Nephrologie und Transplantation Prof. Dr. med. J.

Steinhoff
Hauptvorlesung 2007/2008 Bereich Nephrologie - Dialyse - Nierentransplantation

• Hypertonie
[Link]
• Diagnostik von Nierenerkrankungen
• Harnwegsinfektionen
Bereich Nephrologie/Transplantation • Ausgewählte nephrologische Krankheitsbilder
Medizinische Klinik I • Dialyse – Peritonealdialyse
Universitätsklinikum SH - Campus Lübeck • Nierentransplantation

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Hypertonie Hypertonie
initiale Fragen Klinisch relevante Stadieneinteilung

• Besteht eine Hypertonie ? • Nach Schweregrad: Diastolische Werte

• 0 Grenzwert bis 90 mm Hg
• Schweregrad der Hypertonie ?
• I leicht bis 95 mm Hg
• Folgen der Hypertonie ?
• II mittelschwer bis 100 mm Hg
• Ursachen der Hypertonie ? • III schwer bis 110 mm Hg
• Assoziierte Risikofaktoren ? • IV maligne > 120 mm Hg
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Hypertonie Hypertonie
nach Folgen an Organen Folgen an Organen

• Herz - Gehirn - Augen - Nieren • Herz • EKG - Sokolow- Index

• I ohne Folgen • Echo - Septum > 11 mm

• II mit morphologischen Folgen

• Gehirn • Insult/Blutung
• III meßbare Funktionseinschränkung
• Augen • Retinopathie Stad. I - IV
• IV progrediente Funktionseinschränkung
• Nieren • Mikroalbuminurie

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1
 Hypertonie Hypertonie
Komplikationen - KHK Komplikationen - Gehirn

Relatives Risiko (%)

Relatives Risiko (%)

Diastolischer Blutdruck
[Link]-Kolleg (mm Hg)
2007-Nephrologie Diastolischer Blutdruck
[Link]-Kolleg (mm Hg)
2007-Nephrologie

Hypertonie Hypertonie
Das Problem essentielle - sekundäre

Anzahl 665 3783 4429

• In weit mehr als 90% der Patienten findet man keine
Jahr 1977 1989 2001

eindeutige Ursache des Hochdrucks Essentiell 94% 92,1% 89,5%

Nieren 5% 5,6% 5,8%

• Bekannt sind jedoch begleitende Risikofaktoren die NAST 0,2% 0,7% 3,3%

Endokrin 0,4% 1,1% 2,4%

eine Hypertonie verstärken, bzw. auslösen
Medikamente 0,2% 1,0% 3%

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Hypertonie Hypertonie
essentielle - sonstige Faktoren genetische Faktoren

• Vererbung • Genetisch DD
ACE - Polymorphismus ID
• Rasse • Schwarz > weiss II
AII-Rezeptor
• Gewicht • > als <
G - Proteine Pertussistoxin
• Kochsalz • > als <
• Rauchen • > als < Normotensive Kinder von hypertensiven Eltern
Natriurese entwickeln und NaCl - Belastung eine Hypertonie
• Alkohol • > als <
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2
 Essentielle Hypertonie Lübeck 2020 oder schon früher ???
G-Proteine

Vasokonstriktion
Strukturelle Konstruktion

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Übergewicht und Niere Hypertonie

assoziierte Risikofaktoren

• Metabolic Syndrome an the risk for chronic kidney disease among nondiabetic
• Blutzucker • Oraler Glukosetoleranztest
adults
• Kurella [Link]. [Link]. 16,(2005), 2124-2140 (OGTT und HbA1c)

• 3 mal mehr Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz nach 9 Jahren

• Lipidstoffwechsel • Cholesterin (LDL - HDL !!!)
• The effects of weight loss on renal function in patients with severe obesity
• Chagnac [Link]. [Link]. 14,(2003), 1480-1486

• Durch „Fett-Op“ GFR 145 ml/min. → 110 ml/min. (Hyperfiltration ⇊ ) • Gicht • Harnsäure

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Hypertonie Body Mass Index

Übergewicht Mortalität

• Body mass index (BMI)

