacht wurden.

Name des Übersetzers Die Übersetzung erfolgte in Unterschrift des Übersetzers

Sprache eintragen

9. Stellungnahme der Stadt/Gemeinde

Vorstehende Angaben bzw. Unterlagen sind vollständig nicht vollständig (Erläuterungen auf Beiblatt)
Ort, Datum, Unterschrift
Anlage/n an die Stadt/das Landratsamt

-8-
 Merkblatt
Wichtige Informationen zur Sozialhilfe nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII), zur
Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) und zu den besonderen Leis-
tungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) – Sozialhilfe
Allgemeiner Datenschutzhinweis des Menschen entspricht. Die Leistung soll sie so weit wie
möglich befähigen, unabhängig von ihr zu leben; darauf
Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt unter Beachtung der haben auch die Leistungsberechtigten nach ihren Kräften
Europäischen Datenschutz-Grundverordnung, des Bundes- hinzuarbeiten. Zur Erreichung dieser Ziele haben die Leis-
datenschutzgesetzes sowie entsprechender Vorschriften tungsberechtigten und die Träger der Sozialhilfe im Rah-
der Länder. Sie ist zulässig, da sie zur Erfüllung der in der men ihrer Rechte und Pflichten zusammenzuwirken.
Zuständigkeit der/des Verantwortlichen liegenden Aufga- Rechtsgrundlage für die Leistungserbringung ist in erster
ben erforderlich ist. Linie das Zwölfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII).

Aufgabe der Sozialhilfe, Leistungsarten, Rechte der Auf Sozialhilfe besteht ein Anspruch, soweit bestimmt wird,
Leistungsberechtigten, Schutz der Sozialdaten dass die Leistung zu erbringen ist. Der Anspruch kann
0 nicht übertragen, verpfändet oder gepfändet werden. Über
1 Aufgabe der Sozialhilfe ist es, nachfragende Personen zu Art und Maß der Leistungserbringung ist nach pflichtmäßi-
0 unterstützen, die vorübergehend oder dauernd nicht in der gem Ermessen zu entscheiden, soweit das Ermessen nicht
5 Lage sind, mit eigenen Kräften und Mitteln eine sozialhilfe- ausgeschlossen wird. Werden Leistungen auf Grund von
8 rechtlich bedeutsame Notlage zu beseitigen. Zu diesem Ermessensentscheidungen erbracht, sind die Entschei-
Zweck werden die in § 8 SGB XII aufgeführten Leistungen dungen im Hinblick auf die sie tragenden Gründe und Ziele
0
der Sozialhilfe erbracht. Es handelt sich um die... zu überprüfen und im Einzelfall gegebenenfalls abzuän-
4
3 dern.
Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Dritten Kapitel
SGB XII Angaben der nachfragenden Person über ihre persönlichen
und wirtschaftlichen Verhältnisse werden als Sozialge-
Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Dritten Kapitel SGB heimnis behandelt und Dritten nicht unbefugt offenbart.
XII ist Personen zu leisten, die ihren notwendigen Lebens- Eine Offenbarung personenbezogener Daten ist nur zuläs-
unterhalt nicht oder nicht ausreichend aus eigenen Kräften sig, soweit der Betroffene im Einzelfall eingewilligt hat oder
und Mitteln, insbesondere aus ihrem Einkommen und Ver- soweit eine gesetzliche Offenbarungsbefugnis vorliegt.
mögen, beschaffen können. Bei nicht getrennt lebenden
Ehegatten oder Lebenspartnern sind das Einkommen und Pflichten der nachfragenden Personen und der Leis-
Vermögen beider Ehegatten oder Lebenspartner gemein- tungsberechtigten
sam zu berücksichtigen; gehören minderjährige unverhei-
ratete Kinder dem Haushalt ihrer Eltern oder eines Eltern- Die Leistungen der Sozialhilfe dienen nach § 18 SGB XII
teils an und können sie den notwendigen Lebensunterhalt der Abwendung einer gegenwärtigen Notlage. Sie werden
aus ihrem Einkommen und Vermögen nicht beschaffen, daher nicht rückwirkend erbracht.
sind auch das Einkommen und das Vermögen der Eltern
oder des Elternteils gemeinsam zu berücksichtigen. Bitte achten Sie darauf, dass alle Leistungen, die von der
Sozialhilfebehörde erbracht werden sollen (z. B. einmalige
Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Leistungen), rechtzeitig bei der Sozialhilfebehörde zu be-
nach dem Vierten Kapitel SGB XII antragen sind. Wird der geltend gemachte Bedarf durch
Eigenmittel oder durch Leistungen Dritter abgedeckt, ist
Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung ist eine Leistungserbringung nicht mehr möglich.
nach den besonderen Voraussetzungen des Vierten Kapi-
tels SGB XII Personen zu leisten, die das 65. Lebensjahr Grundsätzlich muss jede nachfragende Person vor Inan-
vollendet haben oder das 18. Lebensjahr vollendet haben spruchnahme von Leistungen der Sozialhilfe ihre Arbeits-
und dauerhaft voll erwerbsgemindert sind, sofern sie ihren kraft, ihr Einkommen und ihr Vermögen einsetzen.
notwendigen Lebensunterhalt nicht oder nicht ausreichend
aus eigenen Kräften und Mitteln, insbesondere aus ihrem Ansprüche gegen unterhaltspflichtige Angehörige und
Einkommen und Vermögen, beschaffen können. Einkom- andere Dritte (z.B. Versicherungsträger, Arbeitgeber,
men und Vermögen des nicht getrennt lebenden Ehegatten Schadensersatzpflichtige und andere Stellen) sind geltend
oder Lebenspartners, die dessen notwendigen Lebensun- zu machen, um eine Notlage zu beseitigen oder zu mil-
terhalt übersteigen, sind zu berücksichtigen. Die Leistun- dern.
gen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminde-
rung gehen der Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Drit- Die Sozialhilfebehörde ermittelt den Sachverhalt in der
ten Kapitel vor. Regel von Amts wegen und berücksichtigt alle von der
Bestell-Fax: 0711 7863-8400 E-Mail: dgv@[Link]

