Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

(CED)

 Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

 Divertikulose und Divertikulitis
 Gastritis
 Gastroduodenale Ulkuskrankheit: Ulcus ventriculi und Ulcus
duodeni
 Ernährungssonde (PEG-PEJ)

Kramer A., 2024

 1. Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED)

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) sind dauerhafte Entzündungen des Darms

beziehungsweise des Magen-Darm-Traktes. Immer mehr Menschen in Deutschland sind von
diesen Erkrankungen betroffen, Frauen und Männer etwa gleich häufig. Chronisch-entzündliche
Darmerkrankungen sind nicht heilbar.

Zu den häufigsten chronischen Darmentzündungen gehören Morbus Crohn und Colitis ulcerosa.
Eine seltenere Form ist die Colitis indeterminataDie Erkrankungen verlaufen in Schüben. Typische
Symptome sind Bauchschmerzen, Durchfall oder ständiger Stuhldrang. In schweren Fällen kann
eine Entfernung bestimmter Darmteile notwendig [Link] Symptome lassen sich jedoch gut
behandeln, um ein hohes Maß an individueller Lebensqualität sicherzustellen. Ursache ist eine
„Dysregulation“ des mukosalen Immunsystems.

1.1 Ursachen

Ursachen chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen

Die Ursachen chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen sind nicht eindeutig geklärt. Es handelt

sich um multifaktorielle Erkrankungen, bei denen verschiedene Einflussfaktoren eine Rolle spielen
können, wie

 genetische Veranlagung,
 Rauchen,
 Ernährung,
 Hygiene,
 Zusammensetzung der Darmflora (Mikrobiom).

1.1.1 Psychosoziale Faktoren bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen

Psychische Faktoren, wie Stress, spielen keine Rolle bei der Entstehung chronisch-
entzündlicher Darmerkrankungen. Sie können den Erkrankungsverlauf allerdings negativ
beeinflussen.

CED werden traditionell als „psychosomatische“ Erkrankungen angesehen. Dies begründet

sowohl die Vermutung einer ätiopathogenetischen Rolle psychischer Faktoren, sondern auch
therapeutische Ansätze. In diesem Zusammenhang sollte festgehalten werden:

Es gibt keine prämorbiden Persönlichkeiten, die zu Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn
disponieren. Vermutlich beeinflussen Stress oder andere belastende Faktoren den Verlauf der
Erkrankung, dies ist aber nicht bewiesen. Sekundäre psychische Veränderungen sind häufig, es
werden dabei unter anderem Depressionen, Anorexie und reaktive Neurosen beobachtet. Von
zentraler Bedeutung ist die Berücksichtigung der sozialen und beruflichen Situation der Patienten
bei Planung von Diagnostik und Therapie. Ein vertrauensvolles Patienten-Arzt-Verhältnis ist
wichtig.

1.2 Symptome chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen

Meist treten chronisch-entzündliche Darmerkrankungen erstmals zwischen dem 15. und dem 40.
Lebensjahr auf. Sie können allerdings auch Kinder und ältere Menschen betreffen. Die
Erkrankung verläuft typischerweise in Schüben, wobei sich beschwerdefreie Phasen
(Remissionsphasen) mit plötzlich auftretenden Erkrankungszeichen abwechseln, wie

 krampfartigen Bauchschmerzen,
 Durchfall – bei Colitis ulcerosa oft blutig und schleimig, bei Morbus Crohn meist unblutig,
 Appetitlosigkeit,
 Übelkeit und/oder Erbrechen,
 Gewichtsverlust,
 Fieber,
 Müdigkeit und Erschöpfung,
 Nährstoffmangel (Malabsorptionssyndrom),
 Blutarmut (Anämie),
 bei betroffenen Kindern auch Wachstumsstörungen.

In vielen Fällen sind Entzündungen anderer Organe – wie der Haut, der Leber, der Nieren, der
Augen oder der Gelenke – (extraintestinale Manifestationen) erste Hinweise auf die
Erkrankung.

