Leitthema

Orthopäde 2004 · 33:1096–1102 R. Brunner · Kinderorthopädische Universitätsklinik Basel, Schweiz

DOI 10.1007/s00132-004-0680-x
Online publiziert: 22. Juni 2004

Muskelphysiologie
© Springer-Verlag 2004

und Auswirkung der

Redaktion
L. Döderlein, Heidelberg
G. Manolikakis, Schwarzenbruck

Operationsmethoden bei
infantiler Zerebralparese

B ei infantiler Zerebralparese führt die

veränderte Aktivierung der Muskulatur
Anpassung der Muskulatur Die Kraft der Verkürzung wird dabei
durch die Anzahl paralleler Lagen von
zu funktionellen Störungen und zu Defor- Kraft und Länge Sarkomeren bestimmt, während sich das
mitäten, welche ihrerseits wieder die Funk- Ausmaß der Längenänderung des Mus-
tionen des Patienten beeinträchtigen. Da- Muskelfasern sind Riesenzellen, welche kels aus der Anzahl der in Serie stehen-
bei besteht neben einer Muskelhyperakti- Bündel aus kontraktilen Elementen, Myo- den Sarkomere ergibt. Entsprechend die-
vität und einer Kraftproduktion im fal- sin und Aktin, enthalten. Diese Filamente ser Anordnung passt sich ein quergestreif-
schen Moment auch eine Muskelschwä- sind sowohl in Serie als auch parallel ange- ter Muskel bezüglich Kraft und Länge an
che. Therapeutische Maßnahmen setzen ordnet. An Z-Streifen, welche mit dem Sar- veränderte Anforderungen an: Mehr Kraft-
deshalb bei der Korrektur der Muskelakti- kolemm verbunden sind, setzen die Myo- bedarf führt zu einer Vermehrung der par-
vität an. Damit funktionelle Behandlungs- sinfilamente an. Zwischen den Myosinfila- allelen Sarkomerzahl (Hypertrophie), ei-
konzepte optimal zum Einsatz kommen, menten liegen die Aktinfilamente, welche ne Verminderung dagegen zu einer Reduk-
ist die Kenntnis pathopysiologischer Ver- sich bei Aktivierung zwischen die Myosin- tion (Atrophie). Zur Anpassung an unter-
änderungen am Muskel unerlässlich. filamente schieben, wodurch sich der Mus- schiedliche Längen wird die Anzahl Sarko-
Da die primäre Läsion bei infantiler Ze- kel verkürzt. Diese geometrische Anord- mere in Serie verändert [9, 18, 23, 24].
rebralparese (CP) nur das Gehirn betrifft, nung gibt dem Skelettmuskel die charakte- Bei Extremitätenmuskeln handelt es
können sämtliche Veränderungen der ristische Querstreifung im histologischen sich praktisch ausschließlich um gefieder-
Muskulatur als sekundäre Anpassungen Bild. Die Filamente, welche zwischen 2 Z- te Muskeln. Bei diesem Muskeltyp setzen
angesehen werden. Auch nach Eingriffen Streifen liegen, werden als Sarkomer zu- die Muskelfasern in einem – unterschied-
in diesem Wechselspiel adaptiert sich die sammengefasst (. Abb. 1). lich großen – Winkel zur Zugrichtung an
Muskulatur an die neue Situation.
In der vorliegenden Arbeit werden pa-
thopysiologische Veränderungen bei Kin-
dern mit CP unter dem Gesichtspunkt der
Muskelphysiologie erläutert. Dies dient in
erster Linie zum besseren Verständnis vor-
handener Pathologien und zur Erleichte-
rung der Indikationsstellung für Muskel-
eingriffe. Dazu werden Resultate aus Pub-
likationen mit unterschiedlichen Frage-
stellungen und bestehende Kenntnisse zu-
sammengezogen, und ein übergreifendes
Abb. 1 8 Aufbau der Myofilamente (schematisch). Die Myosinfilamente setzen an den
Konzept über pathophysiologische Verän- Z-Streifen an. Zwischen den Myosinfilamenten liegen die Aktinfilamente, welche bei der
derungen und therapeutische Möglichkei- Kontraktion zwischen die Myosinfilamente gleiten. Zwischen 2 Z-Streifen liegt ein Sarkomer
ten wird vorgestellt. (Myosin – Aktin – Myosin)

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 A n z ei ge
h t e i n e
Hier ste e r t is em e nt
i s a n ad v
Th i s
 Leitthema

