Kennzeichen

Versicherungsnummer (soweit bekannt)

Eingangsstempel

Antrag auf Versichertenrente R0100

Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, benötigen wir aufgrund des Sechsten Buches
Sozialgesetzbuch von Ihnen einige wichtige Informationen und Unterlagen. Wir möchten Sie deshalb bitten, die
gestellten Fragen vollständig zu beantworten und uns die erbetenen Unterlagen möglichst umgehend zu
überlassen. Ihre Mithilfe, die in den §§ 60 bis 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) ausdrücklich vorgesehen ist,
erleichtert uns eine rasche Erledigung Ihrer Angelegenheiten. Bitte bedenken Sie, dass wir Ihnen, wenn Sie uns
nicht unterstützen, die Leistung ganz oder teilweise versagen oder entziehen dürfen (§ 66 SGB I).
Wir informieren Sie zum Umgang mit Ihren personenbezogenen Daten und Ihren Rechten im Internet unter
[Link]/Datenschutzinformationen. Auf Wunsch senden wir Ihnen diese
Informationen auch gern zu.

Sie können diesen Antrag auch elektronisch auf [Link]/eAntrag stellen.

Handschriftliche Ergänzungen bitte in Druckschrift

in schwarz oder blau

1 Beantragte Rente

Rente wegen Erwerbsminderung Vordrucke R0210 / R0215 bitte beifügen 75

Antragstellung aufgrund eines Hinweises des

Rentenversicherungsträgers im Anschluss an ein
Rehabilitationsverfahren

Rente für Bergleute wegen verminderter Berufsfähigkeit im Vordrucke R0210 / R0215 bitte beifügen 71
Bergbau

Rente für Bergleute wegen Vollendung des Vordrucke R0210 / R0215 bitte beifügen 72
50. Lebensjahres

Erziehungsrente wegen Erziehung eines Kindes nach dem Vordrucke R0220 / R0660 bitte beifügen 45
Tod des geschiedenen Ehegatten / früheren Lebenspartners

Erziehungsrente wegen Erziehung eines Kindes nach dem Vordrucke R0220 / R0660 bitte beifügen 45
Tod des Ehegatten / Lebenspartners bei durchgeführtem
Rentensplitting

Regelaltersrente 16

Altersrente für besonders langjährig Versicherte 65

Altersrente für langjährig Versicherte 63

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Versicherungsnummer (soweit bekannt)

noch Ziffer 1

Altersrente für schwerbehinderte Menschen Schwerbehinderung bitte nachweisen 62

Altersrente für langjährig unter Tage beschäftigte Bergleute 19

Knappschaftsausgleichsleistung 10

Die Altersrente soll gezahlt werden als

Vollrente Teilrente in Höhe von % (mindestens 10 %)

Tag Monat Jahr

Die beantragte Altersrente soll beginnen am 0 1

2 Angaben zur Person

Name Vorname (Rufname)

Namenszusatz (Beispiel: Freifrau, Graf) Vorsatzworte zum Namen (Beispiel: von, van, de) Titel (Beispiel: Prof. Dr. med.)

Geburtsname frühere Namen

Namenszusatz zum Geburtsnamen (Beispiel: Freifrau, Graf) Vorsatzworte zum Geburtsnamen (Beispiel: von, van, de)

Geburtsdatum

Geschlecht männlich weiblich ohne Eintrag divers

Geburtsort Geburtsland

Staatsangehörigkeit (gegebenenfalls frühere Staatsangehörigkeit bis)

Straße, Hausnummer

Adresszusatz

Postleitzahl Wohnort

Land

telefonisch tagsüber zu erreichen (Angabe freiwillig) Telefax (Angabe freiwillig)

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Versicherungsnummer (soweit bekannt)

noch Ziffer 2
Wohnsitz am 18.5.1990 (Ort, Bundesland, Staat)

letzter Wohnsitz im Inland (bei Aufenthalt im Ausland), Ort, Bundesland

Tag Monat Jahr

Zuzug aus dem Ausland? nein ja, am

Zuzug erfolgte aus (Ort, Gebiet, Staat)

Zuzug erfolgte nach (Ort, Bundesland)

Familienstand:

nicht verheiratet / nicht in Eingetragener Lebenspartnerschaft lebend (ledig, verwitwet, geschieden oder
aufgehoben)

verheiratet / wiederverheiratet / in Eingetragener Lebenspartnerschaft lebend

steuerliche Identifikationsnummer

3 Antragstellung durch andere Personen Vollmacht oder Beschluss des

Der Antrag wird in Vertretung gestellt von Gerichts bitte beifügen
Name, Vorname / Dienststelle (gegebenenfalls Aktenzeichen)

Namenszusatz (Beispiel: Freifrau, Graf) Vorsatzworte zum Namen (Beispiel: von, van, de) Titel (Beispiel: Prof. Dr. med.)

in der Eigenschaft als gesetzlicher Vertreter Vormund Betreuer Bevollmächtigter

Straße, Hausnummer

Adresszusatz

Postleitzahl Wohnort

Land

telefonisch tagsüber zu erreichen (Angabe freiwillig) Telefax (Angabe freiwillig)

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Versicherungsnummer (soweit bekannt)

4 Zahlungsweg

Die Rente soll auf folgendes Konto in Deutschland überwiesen werden (IBAN siehe Kontoauszug oder
Girocard / EC-Karte):
IBAN (International Bank Account Number)

D E
Name des Geldinstituts

Kontoinhaber, sofern vom Berechtigten abweichend:

Name, Vorname (Rufname)

Straße, Hausnummer

Adresszusatz

Postleitzahl Wohnort

Die Rente soll auf ein Konto außerhalb Deutschlands überwiesen werden.
In diesem Fall ist eine Zahlungserklärung erforderlich. Die zutreffende Zahlungserklärung A1309, A1310,
A1311 oder A1312 bitte ausfüllen und beifügen.

