Anamnnesebogen – Ärztekammer Nordrhein – Fachsprachprüfung
Patient/in Herr Seifert 27 J 76 Kg 182 cm Datum
Name:
Vorname:
Alter:
Gewicht:
Größe:
Allergien / Unverträglichkeiten
Erdbeeren und Mandeln.
Genussmittel / Drogen (py oder g/d oder St. Etc. eintragen!)
Nikotinabusus und Drogenkonsum wurden verneint.
Alkoholkonsum: Er trinke 3 Gläser Whiskey täglich.
Sozialanamnese
Er sei ledig,arbeite im Lager bei Amazon und wohne alleine.
Familienanamnese
Vater: Er sei noch am Leben ,leide an KHK und habe an Osteomyelitis des Sternums nach Bypass-Operation
gelitten.
Anamnese (z.B.: subjektiv, objektiv, Procedere) (Bitte benutzen Sie Fachwörter, wo möglich!)
Herr Seifert ist ein 27 jähriger Patient,der sich wegen eines vor 40 Minuten
Fahrradunfalls vorgestellt hat.
Er teilt auch mit,dass er auf dem Weg nach Hause gewesen sei,als er vom Fahren
abgelenkt [Link] habe er die Kontrolle verloren, danach sei er vom
Fahrrad [Link]äter wurde er von der Rettungsdienst in unsere
Notaufnahme gebracht.
Der Patient sei auf die linke Körperseite gestürzt,seitdem leide er an den folgenden
Beschwerden:
Linksseitige Schmerzen in Schulter,Handgelenk und Oberarm mit lokalem
Erythem,Ödem, Überwärmung und Bewegungseinschränkung.
Linksseitige stechende atemabhängige Thoraxschmerzen
Linksseitige bewegungsabhängige Abdominalschmerzen mit Ausstralung in
die linke Schulter
Linksseitige Handgelenekschmerzen mit Parästhesie in Ring- und
Kleinfinger
Abrasion und Hämatom im linken Arm
Cephalgie
Sehstörungen ( Verschwommene Sicht)
Nausea sowie Emesis
Belastungsdyspnoe
Palpitationen
Er berichtete,dass er keinen Helem getragen habe.
Die Frage nach Beinparese,Beinparästhesie,Hämaturie, Hämatochezie sowie
Synkope wurde verneint.
Die folgenden chronischen Erkrankungen seien ihm bekannt:
Hypothyreose seit 2 Jahren
Otitis externa diffusa seit 4 Jahren
Er wurde vor 7 Jahren nach einem Strurz wegen re. Skaphoidfraktur operiert.
Appendektomie wurde vor 15 Jahren gemacht.
Er nehme die folgenden Medikamente regelmäßig ein:
L-Thyroxine 125 mcg 1-0-0
Cortisonhaltige Ohrentropen
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf Polytrauma hin.
Als Differenzialdiagnose kommen die Folgenden in Betracht:
Radius-,Ulna- sowie Rippenfraktur
Hämatothorax sowie Pneumothorax
Milzruptur
Nervenverletzung ( N. medianus, ulnaris, radialis)
Zur weiteren Abklärung empfehle ich die folgenden diagnostischen Maßnahmen:
Körperliche Untersuchung
Labor BB CRP BSG Blutgruppe & Kreuzblut
Röntgen- Abdomen,Thorax,Oberarm und Bein
Abdomonalsonographie, FAST
CT ggf MRT
Falls die Verdachtsdiagnose gesichert wird,empfehle ich die folgenden Maßnahmen:
Ggf. Stabilisierung der Vitalfunktion ( ABCDE)
Analgesie
Die Behandlung rechtet sich nach den möglichen Verletzungen....