Abb. 2 8 Physiologischer Zusammenhang zwischen Länge Abb. 3 8 Kraft-Längen-Diagramm im Zusammenhang mit dem
und Kraft eines Muskels. Interessant ist die aktive Kraft Fma. Bewegungsumfang des Gelenks: Normalsituation und Situation
Die passive Kraft entspricht der Reißfestigkeit der fasern (Fmp), bei Überlänge und bei Kontraktur sowie Darstellung der Situatio-
und die Addition aus aktiver und passiver Kraft ergibt die totale nen nach Operation (s. Text)
Kraft Fmt

Sehnen, Sehnenplatten und Aponeuro- Gegenkraft ohne wesentlichen Energieauf- Länge und Kraft sind verknüpft (. Abb. 2).
sen an. Diese geometrische Anordnung wand erbracht werden kann. Deshalb haben alle verlängernden Maß-
hat Auswirkungen auf die Anpassung an Aus der Gruppe der Patienten mit spas- nahmen auch eine Auswirkung auf die
Kraft- und Längenänderungen: Eine Än- tischer Zerebralparese sind es vor allem Kraft. Zur Verlängerung eignen sich ver-
derung der parallelen Sarkomerzahl beein- die Patienten mit spastischer Tetraparese, schiedene Methoden, welche sich im Hin-
flusst in geringem Maß auch die Länge, die welche einen hohen Muskeltonus aufwei- blick auf das Verhältnis Länge des Muskel-
Zahl in Serie auch die Kraft. Die Aponeu- sen und sich wenig bewegen. Sie neigen bauchs/Länge der Sehne unterscheiden.
rosen und intramuskulären Sehnenanteile zu Kontrakturen und zunehmender Be-
setzen sich in Sehnen außerhalb des Mus- wegungseinschränkung der Gelenke. Fi- Sehnenverlängerung
kelbauches fort, welche die Kraft an einen brotische Veränderungen in kontrakten
entfernten Ort weiterleiten und auch Um- Muskeln bei Zerebralparese sind bekannt Sehnen lassen sich am besten z-förmig ver-
lenkungen um knöcherne Strukturen er- [21]. Patienten mit Athetose und Dysto- längern. Dabei kann entweder die Sehne
möglichen. Ein Muskel muss für physiolo- nie weisen ebenfalls einen hohen Tonus in der Mitte längs gespalten werden. An-
gische Betrachtungen immer in seiner Ge- auf, welcher aber innerhalb der verschie- schließend wird ein Ende distal, das ande-
samtheit, aufgebaut aus Muskelbauch und denen Muskelgruppen variiert. Bei die- re proximal abgesetzt und die beiden lan-
Sehnenanteilen, angesehen werden. sen Patienten sind Kontrakturen wesent- gen Stümpfe miteinander vernäht. Damit
lich seltener. Die Kenntnisse über die lässt sich die Spannung in der Sehne rela-
Änderung der Spannung Muskelveränderungen bei knöchernen tiv gut dosieren.
Verlängerungsoperationen und über die Die andere Methode liegt in der halb-
Die Muskelfasern funktionieren als eine Veränderungen bei Kontrakturen bei Pa- en Durchtrennung der Sehne distal und
Struktur, welche Kraft und Länge durch tienten mit Zerebralparese mit hohem To- proximal. Darauf wird an der Sehne gezo-
Kontraktion schnell variieren können. Die- nus lassen den Schluss zu, dass auch in gen, bis die beiden durchtrennten Teile
se Anpassungsfähigkeit wird mit Energie- diesen Fällen die Kombination aus erhöh- in den parallel angeordneten Fasern glei-
verbrauch erkauft. Muskelfasern werden ter Spannung mit reduzierter Bewegung ten und die gewünschte Verlängerung er-
durch das Endomysium zu Bündeln zu- zur Fibrose führt. reicht ist (Gleittechnik). Länge lässt sich
sammengefasst, welche wiederum durch mit der letzteren Methode gut erzielen,
Bindegewebe zu Muskelbäuchen grup- Auswirkung von Operationen die Spannung aber kaum einstellen. Reißt
piert werden (Perimysium). die Sehne, oder wird die Spannung zu ge-
Durch knöcherne Verlängerungen Operationen am Muskel-Sehnen-Apparat ring, kann die Sehne bei der Gleittechnik
wirkt ein dauernder Zug auf das Muskel- erfolgen im Wesentlichen aus zwei Grün- wie bei der z-förmigen Verlängerungsme-
gewebe. Tierversuche haben nachgewie- den: thode vernäht werden.
sen, dass diese Muskeln fibrosieren [6, Im akuten Zustand, nach der Operati-
8, 14]. Diese Untersuchungen lassen den F Ein kurzer/kontrakter Muskel soll ver- on, hängt die mögliche maximale Kraft,
Schluss zu, dass Muskeln auf konstante längert werden. welche der Muskel produziert, wesentlich
Spannungsvermehrung ohne große Än- F Ein Muskel, welcher übermäßig Kraft von der Reißfestigkeit der Sehnennaht ab.
derung mit einer Vermehrung der Binde- oder Kraft im falschen Moment pro- In etwa 6 Monaten heilt die Sehne aus und
gewebsstrukturen reagieren, wodurch die duziert, soll geschwächt werden. erreicht wieder ihre frühere Zugfestigkeit.