nachfragenden Person im Einzelfall vorgebrachten bedeut-

Leistungen nach dem Fünften bis Neunten Kapitel SGB samen Umstände, auch insoweit, als sie sich für die nach-
(18050)
Deutscher Gemeindeverlag GmbH

XII fragende Person günstig auswirken. Dabei bedient sich die

Behörde der Beweismittel, die sie nach pflichtgemäßem
Hilfen zur Gesundheit, Eingliederungshilfe für behinderte Ermessen zur Ermittlung des Sachverhaltes für erforderlich
W. Kohlhammer GmbH

Menschen, Hilfe zur Pflege, Hilfe zur Überwindung beson- hält.

[Link]

derer sozialer Schwierigkeiten und Hilfen in andern Le-

benslagen werden nach dem Fünften bis Neunten Kapitel Wer Sozialhilfeleistungen beantragt oder erhält, hat nach
SGB XII geleistet, soweit den Leistungsberechtigten, ihren § 60 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch (SGB I) insbe-
nicht getrennt lebenden Ehegatten oder Lebenspartner sondere
und, wenn sie minderjährig und unverheiratet sind, auch
ihren Eltern oder einem Elternteil die Aufbringung der Mittel 1. alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheb-
00/410/9100/98

aus dem Einkommen und Vermögen nach den Vorschriften lich sind, auf Verlangen des zuständigen Leistungsträ-
des Elften Kapitels dieses Buches nicht zuzumuten ist. gers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch
Dritte zuzustimmen sowie Beweismittel zu bezeichnen
Aufgabe der Sozialhilfe ist es, den Leistungsberechtigten und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers
die Führung eines Lebens zu ermöglichen, dass der Würde
 Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzu- b. sich medizinischen Untersuchungsmaßnahmen unter-
stimmen; ziehen, soweit dies für die Entscheidung über die Leis-
2. Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung tung erforderlich ist (§ 62 SGB I).
erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der
Leistung Erklärung abgegeben worden sind, unverzüg- Mitwirkungspflichten entfallen nur dann, wenn ihre Erfül-
lich mitzuteilen. Diese Mitteilungspflicht bezieht sich in lung nicht in einem angemessenen Verhältnis zu der in
erster Linie auf die in den häuslichen und wirtschaftli- Frage kommenden Sozialleistung steht, wenn sie dem
chen Verhältnissen des Leistungsberechtigten eingetre- Betroffenen nicht zugemutet werden können oder wenn
tenen Veränderungen; sie ist auch dann zu erfüllen, sich der Leistungsträger die erforderlichen Kenntnisse mit 0
wenn der Leistungsberechtigte der Meinung ist, dass einem geringeren Aufwand beschaffen kann. Darüber
1
die Änderung auf die Sozialhilfe keinen Einfluss hat. hinaus können Angaben, die den Leistungsberechtigten
oder ihm nahestehende Personen (§ 383 Abs. 1 Nr. 1 bis 3
0
Eine Mitteilungspflicht besteht insbesondere, wenn Zivilprozessordnung) der Gefahr strafgerichtlicher Verfol- 5
gung oder eines Ordnungswidrigkeitenverfahrens ausset- 8
a. der Leistungsberechtigte und die mit ihm im Haushalt zen, verweigert werden (§ 66 SGB I). 0
lebenden Personen Einnahmen erzielen. Die Mittei- 4
lungspflicht ist auch zu erfüllen, wenn die Einnahmen Folgen fehlender Mitwirkung, Einschränkung des Hil- 3
nur vorübergehend erzielt werden. Sie besteht auch feanspruches
