Anamnnesebogen – Ärztekammer Nordrhein – Fachsprachprüfung
Patient/in Herr Schäfer 66 J 87 Kg 185 cm Datum
Name:
Vorname:
Alter:
Gewicht:
Größe:
Allergien / Unverträglichkeiten
Gräserpollenallergie .
Genussmittel / Drogen (py oder g/d oder St. Etc. eintragen!)
Nikotinabusus:Er rauche seit 30 Jahren 20 Z/Tag (PY 30).
Alkoholkonsum wurde verneint.
Sozialanamnese
Er sei geschieden, Rentner (früher als Bergmann tätig),wohne alleine und habe einen Sohn, der Arzt sei.
Familienanamnese
Vater:Er sei im Alter von 67 an kolorecktalem Karzinom gestorben.
Mutter:Sie sei noch am Leben, wohne in einem Altenheim und habe an Apoplex gelitten.
Anamnese (z.B.: subjektiv, objektiv, Procedere) (Bitte benutzen Sie Fachwörter, wo möglich!)
Herr Schäfer ist ein 66 jähriger Patient,der sich wegen seit 2 Stunden straker
(10/10) langsam aufgetretener stechender bewegungsabhängiger linksseitiger
Unterbauchschmerzen vorgestellt hat.
Ferner gibt er an, dass ihm die folgenden Beschwerden aufgefallen seien:
Nausea
Obstipation seit 2 Monaten ( Er nehme Laxativum dagegen)
Flatulenz
Inappetenz
Fieber ( 38,7 C)
Schüttelfrost sowie Hyperhidrose
Die Frage nach Emesis,Dysphagie,Gewichtänderung,Insomnie,Abgeschlagenheit
sowie Ikterus wurde verneint.
Die folgenden chronischen Erkrankungen seien ihm bekannt:
Silikose
Divertikulose seit 6 Monaten
DM Typ. 1 seit Kindheit ( mit Retinopathie)
Niereninsuffizienz seit 6 Monaten
Ulnafraktur wurde vor 20 Jahren wegen eines Sturzes mit Schraubenosteosynthese
versorgt.
Eine Operation wurde vor 2 Jahren wegen Analabszess gemacht. Er habe eine Fistel
als Komplikation davon bekommen.
Er nehme die folgenden Medikamente regelmäßig ein:
Insulin 130 IU
Symbicort Spray
Cortisontabletten
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf Divertikulitis hin.
Als Differenzialdiagnose kommen die Folgenden in Betracht:
kolorektales Karzinom
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
Ischmäische Kolitis
Colon irritabile
Zur weitern Abklärung empfehle ich die folgenden diagnostischen Maßnahmen:
Körperliche Untersuchung
Labor BB CRP BSG
Abdominalsonographie
CT-Abdomen
Falls die Verdachtsdiagnose gesichert wird, empfehle ich die folgenden Maßnahmen:
•Stationäre Aufnahme
•Nahrungskarenz
•Ausreichende Flüssigkeitzufuhr
•Analgetikum
•Antibiotikum