CCM
13.12.2018
Alexander Ivchenko
Augusta-Kranken-Anstalt Bochum
Klinik für Kardiologie & Angiologie
Definition
● CCM ist ein Akronym für
Cardiac Contractility Modulation
● Devicebasierte Therapie der chronischen,
medikamentös therapierefraktären
Herzinsuffizienz
● Entwicklung und Vertrieb erfolgt über
IMPULSE DYNAMICS
Das Device (1)
● OPTIMIZER IV beinhaltet
– Aggregat
● Lithium-Ionen Batterie (Aufladbar über Induktion)
– 3 Elektroden
● 1 x Atrial (früher obligat, jetzt optional)
● 2 x rechter Ventrikel
– Ladegerät (OPTIMIZER Mini Ladegerät)
● Ladezeit: 1h / Woche
Indikation (1)
Indikation (2)
Indikation (3)
Implantation
● Implantationsprocedere ähnlich der SM Implantation
● Lokalanästhesie und Analgosedierung
● i.d.R. rechtspektoral
● i.d.R. subfaszial
– Submuskulär bei sehr schlanken Menschen
● Atriale Sonde ist (jetzt) optional
● Ventrikuläre Sonden: rechtsventrikulär septal im Abstand
von ca. 2 cm von einander
● Intraoperative Messungen
Funktionsweise des Devices
● Abgabe von 2 hochamplitudigen biphasischen
Stromimpulsen
– 7,5 Volt, 22 ms
● Abgabe in der Refraktärphase
– 30 ms nach dem QRS Komplex
● Diskontinuierliche Stimmulation
– z.B. 5 x 1 h
CCM und ICD
● CCM und ICD / sICD können kombiniert werden
– Gefahr von Cross-Talk, daher muss intraoperativ ein
Cross-Talk kontrolliert werden, um IAS (inadäquate
Schocks) auszuschließen
– Intraoperativ Induktion von Kammerflimmern mit Testung
einer adäquaten Terminierung und nachfolgender und
fehlender CCM Stimmulation bei Kammerflimmern
– Optional postoperative Ergometrie, zum Ausschließen
einer inadäquaten Detektion durch CCM Stimmulation
unter Tachykardien
CCM und ICD
Wirkmechanismus der CCM (1)
● Pathophysiologie der Herzinsuffizienz
Wirkmechanismus der CCM (2)
● Störung der intrazellulären Calciumhomöostase
Depolarisation Eintritt von Kalzium in die Zelle über L-
Typ Ca-Kanäle
Kontraktion
Relaxation
Phosporylierung des Phospholaban
Aktivierung von SERCA (Sarcoplasmatische Ca-ATPase)
Kalzium
und bindet am Troponin C
Kalziumrückresorbtion insdes
Aktivierung SPRRyanodinrezeptors
im SPR
Pathophysiologie bei HF
Verbesserung durch CCM
Historische Entwicklung (1)
● Ende der 60er
– Studien mit Patch-Clamp-Technik: erhöhter
Kalziumeinstrom durch Stimmulation in der
Refraktärzeit in den Herzmuskelzellen
● Ende der 90er
– Entsprechende Effekte auch bei außerhalb der
Herzmuskelzellen angelegten Spannung
● 2001
– Erste Behandlungen am Menschen
Historische Entwicklung (2)
● 2002 Observationsstudie nach ersten
Behandlungen an Menschen
● 2004 erste Studie zu therapeutischen Effekten
und Sicherheitsaspekten am Menschen mit
nachfolgender CE Zertifizierung
Studienlage (1)
Studienlage (2)
● FIX-HF-3
– 2002
– 23 Patienten mit CCM (Optimizer II) versorgt
– NYHA II – III
– Ergebnisse
● Verbesserung der EF
● Verbesserung der Lebensqualität
● Verbesserung des 6 MGT
CE Kennzeichnung
Studienlage (3)
● FIX-CHF-4 Studie (2008)
– Doppelblinde, randomisierte Studie mit 164 Patienten, EF
< 35%, NYHA II-III
– 2 Gruppen: 3 Monate CCM Therapie (Optimizer II) „on“ mit