5 Beitragszeiten im Inland
(für Zeiten und Sachverhalte im Beitrittsgebiet bis 31.12.1991 siehe Ziffer 5.2) Beweismittel bitte beifügen
5.1 Haben Sie Beitragszeiten oder Beschäftigungszeiten zurückgelegt, die im Versicherungsverlauf nicht
enthalten sind (zum Beispiel auch als Wehr- oder Zivildienstleistender, Bezieher von Vorruhestandsgeld,
geringfügig entlohnter Beschäftigter - Minijobber -, nicht erwerbsmäßig tätige Pflegeperson)?

nein, bitte weiter bei Ziffer 5.2

ja, bitte Art und Dauer dieser Zeiten genau aufführen:

Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

Beitragszeiten vom bis

genaue Bezeichnung der Tätigkeit

Name des Arbeitgebers / Dienstherrn

Anschrift

zuständige Krankenkasse

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Versicherungsnummer (soweit bekannt)

noch Ziffer 5.1 Beweismittel bitte beifügen

Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

Beitragszeiten vom bis

genaue Bezeichnung der Tätigkeit

Name des Arbeitgebers / Dienstherrn

Anschrift

zuständige Krankenkasse

Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

nicht erwerbsmäßige Pflege vom bis

pflegebedürftige Person (Name, Vorname) Geburtsdatum

zuständige Pflegekasse

Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

nicht erwerbsmäßige Pflege vom bis

pflegebedürftige Person (Name, Vorname) Geburtsdatum

zuständige Pflegekasse

Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

selbständige Tätigkeit vom bis

Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

selbständige Tätigkeit vom bis

5.2 Haben Sie Zeiten und Sachverhalte im Beitrittsgebiet bis 31.12.1991 zurückgelegt, die im
Versicherungsverlauf nicht enthalten sind?

nein ja, bitte Vordruck V0700 ausfüllen und beifügen

5.3 Haben Sie für eine Zeit der Arbeitslosigkeit vor dem 1.1.2012 von der Agentur für Arbeit andere Leistungen
als Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II oder Arbeitslosenhilfe bezogen (zum Beispiel Übergangsgeld,
Unterhaltsgeld, Eingliederungsgeld)?

nein
Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

ja, vom bis

Art der Leistung

Nachweise sind beigefügt liegen nicht mehr vor werden nachgereicht

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Versicherungsnummer (soweit bekannt)

Beweismittel bitte beifügen

5.4 Haben Sie Zeiten der Berufsausbildung (auch ohne Abschluss) zurückgelegt?

nein

ja, weitere Angaben sind nur erforderlich, wenn diese Zeiten zwar im Versicherungsverlauf enthalten,
aber noch nicht als "berufliche Ausbildung" gekennzeichnet sind
Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

vom bis
Tag Monat Jahr

Tag der Abschlussprüfung

Art der Berufsausbildung

Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

vom bis
Tag Monat Jahr

Tag der Abschlussprüfung

Art der Berufsausbildung

Nachweise (zum Beispiel Lehrvertrag, Prüfungszeugnis, Gesellenbrief, Verdienstbescheinigung)

sind beigefügt liegen nicht mehr vor werden nachgereicht

6 Zeiten im Ausland oder bei internationalen Organisationen Beweismittel bitte beifügen

6.1 Haben Sie Zeiten im Ausland (einschließlich Zeiten des gewöhnlichen Aufenthalts) zurückgelegt, die im
Versicherungsverlauf nicht enthalten sind?

nein, bitte weiter bei Ziffer 6.5

ja
6.2 Haben Sie Zeiten in einem ausländischen Versicherungssystem zurückgelegt (zum Beispiel, weil Sie im
Ausland gearbeitet haben)? Anzugeben sind auch Zeiten in Sondersystemen (zum Beispiel für Beamte,
Selbständige, Landwirte).

nein
Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

ja, vom bis

Versicherungssystem / Sondersystem

Staat

ausländische Versicherungsnummer / Aktenzeichen

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Versicherungsnummer (soweit bekannt)