dann, wenn die Einnahmen von der Steuer- und/oder
Beitragspflicht zur Sozialversicherung befreit sind. Der Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder
Mitteilungspflicht unterliegen beispielsweise die Auf- erhält, seinen Mitwirkungspflichten nicht nach und wird
nahme einer Arbeit (auch geringfügige Beschäftigung hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich er-
oder Nebentätigkeiten) und jede andere Erzielung von schwert, kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlun-
Einnahmen (z.B. durch Vermietung von Zimmern, Zu- gen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz
fluss von Renten, Pensionen, Treuegeldern, Abfindun- oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Vo-
gen, Entschädigungen, Darlehen, durch Eingang rück- raussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind. Dies
ständiger Forderungen, durch Lotteriegewinn, Erbschaft gilt entsprechend, wenn der Antragsteller oder Leistungs-
usw.). Der Sozialhilfebehörde ist ebenfalls der Bezug berechtigte in anderer Weise absichtlich die Aufklärung des
von Naturalleistungen (Wohnung, Kost) oder die Ent- Sachverhaltes erheblich erschwert (§ 66 SGB I).
stehung einer Forderung gegen einen anderen mitzutei-
len; Kommt derjenige, der eine Sozialleistung wegen Pflegebe-
dürftigkeit, Arbeitsunfähigkeit, wegen Gefährdung oder
b. sich der Bestand des vorhandenen Vermögens (z.B. Minderung der Erwerbsfähigkeit oder wegen Arbeitslosig-
durch Kauf, Verkauf, Schenkung, Erbschaft, Scheidung, keit beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nicht
Vermögensauseinandersetzung) ändert; nach und ist unter Würdigung aller Umstände mit Wahr-
scheinlichkeit anzunehmen, dass deshalb die Arbeits-,
c. der Leistungsberechtigte oder ein Mitglied der Haus- Erwerbs- oder Vermittlungsfähigkeit beeinträchtigt oder
haltsgemeinschaft den Haushalt verlässt (z.B. bei Tod, nicht verbessert wird, kann der Leistungsträger die Leis-
Trennung o. ä.) Dies gilt auch, wenn die Abwesenheit tung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilwei-
nur vorübergehend ist (z.B. Krankenhausaufenthalt, se versagen oder entziehen.
Kuraufenthalt, Besuchsreise u. a.);
Wer seine häuslichen oder wirtschaftlichen Verhältnisse
d. eine weitere Person in den Haushalt aufgenommen falsch angibt oder die erforderlichen Mitteilungen an die
oder sonst eine Wohn- und Wirtschaftsgemeinschaft Sozialhilfebehörde unterlässt, gefährdet die rechtmäßige
begründet wird; Leistungserbringung. Ist der Tatbestand des Betrugs nach
§ 263 Strafgesetzbuch erfüllt, muss mit strafrechtlicher
e. die Wohnung gewechselt werden soll oder wurde; Verfolgung gerechnet werden. Zu Unrecht erbrachte Leis-
tungen sind zu erstatten.
f. ein Antrag auf Zahlung einer anderen Sozialleistung
gestellt wird oder früher gestellt worden ist (z.B. Rente Können Leistungsberechtigte durch Annahme zumutbarer
aus der Sozialversicherung, Versorgungsrente, Unfall- Unterstützungsangebote Einkommen erzielen, sind sie
rente, Kriegsschadenrente, Unterhaltshilfe, Kranken- hierzu sowie zur Teilnahme an einer erforderlichen Vorbe-
geld, Pflegeversicherungsleistungen u. a.); reitung verpflichtet.