1098 | Der Orthopäde 10 · 2004

 Zusammenfassung · Abstract

Berichte über Langzeitresultate nach Orthopäde 2004 · 33:1096–1102

Sehnenverlängerungen sind widersprüch- DOI 10.1007/s00132-004-0680-x
© Springer-Verlag 2004
lich: Während eine Gruppe von Autoren
gute Resultate auch bezüglich der Kraft R. Brunner
beschreibt [10, 17], berichten andere über
Muskelschwäche [5, 15, 22]. Auch Modell- Muskelphysiologie und Auswirkung der Operationsmethoden
rechnungen helfen wenig: Sie beziehen bei infantiler Zerebralparese
sich auf normale präoperative Verhältnis-
se und blenden die Anpassungsvorgänge Zusammenfassung
aus. Sie zeigen aber, dass eine Sehnenver- Bei neurologischen Störungen, welche den teres kann bei störender spastischer Mus-
längerung bei neurologisch gesunden Per- Muskel nicht primär betreffen (wie bei Mus- kelaktivität durchaus der gewünschte Ef-
sonen zu einer Kraftreduktion führt [7]. keldystrophien), reagiert der Muskel phy- fekt einer operativen Behandlung sein. Um-
Während und nach der Heilungsphase siologisch und passt sich an veränderte An- gekehrt kann eine Sehnenverkürzung sinn-
passt sich der Muskel wieder den Anfor- forderungen an. Veränderungen des Mus- voll sein, um eine Überlänge des Muskel-
derungen an, wobei wichtig ist, die geleis- kel-Sehnen-Apparates müssen daher als Sehnen-Apparates zu korrigieren und die
tete Muskelkraft im Verhältnis zum mög- größtenteils sekundär angesehen werden. Muskelkraft zu verbessern.
lichen Bewegungsumfang des Gelenks zu Wechselnde Belastungen eines Muskels, Intramuskuläre Verlängerungen, apo-
betrachten (. Abb. 3). Folgende Situatio- wie beim Sport, stimulieren den Aufbau neurotisch oder als intramuskuläre Teno-
nen sind denkbar: von Muskelfasern, während Dauerzug zu tomie, wirken erst bei postoperativer Deh-
Bindegewebsvermehrung (Fibrose) führt. nungsbehandlung, während Sehnenverlän-
a) Der Muskel ist präoperativ kontrakt. Er Zur Planung einer operativen Weichteil- gerungen sofort den gewünschten Längen-
ist zu kurz, um noch innerhalb des Be- korrektur und zum Verständnis des post- gewinn bringen. Dafür ist die Gefahr von
wegungsumfangs des Gelenks aktiv zu operativen Ergebnisses ist es wesentlich, übermäßigen Verlängerungen mit späte-
sein. Er kann daher seine Kraft nicht den Längenbereich, über den der Muskel rem Kraftverlust bei rein sehnigen Operati-
mehr adäquat einsetzen und atrophiert. Kraft produziert, im Verhältnis zum Bewe- onstechniken größer.
Nach der Verlängerung der Sehne gungsumfang des Gelenks zu betrachten.
a1)ist der Muskel-Sehnen-Apparat Eine optimale Einstellung der Muskellänge Schlüsselwörter
immer noch zu kurz: der Muskel auf den Bewegungsumfang kann die Mus- Muskellänge · Muskelkraft ·
wird weiterhin keine Kraft produ- kelkraft verbessern, während übermäßige Bewegungsumfang · Spastizität ·
zieren können und bleibt atroph. Verlängerungen die Kraft reduzieren. Letz- Zerebralparese
a2) hat der Muskel-Sehnen-Apparat
die normale Länge: Der Muskel
kann jetzt wieder eingesetzt wer- Muscle physiology and the effect of muscle-tendon surgery
den und Kraft produzieren: Er in cerebral palsy
wird an Kraft gewinnen, die Atro-
phie wird sich zurückbilden. Abstract
a3) ist der Muskel-Sehnen-Apparat zu The muscle reacts physiologically in neu- reduced. In contrast shortening the mus-
lang: der Muskel kann wieder kei- romuscular disorders which do not af- cle-tendon apparatus may be indicated in
ne Kraft produzieren und bleibt fect muscle tissue directly (such as muscu- order to correct overlength and to increase
atroph. lar dystrophies), and adapts to altered de- muscle force.
b) Der Muskel ist präoperativ normal mands. For this reason, alterations in the The effect of intramuscular lengthen-
lang. Durch die Verlängerung wird muscle-tendon apparatus are grossly sec- ing procedures, performed as an aponeu-
der Längenbereich, in dem der Muskel ondary. Changing load stimulates an in- rotomy or an intramuscular tenotomy, de-
Kraft produziert, aus dem Bewegungs- crease in muscle fibres, whereas continu- pends on the stretching program after sur-
umfang des Gelenks herausgeschoben. ous pull results in an increase in collagen fi- gery. Extramuscular tendon lengthening,
Der Muskel kann seine Kraft nicht bres (fibrosis). on the other hand, results in an immedi-
mehr produzieren und atrophiert. The length range in which a muscle pro- ate length gain. The danger of overlength-
Durch die Atrophie, welche im Wesent- duces force must be considered with re- ening and consecutive muscle weakening,
lichen ein Abbau an kontraktilen Ele- spect to the range of motion of the joint however, is greater with the tendinous pro-
menten darstellt, reduziert der Muskel- in order to plan soft tissue corrections and cedures.
Sehnen-Apparat wieder seine Ruhelän- to understand the postoperative result. An
ge und kompensiert dadurch die Über- optimal correction of muscle length can in- Keywords
länge bis zu einem gewissen Grad. crease muscle force whereas overlengthen- Muscle length · Muscle force ·
ing will reduce it. The latter is desired in cas- Range of motion of joint · Spasticity ·
Diese theoretisch anmutenden Aufzählun- es where spastic muscle force needs to be Cerebral palsy
gen können dazu dienen, Resultate aus Tier-

