“Auf dem Weg zu einer

physiotherapeutischen Leitlinie bei

der Frozen Shoulder”

Wim Jansen PT, Msc.

Physiotherapie-Zentrum Uetersen
Wim Jansen- Erik Leemkuil
Warum Leitlinien ?
• Gefahr von “Blackbox”

• Große Variation in Behandlungsmethoden

professionelle Unsicherheit (Jette, 1997)

• Möglichkeit von Ausgrenzung durch KK

 professionelle Unsicherheit (Jette, 1997)

Th. entwickelt eigene spezifische Behandlungsstrategie,

basierend auf:
• Ausbildung, Fortbildung und Erfahrung

Große Differenzen:
• Art und Anzahl der Behandlungen (Zuijderduijn
et al. 1995)

Negativ für die Profilierung der Physiotherapie

 Therapeutisches und diagnostisches
Handeln kann auf vier Ebenen basieren
• Intuition: Ich fühle, dass es die korrekte
Entscheidung ist.

• Autorität: Eine bekannte Person sagt, dass es so

geschehen soll.

• Erfahrung: Aus Erfahrung weiss ich, dass es so am

Besten ist.

• Evidenz: aus wissenschaftlichen Arbeiten stellt sich

heraus, dass dieser Methode die Effektivste ist.
(Dolder, 1999)
 Erfahrung

durch Anschauung, Wahrnehmung und Empfindung

gewonnenes Wissen als Grundlage der Erkenntnis
 Erfahrung
kann auch ein falsches Bild geben

Übungen

Ultra Schall

Massage

Therapiedauer: 3-8 Wochen

Zweckmäßig: Th. ändert seine Behandlungsmethoden

 Evidenzbasiertes Handeln

Das kombinieren von Erfahrungskenntnissen, mit den

aktuell verfügbaren Kenntnissen aus der Literatur, zum
Wohle des Patienten. (Sackett et al., 2000)

• Stelle eine klinisch relevante Frage

• Suche nach Beweisen in der Literatur
• Lese diese kritisch und fasse sie zusammen
• Integriere die neuen Erkenntnisse mit der klinischen
Erfahrung und wende sie bei der Behandlung an
• Bewerte den Prozess
 Wie soll das
funktionieren ?

Grol R. Improving the quality of medical care. Building bridges among

professional pride, payer profit, and patient satisfaction. JAMA
2001;286:2578-85.
Darum Leitlinien !
 Leitlinie
Leitlinien bündeln die aktuell verfügbaren
Erkenntnisse über ein Krankheitsbild. Sie machen
aktuelles Wissen für die Praxis nutzbar, weil
Forschungsergebnisse und Konsensmeinungen
ausgewiesener Experten darin einfließen.

Physiotherapeut

Patient
 Warum jetzt?
Das SNN
Inleidingerarbeitet eine neue Leitlinie
SNN praktijkrichtlijn FS 2016

Filip Struyf [Link]

Ruud Schuitemaker

Eric Vermeulen

Karin Hekman

Donald van der Burg 3

Warum jetzt?
Warum jetzt?
 What’s in a name?
• Péri-arthrite scapulo-humérale (Duplay 1896)

• Frozen shoulder (Codman, 1934)

• Adhesive capsulitis (Neviaser, 1945)

• Primär und sekundär FS (Lungburg, 1969)

• Japan und China: “Fünfzig Jahre Schulter”

• Contracture of the Shoulder (Bunker, 2009)

• Frozen Shoulder contracture Syndrom (Lewis, 2015)

 Wie oft kommt es vor?
• das Lifetime-Risiko liegt bei 2%
• Alter : zwischen 40 und 65 Jahren
• Frauen öfters betroffen als Männer
• Entsteht eher an der nicht-dominanten Seite
• Bei 17 % entsteht ein Rezidiv innerhalb von 5 Jahren an der
contralateralen Seite
• Rezidiv an der gleichen Seite ist sehr selten
• in 14 % bilateral

Risikofaktoren
• Diabetes mellitus ( 10-20%)
• Morbus Dupuytren
• Über-und Unterfunktion der Schilddrüse
 Ursachen
Primär Frozen Shoulder
idiopatisch; kommt weniger häufiger vor als sekundär FS

Sekundär Frozen Shoulder

Intrinsisch:
Trauma, Immobilisation, Tendinitis, Rotatorcuff Rupturen, Tendinitis
calcarea.
Extrinsisch:
Mammatumor, Lungentumor, Humerus#, Clavicula#, AC-Arthritis,
Hemiplegie
Systemische Ursachen:
Herzproblematik, pulmonale Tuberculose, Epilepsie, Diabetes mellitus,
Morbus Dupuytren, Morbus Parkinson, Hyper- oder Hypothyreose
 Wie erkenne ich einen Patienten mit einer
Frozen Shoulder?