1.3 Diagnostik

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen: So stellen wir die Diagnose

Einem ausführlichen Gespräch zu Ihren Beschwerden (Anamnese) folgt eine eingehende

körperliche Untersuchung, um den Verdacht auf eine chronische Darmentzündung zu
bestätigen beziehungsweise zu entkräften. Die Untersuchung liefert uns wichtige Hinweise auf
die Erkrankungsform (CED-Form), die wir je nach dem betroffenen Darmabschnitt
unterscheiden. Dafür tasten wir Ihren Bauchraum ab, sehen uns Ihre Haut und Schleimhäute
an und untersuchen Sie auf Fisteln und Risse im Analbereich (Analfissuren), die ein
Hinweis auf Morbus Crohn sein können. Ein Blutbild hilft uns dabei, erhöhte
Entzündungswerte (CRP, C-reaktives Protein), einen Nährstoffmangel oder eine Blutarmut
(Anämie) festzustellen. Eine Stuhlprobe liefert uns Aufschluss über eine mögliche bakterielle
Erkrankung. Bildgebende Verfahren machen die betroffenen Darmabschnitte sowie die
Ausprägung der Entzündungen sichtbar und unterstützen dabei, die Diagnose zu sichern und
eine geeignete Therapie abzuleiten.

1.3.1 Bildgebende Diagnoseverfahren

Mittels Ultraschall (Sonografie) können wir Ihren Darm bildlich darstellen und den
entzündeten Bereich sichtbar machen. Erhärtet sich der Verdacht auf Morbus Crohn, führen
wir meist eine Magnetresonanztomografie (MRT) des Bauches (MR-Sellink) durch, um
Veränderungen des Darms deutlich darzustellen. Mithilfe einer Magenspiegelung können wir
darüber hinaus den gesamten Verdauungstrakt näher untersuchen. Zur Abgrenzung der
Erkrankungsform (CED-Form) und zur Sicherung der Diagnose führen wir in allen Fällen eine
Darmspiegelung (Koloskopie) durch, in deren Rahmen wir eine Gewebeprobe (Biopsie)
entnehmen, die anschließend unter dem Mikroskop (Histologie) näher untersucht wird.

1.4 Therapie
 Ziel der medikamentose Therapie:

 Symptome lindern bzw. die Beschwerden zu lindern.

 Beschwerdefreiheit erreichen! – außerdem soll eine Phase der Beschwerdefreiheit
(auch Remission genannt) ehestmöglich erreicht werden.
 Entzündung eindämmen, Normalisierung der Darmschleimhaut erreichen.
 Komplikationen und Operationen vermeiden.
 Lebensqualität verbessern und erhalten

Je nach Schwere der Erkrankung gibt es eine Reihe von Therapiemöglichkeiten bei Morbus Crohn
und Colitis ulcerosa.

Angefangen mit gut verträglichen entzündungshemmenden Medikamenten (wie Mesalazin) bei

leichten Schüben, über die Behandlung mit Kortison-Präparaten, bis hin zu zielgerichteten
immunsuppressiven Therapien wie Biologika oder JAK-Inhibitoren.

Besondere Vorsicht ist bei Einnahme von „Nicht-steroidalen Antirheumatika“ (NSAR) geboten.
Die Wirkstoffe solcher Präparate sind z.B. Acetylsalicylsäure, Diclofenac oder Ibuprofen. Diese
Medikamentengruppe sollte in der Regel NICHT (oder nur kurzfristig) zur Schmerztherapie bei
CED-Patienten eingesetzt werden, da diese Medikamente Schübe des Morbus Crohn oder der
Colitis ulcerosa auslösen können. Für den Darm besser verträglich sind Medikamente welche den
Wirkstoff Paracetamol enthalten bzw. COX-2 selektive Hemmer oder bei stärkeren Schmerzen
Morphium-ähnliche Medikamente wie Tramadol oder Tilidin.
2. Morbus Crohn
3. Colitis ulcerosa
 4. Divertikulose und Divertikulitis

Divertikel sind Ausstülpungen der Darmwand. Es sind gutartige Veränderungen. Bei einer
Divertikulose liegen solche Ausstülpungen der Darmwand vor. Divertikel machen oftmals keine
Beschwerden. Es kann aber auch zu einer akuten und wiederkehrenden Entzündung der
Divertikel und ihrer Umgebung kommen – zu einer Divertikulitis. Kommt es zu Beschwerden oder
Komplikationen, spricht man auch von Divertikelkrankheit.

