Anamnnesebogen – Ärztekammer Nordrhein – Fachsprachprüfung
Patient/in Frau Winkler 37 J 70 Kg 176 cm Datum
Name:
Vorname:
Alter:
Gewicht:
Größe:
Allergien / Unverträglichkeiten
Laktoseintoleranz
Genussmittel / Drogen (py oder g/d oder St. Etc. eintragen!)
Nikotinabusus: Sie rauche seit 2 Jahren 5 Z/Tag.
Alkoholkonsum wurde verneint.
Sozialanamnese
Sie sei verheiratet, als Steuerberaterin tätig, wohne mit der Familie zusammen und habe 1 Sohn.
Familienanamnese
Vater: Er sei an Apoplex gestorben.
Mutter: Sie leide an Zervixkarzinom.
Anamnese (z.B.: subjektiv, objektiv, Procedere) (Bitte benutzen Sie Fachwörter, wo möglich!)
Frau Winkler ist eine 37 jährige Patientin,die sich wegen seit 3 Stunden starker
(10/10) zuhemender stechender plötzlich aufgetretener bewegungsabhängiger
rechtsseitiger Unterbauchschmerzen vorgestellt hat.
Sie teilt auch mit,dass die Schmerzen von Nabelbereich nach rechtem
Unterbauchbereich gewandert seien.
Ferner gibt sie an, dass ihr die folgenden Beschwerden aufgefallen seien:
Nausea sowie Emesis
Obstipation
Fiebriges Gefühl (Temperatur nicht gemessen)
Inappetenz
Dysurie
Die Frage nach
Pyrosis,Hyperhidrose,Schüttelfrost,Gewichtsänderung,Polyurie,Nykturie,
Hämaturie, Dysphagie sowie Menstruationsänderung wurde verneint.
Sie berichtete, dass sie nicht in der letzter Zeit im Ausland oder im Urlaub war und
in keinem Restaurant gegessen habe.
Die folgenden chronischen Erkrankungen seien ihr bekannt:
Psoriasis seit Kindheit
Otitis externa diffusa seit Kindheit
Rezidivierende linksseitige Ellenbogenbursitis
Z.n. Extrauteringravidität vor 7 Jahren
Z.n. Ovarialtorsion vor 2 Jahren
Sie wurde vor 2 Wochen wegen einer Kopfhautwunde ambulant behandelt.
Sie nehme die folgenden Medikamente regelmäßig ein:
Cortisonsalbe bei Bedarf
Verhütungsmittel (progesteronhaltiges Pflaster)
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf Appendizitis hin.
Als Differenzialdiagnose kommen die Folgenden in Betracht:
Gastroenteritis
Nephrolithiasis bzw. Urethrolithiasis
Pankreatitis
Cholezystitis
Extrauteringravidität
Ovarialtorsion
Zur weitern Abklärung empfehle ich die folgenden diagnostischen Maßnahmen:
Körperliche Untersuchung Mcburney Zeichen ? Vitalzeichen ?
Labor –BB –CRP –BSG –Lipase –Amylase- ß hcg
Urinkultur
Abdomenalsonographie
CT-Abdomen
Falls die Verdachtsdiagnose gesichert wird,empfehle ich die folgenden Maßnahmen:
Stationäre Aufnahme
Nahrungskarenz
Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
Laproskopische Appendektomie