Der Orthopäde 10 · 2004 | 1099

 Leitthema

dern nur im Zusammenhang mit dem Be-

wegungsumfang des Gelenks betrachtet
werden:
Physiologisch liegt der Längenbereich,
in welchem der Muskel Kraft produziert,
innerhalb des Bewegungsumfangs des Ge-
Abb. 4 8 Muskel nach Aponeurotomie und Dehnung (Ratte, M. gastrocnemius medialis):
Der distale Muskelteil hat sich vom proximalen mehrheitlich parallel zu den Fasern gelöst, lenks. Der Muskel kann dabei mehr im auf-
das Endomysium ist zerrissen, aber keine Muskelfaser steigenden oder abfallenden Schenkel der
Kraftkurve Arbeit leisten, während er die
experimenten zu erklären [22], wo zunächst rung wird also erst durch Dehnung des Funktion des Gelenks kontrolliert. Wird
eine gewisse Erholung der Muskelkraft in Muskels erreicht, wobei das Endomysi- die Kraft außerhalb des Bewegungsum-
der Ausheilungsphase beschrieben wird, um tangential reißt und die Muskelfasern fangs eingesetzt, kann der Muskel nicht
dann aber ein bleibender Kraftverlust resul- noch mehr Verbindung nach proximal mehr seine Kraft leisten, was physiologi-
tiert. Bei der Behandlung von Patienten mit verlieren (. Abb. 4). Ohne Dehnung aber scherweise zu einer Inaktivitätsatrophie
neuromuskulären Störungen lassen sich die- wird der Muskel nicht länger! Während führen muss. Dies erklärt, weshalb über-
se Überlegungen praktisch anwenden: der Ausheilung werden unnötige Teile der lange Muskeln kraftlos werden. Es erklärt
Bei Patienten mit Muskeldystrophie und abgelösten Muskelfasern apoptotisch abge- aber auch, dass der Aktivitätsbereich des
ähnlichen Schwächen, die Spitzfüße aufwei- baut. Die restlichen Fasern finden wieder Muskels durch eine Kontraktur aus dem
sen, sind wir besorgt, eine leichte Kontraktur Anschluss, und der Spalt in der Aponeuro- Bewegungsumfang des Gelenks geraten
des Triceps surae zu belassen, um die fehlen- se oder der intramuskulären Sehne wird kann. Dadurch atrophiert der Muskel, was
de Muskelkraft durch diese Kontraktur zu narbig aufgefüllt [3, 4, 13]. in einer weiteren Verkürzung resultiert.
kompensieren (Situation a1). Bei schweren Nachdem die Muskelfasern ihren An- Dieser Mechanismus muss als eine Ursa-
Spitzfüßen wird der Fuß zu einer kraftlosen schluss proximal wiedergefunden haben, che der Muskelschwäche bei Patienten mit
Stelze. Eine Sehnenverlängerung auf norma- normalisiert sich die Muskelkraft. Aller- Zerebralparese angesehen werden, neben
le Verhältnisse bringt die Muskelkraft zumin- dings bleiben die gleichen prinzipiellen einer Kraftproduktion zum falschen Zeit-
dest teilweise wieder zurück, was sich gang- Möglichkeiten bezüglich Kraft und Länge, punkt (womit zu gegebener Zeit die Kraft
analytisch verifizieren lässt (Situation a2). wie bei der Sehnenverlängerung beschrie- ebenfalls fehlt) und einer echten Redukti-
Liegt neben der Kontraktur aber auch ein ben, lediglich das Ausmaß der möglichen on von Innervationspotenzialen.