Divertikulose: Die Darminnenwand wölbt sich an mehreren Stellen nach außen. Die
Ausstülpungen bereiten jedoch keine Beschwerden. Divertikelkrankheit: Die Ausstülpungen führen
zu Beschwerden oder zu Komplikationen.

Divertikulitis: Die Ausstülpungen sind entzündet.

Zu möglichen Symptomen zählen je nach Ausprägung z.B. Schmerzen im Bereich des linken
Unterbauchs, Verstopfung, Reizdarm oder Fieber. Die Behandlung reicht von
Lebensstiländerungen über Medikamente bis zum operativen Eingriff.

4.1 Symptome einer akuten Entzündung, einer akuten Divertikulitis, sind – neben
Schmerzen - u.a.:

 Fieber
 Verstopfung, Durchfall
 Blähungen
 Abwehrspannung, die reflexartige Spannung bei Druck auf den Bauch
 Übelkeit
 Harndrang bei geringer Harnmenge, erschwertes Wasserlassen - Dysurie
 Blutungen als Komplikation einer Divertikulitis, Blut beim Stuhlgang
 Je nach Ort der Entzündung und Ausprägung können weitere Symptome
hinzukommen.
4.2 Ursachen:

 Möglicherweise liegen auch Veränderungen des Stoffwechsels, der Nerven und/oder

Störungen der Reizleitung sowie Störungen des Bewegungsvermögens des Darms
vor.
 Genetische Veranlagung kann eine Rolle spielen.
 Zur Bildung von Divertikeln kommt es außerdem bei seltenen genetischen
Syndromen, z.B. Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Williams-Beuren-
Syndrom, Coffin-Lowry-Syndrom sowie polyzystischer Nierenerkrankung. Bei diesen
entwickeln sich Divertikel schon in jungen Jahren.
 Zusammenhang mit ballaststoffarmer Ernährung,
 hohem Konsum an rotem Fleisch in der Ernährung,
 Übergewicht.
 Bewegungsmangel
 Rauchen
 Alkoholkonsum.
 Die Einnahme bestimmter Medikamente, z.B. NSAIDs, Kortison, Opioide,
Paracetamol, sowie verschiedene Erkrankungen oder Immunsuppression etc.

4.3 Wie wird die Diagnose gestellt?

Die Diagnose von Divertikeln erfolgt oft im Rahmen einer Darmspiegelung als Zufallsbefund.
Liegen entsprechende Beschwerden vor, erfolgt eine diesbezügliche Abklärung. Die Ärztin oder
der Arzt stellt die Diagnose aufgrund von:

 Anamnese, inkl. Lebensstil, Medikamenteneinnahme, Stuhlgang und

 diverse Untersuchungen, z.B. Palpation, Perkussion und Auskultation des Bauches,
Tastuntersuchung des Afters.
 Für die Abklärung von Beschwerden können – je nach Ausprägung - verschiedene weitere
Untersuchungen vorgenommen werden, z.B.
 Bestimmung von Laborwerten, z.B. Leukozyten, Serum-CRP, Urinuntersuchung,
 Ultraschall des Bauchbereiches,
 CT des Bauchraumes, auch mit Kontrastmitteln,
 Darmspiegelung, Röntgenuntersuchung des Dickdarms,
 CT-Kolonographie, virtuelle Kolonoskopie: bei dieser wird aus CT-Bildern eine virtuelle
Innenansicht des Kolons dargestellt. Bei auffallenden Veränderungen ist weiters eine
Darmspiegelung erforderlich.

Die Behandlung von Beschwerden erfolgt abhängig von der Ausprägung u.a. durch:
 Medikamente, z.B.
 milde Laxanzien – milde Abführmittel,
 Spasmolytika – krampflösende, muskelentspannende Medikamente,
 Antibiotika, z.B. bei Entzündung mit Komplikationen,
 Schmerztherapie;
 Darmspiegelung, z.B. bei Blutungen zur Blutstillung;
 Operation, z.B. bei Abszess, Durchbruch des Darms, Darmverschluss, Fisteln und
Blutungen, die durch andere Behandlungsformen nicht gestoppt werden können; ev. wird
ein Teil des Darms entfernt;
 intravenöse Medikamente, parenterale Ernährung, Nahrungskarenz bzw. Schonkost.