g. ein Rechtsbehelf oder ein Rechtsmittel (z.B. Wider- Kostenersatz

spruch, Klage, Berufung) gegen Entscheidungen ande-
rer Sozialleistungsträger (vgl. Buchstabe f) eingelegt Zum Ersatz der Kosten der Sozialhilfe ist verpflichtet, wer
wird; nach Vollendung des 18. Lebensjahres für sich oder ande-
re durch vorsätzliches oder grob fahrlässiges Verhalten die
h. der Leistungsberechtigte einen vermögensrechtlichen Voraussetzungen für die Leistungen der Sozialhilfe herbei-
oder körperlichen Schaden durch einen Dritten erlitten geführt hat. Zum Kostenersatz ist auch verpflichtet, wer als
hat; leistungsberechtigte Person oder als deren Vertreter die
Rechtswidrigkeit des der Leistung zu Grunde liegenden
i. der Leistungsberechtigte eine privatrechtliche Forde- Bewilligungsbescheides kannte oder infolge grober Fahr-
rung gerichtlich geltend macht. lässigkeit nicht kannte.
Die Mitwirkungspflichten obliegen bei geschäftsunfähigen Der Erbe der leistungsberechtigten Person oder dessen
oder in ihrer Geschäftsfähigkeit beschränkten nachfragen- Ehegatte oder dessen Lebenspartner ist zum Ersatz der
den Personen deren gesetzlichen Vertretern. Kosten der Sozialhilfe verpflichtet. Die Ersatzpflicht besteht
nur für die Kosten der Sozialhilfe, die innerhalb eines Zeit-
Wer Sozialhilfeleistungen beantragt oder erhält, soll auf raumes von zehn Jahren vor dem Erbfall aufgewendet
Verlangen des zuständigen Leistungsträgers worden sind. Diese Ersatzpflicht gehört zu den Nachlass-
verbindlichkeiten; der Erbe haftet aber nur mit dem Wert
a. zur mündlichen Erörterung des Antrags oder zur Vor- des Nachlasses. Leistungen nach dem Vierten Kapitel
nahme anderer notwendiger Maßnahmen persönlich SGB XII (Grundsicherung) sind nicht vom Erben zu erset-
bei der Behörde erscheinen (§ 61 SGB I). zen.