Beweismittel bitte beifügen

6.3 Haben Sie sich nach Vollendung des 15. Lebensjahres in Dänemark oder in den Niederlanden
beziehungsweise nach Vollendung des 16. Lebensjahres gewöhnlich in einem der folgenden Länder aufgehalten:
Australien, Finnland, Island, Israel, Kanada / Quebec, Liechtenstein, Norwegen, Schweden, Schweiz?
Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

nein ja, vom bis

Staat

6.4 Sind Sie Vertriebener / Spätaussiedler im Sinne des Bundesvertriebenengesetzes?

nein ja, für Zeiten, die im Versicherungsverlauf nicht enthalten sind, bitte
Vordruck V0710 für Zeiten in Albanien, Bulgarien, Ungarn, China, Jugoslawien
(beziehungsweise in Bosnien-Herzegowina, im Kosovo, in
Kroatien, Montenegro, Nordmazedonien, Serbien oder
Slowenien) oder der Tschechoslowakei (beziehungsweise in
Tschechien oder der Slowakei),
Vordruck V0711 für Zeiten in der Sowjetunion (beziehungsweise in Armenien,
Aserbaidschan, Belarus, Estland, Georgien, Kasachstan,
Kirgisistan, Lettland, Litauen, der Republik Moldau, der
Russischen Föderation, Tadschikistan, Turkmenistan, der
Ukraine oder Usbekistan),
Vordruck V0712 für Zeiten in Rumänien,
Vordruck V0720 für Zeiten in Polen
ausfüllen und beifügen, bitte weiter bei Ziffer 6.6
6.5 Haben Sie Beitragszeiten und Beschäftigungszeiten in Polen zurückgelegt?

nein, bitte weiter bei Ziffer 6.6

ja
6.5.1 Sind diese Zeiten im Versicherungsverlauf enthalten?

nein, bitte Vordruck V0720 ausfüllen und beifügen, bitte weiter bei Ziffer 6.6

ja
6.5.2 Haben Sie sich am 31.12.1990 und seitdem ununterbrochen gewöhnlich in Deutschland aufgehalten?

nein ja
6.6 Haben Sie während einer Beschäftigung bei einer internationalen Organisation einem
Sonderversorgungssystem dieser Organisation angehört (zum Beispiel bei OECD, UNO, CERN, EZB, EPA oder
einer Institution der Europäischen Union)?

nein
Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

ja, vom bis

Beschäftigungsort

Name und Hauptsitz der internationalen Organisation

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Versicherungsnummer (soweit bekannt)

7 Anrechnungszeiten
(zum Beispiel Krankheit, Arbeitslosigkeit, Ausbildungszeiten)
7.1 Haben Sie Anrechnungszeiten zurückgelegt, die im Versicherungsverlauf nicht enthalten sind?

nein ja, bitte Vordruck V0410 ausfüllen und beifügen

8 Angaben zu Kindern
8.1 Haben Sie Kinder innerhalb der ersten 10 Lebensjahre erzogen, für die Zeiten der Kindererziehung bisher
nicht oder nicht vollständig bei Ihnen angerechnet wurden?

nein ja, bitte Vordruck V0800 ausfüllen und beifügen, wenn diese Zeiten bisher bei keinem
anderen Berechtigten angerechnet wurden beziehungsweise angerechnet werden sollen
8.2 Haben Sie Zeiten der nicht erwerbsmäßigen Pflege eines pflegebedürftigen Kindes bis zur Vollendung des
18. Lebensjahres zurückgelegt (frühestens ab dem 1.1.1992), die im Versicherungsverlauf nicht enthalten sind?
Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

nein ja, vom bis

Kindschaftsverhältnis leibliches Kind / Adoptivkind Pflegekind

zum Haushalt gehörendes Stiefkind

Bescheid über
Pflegeleistungen ist beigefügt liegt nicht vor wird nachgereicht

9 Sonstige Angaben
9.1 Haben Sie eine Anwartschaft oder einen Anspruch auf eigene Versorgung nach beamtenrechtlichen
Vorschriften oder Grundsätzen oder entsprechenden kirchenrechtlichen Regelungen aus einem öffentlich-
rechtlichen Dienstverhältnis oder Arbeitsverhältnis?
Versorgungsdienststelle

nein ja
Aktenzeichen

Festsetzungsblatt über die ruhegehaltfähigen Dienstzeiten

ist beigefügt liegt nicht vor wird nachgereicht

9.1.1 Wird eine Versorgung bezogen?
Tag Monat Jahr

nein ja, seit

9.2 Beziehen oder bezogen Sie bereits eine weitere Rente aus eigener Versicherung oder haben Sie eine
solche beantragt (auch im Ausland)?
Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

nein ja, vom bis

Tag Monat Jahr

beantragt am
Versicherungsträger

Versicherungsnummer beziehungsweise Rentenzeichen

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Versicherungsnummer (soweit bekannt)

9.3 Wurde ein Versorgungsausgleich wegen Ehescheidung / Aufhebung einer Eingetragenen

Lebenspartnerschaft durchgeführt?

nein, bitte weiter bei Ziffer 9.4

ja, bitte lesen Sie die Hinweise im Vordruck R4100, wenn Ihre Anrechte der gesetzlichen
Rentenversicherung durch einen Versorgungsausgleich gekürzt worden sind oder Sie aufgrund eines
Versorgungsausgleichs Beiträge gezahlt haben. Mit diesem Vordruck können Sie gleichzeitig einen
Antrag zum Ausgleich von Härten stellen.
9.4 Haben Sie Zeiten nach dem Fremdrentengesetz zurückgelegt, weil Sie beispielsweise als Vertriebener
oder Spätaussiedler anerkannt wurden?

