PSYCHIATRISCHE KRANKENAKTE DR MÜLLER KLINIKUM

PSYCHIATRISCHE KRANKENAKTE

Daten der Identifikation

• Vollständiger Name: Adler Klaus Stefan
• Geburtsdatum: 12. Februar 2008
• Geschlecht: Männlich
• Personalausweisnummer: DE 45081234
• Kontaktdaten:
• Adresse: Hauptstrasse 15, 80331 München, Deutschland
• Telefonnummer: +49 89 12345678
• Versicherungsinformationen:
• Versicherungsgesellschaft: Allianz Gesundheit
• Policen-Nr.: 1102345678

Konsultationsgrund
• Warum sucht der Patient psychiatrische Hilfe?
Adler Klaus wurde von seiner Mutter an unsere psychiatrische Praxis überwiesen, aufgrund
unkontrollierbarer aggressiver Verhaltensweisen, Misshandlung von Tieren und einem
auffälligen Mangel an Empathie gegenüber anderen. Die Mutter gibt an, dass sich das
Verhalten ihres Sohnes verschlechtert hat, seit er in die Grundschule ging. Er hat
Schwierigkeiten, sich anzupassen, neigt zu sozialer Isolation und zeigt eine herausfordernde
Haltung gegenüber Autoritätspersonen.
Hauptklagen: Impulsives, aggressives Verhalten und emotionale Manipulation, begleitet
von fehlendem Bedauern für seine Handlungen.

Aktuelle Krankheitsgeschichte
• Detaillierte Beschreibung der aktuellen Symptome:
Seit Klaus 6 Jahre alt wurde, zeigen sich zunehmend Wutausbrüche. Seine übertriebenen
Reaktionen auf Frustrationen sind konstant, und er zeigt eine Unfähigkeit, mit Grenzen
umzugehen. Mit 8 Jahren begann er, sich häufig in körperliche Auseinandersetzungen mit
anderen Kindern zu verwickeln, ohne Rücksicht auf die Konsequenzen. Zudem zeigen
Berichte von Lehrern und klinische Beobachtungen, dass er ein signifikantes emotionales
Desinteresse zeigt und keine Rücksicht auf das Wohl anderer nimmt.

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 Darüber hinaus zeigt Klaus eine Tendenz, Menschen um ihn herum zu manipulieren, um das
zu bekommen, was er will, ohne die Bedürfnisse oder Gefühle anderer zu berücksichtigen.
• Wann begannen die Symptome?
Die ersten Anzeichen von aggressivem Verhalten traten im Alter von 4 Jahren auf, als er
übermäßige Wutausbrüche und zerstörerisches Verhalten zeigte. Mit 6 Jahren nahmen die
Verhaltensprobleme zu, und er begann, vorwiegend prämeditierte und berechnende
Verhaltensweisen zu zeigen, die andere Kinder demütigten. Mit 7 Jahren war eine verstärkte
emotionale Manipulation erkennbar, was ihm ermöglichte, sich vorteilhaft aus Situationen
zu befreien.
• Wie haben sich die Symptome im Laufe der Zeit entwickelt?
Mit zunehmendem Alter sind Klaus’ aggressiven Verhaltensweisen nicht nur häufiger
geworden, sondern auch intensiver. Mit 8 Jahren wurde sein Verhalten noch zerstörerischer,
insbesondere im Umgang mit Tieren, was bei den Lehrern Besorgnis erregte. In den letzten
Monaten zeigte er eine totale Unfähigkeit, sich in Bezug auf das Leiden anderer einzufühlen,
was die Vermutung eines antisozialen Persönlichkeitsstörungsdiagnose verstärkt.
In der Schule ist seine akademische Leistung in Bereichen wie Logik und Mathematik
bemerkenswert, doch hat er Schwierigkeiten, in Gruppen zu arbeiten und Regeln zu
befolgen.
• Faktoren, die die Symptome verschlimmern oder verbessern:
Die Symptome verschlimmern sich in Situationen, in denen Klaus die Kontrolle über seine
Umgebung verliert. Jede Form von Herausforderung seiner Autorität oder Einschränkung
seines Willens scheinen seine Symptome zu verschlimmern, was zu gewalttätigen
Ausbrüchen führen kann. In weniger strukturierten Umfeldern, wie etwa Klassen mit vagen
Regeln, tritt häufig eine Verschlechterung seines Verhaltens auf. Umgekehrt zeigt er in
kontrollierteren Umfeldern, wie in therapeutischen Sitzungen, eine leicht verbesserte, aber
oberflächliche Reaktion.

Persönliche Vorgeschichte
• Vollständige Krankengeschichte:
Klaus hat keine relevanten medizinischen Vorerkrankungen, abgesehen von häufigen
Erkältungen in seiner frühen Kindheit, die erfolgreich behandelt wurden. Es liegen keine
chronischen Krankheiten vor, jedoch hatte er Schlafprobleme, insbesondere Schlaflosigkeit
seit seinem 6. Lebensjahr. In Bezug auf Essgewohnheiten zeigt er keine auffälligen
Vorlieben, jedoch konsumiert er zu viele fettreiche und zuckerhaltige Nahrungsmittel, ohne
Hinweise auf Essstörungen.
• Vorgeschichte psychiatrischer Störungen:
Es sind keine relevanten psychiatrischen Vorerkrankungen in der Familie oder bei Klaus
selbst bekannt. Es wird jedoch vermutet, dass die Symptome von Klaus mit einer
antisozialen Persönlichkeitsstörung übereinstimmen, wobei eine langfristige Beobachtung
erforderlich ist, um diese Diagnose zu bestätigen.