• Schmerzen im Deltoideus
• Nachtschmerz
• Liegen auf der Seite schmerzt

Die klinische Untersuchung in der ersten Phase ist aber

schwierig !
• Passive Aussenrotation mehr als 50% eingeschränkt, minimal zwei
andere Bewegungsrichtungen eingeschränkt (Abduktion,
Anteflexion, Innenrotation, horizontale Adduktion oder Retroflexion)
 3 Phasen Modell

reaktivität Freezing

Frozen

Thawing
Myofibroblasten
aktivität
Freezing 1-9 Mon Frozen 4-9 MonThawing 4 Mon→... 12 bis 40
Monate

9
 Erscheinungsbild
Hohe Reaktivität:
• Hohes Schmerzniveau VAS ≥ 7
• häufig Nachtschmerz oder Ruheschmerz
• Schmerz im ganzen Bewegungsspektrum
• kein passives Endgefühl
• Großer Unterschied, auf Grund von Schmerz, in ROM AROM<<PROM

Mäßige Reaktivität:
• Mäßiges Schmerzniveau VAS 4-6
• ab und zu Nachtschmerz oder Ruheschmerz
• Schmerz wird endgradig erfahren, sowohl aktiv wie auch passiv
• Kleiner Unterschied, auf Grund von Schmerz, in ROM AROM<PROM
Niedrige Reaktivität:
• Niedriges Schmerzniveau VAS ≤ 3
• kein Nachtschmerz oder Ruheschmerz
• Schmerz wird endgradig erfahren, aber nur bei passiven Bewegungen
• Kaum Unterschied, auf Grund von Schmerz, in ROM AROM=PROM
• Die Kapsel wird dicker und fibrosiert
• Kapselvolumen wird weniger (3-4 ml)
• neue Blutgefäße werden in der Membrana synovialis
(Rotator Intervall, Kapselfalte, Superior und Posterior)
gebildet

Entstehung von Narbengewebe

 Entzündlicher Prozess mit Narbenbildung

• Schmerz und Bewegungseinschränkung

• Mastzellen in der Synovia
• Durchblutung ändert sich (vascular endothelial growth factor
(VEGF))
• Positive Reaktion auf Corticosteroide in der
Anfangsphase
• Fibroblasten
• Myofibroblasten
• Enzym Abwesenheit (matrix metalloproteinases
(MMPs))

tissue inhibitor of the matrix metalloproteinases (TIMP)

Louise Hollmann PT,
Göteborg 2016
 Frozen Shoulder = self limiting disease ?
Codmann
‘even the most protracted cases recover with or without
treatment in about two years’

Griggs S, Ahn A, Green A.

Idiopathic adhesive capsulitis

A prospective functional outcome study of nonoperative treatment. J
Bone Joint Surg Am 2000; 82-A:1398 – 407.

’10% had mild pain at rest, and 27% had mild or

moderate pain with activity. 40% of the satisfied
patients had abnormal shoulder function.’
 Die Therapie

Stress vermeiden!!

PT: Erklären, steuern und begleiten

Common Sense Model (Cameron & Leventhal, 2003)

[Link] habe ich?

[Link] ist die Ursache?
[Link] lange wird es dauern?
[Link] kann ich selber tun?
[Link] sind die Konsequenzen für Arbeit und Sport?

Prognose Myofibroblastenaktivität

Stress Lebensstil
 Die Therapie
Freezing Phase

kein Schmerz während und nach der Behandlung

• Diercks RL, Stevens M, 2004)

Schmerzfrei ,niedrig intensive, glenohumerale und

scapulothorakale Mobilisationen

Cervikale und oder thorakale Mobilisationen

Intra-artikuläre Injektion mit Corticosteroid

(bei viel Schmerz)
Windt DAWM van der, Koes BW, Deville W, Boeke AJP, Dejong BA, Bouter LM.

