Anamnnesebogen – Ärztekammer Nordrhein – Fachsprachprüfung
Patient/in Herr Gehard Jäger 54 J 90 Kg 180 cm Datum
Name:
Vorname:
Alter:
Gewicht:
Größe:
Allergien / Unverträglichkeiten
Braune Pflasterallergie,Hausstauballergie,Hühnerproteinallergie und Gemüseunverträglichkeiten.
Genussmittel / Drogen (py oder g/d oder St. Etc. eintragen!)
Nikotinabusus: Er rauche seit 12 Jahren 35 Z/Tag (PY 21).
Alkoholkonsum: Er trinke 1 Flasche Vodka am Wohenende.
Sozialanamnese
Er sei verheiratet, als Reinigungsmann in einer Firma tätig, wohne mit der Familie zusammen und habe einen
Sohn,der an Legasthenie leide.
Familienanamnese
Vater: Er sei im Alter von 73 an Myokardinfrakt gestorben.
Mutter: Sie sei noch am Leben, aber leide an Rheumatoidarthritis.
Anamnese (z.B.: subjektiv, objektiv, Procedere) (Bitte benutzen Sie Fachwörter, wo möglich!)
Herr Gerhard Jäger ist ein 54 jähriger Pateint,der sich wegen seit 4 Monaten
bestehender tagsüber Abgeschlagenheit vorgestellt hat.
Er teilt auch mit,dass er an rezidivierender Entzündungen leide.
Ferner gibt er an, dass ihm die folgenden Beschwerden aufgefallen seien:
4 Kg Gewichtsabnahme in einem Monat
Polyurie ( 10-14 mal/Tag)
Nykturie ( 5 mal/Nacht)
Polydipsie
Insomnie
Bds. Beindysästhesie sowie Beinparästhesie
Sehstörung
Die Frage nach
Fieber,Schüttelfrost,Hyperhidrose,Lymphadenopathie,Inappentenz,Blässe,
Palpitation,Nervosität,Alopezie,Xerodermie,Obstipation sowie Diarrhö wurde
verneint.
Die folgenden chronischen Erkrankungen seien ihm bekannt:
AH seit 10 Jahren
Hyperlipidämie seit 3 Jahren
Onychomykose seit 2 Wochen
Er wurde vor 2 Jahren wegen rezidivierender Bursitis im linken Knie opereirt.
Re. Hüft-TEP wurde vor 2 Jahren wegen Arthrose gemacht.
Kopfhautwunde wurde vor 2 Wochen nach einem Stoß gegen Schublade
ambulant versorgt.
Er nehme die folgenden Medikamente regelmäßig ein:
Candesartan 10 mg 0-0-1
HTC 12,5 mg 0-0-1
Simvastatin 10 mg 1-0-0
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf DM Typ.2 hin.
Als Differenzialdiagnose kommen die Folgenden in Betracht:
DI
Hypo- oder Hyperthyreose
Zur weitern Abklärung empfehle ich die folgenden diagnostischen Maßnahmen:
Körperliche Untersuchung (Augenuntersuchung)
Labor –BB- CRP -BSG -Aktueller Blutzucker -Nüchternblutzucker -HBA1c- Nierenwerte -Urinuntersuchung -TSH
Nierensonographie
Duplexsonographie der Füße
Falls die Verdachtsdiagnose gesichert wird, empfehle ich die folgenden Maßnahmen:
Diabetologische Konsil
Lebensstilländerung
Orale Antidiabetika
Ggf. Insulin