spastisches Syndrom vor, wo der Muskel zu- Verlängerung ist kleiner und die Verände- Der gleiche Mechanismus erklärt auch
viel Kraft oder Kraft im falschen Moment rungen weniger ausgeprägt [3, 4, 20]. Ent- die Spätfolgen nach Sehnenverlängerun-
produziert, ist es erwünscht, dass neben der sprechend sind Überkorrekturen seltener, gen, wie dies im Tierversuch von Tardieu
Korrektur der Kontraktur eine Muskelschwä- Rezidive häufiger [2, 16, 19, 25]. [22] beschrieben ist: Durch die Überlänge
che verbleibt. In diesem Falle wird eine Über- der Sehne wird der aktive Längenbereich
länge eingestellt (Situation a3). Ist der Mus- Ossäre Verkürzung des Muskels in größere Längen außerhalb
kel nicht kontrakt, soll aber aus gleichen des Bewegungsumfangs des Gelenks ver-
Gründen wie bei a3 geschwächt werden, so Durch Verkürzung des Röhrenknochens schoben. Der Muskel atrophiert, verkürzt
muss ebenfalls eine Überlänge eingestellt wird der begleitende Muskel relativ ver- sich dadurch und schiebt sich wieder an
werden (Situation b). Unter diesen Gesichts- längert. Akut ist die Muskelkraft durch die Grenze des Bewegungsumfangs. Die
punkten müssen klare Zielvorgaben bezüg- Schmerz und Instabilität der Osteotomie aponeurotische Verlängerung dagegen er-
lich Muskelkraft und -länge bei funktionel- limitiert. Langfristig erholt sich aber nach gibt im Tierversuch eine Verlängerung,
len Operationen aufgestellt werden. Verkürzung eines Röhrenknochens von welche zu gering ist, um sich wesentlich
10% (oder 2 cm eines normalen adulten auf die Muskelkraft auszuwirken.
Aponeurotische Verlängerung Humerus) die Muskelkraft nicht mehr
[11, 12]. Dies bedeutet, dass die Anpas- Therapeutische Prinzipien
Werden sehnige oder aponeurotische Fa- sung eines Muskels an eine neue Länge li-
sern innerhalb des Muskelbauches durch- mitiert ist. Im Prinzip gelten wieder die Obige Überlegungen führen zum Schluss,
trennt, so wird die Kraftübertragung Überlegungen wie unter der Sehnenverlän- dass eine Muskelkontraktur auf einer Sei-
durch diese Strukturen unterbrochen. Zur gerung beschrieben. Erleidet ein gesunder te eine Überlänge der Antagonisten auf
Kraftübertragung bleiben nur noch die en- Mensch eine Verkürzung eines Röhren- der anderen Seite mit sich bringen muss.
domysialen Strukturen. Bei mehrfacher In- knochens, ergibt sich Situation b. In beiden Fällen gerät der aktive Längen-
zision der distalen Aponeurose ist die pro- bereich des Muskels an die Grenze oder
ximalste Inzision die wichtigste. Bei der Kraft/Bewegungsumfang außerhalb des Bewegungsumfangs des
proximalen Aponeurose sind die Verhält- des Gelenks Gelenks. Das Gelenk wird dadurch dyna-
nisse umgekehrt. Der Schnitt selbst bringt misch schlecht kontrolliert und die Musku-
ohne Applikation von Spannung auf den Der aktive Längenbereich und die Kraft latur weniger eingesetzt, was zu einer Atro-
Muskel keine Verlängerung. Die Verlänge- des Muskels dürfen nicht isoliert, son- phie führt. Beides äußert sich als muskulä-