5. Gastritis

Gastritis (Magenschleimhautentzündung) Gastritis ist eine Entzündung der Magenschleimhaut

mit Symptomen wie Oberbauchschmerz, Völlegefühl und Nausea. Die Krankheit kann zu teils
schwerwiegenden Komplikation wie akuten oder chronischen Blutungen, schwerwiegendem
Vitamin B 12-Mangel und Magenkarzinomen führen.
Durch gezielte Prophylaxemaßnahmen versuchen wir, die Entstehung einer Gastritis zu
vermeiden.

 Eine allgemeingültige "Gastritisdiät" gibt es nicht. Der Bewohner soll sich gesund ernähren.
In vielen Fällen entwickeln Senioren mit den Jahren eine eigene "Diät", um eine Gastritis zu
vermeiden oder zu kontrollieren. Diese Einschränkungen können zu einer einseitigen
Ernährung führen.
 Dem Bewohner wird nahegelegt, dass er die Speisen nicht mit Salz und mit Pfeffer
nachwürzen sollte.
 Der Bewohner sollte einen normalen BMI anstreben.
 Der Bewohner sollte den Nikotin- und den Alkoholkonsum komplett einstellen. Beide
Genussgifte regen die Magensäureproduktion an. (Hinweis: Vor allem hochprozentige
Spirituosen sind eine erhebliche Belastung.)
 Der Kaffeekonsum sollte auf ein Mindestmaß reduziert werden. Insbesondere sollte der
Bewohner den Kaffee nicht auf nüchternen Magen trinken.
 Wir sorgen dafür, dass in der Einrichtung Laugen und Säuren stets gut unter Verschluss
sind, dieses insbesondere bei depressiven oder bei demenziell veränderten Bewohnern.
 Wir sorgen für eine lückenlose Hygiene insbesondere im hauswirtschaftlichen Bereich. Eine
Lebensmittelvergiftung muss vermieden werden.
  Übermäßiger Stress ist schädlich. Wir sprechen Bewohner direkt an, wenn wir vermuten,
dass diese etwas bedrückt. Zudem sollte der Bewohner Entspannungsübungen
durchführen.
 Eine Herzinsuffizienz wird konsequent behandelt, um eine Stauungsgastritis zu vermeiden.

6 . Gastroduodenale Ulkuskrankheit

6.1 Definition

Bei der gastroduodenalen Ulkuskrankheit liegen ein oder mehrere die Lamina muscularis
mucosae überschreitende Schleimhautdefekte, sogenannte Ulcera, des Magens oder des
Duodenums vor. Entsprechend der Lokalisation wird unterschieden zwischen dem Ulcus
ventriculi, welches sich meist in der kleinen Kurvatur oder dem Magenantrum befindet und dem
Ulcus duodeni, welches in der Regel im Bulbus duodeni lokalisiert ist.

6.2 Epidemiologie

Circa 10% der Bevölkerung erkrankt mindestens einmal im Leben an einem Ulcus des Magens
oder Duodenums. Das Ulcus ventriculi betrifft Frauen und Männer gleichermaßen. Es tritt häufiger
zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr auf. Das Ulcus duodeni betrifft hingegen häufiger jüngere
Männer.

Insgesamt ist das Ulcus duodeni mit einer Inzidenz von 150/100.000/Jahr 2-3x häufiger als das
Ulcus ventriculi mit einer Inzidenz von 50/100.000/Jahr.

6.3 Ursachen

Die gastroduodenale Ulkuskrankheit kann durch verschiedene ätiologische Faktoren bedingt sein.
Ein wichtiger und häufiger ätiologischer Faktor für die Entstehung eines Ulcus ventriculi und Ulcus
duodeni ist die Helicobactor pylori (H. pylori)-Besiedlung (Helicobacter pylori positive
Ulkuskrankheit). 90% der vom Ulcus duodeni betroffenen Patienten und ca. 75% der Patienten mit
Ulcus ventriculi weisen einen H. pylori-Befall auf.