• Berechnung: Gewicht (in Kg)

• Größe (Meter) 2
• Normalwerte: < 23
• Grenzwerte: bis 27
• Pathologisch: > 27
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3
 Hypertonie Hypertonie
essentielle - Hämodynamik Wachstumsfaktoren

Pressor Hochdruck Hypertrophie

Cardiac output (CO) X
=Blutdruck
Peripherer Widerstand (PW) Kontraktion Vaskuläre
glatte Muskulatur Hypertrophie Wachstumsfaktoren

Calcium pH ↑
Cardiac output (CO) ↑ X
= Hypertonie
Peripherer Widerstand (PW) ↑ Insulin
Genetische Katecholamine Autokrine und
Alteration parakrine Faktoren
Angiotensin II
Endothelin Ciclosporin = Endothelin↑
↑
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Vasopressin NO-Synthese↓ ↓

Hypertonie Hypertonie
essentielle - Hämodynamik Basisdiagnostik und Überwachung

Cardiac output (CO) X Peripherer Widerstand (PW)

Vorlast ↑ Kontraktilität ↑ Funkt. Konstriktion Strukt. Konstriktion • Praxismessung

• Weißkittel-Hypertonie !
PV Venen
• Selbstmessung
Na-Retention ↑
Hyperinsulinämie
Filtrationsfläche ↓ Sympathikus ↑ • nicht am Handgelenk !
Alteration
R-AII ↑ Zellmembran
• 24-h-Blutdruckmessung (golden standard)
Endothelfaktoren
Na-Aufnahme genetisch Streß genetisch Fettsucht
• Ergometrie (mind. 100 Watt)
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Hypertonie Hypertonie
24- Stunden - Blutdruckmessung essentielle - sekundäre Hypertonie

• Blutdruck unter Alltagsbedingungen

• mental - dynamisch - statische Belastung

• Erfassung des Tag-Nacht-Rhythmus • Essentielle Hypertonie

• Identifikation - Weißkittelhochdruck
• Erfassung von Hochdruckkrisen • Nachtabsenkung des Blutdruckes !
• Therapiekontrolle
• Orthostase - Einahmeintervalle - Compliance
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

4
 24-Stunden 24-Stunden
RR-Protokoll RR-Protokoll

Phäochromozytom

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Hypertonie Hypertonie
essentielle - sekundäre Lakritzabusus

Anzahl 665 3783 4429

RR ↑ - K+↓ - Renin ↓ - Aldosteron ↓
Jahr 1977 1989 2001

Essentiell 94% 92,1% 89,5% Pseudohyperaldosteronismus

Nieren 5% 5,6% 5,8%
Cortisol 11ß - OH - SD Cortison
NAST 0,2% 0,7% 3,3%

Endokrin 0,4% 1,1% 2,4%

Glycyrrhizinsäure
Medikamente 0,2% 1,0% 3%

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

<20 mmol/Tag Hypokaliämie >20 mmol/Tag

Extrarenaler Verlust ? Renaler Verlust ? Hypertonie
Urinkalium ? sekundäre Form
Blutdruck ?
Serumbikarbonat ? erhöht normal • renovaskulär
niedrig normal hoch Renin Serumbikarbonat ?
hoch niedrig niedrig hoch • renoparenchymatös
NAST Aldosteron
Tumor RTA Urinclorid ? • adrenomedullär
hoch niedrig
<10 mmol/d >10
• adrenocortikal
Cushing

Schwitzen
Conn Mineral-
Diarrhoe
Darmfisteln Laxantien kortikoide Bartter Diuretika
• Aortenisthmusstenose
Magenfistel Lakritzabusus Pseudo-Bartter
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie Erbrechen [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

5
 Hypertonie Hypertonie
Klinische Hinweise auf renale Genese Renoparenchymatöse Ursachen

• Positive „Nierenanamnese“ - Familie etc.

