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Ergänzungsblatt Zum Vordruck R0210: 1 Angaben Zur Person

Das Dokument ist ein Formular zur Erfassung persönlicher Daten und medizinischer Informationen für einen Rentenantrag. Es enthält Felder für Namen, Geburtsdatum, Beschäftigungsverlauf und Details zu ambulanter und stationärer ärztlicher Behandlung.

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Das Dokument ist ein Formular zur Erfassung persönlicher Daten und medizinischer Informationen für einen Rentenantrag. Es enthält Felder für Namen, Geburtsdatum, Beschäftigungsverlauf und Details zu ambulanter und stationärer ärztlicher Behandlung.

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Kennzeichen

Versicherungsnummer (soweit bekannt)

Bei Antrag auf Hinterbliebenenrente:


Versicherungsnummer der / des verstorbenen Versicherten

Ergänzungsblatt zum Vordruck R0210 R0211


1 Angaben zur Person
Name Vorname (Rufname)

Namenszusatz (Beispiel: Freifrau, Graf) Vorsatzworte zum Namen (Beispiel: von, van, de) Titel (Beispiel: Prof. Dr. med.)

Geburtsname Geburtsdatum

zu Ziffer 5 Beschäftigungsübersicht
Zeitraum genaue Bezeichnung der Bezeichnung des aufgegeben wegen
vom - bis Beschäftigung oder Tätigkeit Tarifvertrages (zum Beispiel Krankheit,
Gehaltsgruppe / Lohngruppe Kündigung)

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R0211-00 DRV
Version 21011 - AGRTAQ 1/2020 - Stand 10.06.2020
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Versicherungsnummer (soweit bekannt)

Bei Antrag auf Hinterbliebenenrente:


Versicherungsnummer der / des verstorbenen Versicherten

Ärztliche Unterlagen soweit


zu Ziffer 9 Ärztliche Behandlung vorhanden bitte beifügen
9.1 ambulante Behandlung
Arzt (Name, Vorname, Fachrichtung)

genaue Anschrift

Telefonnummer

Behandlung wegen

in Behandlung seit wann zuletzt

Arzt (Name, Vorname, Fachrichtung)

genaue Anschrift

Telefonnummer

Behandlung wegen

in Behandlung seit wann zuletzt

Arzt (Name, Vorname, Fachrichtung)

genaue Anschrift

Telefonnummer

Behandlung wegen

in Behandlung seit wann zuletzt

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Version 21011 - AGRTAQ 1/2020 - Stand 10.06.2020
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Versicherungsnummer (soweit bekannt)

Bei Antrag auf Hinterbliebenenrente:


Versicherungsnummer der / des verstorbenen Versicherten

9.2 stationäre Krankenhausbehandlung


Name des Krankenhauses

genaue Anschrift

Abteilung, Station

Behandlung wegen

vom - bis

Name des Krankenhauses

genaue Anschrift

Abteilung, Station

Behandlung wegen

vom - bis

Name des Krankenhauses

genaue Anschrift

Abteilung, Station

Behandlung wegen

vom - bis

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Version 21011 - AGRTAQ 1/2020 - Stand 10.06.2020

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