Bei der H. pylori negativen Ulkuskrankheit liegen als Risikofaktoren vor allem die Einnahme von
nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) vor. Diese erhöht das Ulkusrisiko etwa um das 5-fache,
bei gleichzeitiger Einnahme von Glukokortikoiden ist das Ulukusrisiko sogar um das 10 – 15-fache
erhöht. Zudem erhöhen Rauchen und Alkohol das Ulkusrisiko. Weiterhin zu erwähnen ist das
Alter, von Ulzera sind insbesondere Menschen >65 Jahre betroffen. Das Vorliegen einer
chronische Niereninsuffizienz mit Urämie kann zudem das Auftreten einer gastroduodenalen
Ulkuskrankheit begünstigen.

Ein weiteres Beispiel für die Entwicklung eines H. pylori negativen Ulkus ist das akute
Stressulkus. Dieses tritt vor allem im Rahmen von Operationen, Polytraumata und
Nierenversagen auf. Seltenere Ursachen für eine gastroduodenale Ulkuskrankheit können z.
B. ein Hyperparathyreoidismus oder das Zollinger-Ellison Syndrom sein. Bei letzterem
treten multiple Ulzera auf.

6.4 Symptome

Häufig, v.a. bei älteren Patienten, stellen sich Ulcera asymptomatisch dar und werden erst
durch Komplikationen, z. B. im Rahmen einer Blutung oder einer Perforation, symptomatisch.
Etwa 20% der Ulcera werden durch das Auftreten einer Blutung symptomatisch. Diese kann sich
beispielsweise als blutiges oder kaffeesatzartiges Erbrechen, Teerstuhl oder Anämie äußern.
Dies trifft insbesondere auf die durch eine NSAR-Einnahme verursachten Ulcera zu.

Es kann zu einem Auftreten von eher unspezifischen allgemeinen Symptomen wie Übelkeit,
Erbrechen, Sodbrennen oder Druck- und Völlegefühl kommen.

Ulcus ventriculi

Im Rahmen des Ulcus ventriculi kann es zu epigastrischen Schmerzen mit brennendem oder
bohrendem Charakter kommen, welche unmittelbar nach der Nahrungsaufnahme oder
unabhängig von der Nahrungsaufnahme auftreten können.

Ulcus duodeni

Bei einem Ulcus duodeni tritt typischerweise eher ein Nüchternschmerz auf, der vor allem nachts
in Erscheinung tritt. Die Schmerzen werden in der Regel durch Nahrungsaufnahme gebessert.

6.5 Diagnostik

 Endoskopie; Nach der Anamnese und körperlichen Untersuchung sollte bei Verdacht auf
eine gastroduodenale Ulkuskrankheit eine Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) ggf. mit
Biopsieentnahme erfolgen.

Das Ulcus ventriculi ist in der Regel im Bereich der kleinen Kurvatur oder des Magenantrums
lokalisiert. Ein atypisch lokalisiertes Ulcus ventriculi im Bereich des Magenfundus oder der großen
Kurvatur ist zunächst als karzinom-verdächtig einzustufen und bedarf einer weiteren Abklärung.

 H. pylori; Zudem kann eine Untersuchung auf H. pylori sinnvoll sein. Der Nachweis von H.
pylori sollte gemäß der aktuellen AWMF-Leitlinie mittels Urease-Test, histologischer
Untersuchung, Kultur, PCR, Antigen-Stuhltest oder Harnstoff-Atemtest erfolgen. Für den
Urease-Test, die histologische Untersuchung, die Kultur und die PCR sind Entnahmen von
Biopsien aus dem Magen notwendig.
 Laboruntersuchung; Eine Laboruntersuchung kann sinnvoll sein, insbesondere die
Entzündungswerte und der Hämoglobin- bzw. Hämatokritwert können wertvolle
Hinweise liefern, zum Beispiel bei Verdacht auf eine Blutung.

6.6 Allgemeine Therapiemaßnahmen

Eine Abstinenz von Kaffee, Stress, Alkohol und Rauchen sollte eingehalten werden. Zudem sollte
auf die Einnahme von NSAR und insbesondere auf die Kombination aus Glukokortikoiden und
NSAR verzichtet werden, sofern dies möglich ist.