1100 | Der Orthopäde 10 · 2004

re Schwäche, was bei Patienten mit Zere- kels unter Spannung eher in kurzer Länge führen, wenn sie auf den Bewegungsum-
bralparese als Begleiterscheinung bekannt vernäht werden kann. Die Indikation zu fang ausgerichtet ausgeführt werden.
ist. Sämtliche Strukturen sind letztlich be- einer Verkürzung stellen wir, wenn trotz Zur Schwächung wird eine Überlänge
troffen, Agonisten wie Antagonisten. gezieltem Krafttraining eine Erholung des eingestellt, wodurch sich der Muskel nur
Eine umfassende Korrektur müsste Muskels ausbleibt, sofern eine Minderin- noch insuffizient kontrahieren kann. In-
Muskelverlängerungen wie -verkürzun- nervation als Grund für die Schwäche aus- tramuskuläre Verlängerungsverfahren
gen einschließen, was sich aber in der Pra- geschlossen ist. sind bezüglich Verlängerung weniger ef-
xis kaum realisieren lässt. Deshalb ist es Als 2. Indikationsgruppe zu Operatio- fizient, aber bezüglich Kraftverlust auch
von eminenter Bedeutung, frühzeitig ein- nen am Muskel gilt der persistierende weniger gefährlich als sehnige extramus-
zugreifen und zu verhindern, dass sich die Hypertonus. In diesen Fällen erfolgt die kuläre Verfahren.
Muskellängen gegenüber dem Bewegungs- Verlängerung mit dem Ziel einer Muskel-
umfang des Gelenks übermäßig verschie- schwächung. Aus physiologischer Sicht Korrespondierender Autor
ben. Dies bedeutet frühzeitige effiziente ist diese Maßnahme logisch. Bei der Priv.-Doz. Dr. R. Brunner
Tonuskontrolle und/oder regelmäßigen Wahl des Verlängerungsverfahrens aber Neuroorthopädische Abteilung,
Einsatz von Hilfsmitteln. Die Bewegungs- sollte eine Methode mit sicherem Län- Universitäts-Kinderspital beider Basel,
behandlung muss neben der Erhaltung gengewinn und kleinerer Chance auf Er- 4005 Basel, Schweiz
der Muskellängen auch zur Erhaltung der holung gewählt werden, um den aktiven E-Mail: reinaldbrunner@[Link]
Muskelkraft beitragen, was den Einschluss Längenbereich aus dem Bewegungsum-
Interessenkonflikt: Keine Angaben
eines Krafttrainings bedingt. fang des Gelenks herauszuschieben. Die
Operationen am Muskel-Sehnen-Appa- sehnige Verlängerung ist also die Metho-
rat beeinflussen Kraft und Länge. Verlän- de der Wahl. Literatur
gerungen eines Muskels sind bei Kontrak-
turen klinische Routine, wobei in der Re- Probleme 1. Beals RK (2001) Treatment of knee contracture in
cerebral palsy by hamstring lengthening, posterior
gel intramuskuläre Verlängerungen durch- capsulotomy, and quadriceps mechanism shorte-
geführt werden. Ein großer Längenbedarf Auf der Grundlage der Beziehung zwi- ning. Dev Med Child Neurol 43: 802–805
erfordert aber oft eine sehnige Verlänge- schen Bewegungsumfang des Gelenks 2. Borton DC, Walker K, Pirpiris M, Nattrass GR, Gra-
ham HK (2001) Isolated calf lengthening in cere-
rung. Die Literatur ist bezüglich der Er- und aktivem Längenbereich des Muskels bral palsy. Outcome analysis of risk factors. J Bone
gebnisse widersprüchlich: Die Arbeiten lassen sich auch die Probleme von Sehnen- Joint Surg 83-B: 364–370
beschreiben sowohl einen Kraftverlust transfers erklären: Die Gefahr ist groß, 3. Brunner R, Jaspers RT, Pel JJM, Huijing PA (2000)
Acute and long-term effects on muscle force after
wie auch eine Erhaltung der Muskelkraft. dass diese Beziehung nicht ideal getrof- intramuscular aponeurotic lengthening. Clin Or-
Betrachtet man die Muskelkraft in Bezug fen wird und der verlagerte Muskel funk- thop 378: 264–273