nein ja, bitte Vordruck R0860 ausfüllen und beifügen, wenn Sie nach dem 6.5.1996 nach
Deutschland zugezogen sind oder sich im Ausland aufhalten,
Vordruck R0865 ausfüllen und beifügen, wenn Sie in der Sowjetunion
(beziehungsweise in Armenien, Aserbaidschan, Belarus, Estland, Georgien,
Kasachstan, Kirgisistan, Lettland, Litauen, der Republik Moldau, der Russischen
Föderation, Tadschikistan, Turkmenistan, der Ukraine oder Usbekistan) gearbeitet
haben.
bei Antrag auf Regelaltersrente bitte weiter bei Ziffer 9.7
9.5 Ist eine zum Rentenantrag führende Erwerbsminderung / Schwerbehinderung ganz oder teilweise Folge
eines Unfalls oder durch andere Personen verursacht worden?

nein, bitte weiter bei Ziffer 9.6

Tag Monat Jahr

ja, Unfalltag
bitte Fragebogen wegen Übergang von Schadensersatzansprüchen (Vordruck F0870) ausfüllen
und beifügen
9.5.1 Sind Schadensersatzansprüche geltend gemacht worden (zum Beispiel bei privaten
Versicherungsgesellschaften)?

nein
Tag Monat Jahr

ja, am
bei welcher Stelle

Aktenzeichen

9.6 Wurden Zeiten der Arbeitsunfähigkeit durch einen Unfall oder durch andere Personen nach dem 30.6.1983
verursacht? (Soweit bereits in der Vergangenheit hierzu Angaben gemacht worden sind und kein weiterer
Schadensfall vorliegt, beantworten Sie die Frage bitte mit "nein".)

nein, bei Antrag auf Knappschaftsausgleichsleistung bitte weiter bei Ziffer 9.8
bei Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung / Rente für Bergleute bitte weiter bei Ziffer 9.11
Tag Monat Jahr

ja, Unfalltag
bitte Fragebogen wegen Übergang von Schadensersatzansprüchen (Vordruck F0870) ausfüllen
und beifügen

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Versicherungsnummer (soweit bekannt)

9.6.1 Sind Schadensersatzansprüche geltend gemacht worden (zum Beispiel bei privaten
Versicherungsgesellschaften)?

nein
Tag Monat Jahr

ja, am
bei welcher Stelle

Aktenzeichen

bei Antrag auf Knappschaftsausgleichsleistung bitte weiter bei Ziffer 9.8

bei Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung / Rente für Bergleute bitte weiter bei Ziffer 9.11
9.7 Beitragspflichtige Einnahmen
9.7.1 Erhalten Sie in der Zeit bis zum Rentenbeginn Arbeitsentgelt - auch aus geringfügiger Beschäftigung - oder
Vorruhestandsgeld?

nein, bitte weiter bei Ziffer 9.7.3

Tag Monat Jahr

ja bis zum Rentenbeginn voraussichtlich nur bis

über den Rentenbeginn hinaus

9.7.2 Soll Ihr Arbeitsentgelt bis zum Rentenbeginn hochgerechnet werden?

ja

nein, die Entgeltmeldung soll abgewartet werden

9.7.3 Erhalten Sie in der Zeit bis zum Rentenbeginn Sozialleistungen, zum Beispiel Krankengeld oder
Arbeitslosengeld?

nein
Tag Monat Jahr

ja bis zum Rentenbeginn voraussichtlich nur bis

Art der Leistung

zahlende Stelle

Anschrift

Aktenzeichen

9.7.4 Üben Sie in der Zeit bis zum Rentenbeginn eine nicht erwerbsmäßige Pflegetätigkeit aus mit
Beitragszahlung einer Pflegekasse oder eines privaten Versicherungsunternehmens?

nein
Tag Monat Jahr

ja bis zum Rentenbeginn voraussichtlich nur bis

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Versicherungsnummer (soweit bekannt)

noch Ziffer 9.7.4

pflegebedürftige Person (Name, Vorname)

Geburtsdatum

9.7.5 Erhalten Sie in der Zeit bis zum Rentenbeginn Übergangsgebührnisse der Bundeswehr?

nein
Tag Monat Jahr

ja bis zum Rentenbeginn voraussichtlich nur bis

zahlende Stelle

Anschrift

Aktenzeichen

9.8 Werden Sie ab Rentenbeginn Entschädigungen (Diäten) für Abgeordnete erhalten?

nein ja
bei Antrag auf Regelaltersrente bitte weiter bei Ziffer 10
bei Antrag auf Knappschaftsausgleichsleistung bitte weiter bei Ziffer 9.10
9.9 Haben Sie die Feststellung einer Schwerbehinderung beantragt oder wurde diese bereits festgestellt?

