9/4/2000 Thema
Prof. Peter Scheidel
Frauenklinik, Marienkrankenhaus
D–22087 Hamburg
Die primäre (medikamentöse) Therapie der Menorrhagie
Es existiert weltweit keine einheitliche Definition der Ursachen der Menorrhagie
Menorrhagie. Am gebräuchlichsten ist die Definition
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einer überstarken Menstruationsblutung mit einem Die Ursachen der Menorrhagie sind so unterschied-
gemessenen Blutverlust von mehr als 80 ml/Monat. lich wie ihre Ausprägung. Sinnvollerweise unter-
Dieser Erfahrungswert basiert auf klinischen Studien, scheidet man die – seltene – akut einsetzende Me-
welche zeigen konnten, dass bei wiederholten Blut- norrhagie von der chronischen – häufigen – Form.
verlusten in dieser Grössenordnung eine Erniedrigung Im Wesentlichen sind drei Hauptursachen bekannt
des Hb-Werts bzw. Eisenmangel beobachtet wird. Da (Abb. 1):
eine objektive Messung unter normalen klinischen Be-
dingungen nicht möglich ist, wird der Begriff «Menor- 1. Anatomische Ursachen.
rhagie» dann benutzt, wenn die Patientin überzeugend 2. Systemische Erkrankungen.
von wiederholten verstärkten Menstruationsblutungen 3. Dysfunktionelle uterine Blutungen.
berichtet. Dennoch ist bekannt, dass nur bei etwa 50%
dieser Fälle tatsächlich ein Blutverlust über 80 ml/ Dysfunktionelle uterine Blutungen sind hauptsäch-
Monat vorliegt. Zur Objektivierung haben sich folgen- lich eine Ausschlussdiagnose. Man versteht darunter
de anamnestische Erhebungen bewährt: eine verstärkte, verlängerte oder häufigere Menstrua-
tionsblutung, die (nach Ausschluss einer Gravidität)
1. Benutzen Sie Binden oder Tampons? Verwenden nicht auf anatomische oder systemische Erkrankungen
Sie reguläre oder «Super»-Produkte? – Die mei- zurückgeführt werden kann. Dysfunktionellen uteri-
sten Frauen mit objektivierbarer Menorrhö ver- nen Blutungen können Störungen auf hypothalami-
wenden «Super»-Produkte. scher, ovarieller oder endometrieller Ebene zugrunde
liegen. Besondere Probleme kann die Diagnostik der
2. Benutzen Sie zwei Binden oder kombinieren Sie Menorrhagie bei pubertierenden Mädchen bereiten,
Tampons mit Binden, wenn die Periode besonders da hier eine Reihe seltener Systemerkrankungen,
stark ist? – Die meisten Frauen mit Menorrhagie eventuell in Zusammenarbeit mit Hämatologen und/
verwenden zwei Binden oder Binden und Tam- oder Kinderendokrinologen, auszuschliessen ist.
pons, zumindestens zur Zeit, wenn die Blutung Auch die Menorrhagie bei der perimenopausalen
am stärksten ist. Patientin ist als eigenständige Entität aufzufassen,
finden sich hier doch häufiger Störungen der Schild-
3. Wie oft wechseln Sie die Hygieneartikel, wenn die drüsen- bzw. Nebennierenfunktion bzw. Stoffwech-
Blutung besonders stark ist? – Frauen, die Binden selerkrankungen (z.B. Adipositas). Auch die Assozia-
und/oder Tampons etwa alle 0,5–2 h wechseln, tion mit Tumoren ist zu diesem Zeitpunkt deutlich
haben wahrscheinlich eine objektivierbare häufiger.
Menorrhagie.
4. Kommt es vor, dass die Blutung trotz Binden
oder Tampons die Unterwäsche benetzt, oder
wachen Sie nachts auf und finden Blut in der Bett-
wäsche? – Die meisten Frauen mit objektivier-
barer Menorrhagie geben solche Ereignisse regel-
haft an.
Mit den besten Empfehlungen
des Verlags S. Karger, Basel
Thema 9/4/2000
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Abb. 1. Ursachen der
akuten und chronischen
Menorrhagie.
Abklärung Behandlung
Zur Abklärung der Menorrhagie stehen dem Gynäko- Die Behandlung ist so vielfältig wie die Ursachen
logen neben der Anamnese und dem Untersuchungs- der Menorrhagie. Wenn immer möglich, sollte eine
befund vor allem die allgemeine und endokrinologi- kausale Therapie angestrebt werden. Häufig wird es
sche Labordiagnostik sowie bildgebende Verfahren jedoch erforderlich sein, eine symptomatische Thera-
(Ultraschall, Kernspintomografie) und die Endo- pie einzusetzen, sei es als zusätzliche Massnahme bei
skopie mit Gewinnung von Histologiematerial zur nur teilweise korrigierbarer Pathologie bzw. Grund-
Verfügung. erkrankung, sei es, weil die Patientin z.B. operative
Massnahmen nur als Ultima ratio akzeptiert. Über
Die häufigsten diagnostischen Fehler, die beobachtet die operativen Möglichkeiten (Endometriumabla-
werden, sind: tion, Myomenukleation, suprazervikale oder totale
Hysterektomie) haben wir in dieser Zeitschrift
1. Kein Ausschluss maligner Tumoren bei perimeno- wiederholt berichtet. Nachfolgend sollen die sympto-
pausalen Patientinnen. matischen Massnahmen nach den Empfehlungen des
2. Kein Ausschluss hämatologischer Grunderkran- Royal College of Obstetrics and Gynaecology darge-
kungen. stellt werden, die im Internet unter [Link]
3. Kein Ausschluss einer Genitaltuberkulose (insbe- abgerufen werden können. Diese Empfehlungen
sondere wenn Patientinnen aus Ländern kommen, können insofern als Leitlinien dienen, als für die ein-
in denen die Tuberkulose endemisch vorkommt). zelnen Schritte eine Klassifizierung nach den Regeln
4. Kein Ausschluss eines (kleinen) feminisierenden der evidenzbasierten Medizin wie folgt durchgeführt
Tumors. wurde:
5. Kein Ausschluss einer Hypothyreose.
6. Übersehen einer Schwangerschaft (z.B. Extraute- A Basiert auf randomisierten kontrollierten Studien.
ringravidität oder Trophoblasttumor). B Basiert auf zuverlässigen experimentellen oder
7. Behandlung durch Hausarzt ohne gynäkologische Fallbeobachtungsstudien.
Untersuchung. C Basiert auf begrenzter Evidenz, Expertenempfeh-
8. Unterlassen der Bestimmung der Endometrium- lungen, oder wird von anerkannten Autoritäten
dicke bei der Ultraschalluntersuchung. unterstützt.
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Abb. 2. Primäre (medikamentöse) Behandlung der Menorrhagie.
Mit den besten Empfehlungen
des Verlags S. Karger, Basel
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Als ausreichend gesichert, wenn auch nicht durch
Kernaussagen
prospektiv randomisierte Studien abgesichert,
쎲 Vor Behandlung der Menorrhagie sind organi- können folgende Aussagen angesehen werden:
sche Ursachen und Allgemeinerkrankungen aus-
zuschliessen. 1. Bei allen Patientinnen mit anamnestischen Anga-
쎲 Tranexamsäure und Mefenaminsäure sowie bei
ben einer Menorrhagie sollte eine laborchemische
Patientinnen mit liegender Intrauterinspirale Bestimmung des Blutbilds durchgeführt werden.
auch nichtsteroidale antiinflammatorische Sub-
2. Ausser der Abklärung der Schilddrüsenfunktion
stanzen sind wirksame nichthormonelle Mass-
sind weitergehende endokrinologische Untersu-
nahmen zur Reduktion der Blutung.
chungen primär nicht erforderlich.
쎲 Niedrigdosiertes Norethisteron (in der Luteal-
phase) und Ethamsylat sind keine erfolgver-
Als gesicherte Basis für die Therapieentscheidung bei
sprechenden Behandlungsmassnahmen.
der primären symptomatischen Therapie gilt:
쎲 Eine endokrinologische Abklärung – mit
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Ausnahme der Schilddrüsenfunktion – ist vor
1. Tranexamsäure und Mefenaminsäure sind wirk-
einer primären Therapie nicht erforderlich.
same medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten
쎲 Neben der Gabe hormoneller Kontrazeptiva stellt
zur Reduzierung der uterinen Blutung.
die Progesteron freisetzende Intrauterinspirale
die Therapie der Wahl bei Patientinnen mit
2. Antifibrinolytische und nichtsteroidale antiin-
Wunsch nach Schwangerschaftsverhütung dar.
flammatorische Substanzen sind wirksam bei der
Behandlung der Menorrhagie bei Frauen mit lie-
gender Intrauterinspirale.
Fazit 3. Orale Kontrazeptiva können zur Verminderung
der Menorrhagie eingesetzt werden.
Nach der vorliegenden Literatur sind folgende
Fragen bislang nicht hinreichend geklärt: 4. Progesteron freisetzende Intrauterinspiralen sind
wirksam in der Behandlung der Menorrhagie.
1. Können aus den anamnestischen Angaben ver-
lässliche Aussagen über die Notwendigkeit einer 5. Niedrig dosierte, in der Lutealphase eingesetzte
Therapie gemacht werden? Norethisteronpräparate stellen keine effektive
Behandlung der Menorrhagie dar.
2. Muss ein Schilddrüsenfunktionstest routinemässig
bei der primären Abklärung der Menorrhagie 6. Die Gabe von Ethamsylat – zumindest in der
durchgeführt werden? derzeit empfohlenen Dosis – ist keine erfolgver-
sprechende Behandlung der Menorrhagie.
3. Sollte eine Endometriumhistologie vor jeder
Therapie der Menorrhagie durchgeführt werden? Aus diesen Empfehlungen ergibt sich ein Flussschema
zur medikamentösen (symptomatischen) Behandlung
4. Sind lang wirksame Gestagene über das Herbei- der Menorrhagie, abhängig davon, ob die Patientin
führen einer Amenorrhö eine erfolgreiche Be- Kontrazeption wünscht, eine Spirale trägt oder eine
handlungsmethode der Menorrhagie? nichthormonelle Therapie bevorzugt (Abb. 2).
Literatur
1 Shet S, Sutton C (eds): Menorrhagia. Oxford, ISIS Medical
Media, 1999.
2 The Initial Management of Menorrhagia Guidelines
(RCOG). [Link].
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des Verlags S. Karger, Basel