Für die medikamentöse Therapie ist das Mittel der Wahl ein Protonenpumpeninhibitor (PPI) oder
ggf. H2-Rezeptor-Antagonisten, wie Ranitidin, Famotidin, Nizatidin oder Cimetidin, Antazida oder
Anticholinergika.

Sofern bei einem peptischen Ulcus eine H. pylori-Infektion nachgewiesen ist, sollte eine
Eradikationstherapie mittels Protonenpumpeninhibitoren und Antibiotika erfolgen.

Die operative Therapie der gastroduodenalen Ulcera kommt auf Grund der Effektivität der PPI-
Therapie nur selten zum Einsatz. Die Therapiestrategie umfasst Maßnahmen, die die
Säuresekretion reduzieren, oft kombiniert mit Maßnahmen die eine gute Magenentleerung fördern.
6.7 Prophylaxe

Maßnahmen zur Prävention einer H. pylori-Infektion, wie z. B. eine Impfung stehen aktuell nicht
zur Verfügung. Dennoch stehen zur Prophylaxe der nicht H. pylori negativen Ulcera Prophylaxe-
Möglichkeiten, die auf der Reduktion der die Magenschleimhaut schädigenden Faktoren beruhen,
zur Verfügung.

Hierzu zählen:

 Ernährungsfaktoren: Insbesondere sehr heiße und/oder scharfe Speisen, Kaffee und

Alkohol können die Magenschleimhaut reizen.
 Stress: Zur Vermeidung von Ulzera sollte möglichst Stress reduziert und Entspannung
gefördert werden.
 Medikamente: Potentiell magenschädigende Medikamente (z.B. NSAR, v. a. in
Kombination mit Glukokortikosteroiden) sollten falls möglich nicht dauerhaft verwendet
werden und sofern möglich gegen nicht magenschädigende Medikamente ausgetauscht
werden. Eine sorgfältige Abwägung des Risiko/Nutzen-Profils ist hier notwendig.

7 Ernährungssonde (PEG-PEJ)

Eine Ernährungssonde ist ein Schlauch, der über den Nasen-Rachen-Raum oder von
außen durch die Bauchdecke in den Verdauungstrakt gelegt wird, um Patienten
mit Sondennahrung zu versorgen. Die Nährstoffzufuhr über eine Ernährungssonde erfolgt
dann, wenn ein Patient auf normalem (oralem) Wege keine Nahrung oder nicht die
ausreichende Menge an Nährstoffen zu sich nehmen kann. Mit Hilfe der Ernährungssonde
können ein Flüssigkeitsmangel und eine Mangelernährung vermieden oder wieder
behoben werden. Abhängig davon, wie lange diese Form der künstlichen
Ernährung durchgeführt werden muss, an welcher Krankheit der Patient leidet und in
welchem Allgemeinzustand er ist, stehen unterschiedliche Ernährungssonden zur Auswahl.

7.1 Welche Ernährungssonden gibt es?

Es werden zwei verschiedene Gruppen von Ernährungssonden unterschieden:

 Zum einen gibt es die nasogastrale und nasojejunale Sonde. Dabei handelt es sich um
einen wenige Millimeter dünnen Schlauch, der über die Nase in den Magen (auch
als Magensonde bezeichnet) oder den Dünndarm (sogenannte Dünndarmsonde)
vorgeschoben wird. Diese Sonde ist sehr biegsam und besteht aus Polyurethan oder
Silikon.
 Die andere große Gruppe der Ernährungssonden sind die perkutanen Sonden. Diese
Ernährungssonden gelangen über die Bauchwand in den Magen oder Dünndarm.

 Bei den perkutanen Sonden unterscheidet man, abhängig davon, wo die Sonde im
Verdauungstrakt liegt, verschiedene Arten. Dazu gehören:

1. die PEG-Sonde (perkutane endoskopoische Gastrostomie),

2. die PEJ-Sonde (perkutane endoskopische Jejunostomie),
3. die JET-PEG-Sonde (jejunal tube through PEG) und
4. die FKJ-Sonde (Feinnadel-Katheter-Jejunostomie)
5. perkutane Austauschsysteme, wie z.B. Button oder Gastrotube
a. PEG
b. PEJ