nein ja eine Schwerbehinderung wurde bereits festgestellt

Tag Monat Jahr

beantragt am
bei welcher Stelle

Aktenzeichen

bitte weiter bei Ziffer 10

Bei Antrag auf Knappschaftsausgleichsleistung
9.10 Werden Sie ab Rentenbeginn eine der folgenden Einkünfte erzielen?
- Arbeitsentgelt (hierzu gehören auch Zuschüsse zu Sozialleistungen sowie Einmalzahlungen wie zum
Beispiel Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld, Prämien, Zahlungen für Mehrarbeit)

nein ja, bitte Vordruck R0230 ausfüllen und beifügen

- Steuerrechtlichen Gewinn, also Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft, aus Gewerbebetrieb oder aus
selbständiger Arbeit, gegebenenfalls auch im Ausland (hierzu gehören auch Einkünfte aus Fotovoltaik,
Solarenergie, Windenergie und so weiter)

nein ja, bitte Vordruck R0230 ausfüllen und beifügen

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Versicherungsnummer (soweit bekannt)

noch Ziffer 9.10

- Bezüge aus einem öffentlich-rechtlichen Amtsverhältnis (zum Beispiel als Minister)

nein ja, bitte Vordruck R0230 ausfüllen und beifügen

- Einkünfte als Gesellschafter-Geschäftsführer einer GmbH

nein ja, bitte Vordruck R0230 ausfüllen und beifügen

Erklärung (Vordruck R0230) ist beigefügt wird nachgereicht

bitte weiter bei Ziffer 10
9.11 Bei Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung / Rente für Bergleute
9.11.1 Erhalten Sie Arbeitsentgelt? Hierzu gehören auch Zuschüsse zu Sozialleistungen sowie Einmalzahlungen
wie zum Beispiel Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld, Prämien, Zahlungen für Mehrarbeit.

nein ja
9.11.2 Erzielen Sie steuerrechtlichen Gewinn, also Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft, aus Gewerbebetrieb
oder aus selbständiger Arbeit, gegebenenfalls auch im Ausland? Hierzu gehören auch Einkünfte aus Fotovoltaik,
Solarenergie, Windenergie und so weiter.

nein ja
9.11.3 Erhalten Sie Entschädigungen (Diäten) für Abgeordnete oder Bezüge aus einem öffentlich-rechtlichen
Amtsverhältnis (zum Beispiel als Minister)?

nein ja
9.11.4 Erhalten Sie Einkünfte als Gesellschafter-Geschäftsführer einer GmbH?

nein ja
9.11.5 Erhalten Sie Vorruhestandsgeld?

nein ja
9.11.6 Beziehen Sie kurzfristiges Erwerbsersatzeinkommen (zum Beispiel Krankengeld, Übergangsgeld,
Arbeitslosengeld, vergleichbare Leistungen von einer Stelle im Ausland) oder haben Sie eine der genannten
Leistungen beantragt? Bitte auch dann beantworten, wenn die Leistung ruht oder Einkommen angerechnet wird.
Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

nein ja, vom bis

Tag Monat Jahr

beantragt am
Art der Leistung

zahlende Stelle

Anschrift

Aktenzeichen

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Versicherungsnummer (soweit bekannt)

10 Andere Leistungen
Beziehen oder bezogen Sie zuletzt eine der nachstehenden Leistungen oder haben Sie eine dieser Leistungen
beantragt?
10.1 Hinterbliebenenrente aus der gesetzlichen Rentenversicherung (auch im Ausland)

nein
Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

ja, vom bis

Tag Monat Jahr

beantragt am
zahlende Stelle

verstorbener Versicherter (Name, Vorname, Geburtsname)

Versicherungsnummer Geburtsdatum

10.2 Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder von einem ausländischen
Unfallversicherungsträger (auch Abfindungen)

nein
Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

ja, vom bis

Tag Monat Jahr

beantragt am
zahlende Stelle

Aktenzeichen

Art der Leistung (bitte auch von Amts wegen eingeleitete Verfahren angeben)

Tag Monat Jahr

Unfalltag Jahr der Abfindung

10.3 Krankengeld von einer Krankenkasse

nein, bitte weiter bei Ziffer 10.4

Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

ja, vom bis

Tag Monat Jahr

beantragt am
zahlende Stelle

Aktenzeichen

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 Kennzeichen
Versicherungsnummer (soweit bekannt)

10.3.1 Liegt der Rentenantragstellung eine Aufforderung der Krankenkasse zugrunde?

nein ja
10.4 Übergangsgeld von der Agentur für Arbeit oder vom Rentenversicherungsträger; Verletztengeld;
Krankengeld der Sozialen Entschädigung / Versorgungskrankengeld; Überbrückungsgeld der
Seemannskasse

nein
Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

ja, vom bis

Tag Monat Jahr

beantragt am
zahlende Stelle

Aktenzeichen

Art der Leistung

10.5 Arbeitslosengeld, Bürgergeld, Einstiegsgeld, Gründungszuschuss von der Agentur für Arbeit oder
einem Jobcenter, Kurzarbeitergeld von Ihrem Arbeitgeber
Die Angaben zum Bürgergeld und zum Einstiegsgeld sind auch dann erforderlich, wenn unterhaltsberechtigte
Angehörige Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch erhalten oder erhalten haben.

nein, bitte weiter bei Ziffer 10.6

Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

ja, vom bis

Tag Monat Jahr

beantragt am
zahlende Stelle

Aktenzeichen

Art der Leistung

10.5.1 Liegt der Rentenantragstellung eine Aufforderung der Agentur für Arbeit oder eines Jobcenters zugrunde?

nein ja

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Versicherungsnummer (soweit bekannt)

