Debeka
Krankenversicherungsverein a. G.
Ärztliches Zeugnis
Die Kosten für die Erstellung dieses Ärztlichen Zeugnisses übernimmt der Antragsteller.
Zu versichernde Name, Vorname
Person
Geburtsdatum
Straße, Haus-Nr.
Postleitzahl, Wohnort
Beruf
Service-Nr.
Geschäftsstelle
I. Erklärung vor Jede Frage ist vom Arzt einzeln zu stellen, keine zu übergehen oder zu streichen. Bezugnahme auf frühere An
dem Arzt gaben genügt nicht.
Bei bitte Zutreffendes ankreuzen.
1. Leiden oder litten Sie an Krankheiten, Störungen oder Beschwerden
(Zutreffendes ist unter Ziffer 2. zu erläutern.):
1.1 des Herzens oder der Kreislauforgane, z. B. Herzfehler, Herzleistungsschwäche, Atem
not bei Anstrengungen, Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße, Beklemmungen
oder Schmerzen in der Herzgegend, Herzinfarkt, Herzklopfen, erhöhtem Blutdruck,
Schlaganfall, sonstigen Durchblutungsstörungen, Venenentzündung, Embolie? nein ja
1.2 der Atmungsorgane, z. B. Tuberkulose, Rippen(Brust-)fellentzündung, wiederholter oder
länger dauernder Bronchitis, Asthma? nein ja
1.3 der Verdauungsorgane, z. B. Magenschleimhautentzündung, Magen- oder Zwölffinger
darmgeschwür, Magen- oder Darmblutungen, Leberleiden, Gelbsucht, Gallenblasenlei
den, Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse? nein ja
1.4 der Harn- oder Geschlechtsorgane, z. B. Nierenentzündung, Nierenkolik, Steinleiden,
Nierenbecken- oder Harnblasenentzündung, Erkrankungen der Prostata, erschwertem
oder schmerzhaftem Harnlassen, blutigem Harn, Eiweißausscheidung, Erkrankungen
der Gebärmutter? nein ja
1.5 des Gehirns oder Rückenmarks, der Nerven, an Gemüts- oder Geistesstörungen, z. B.
Epilepsie, Krämpfen, Lähmungen, Ohnmachten, Schwindel, häufigen Kopfschmerzen? nein ja
1.6 der Augen, z. B. Herabsetzung der Sehschärfe? nein ja
1.7 der Ohren, z. B. Ohrenfluss, Schwerhörigkeit? nein ja
1.8 der Haut? nein ja
1.9 der Wirbelsäule, der Knochen oder Gelenke? nein ja
1.10 des Blutes oder der Drüsen, z. B. Funktionsstörungen der Schilddrüse? nein ja
1.11 an Zuckerkrankheit, Zuckerausscheidung oder sonstigen Stoffwechselstörungen? nein ja
1.12 an Geschwülsten? nein ja
1.13 an Gelenkrheumatismus, rheumatischen Beschwerden oder Gicht? nein ja
1.14 an akuten oder chronischen Infektionskrankheiten, z. B. Tuberkulose, Syphilis? nein ja
1.15 an sonstigen Krankheiten, Verletzungsfolgen, Gebrechen, körperlichen Fehlern oder Be nein ja
schwerden, nach denen nicht ausdrücklich gefragt ist?
2. Erläuterungen zu Frage 1
Art der Erkrankungen, Störungen oder Von wann Wie oft? Ausgeheilt?
III 10 (01.03.2017) 1101KB0007 D
Beschwerden bis wann? nein ja - seit wann?
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Art der Erkrankungen, Störungen oder Von wann Wie oft? Ausgeheilt?
Beschwerden bis wann? nein ja - seit wann?
3. Angaben über Behandlungen und Untersuchungen
nein ja Wann? Ausgeheilt?
nein ja - seit wann?
3.1 Sind Sie operiert worden?
Weshalb?
3.2 Ist eine Operation vorge
sehen?
Weshalb?
3.3 Haben Untersuchungen
stattgefunden, die zu der
Feststellung einer Virus Weshalb?
infektion (auch Antikörper
befund) oder eines sonsti
gen krankhaften Befundes
(z. B. Rheuma, Hepatitis,
Allergien, HIV) führten?
3.4 Nahmen oder nehmen
Sie regelmäßig oder ge
wohnheitsmäßig Medika Weshalb?
mente oder Drogen, ggf.
welche?
3.5 Sind Sie mit Herzmitteln,
Antibiotika, blutzucker-
oder blutdrucksenkenden Weshalb?
Mitteln behandelt worden
oder wurde eine Schock
behandlung durchgeführt?
3.6 Sind Sie in einem Kran
kenhaus, einer Heilstätte,
einem Sanatorium oder Weshalb?
einer Kuranstalt unter
sucht oder behandelt
worden?
3.7 Sind Sie mit Röntgen-,
Radium-, Isotopen- oder
sonstigen Strahlen Weshalb?
behandelt worden?
3.8 Wurden Sie mit Röntgen
strahlen (außer Reihenun
tersuchung) oder Isoto Weshalb?
pen untersucht?
Mit welchem Ergebnis?
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3.9 Wurde ein Elektrokardio
gramm aufgenommen?
Weshalb?
Mit welchem Ergebnis?
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4. Angaben über Behinderung/Rentenbezug
4.1 Besteht bei Ihnen eine Behinderung? nein ja
falls ja, welche?
Grad der Behinderung (GdB) %
4.2 Bezogen, beziehen oder beantragten Sie eine Invaliden-, Unfall- oder Dienstbeschädi
gungsrente? nein ja
falls ja, weshalb?
5. Welche Ärzte haben Sie in den letzten 5 Jahren beansprucht?
Straße, Haus-Nr.
Postleitzahl, Ort
Einverständniserklärung
Ich bin damit einverstanden, dass der Arzt dieses Zeugnis nebst eventueller Anlagen unmittelbar an die Debeka Hauptverwaltung, Ferdinand-
Sauerbruch-Straße 18, 56073 Koblenz, sendet.
Diese Erklärung gebe ich auch für meine mitzuversichernden Kinder sowie die von mir gesetzlich vertretenen mitzuversichernden Personen ab,
die die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen können.
X X
Datum Unterschrift des Antragstellers sowie der volljährigen mitzuversichernden Person,
ggf. Unterschrift des gesetzlichen Vertreters
II. Untersuchungs 1. Ergebnisse
befund
Gewicht ohne Kleidung kg
Größe ohne Schuhe cm
Puls Ruhe / Belastung
Blutdruck syst. / diast.
Urinuntersuchung Eiweiß Zucker
2. Besteht eine Erkrankung der folgenden Organe?
nein ja Welche Abweichungen liegen vor?
2.1 Herz und Kreislauf
2.2 Lunge und sonstige
Atmungsorgane
2.3 Verdauungsorgane,
Magen, Leber, Gallen
blase, Pankreas, Milz,
Darm
2.4 Harn- und Geschlechts
organe
2.5 Nervensystem, Kno
chengerüst, Haut
2.6 Ohren, Augen
3. Wurden krankhafte, bisher nicht angegebene Befunde erhoben? nein ja
Welche Abweichungen liegen vor?
4. Bemerkungen
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5. Was haben Sie der untersuchten Person über den Befund mitgeteilt?
Die Honorar-Rechnung bitte dem Antragsteller zusenden:
X X
Datum Stempel und Unterschrift des Arztes
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