nachfolgenden 3 Monate Therapie „off“
– Endpunkte:
● Änderung der maximalen Sauerstoffaufnahme (VO2peak)
● Änderung der Lebensqualität (MLWHFQ)
● Änderung der NYHA Klasse
● Änderung des 6 MGT
– Signifikante Verbesserung aller Endpunkte in den CCM
Phasen
Studienlage (4)
● FIX-HF-5 Studie (2011)
– Randomizierte, prospektive multizentrische Studie mit 428 Patienten
– NYHA III-IV, EF <35%, schmaler QRS Komplex
– OMT alleine VS OMT + CCM (Optimizer III)
– Endpunkte:
● (primärerer Endpunkt -Effektivität)
– Anstieg der anaeroben Schwelle nach 24 Wochen (Parameter zur Beurteilung der
höchstmöglichen Belastungsintensität)
● Sekundäre Endpunkte
– Maximale Sauerstoffaufnahme (VO2Peak)
– Lebensqualität (MLWHFQ)
– NYHA Verbesserung
– 6MGT
● Sicherheitsendpunkt: Nicht-Unterlegenheit i.H. auf Mortalität und
Hospitalisierung aus jeglicher Ursache
Studienlage (5)
● FIX-HF-5 Studie
– Randomizierte, prospektive multizentrische Studie mit 428 Patienten
– NYHA III-IV, EF <35%, schmaler QRS Komplex
– OMT alleine VS OMT + CCM (Optimizer III)
– Endpunkte:
● (primärerer Endpunkt -Effektivität)
– Anstieg der anaeroben Schwelle nach 24 Wochen (Parameter zur Beurteilung der
höchstmöglichen Belastungsintensität)
● Sekundäre Endpunkte
– Maximale Sauerstoffaufnahme (VO2Peak)
– Lebensqualität (MLWHFQ)
– NYHA Verbesserung
– 6MGT
● Sicherheitsendpunkt: Nicht-Unterlegenheit i.H. auf Mortalität und
Hospitalisierung aus jeglicher Ursache
Studienlage (6)
● Daten zu Mortalität
– Konsistente Ergebnisse aus 3 kleinen Studien
● Kuschyk et al.: 81 Patienten mit hochgradig reduzierter LV-
Funktion: antizipierte Mortalität nach 1 und 3 Jahren (MAGGIC
Score) unter CCM verringert
● Kloppe et al.: 68 Patienten mit hochgradig reduzierter LV-
Funktion, NYHA II und III sowie QRS < 130 ms: antizipierte
Mortalität nach 1, 3 und 5 Jahren (Seattle Heart Failure Model)
● Yu et al.: 41 CCM Patienten VS 41 gematchte Patienten mit
hochgradig reduzierter LV-Funktion: Gesamtmortalität in der
CCM Gruppe signifikant geringer.
Studienlage (7)
● FIX-HF-5c (conformation) (2018)
– Randomisierte Studie mit 160 Patienten, NYHA III-IV, EF
25-45%, QRS < 130 ms, 6 Monate Nachbeobachtung
– OMT VS OMT + CCM
– Endpunkte: VO2peak (primär), Lebensqualität (MLWHFQ),
NYHA, 6MGT, Hospitalisierung nach 12 und 24 Wochen
– Kombinierter Endpunkt: kardiovaskulärer Tot und HF-
assozierte Hopitalisation
– Zweite Hypothese: verstärkter Therapieprofit der Patienten
mit EF 35-45%
Studienlage (9)
● FIX-HF-5c Studie
– Primärer Endpunkt erreicht
– Lebensqualität, NYHA und Gehstrecke signifikant
verbessert
– Sig. Reduktion Reduktion der Mortalität und der
Hospitalisation
– Die Subgruppe mit EF > 35% lieferte für pVO2,
Lebensqualität und NYHA bessere Ergebnisse als
die Gruppe mit EF < 35%
Aussichten und neue Entwicklungen
(1)
CCM mit 1 Sonde
- Prospektive, randomizierte Untersuchung an 48 Patienten
- Gruppe 1 Stimmulation über 2 Sonden
- Gruppe 2 Stimmulation über 1 Sonde
- Ergebnis: signifikante Verbesserung des peak VO2, des NYHA, der MLWHFQ
Aussichten und neue Entwicklungen
(2)