zum Bewegungsumfang des Gelenks, wer- tionell schwach bleibt. Für eine optimale 4. Brunner, R (1998) Die Auswirkungen der Aponeu-
rosendurchtrennung auf den Muskel. Habilitation-
den beide Angaben möglich: Wird ein Funktion muss gefolgert werden, dass der Dissertation, Universität Basel, Basel, Schweiz
kontrakter Muskel derart stark verlän- verlagerte Muskel in relativ kurzer Länge 5. Davies TC, Kiefer G, Zernicke RF (2001) Kinematics
gert, dass sein aktiver Längenbereich in- unter Spannung inseriert werden muss. and kinetics of the hip, knee, and ankle of children
with clubfoot after posteromedial release. J Pediatr
nerhalb des Bewegungsumfangs des Ge- Bei Spastizität entwickelt sich in kon- Orthop 21: 366–371
lenks zu liegen kommt, bleibt die Kraft er- trakten Muskeln eine Fibrose. Dadurch 6. De Deyne PG, Meyer R, Paley D, Herzenberg JE
halten oder bessert sich sogar. Wird dage- bleibt der Muskel auch bei korrekter opera- (2000) The adaptation of perimuscular connective
tissue during distraction osteogenesis. Clin Orthop
gen eine Überlänge erreicht, wird der ak- tiver Einstellung steif und in seiner Funk- 379: 259–269
tive Längenbereich des Muskels aus dem tion eingeschränkt. Obige Überlegungen 7. Delp SL, Statler K, Carroll NC (1995) Preserving
Bewegungsumfang des Gelenks herausge- führen zum Schluss, dass Patienten mit plantar flexion strength after surgical treatment
for contracture of the triceps surae: a computer si-
schoben und der Muskel verliert Kraft. steifer Spastizität regelmäßig durchbewegt mulation study. J Orthop Res 13: 96–104
Umgekehrt bedeutet dies, dass ein über- werden müssen. Wir benützen dazu das 8. Gil-Albarova J, Melgosa M, Gil-Albarova O, Cana-
langer Muskel verkürzt werden kann, um MotoMed oder die Kinetec-Schiene. Dane- dell J (1997) Soft tissue behavior during limb lengt-
hening: an experimental study in lambs. J Pediatr
ihn zu kräftigen. Dieses Vorgehen gehört ben muss die Spastizität und der Tonus ef- Orthop B 6: 266–273
seit einigen Jahren zu unserem Konzept fizient korrigiert werden. Eine Kontraktur- 9. Goldspink G, Williams P (1993) Muscle fibre and
bei Multi-level-Eingriffen, obwohl diese prophylaxe muss in die Versorgung dieser connective tissue changes assiciated with use and
disuse. In: Ada L, Canning C: Key issues in neurolo-
Chirurgie der Verkürzungen als wenig er- Patienten mit eingeschlossen werden. gical physiotherapy. Butterworth-Heinemann, Ox-
folgreich gilt. Allerdings sind auch posi- ford
tive Ergebnisse [1] beschrieben worden. Fazit für die Praxis 10. Hastings MK, Mueller MJ, Sinacore DR, Salsich GB,
Engsberg JR, Johnson JE (2000) Effects of a tendo-
Wir selbst haben bisher zu wenig Patien- Achilles lengthening procedure on muscle functi-
ten behandelt, um eine relevante Aussage Muskellänge und -kraft müssen in Zusam- on and gait characteristics in a patient with diabe-
machen zu können. Immerhin sehen wir menhang mit dem Bewegungsumfang tes mellitus. J Orthop Sports Phys Ther 30: 85–90
11. Holm I, Nordsletten L, Steen H, Folleras G, Bjer-
einen Erfolg der Operation, wenn der Be- des Gelenks gesehen werden. Entspre- kreim I (1994) Muscle function after mid-shaft fe-
wegungsumfang des Gelenks noch nicht chend können Verlängerungen wie Ver- moral shortening. A prospective study with a two-
eingeschränkt ist, und die Sehne des Mus- kürzungen zu einer Steigerung der Kraft year follow-up. J Bone Joint Surg Br 76: 143–146

Der Orthopäde 10 · 2004 | 1101

 [Link] – Zertifizierte Fortbildung online bei Springer!