Effectiveness of corticosteroid injections versus physiotherapy for treatment of painful stiff shoulder in primary care:
randomised trial. Br Med J 1998;317:1292-6.
 Die Therapie
Freezing Phase:
jede Stunde innerhalb der Schmerz- und Bewegungsgrenze üben.

Zum Beispiel: Pendelübungen

 Die Therapie
Freezing Phase:

Entspannungsübungen

Extensives Ausdauertraining
 Die Therapie
Freezing Phase:

Scapulothorakal schmerzfrei bewegen:

Schmerzlinderung, Mobilität erhalten / verbessern,
Koordinationsverbesserung
 Therapiefrequenz?

Blanko VO

Abhängig von Patient

 Die Therapie
Frozen Phase
Maximal 4 Stunden Schmerz nach der Behandlung erlauben

• indirekte gleno-humerale Mobilisation via Scapula

• anguläre oder translatorische Mobilisation mit
Steigerung der Zeit in der Endstellung
 Die Therapie
Thawing Phase
Innerhalb 24 Stunden Abnahme der Schmerzen nach Behandlung oder
Aktivität (“24 Stunden Regel”)

belastende und sportliche Aktivitäten erlauben, wenn die Reaktivität des

Gewebes nicht erhöht wird.

• anguläre oder translatorische Mobilisationen in der Endstellung

• Total End Range Time erhöhen
 die 24 Stunden Regel
• Evaluiere mit dem Patienten 24 Stunden nach
Behandlung oder Training.
• Die “Reaktion” darf 24 Stunden dauern, muss
sich dann aber deutlich reduzieren.

Schlussfolgerung: Kein störender Schaden

Akzeptable Belastung
 Zirkumduktionsbewegung - Konzentrisch

1. Aussenrotation
2. Abduktion
3. Abduktion /Elevation Innenrotation bis 160°
4. horizontale Adduktion / Aussenrotation
5. Retroflexion
 Zirkumduktionsbewegung - Konzentrisch

1. Aussenrotation
2. Abduktion
3. Abduktion /Elevation Innenrotation bis 160°
4. horizontale Adduktion / Aussenrotation
5. Retroflexion
Deviationsbewegung - Konzentrisch

(I) Abduktion
(II) horizontale Adduktion
(III) frontale Aussenrotation
(IV) Anteflexion / Elevation
(V) Retroflexion
Deviationsbewegung - Konzentrisch

(I) Abduktion
(II) horizontale Adduktion
(III) frontale Aussenrotation
(IV) Anteflexion / Elevation
(V) Retroflexion / Abduktion
 Literatur

wimjansen3@[Link]
 Herzlichen Dank

• Expertengruppe Schoudernetwerk Nederland

• Ruud Schuitemaker

• Dick Egmond
 Literatur
• Jette DU, Jette AM. Professional uncertainty and treatment choices by physical therapists.
Arch Phys Med Rehabil 1997;78:1346-51.

• Zuijderduin W, Dekker J, Abrahamse H. Determinanten van de omvang van de behandeling

in de extramurale fysiotherapie. Tijdschr Soc Gezondheidszorg 1995;73(5):274-81

• Dolder R van. Evidence-based fysiotherapie en de praktijk. Jaarboek Fysiotherapie. Houten/

Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999:116-26.

• Grol R. Improving the quality of medical care. Building bridges among professional pride,
payer profit, and patient satisfac- tion. JAMA 2001;286:2578-85.

• Windt DAWM van der, Koes BW, Deville W, Boeke AJP, Dejong BA, Bouter LM. Effectiveness
of corticosteroid injections ver-sus physiotherapy for treatment of painful stiff shoulder in
primary care: randomised trial. Br Med J 1998;317:1292-6.

• Diercks RL, Stevens M. Gentle thawing of the frozen shoulder: A prospective study of
supervised neglect versus intensive physi- cal therapy in seventy-seven patients with frozen
shoulder syndrome followed up for two years. Journal of Shoulder & Elbow Surgery
2004;13(5):499-502.