10.6 Versorgungsrente vom Versorgungsamt, Landschaftsverband oder einer entsprechenden ausländischen

Stelle

nein
Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

ja, vom bis

Tag Monat Jahr

beantragt am
zahlende Stelle

Aktenzeichen

10.7 Sozialhilfe, Grundsicherung vom Sozialhilfeträger

Die Angaben sind auch dann erforderlich, wenn unterhaltsberechtigte Angehörige Leistungen nach dem
Zwölften Buch Sozialgesetzbuch erhalten oder erhalten haben.

nein
Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

ja, vom bis

Tag Monat Jahr

beantragt am
zahlende Stelle

Aktenzeichen

Art der Leistung

10.8 Kinderzuschlag zum Kindergeld von der Familienkasse

nein
Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

ja, vom bis

Tag Monat Jahr

beantragt am
zahlende Stelle

Aktenzeichen

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Versicherungsnummer (soweit bekannt)

10.9 Elterngeld von den Elterngeldstellen

nein
Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

ja, vom bis

Tag Monat Jahr

beantragt am
zahlende Stelle

Aktenzeichen

10.10 Leistungen von der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau

nein
Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

ja, vom bis

Tag Monat Jahr

beantragt am
zahlende Stelle

Aktenzeichen

Art der Leistung

10.11 Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz

nein
Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

ja, vom bis

Tag Monat Jahr

beantragt am
zahlende Stelle

bei Hochschulbesuch: Name und Anschrift des zuständigen Studentenwerks

Aktenzeichen

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Versicherungsnummer (soweit bekannt)

10.12 Jugendhilfe vom Jugendamt nach dem Achten Buch Sozialgesetzbuch

nein
Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

ja, vom bis

Tag Monat Jahr

beantragt am
zahlende Stelle

Aktenzeichen

10.13 Sonstige Leistungen (zum Beispiel von einer Arbeitsgemeinschaft für Krebsbekämpfung oder zur
Rehabilitation Suchtkranker, nach dem Gesetz über die Leistungen zur Sicherung des Unterhalts von
Reservistendienst Leistenden - Unterhaltssicherungsgesetz, Kriegsopferfürsorge, Unterhaltshilfe nach dem
Gesetz über den Lastenausgleich - Lastenausgleichsgesetz, Versorgungsleistung nach § 9 des Gesetzes zur
Überführung der Ansprüche und Anwartschaften aus Zusatz- und Sonderversorgungssystemen des
Beitrittsgebiets - Anspruchs- und Anwartschaftsüberführungsgesetz)

nein
Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr

ja, vom bis

Tag Monat Jahr

beantragt am
zahlende Stelle

Aktenzeichen

Art der Leistung

11 Krankenversicherung der Rentner (KVdR)

11.1 Bei welcher gesetzlichen Krankenkasse erfolgt die "Meldung zur Krankenversicherung der Rentner"?
Name der Krankenkasse / Verwaltungsstelle

Anschrift

Die Meldung zur KVdR (Vordruck R0810)

ist beigefügt wird nachgereicht wurde weitergeleitet

11.2 Üben Sie über den Rentenbeginn hinaus eine hauptberufliche selbständige Tätigkeit oder eine
Beschäftigung aus, die wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze in der gesetzlichen
Krankenversicherung versicherungsfrei ist?

nein ja

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Versicherungsnummer (soweit bekannt)

11.3 Beantragen Sie einen Zuschuss zu den Aufwendungen für eine freiwillige Mitgliedschaft in der
gesetzlichen Krankenversicherung oder für die Versicherung bei einem privaten
Krankenversicherungsunternehmen?

nein, bitte weiter bei Ziffer 12

ja
11.3.1 Wird zu einer weiteren Rente bereits ein Zuschuss zur Krankenversicherung gezahlt oder ist dieser
beantragt?

nein ja
11.3.2 Besteht oder bestand in der Zeit, für die Sie einen Zuschuss beantragen, Versicherungspflicht in einer
deutschen oder ausländischen gesetzlichen Krankenversicherung?

nein
Name der Krankenkasse oder des Gesundheitsdienstes

ja
Anschrift

Land

Grund der Versicherungspflicht (zum Beispiel Beschäftigungsverhältnis, Versicherungspflicht als Arbeitsloser,

Einwohnerkrankenversicherung)

11.3.3 Sind Sie bei einem deutschen privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert beziehungsweise
Mitglied der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB), der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) oder
einer anerkannten Solidargemeinschaft?

nein, bitte weiter bei Ziffer 11.3.4

ja, bitte von Ihrem Versicherungsunternehmen, der KVB, der PBeaKK beziehungsweise Ihrer
Solidargemeinschaft Vordruck R0821 ausfüllen lassen

Vordruck R0821 ist beigefügt wird nachgereicht wurde weitergeleitet

bitte weiter bei Ziffer 11.3.5
11.3.4 Sind Sie bei einem ausländischen privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert, das der Aufsicht
eines Mitgliedstaates der EU, Islands, Liechtensteins, Norwegens oder der Schweiz unterliegt?

