Versicherungsnummer der Person, aus deren Kennzeichen

Versicherung die Leistung beantragt wird (soweit bekannt)

MSAT / MSNR Eingangsstempel Eingangsstempel

der Antrag aufnehmenden Stelle des Rentenversicherungsträgers

Antrag auf Leistungen zur Rehabilitation für Kinder und

Jugendliche (Kinderrehabilitation) G0200
Leistungen zur Kinderrehabilitation können Kinder von Versicherten und Rentnern sowie Waisenrentenbezieher
erhalten. Bitte geben Sie oben die zutreffende Versicherungsnummer an.
Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, benötigen wir einige wichtige Informationen
und Unterlagen. Bitte füllen Sie den Antrag auf Kinderrehabilitation vollständig aus.
Sie können dieses Formular auch elektronisch auf [Link]/eantrag-g0200 ausfüllen.

1 Angaben zur Person, aus deren Versicherung die Leistung beantragt wird (zum Beispiel Elternteil)
Name Vorname

Geburtsname frühere Namen

Geburtsdatum Geschlecht

männlich weiblich ohne Eintrag divers

Straße, Hausnummer Telefon

Postleitzahl Wohnort

2 Angaben zum Kind

Angehörigenverhältnis zur Person in Ziffer 1
eigenes Kind in den Haushalt aufgenommenes Stiefkind oder Pflegekind

Enkel, Bruder oder Schwester, wenn in den Haushalt aufgenommen oder überwiegend unterhalten
Name, Vorname, Geburtsname

Geburtsdatum Geschlecht

männlich weiblich ohne Eintrag divers

Straße, Hausnummer Telefon

Postleitzahl Wohnort

3 Begleitperson
Wird die Mitnahme einer Begleitperson beantragt?

nein ja, die Mitnahme einer Begleitperson wird beantragt

(Hinweis: Wenn das Kind 12 Jahre oder älter ist, bedarf es einer medizinischen Begründung der Notwendigkeit!)

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Versicherung die Leistung beantragt wird (soweit bekannt) MSAT / MSNR

4 Wunsch- und Wahlrecht (Angaben freiwillig)

An dieser Stelle besteht die Gelegenheit, mitzuteilen, in welcher Rehabilitationseinrichtung die Leistung
durchgeführt werden soll. Mehrere (bis zu 3) Wünsche können angegeben werden. Die Eintragungen sollten in
der gewünschten Rangfolge vorgenommen werden.

Auf der Internetseite [Link] sind alle Rehabilitationseinrichtungen benannt, die ausgewählt werden
können.

Sofern kein Wunsch geäußert wird, unterbreitet die Deutsche Rentenversicherung bis zu 4 Vorschläge mit
geeigneten Rehabilitationseinrichtungen.

Die Kinderrehabilitation sollte nach Möglichkeit in einer der nachfolgend benannten Rehabilitationseinrichtungen
durchgeführt werden (Angaben freiwillig):

1. Name und Adresse der Rehabilitationseinrichtung:

2. Name und Adresse der Rehabilitationseinrichtung:

3. Name und Adresse der Rehabilitationseinrichtung:

5 Krankenkasse des Kindes

Name

Gesetzliche Krankenkasse Private Krankenversicherung

6 Behandelnde Ärztin / behandelnder Arzt des Kindes

Name Vorname

Straße, Hausnummer Telefon

Postleitzahl Ort

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7 Weitere Angaben zum Kind

7.1 Bezieht das Kind eine Waisenrente aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder wurde aktuell ein
entsprechender Antrag gestellt?
Name des Rentenversicherungsträgers Versicherungsnummer

nein ja
7.2 Übt das Kind eine Beschäftigung aus, die nach beamtenrechtlichen oder entsprechenden Vorschriften eine
Anwartschaft auf Versorgung gewährleistet?
Name und Anschrift des Dienstherrn oder des Trägers der Versorgungslast

nein ja
7.3 Sind bei dem Kind Gesundheitsstörungen anerkannt worden als
- Folge eines Unfalls in der Kindertagesstätte oder Schule, Arbeitsunfalls oder Wegeunfalls
- Berufskrankheit,
- Folge einer Wehrdienstbeschädigung oder Zivildienstbeschädigung,
- Folge einer gesundheitlichen Schädigung im Auslandseinsatz als Soldat oder Zivilist,
- Folge einer Gewalttat im Sinne des Gesetzes über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten,
- Verfolgtenleiden,
- Impfschaden?
Von welcher Stelle? Aktenzeichen

nein ja
Welche Gesundheitsstörungen?