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 • Frühere Krankenhausaufenthalte:
Der Patient wurde vor kurzem kurzzeitig im Psychiatrischen Jugendhospital St. Georg in
München aufgenommen, nachdem er im Alter von 8 Jahren in einem schwerwiegenden
Vorfall seine Mutter körperlich angegriffen hatte. Während des Aufenthalts wurde ein
Programm zur Verhaltensbewältigung und Beobachtung durchgeführt, jedoch zeigte Klaus
nur geringe Verbesserungen. Nach 30 Tagen wurde er auf Wunsch der Mutter wieder
entlassen.

Familiäre Vorgeschichte
• Vorgeschichte psychiatrischer Erkrankungen in der Familie:
Es gibt keine signifikante psychiatrische Vorgeschichte in Klaus’ unmittelbarer Familie.
Seine Mutter, eine aus Kolumbien stammende Frau, wurde vor kurzem mit generalisierter
Angststörung und Schlafstörungen diagnostiziert. Sein Vater, ein deutscher
Militärangehöriger aus München, hat eine Geschichte von posttraumatischer
Belastungsstörung aufgrund seines Dienstes im Ausland, erhielt jedoch keine psychiatrische
Behandlung.
• Vorgeschichte körperlicher Erkrankungen in der Familie:
Klaus’ Mutter leidet an leichter Hypertonie, während der Vater eine Vorgeschichte von Herz-
Kreislauf-Erkrankungen hat, diese jedoch gut behandelt werden.
• Familiäre Dynamik:
Klaus lebt mit beiden Elternteilen in einem hochklassigen Umfeld, das jedoch häufig von
familiären Konflikten geprägt ist. Das Verhältnis zu seiner Mutter ist angespannt, während
die Vaterfigur durch seinen militärischen Dienst oft abwesend ist, was Klaus' emotionale
Stabilität beeinträchtigt.

Mentale Untersuchung
• Erscheinung:
Ein 8-jähriger Junge, gut ernährt, mit angemessener Kleidung.
• Verhalten:
Der Patient ist zurückhaltend, mit einer gleichgültigen Haltung gegenüber der
Untersuchung. Er vermeidet den Blickkontakt und antwortet knapp und herausfordernd.
• Sprache:
Kohärent, aber mit einem herausfordernden Ton, wenn er befragt wird.
• Stimmung:
Leichte Reizbarkeit, aber er zeigt keine intensiven Emotionen.
• Denken:
Klar, aber mit festen, egozentrischen Vorstellungen von Macht und Kontrolle.
• Wahrnehmung:
Keine auffälligen Wahrnehmungsstörungen.
• Urteilsvermögen:
Defizitär, da er keine Konsequenzen seines Verhaltens erkennt.

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 • Intelligenz:
Im Durchschnittsbereich, mit guten Leistungen in Mathematik und Logik.
• Orientierung:
Völlig orientiert in Zeit, Ort und Person.

Diagnose
• Antisoziale Persönlichkeitsstörung (laut DSM-IV)
Differentialdiagnose: Verhaltensstörung, Oppositionsstörung

Behandlungsplan
• Verschriebene Medikamente:
Zurzeit keine. Eine medikamentöse Behandlung könnte in Zukunft je nach Entwicklung der
Symptome erwogen werden.
• Empfohlene psychologische Therapie:
Kognitive Verhaltenstherapie, die sich auf das Wutmanagement, die Entwicklung von
Empathie und die Veränderung disruptiver Verhaltensweisen konzentriert. Es wird
empfohlen, wöchentliche Sitzungen zu beginnen.
• Nachsorge:
Psychiatrische und psychologische Bewertungen alle drei Monate.
• Aufklärung des Patienten und der Familie:
Es wird eine Schulung der Familie zur Handhabung der Verhaltensweisen des Patienten und
zur Setzung klarer Grenzen durchgeführt.

Behandlungsverlauf
• Reaktionen auf die Behandlungen:
Obwohl Klaus in therapeutischen Sitzungen eine gewisse Kooperation zeigt, bleibt seine
herausfordernde Haltung bestehen, und es wird ein langfristiger therapeutischer Ansatz
benötigt.
• Veränderungen in den Symptomen:
Wutausbrüche bleiben weiterhin häufig, mit nur minimalen Verbesserungen.
• Anpassungen im Behandlungsplan:
Eine medikamentöse Behandlung mit Anxiolytika oder Antipsychotika könnte in Erwägung
gezogen werden, falls sich die Symptome verschlimmern.
• Komplikationen:
Die Misshandlung von Tieren bleibt ein starkes Indiz für seine fehlende Empathie, und eine
kontinuierliche Beobachtung ist notwendig, um schwerwiegendere Verhaltensweisen zu
verhindern.

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Datum: 01. Dezember 2010

Unterschrift des Arztes

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