nein, bitte weiter bei Ziffer 12

ja, bitte von Ihrem Versicherungsunternehmen Vordruck R0822 ausfüllen lassen

Vordruck R0822 ist beigefügt wird nachgereicht wurde weitergeleitet

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Versicherungsnummer (soweit bekannt)

11.3.5 Sollen Beitragsaufwendungen bei einer privaten Krankenversicherung für Familienangehörige

berücksichtigt werden?

nein, bitte weiter bei Ziffer 12

ja, die Beitragsaufwendungen sind vom privaten Krankenversicherungsunternehmen ebenfalls im

Vordruck R0821 / R0822 einzutragen
Familienangehöriger (Name, Vorname)

Geburtsdatum

Verwandtschaftsverhältnis

Höhe des monatlichen Gesamteinkommens des / der Familienangehörigen

11.3.6 Ist der Familienangehörige Rentner?

Tag Monat Jahr Versicherungsnummer

nein ja, seit

Rentenversicherungsträger

12 Pflegeversicherung
12.1 Haben oder hatten Sie ein Kind, Stiefkind oder Pflegekind? (Die Nennung eines Kindes ist ausreichend. Das
heutige Alter dieses Kindes ist hier ohne Bedeutung.)

nein
Name, Vorname des Kindes

ja
Geburtsdatum

Kindschaftsverhältnis leibliches Kind / Adoptivkind Stiefkind Pflegekind

Nachweise zu dieser Frage benötigen wir nicht, wenn die Angaben unter Ziffer 16 bestätigt
werden oder das Versicherungskonto Kindererziehungszeiten beziehungsweise
Berücksichtigungszeiten wegen Kindererziehung enthält.

13 Dokumentenzugang
13.1 Per De-Mail
Ich habe bei einem De-Mail-Anbieter ein De-Mail-Postfach eröffnet.

Ich bitte ausschließlich um Übermittlung der Dokumente in elektronischer Form an mein De-Mail-Postfach.
Damit entfällt eine Übersendung der Dokumente in Papierform.
Meine De-Mail-Adresse lautet:

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Versicherungsnummer (soweit bekannt)

13.2 Für sehbehinderte Menschen

Menschen mit einer Behinderung (zum Beispiel blinde oder sehbehinderte Menschen) haben Anspruch darauf,
Dokumente in einer für sie wahrnehmbaren Form zu erhalten.

Aufgrund meiner Behinderung bitte ich darum, mir Dokumente zusätzlich in einer für mich wahrnehmbaren Form
zuzusenden, und zwar

als Großdruck

in Braille (Kurzschrift)

in Braille (Vollschrift)

als CD (Schriftdatei / Textdatei im ".doc"-Format)

als Hörmedium (CD-DAISY Format)

14 Erklärung der Antragstellerin / des Antragstellers

Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben in diesem Vordruck und den dazugehörenden Anlagen nach bestem
Wissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass wissentlich falsche Angaben zu einer strafrechtlichen Verfolgung
führen können.

Während der verbleibenden Lücken im Versicherungsverlauf habe ich keine Beitragszeiten, Anrechnungszeiten,
Kindererziehungszeiten oder Berücksichtigungszeiten zurückgelegt.

Ich verpflichte mich, den Rentenversicherungsträger unverzüglich zu benachrichtigen, wenn nach Stellung dieses
Rentenantrags bis zum Rentenbeginn
- eine Beschäftigung oder selbständige Tätigkeit aufgenommen beziehungsweise nach Arbeitsunfähigkeit wieder
ausgeübt wird oder
- sich eine Änderung der Höhe des Arbeitsentgelts oder des Arbeitseinkommens / steuerrechtlichen Gewinns
ergibt oder
- ein kurzfristiges Erwerbsersatzeinkommen beantragt oder gezahlt wird oder
- eine Leistung nach Ziffer 10 dieses Vordrucks beantragt oder gezahlt wird oder
- von Amts wegen ein Verfahren bei der gesetzlichen Unfallversicherung eingeleitet wird oder
- sich meine Anschrift ändert.

Bei Antrag auf Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit / Erziehungsrente willige ich ein, dass der
Rentenversicherungsträger zur Beschleunigung des Rentenverfahrens eine Meldung der beitragspflichtigen
Einnahmen für abgelaufene Zeiträume vom Arbeitgeber anfordert.

Bei Antrag auf Altersrente willige ich ein, (sofern ich unter Ziffer 9.7.2 nichts anderes bestimmt habe), dass der
Rentenversicherungsträger zur Beschleunigung des Rentenverfahrens
- frühestens 3 Monate vor Rentenbeginn eine Meldung der beitragspflichtigen Einnahmen für abgelaufene
Zeiträume vom Arbeitgeber anfordert,
- für den weiteren Zeitraum gegebenenfalls bis zum Rentenbeginn die entsprechenden voraussichtlichen
beitragspflichtigen Einnahmen (maximal für 3 Monate) hochrechnet und
- diese der Rentenberechnung zugrunde legt.