Falls nein, wurde aktuell ein entsprechender Antrag gestellt?

Bei welcher Stelle?

nein ja
7.4 Ist die zum Rehabilitationsantrag führende Gesundheitsstörung des Kindes ganz oder teilweise Folge
eines Unfalls oder durch andere Personen verursacht worden?

nein ja, Formular F0870 - Ermittlungsfragebogen gemäß §§ 116 - 119 SGB X, §§ 1542, 640 RVO,
§ 110 SGB VII - bitte beifügen.
Sind Schadensersatzansprüche geltend gemacht worden (zum Beispiel bei privaten
Versicherungsgesellschaften)?
am bei welcher Stelle? Aktenzeichen

nein ja

8 Die folgenden Angaben sind nur erforderlich, wenn das Kind mindestens 18 Jahre alt ist
Das Kind

befindet sich in Schulausbildung oder Studium (Bitte Schulbescheinigung oder Studienbescheinigung

beifügen!)

befindet sich in Berufsausbildung (Bitte Kopie des Ausbildungsvertrages beifügen!)

leistet ein freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr oder einen Bundesfreiwilligendienst
(Bitte Bescheinigung des zuständigen Trägers beifügen!)

ist wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außerstande, sich selbst zu unterhalten
(Bitte Nachweis über die Behinderung beifügen!)

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9 Weitere Angaben zur Person, aus deren Versicherung die Leistung beantragt wird
9.1 Wurden oder werden Beiträge zur Deutschen Rentenversicherung gezahlt?

nein ja
9.2 Wurden Beiträge zur Sozialversicherung im Ausland gezahlt?
Staat von - bis

nein ja
9.3 Werden aktuell Beiträge zur Sozialversicherung im Ausland gezahlt?

nein ja, Formular G0205 - Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Rehabilitation für Angehörige bei
grenzüberschreitenden Fällen bitte beifügen!
9.4 Wird eine Beschäftigung ausgeübt, die nach beamtenrechtlichen oder entsprechenden Vorschriften eine
Anwartschaft auf Versorgung gewährleistet oder besteht durch Bezug einer Versorgung wegen Erreichens einer
Altersgrenze Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Rentenversicherung?

nein ja

10 Antragstellung durch andere Personen

Wird der Antrag durch andere Personen gestellt?

nein, weiter bei Ziffer 11

ja, der Antrag wird in Vertretung gestellt von

(Vollmacht oder Beschluss des Gerichts bitte beifügen)
Name, Vorname / Dienststelle (Aktenzeichen)

In der Eigenschaft als

gesetzlicher Vertreter Vormund Betreuer Bevollmächtigter

Straße, Hausnummer Telefon

Postleitzahl Wohnort

11 Kommunikationshilfen und anerkannte Hilfsmittel

Ist das Kind auf die Bereitstellung eines Gebärdensprachdolmetschers beziehungsweise anderer geeigneter
Kommunikationshilfen angewiesen oder nutzt das Kind behinderungsbedingt ein anerkanntes Hilfsmittel (zum
Beispiel Rollstuhl, Führhund oder Assistenzhund)?
Falls ja, das Kind ist angewiesen auf:

nein ja

12 Dokumentenzugang
12.1 Per De-Mail
Ich habe bei einem De-Mail-Anbieter ein De-Mail-Postfach eröffnet.

Ich bitte ausschließlich um Übermittlung der Dokumente in elektronischer Form an mein De-Mail-Postfach.
Damit entfällt eine Übersendung der Dokumente in Papierform.
Meine De-Mail-Adresse lautet:

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12.2 Für sehbehinderte Menschen

Menschen mit einer Behinderung (zum Beispiel blinde oder sehbehinderte Menschen) haben Anspruch darauf,
Dokumente in einer für sie wahrnehmbaren Form zu erhalten.
Aufgrund meiner Behinderung bitte ich darum, mir Dokumente zusätzlich in einer für mich wahrnehmbaren Form
zuzusenden, und zwar

als Großdruck

in Braille (Kurzschrift)

in Braille (Vollschrift)

als CD (Schriftdatei oder Textdatei im ".doc" - Format)

als Hörmedium (CD-DAISY Format)