12. Hughes RE, Schneeberger AG, An KN, Morrey BF, Neuregistrierung bei CME? – So geht’s!
O’Driscoll SW (1997) Reduction of triceps muscle
force after shortening of the distal humerus: a com-
putational model. J Shoulder Elbow Surg 6: 444– Sie sind Neuabonnent einer an Springer-CME-Zeitschrift beteiligten Zeitschrift und möchten
448 die Fragen zur Zertifizierung aus der Rubrik „Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung“ beant-
13. Jaspers RT, Brunner R, Pel JJM, Huijing PA (1999)
Acute effects of intramuscular aponeurotomy on worten? Oder Sie sind bereits Abonnent und haben aber noch nie an CME teilgenommen?
rat gastrocnemius medialis: Force transmission, Kein Problem, alles, was Sie benötigen ist ein persönliches Abonnement der Zeitschrift, an der
muscle force and sarcomere length. J Biomech 32: Sie teilnehmen möchten, sowie ein Online-Zugang mit einer gültigen E-Mail Adresse.
71–79
14. Kanbe K, Hasegawa A, Takagishi K, Shirakura K,
Nagase M, Yanagawa T (1998) Analysis of musc- Um sich beim ersten Besuch einmalig registrieren zu lassen, gehen Sie bitte wie folgt vor:
le bioenergetic metabolism in rabbit leg lengthe- Klicken Sie unter [Link] auf „Neu registrieren lassen“ (vgl. Abb. 1).
ning. Clin Orthop 351: 214–221
15. Karol LA, Concha MC, Johnston CE (1997) Gait ana- Abb. 1 6 Neuregistrierung – und Anmeldung – unter [Link]
lysis and muscle strength in children with surgical-
ly treated clubfeet. J Pediatr Orthop 17: 790–795
16. Olney BW, Williams PF, Menelaus MB (1988) Treat-
ment of spastic equinus by aponeurosis lengthe-
ning. J Ped Orthop 8: 422–425
17. Orendurff MS, Aiona MD, Dorociak RD, Pierce RA
(2002) Length and force of the gastrocnemius and
soleus during gait following tendo Achilles lengt-
henings in children with equinus. Gait Posture 15:
130–135
18. Oudet CL, Petrovic AG (1981) Regulation of the
anatomical length of the lateral pterygoid muscle
in the growing rat. Adv Physiol Sci 24: 115–121
19. Rattey TE, Leathey L, Hyndman J, Brown DCS,
Gross M (1993) Recurrence after Achilles tendon
lengthening in cerebral palsy. J Ped Orthop 13:
184–187 Im Registrierungsformular werden Sie gebeten, Ihre Abonnementnummer einzugeben. Diese
20. Saraph V, Zwick EB, Uitz C, Linhart W, Steinwender finden Sie
G (2000) The Baumann procedure for fixed contrac-
ture of the gastrosoleus in cerebral palsy. Evaluati- F auf dem Lieferetikett Ihrer Zeitschrift (Abb. 2),
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J Bone Joint Surg 82-B: 535–540 F Sie erfragen diese telefonisch beim Springer-Kundenservice unter
21. Tardieu C, Huet de la Tour E, Bret MD, Tardieu G
(1982) Muscle hypoextensibility in children with ce- Tel. +49(0)6221 - 345-4303.
rebral palsy: I. Clinical and experimental observati- Achten Sie beim Ausfüllen des Registrierungsformulars bitte unbedingt darauf, die Adresse
ons. Arch Phys Med Rehabil 63: 97–107 einzutragen, die auf dem Lieferetikett Ihrer Zeitschrift steht.
22. Tardieu G, Thuilleux G, Tardieu C, Huet de la Tour
E (1979) Long-term effects of surgical elongation
of the tendo calcaneus in the normal cat. Develop
Med Child Neurol 21: 83–94
23. Williams PE, Goldspink G (1976) The effect of sarco-
mere number on the functional length of the mus-
cle in young and adult mice. J Anat 122: 455–465
24. Williams PE, Catanase T, Lucey EG, Goldspink G
(1988) The importance of stretch and contractile Abb. 2 9 Lieferetikett einer Zeitschrift,
activity in the prevention of connective tissue accu- die Abonnementnummer ist markiert
mulation in muscle. J Anat 158: 109–114
25. Yngve DA, Chambers C (1996) Vulpius and Z-lengt- Unmittelbar nach Absenden des Registrierungsformulars erhalten Sie eine Bestätigungsmail.
hening. J Pediatr Orthop 16: 759–764
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1102 | Der Orthopäde 10 · 2004