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Versicherungsnummer (soweit bekannt)

Mir ist bekannt, dass sich eine Hochrechnung im Vergleich zu einer Berechnung der Rente auf Basis der
tatsächlich erzielten Entgelte nachteilig auswirken kann. Das kann der Fall sein, wenn
- in den letzten 12 Kalendermonaten vor dem Hochrechnungszeitraum eine Entgelterhöhung lag oder
- in den letzten 12 Kalendermonaten vor dem Hochrechnungszeitraum für weniger als einen Kalendermonat zum
Beispiel Krankengeld bezogen oder unbezahlter Urlaub in Anspruch genommen wurde oder
- im Hochrechnungszeitraum Einmalzahlungen (zum Beispiel Urlaubsgeld, Urlaubsabgeltung, Weihnachtsgeld,
beitragspflichtige Abfindungen) erwartet werden oder
- sich im Hochrechnungszeitraum Entgelterhöhungen (zum Beispiel bei Tariferhöhung oder Mehrarbeit)
ergeben.

Die hochgerechneten Entgelte werden der jetzt beantragten Rente dauerhaft zugrunde gelegt, auch wenn sich die
Hochrechnung nachteilig auswirkt.

Mir ist bekannt, dass ich einen Antrag auf Altersrente für schwerbehinderte Menschen auch dann stellen kann,
wenn die Feststellung einer Schwerbehinderung zwar beantragt, das Feststellungsverfahren aber noch nicht
abgeschlossen ist. Der Nachweis über die Schwerbehinderung kann nachgereicht werden. Eine spätere
Antragstellung kann unter Umständen dazu führen, dass die Altersrente für schwerbehinderte Menschen überhaupt
nicht gezahlt werden kann.

Wenn ein Antrag auf Zuschuss zur Krankenversicherung gestellt wird, verpflichte ich mich darüber hinaus, dem
Rentenversicherungsträger die nachfolgenden Sachverhalte unverzüglich anzuzeigen:
a) die Beendigung oder das Ruhen der Versicherung, zu der der Zuschuss gezahlt wird (zum Beispiel bei
Anspruch auf Krankenversorgung nach dem Gesetz über die Versorgung der Opfer des Krieges
- Bundesversorgungsgesetz, dem Bundesgesetz zur Entschädigung für Opfer der
nationalsozialistischen Verfolgung - Bundesentschädigungsgesetz oder bei Auslandsaufenthalt),
b) jede Veränderung der Beitragshöhe oder Prämienhöhe zur privaten Krankenversicherung,
c) den Beginn einer Versicherungspflicht in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (zum Beispiel
durch die Aufnahme einer Beschäftigung, durch den Antrag auf eine weitere Rente, durch den Bezug von
Übergangsgeld wegen Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, von Arbeitslosengeld oder
Bürgergeld),
d) den Beginn einer Versicherungspflicht in der ausländischen gesetzlichen Krankenversicherung
(zum Beispiel bei Wohnsitzverlegung ins Ausland, bei Aufnahme einer ausländischen Beschäftigung oder
aufgrund des Beginns einer ausländischen Rente),
e) die "Einschreibung" als Leistungsberechtigter bei einer deutschen gesetzlichen Krankenkasse aufgrund der
Rente eines anderen Staates, in dem die europäischen Verordnungen zur Koordinierung der Systeme der
sozialen Sicherheit gelten (das sind die Mitgliedstaaten der EU sowie Island, Liechtenstein, Norwegen, die
Schweiz und das Vereinigte Königreich),
f) jede Änderung in den Verhältnissen des Familienangehörigen, dessen Beitragsaufwendungen bei der
Zuschusszahlung berücksichtigt werden (eigene Rentenberechtigung, Eintritt von Versicherungspflicht in der
deutschen oder ausländischen gesetzlichen Krankenversicherung, Änderungen der Beitragsaufwendungen
oder des Gesamteinkommens) und
g) den Verzug in einen anderen Staat.

Das Merkblatt "Krankenversicherung der Rentner (KVdR) und Pflegeversicherung" (Vordruck R0815) habe
ich erhalten beziehungsweise werde ich in der Online-Version auf der Internetseite der Deutschen
Rentenversicherung - [Link]/merkblatt-R0815 - lesen.

Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers

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Versicherungsnummer (soweit bekannt)

15 Anlagen
Möchten Sie zu Ihrem Rentenantrag Unterlagen einreichen oder nachreichen, bitte Vordruck R0990 beifügen.

16 Bestätigungsvermerk
Die Angaben zur Person (siehe Ziffer 2) werden bestätigt durch:

Geburtsurkunde / Abstammungsurkunde gültigen Personalausweis gültigen Reisepass

Das Kindschaftsverhältnis für die Pflegeversicherung (siehe Ziffer 12) wird bestätigt. Es hat vorgelegen:

Geburtsurkunde (Abstammungsurkunde) des Kindes Familienbuch / Familienstammbuch

Ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 50 / die Schwerbehinderteneigenschaft wird bestätigt.
Tag Monat Jahr

Der Schwerbehindertenausweis ist gültig ab:

Monat Jahr

Die Schwerbehinderteneigenschaft liegt vor bis: unbefristet

Es ist beigefügt:

Dienststempel Datum, Unterschrift der / des Aufnehmenden

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