13 Erklärung und Information

Wir informieren Sie zum Umgang mit Ihren personenbezogenen Daten und Ihren Rechten im Internet unter
[Link]/Datenschutzinformationen. Auf Wunsch senden wir Ihnen diese
Informationen auch gern zu.
13.1 Einwilligungserklärung (nicht Zutreffendes streichen)
Ich willige ein, dass dem Rentenversicherungsträger von den Ärzten, Psychologen, Psychotherapeuten und
Einrichtungen, die ich im Antrag angegeben habe, Auskünfte über den Gesundheitszustand des Kindes erteilt
werden dürfen, soweit dies für die Entscheidung über den Antrag erforderlich ist. Das schließt Auskünfte ein, die die
von mir Benannten von anderen Ärzten, Psychologen, Psychotherapeuten und Einrichtungen hierzu erhalten
haben.
Ärztliche Untersuchungen, die während des laufenden Verwaltungsverfahrens - beispielweise in einem
Krankenhaus oder einer anderen Behandlungsstätte - stattgefunden haben, werde ich dem
Rentenversicherungsträger umgehend mitteilen. Ich willige ein, dass der Rentenversicherungsträger auch
Auskünfte über diese ärztlichen Untersuchungen erhalten darf.
Ich willige ein, dass bereits vorhandene Entlassungsberichte über Kinderrehabilitationen des
Rentenversicherungsträgers einem eventuell zu beauftragenden Gutachter übersandt werden dürfen.
Ich weiß, dass ich jederzeit meine Einwilligung / Einwilligungen ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft
widerrufen kann.
Hinweis: Wegen der Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht ist folgende Unterschrift erforderlich:
- des Kindes oder der gesetzlichen Vertretung
oder
- des Betreuers (bei Geschäftsunfähigkeit beziehungsweise bei fehlender Einsichtsfähigkeit oder
Einwilligungsfähigkeit).
Ein Nachweis über fehlende Einsichtsfähigkeit / Einwilligungsfähigkeit

ist beigefügt wird nachgereicht

Die Unterschrift eines Bevollmächtigten genügt nicht.

Ort, Datum Unterschrift des Kindes oder der gesetzlichen Vertretung / des Betreuers

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13.2 Information
Wir möchten Sie darüber informieren, dass wir medizinische Daten, die uns bereits vorliegen oder die wir mit Ihrer
obigen Einwilligung erhalten haben, an andere Sozialleistungsträger (zum Beispiel Krankenkasse, Agentur für
Arbeit, Versorgungsamt oder Berufsgenossenschaft) oder an Gerichte (zum Beispiel Sozialgericht) für deren
gesetzliche Aufgabenerfüllung oder für die Erfüllung eigener gesetzlicher Aufgaben weitergeben dürfen. Ebenfalls
dürfen andere Sozialleistungsträger und der Medizinische Dienst die medizinischen Daten, die dort bereits
vorliegen, an uns weitergeben.
Zur eigenen Aufgabenerfüllung dürfen wir diese medizinischen Daten auch an sonstige Dritte (zum Beispiel zu
beauftragende Gutachter oder Rehabilitationseinrichtungen) übermitteln, sofern dies erforderlich ist. Die gesetzliche
Grundlage hierfür ist § 76 Absatz 2 Nummer 1 in Verbindung mit § 69 SGB X. Sie können einer solchen Weitergabe
aber jederzeit ohne Angabe von Gründen widersprechen. Das kann allerdings dazu führen, dass Ihnen eine
Leistung ganz oder teilweise versagt oder entzogen wird, wenn Sie zuvor schriftlich auf diese Möglichkeit
hingewiesen worden sind (§ 66 Erstes Buch Sozialgesetzbuch - SGB I).
Ihre Mithilfe, die in den §§ 60-65 SGB I ausdrücklich vorgesehen ist, erleichtert uns eine rasche Erledigung Ihrer
Angelegenheiten. Bitte bedenken Sie, dass wir Ihnen, wenn Sie uns nicht unterstützen, die Leistung ganz oder
teilweise versagen oder entziehen dürfen (§ 66 SGB I).

13.3 Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben wahrheitsgemäß gemacht habe. Mir ist bekannt, dass
wissentlich falsche Angaben die Erbringung von Leistungen ausschließen können.
Ich verpflichte mich, Änderungen zu den Angaben in diesem Antrag dem Rentenversicherungsträger sofort
mitzuteilen.

14 Unterschriften
14.1

Ort, Datum Unterschrift der Person, aus deren Versicherung die Leistung beantragt wird

14.2

Ort, Datum Unterschrift des Kindes oder der gesetzlichen Vertretung / des Betreuers

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