• Akute Glomerulonephritis
• Eingeschränkte Nierenfunktion
• Positiver Harnstatus
• Chronische Glomerulonephritis
• Nierensonografie (echoreich?) • Akute interstitielle Nephritis
• Diastolischer Blutdruck > 120 mm Hg • Chronische interstitielle Nephritis
• Therapieresistenter Blutdruck • Diabetische Nephropathie (ab Stadium II)
• Abdominelles Strömungsgeräusch • Arteriosklerotische Nephropathie
• Jugendliches Alter • Maligne Nephrosklerose
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

NAST Hypertonie
renovaskuläre Ursache

• Fibromuskuläre NAST
junge Patienten

• Arteriosklerotische NAST

alte Patienten

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

NAST nach PTA NAST - Therapie

Wann?

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie Rademacher [Link] NEJM 2001 [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

6
 Nitro - Molsidomin [Link] [Link] [Link] Danke für Ihre Geduld
Ca-Antagonisten
Dihydropyridine ß-Blocker Ca-Antagonisten
Diuretika zentrale Sympathikolytika Dihydropyridine

Venöses pooling Sympathikus Zellmembran (Ca++)

Vorlast Kontraktilität Funkt. Konstriktion Strukt. Konstriktion

CSE-H
Aliskeren R-AII
Na-Retention
ACE-H
Glitazone
Ca-Antag. Vasodilat. AT1-A Metformin
Diltiazem Fettrestriktiion
Diuretika α1-Blocker
Alkohol
NaCl ↓ Verapamil Nitro - Molsidomin Diabetes
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Nephrologische Untersuchungsziele Nierendiagnostik

Basis
Serumkreatinin steigt erst bei 50%- iger Reduktion der GFR !
Anamnese Harnstoff Kreatinin
• Liegt überhaupt eine Nierenerkrankung vor?
- Kreatininsequenz - HA! Ernährung Muskelmasse
- Familie - ADPKD ? Harnstoff:Kreatinin
• Erkrankung akut oder chronisch? - Eigene - Infekte/AM ? endogene Kreatininclearance (mg%)
Gesund : = 15:1
Kachexie : > 20:1
Anorexie : < 10:1
• Erkrankung lokalisiert oder generalisiert?

• Erkrankung stabil oder progredient?

Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Nephrologische Diagnostik Nierendiagnostik

Kreatininclearance Basis
Serumkreatinin steigt erst bei 50%- iger Reduktion der GFR !
• Cockroft & Gault: Anamnese Harnstoff Kreatinin
Krea-Cl: (150-Alter) x KG / S-Krea m: +10%; w: - 10%

- Kreatininsequenz - HA!
Nach MDRD = Modification of Diet Renal Disease Ernährung Muskelmasse
- Familie - APKD ? Harnstoff:Kreatinin
GFR = 186 x PCr-1,154 x Alter-0,203 bei Frauen zusätzlich x 0,742 endogene Kreatininclearance
- Eigene - Infekte/AM ? (mg%)
noch genauere Berechnung möglich unter Einbeziehung von Harnstoff und Albumin Gesund : = 15:1
[Link] Sonstiges Labor
Urin - Sediment Kachexie : > 20:1
Hämoglobin - Calcium Anorexie : < 10:1
• endogene Krea-Cl:
- Protein
U-Krea x HV / S-Krea x 1440 - Erythrozyten Hb ↓ Hb o.B. Renale Azidose
- Leukozyten Ca ↓ Ca o.B.
• einzugeben sind: µmol/l; kg; Jahre; ml; min. Kalium ⇈ - Bicarbonat ⇊
MCV normal !

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie Nur EPO-Mangel CNV ANV

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]

7
 Ultrafiltrat – Glomerulum
Glomerulum
Aufbau

Blutseite Basalmembran

Endothel Epithel
Makro/Mikroproteine
Grenze: 67 kD
≥ 67 < 67
Zellen
Erythrozyten Proximaler Tubulus defekt

Harnseite Glomeruläre Tubuläre Selektivität

Proteinurie (HMW) Proteinurie (LMW) der glomerulären Proteinurie
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Diagnostische Möglichkeiten Proteinurie

- Proteinurie - - Teststreifen -

Qualitativ Quantitativ positiv negativ

Gesamteiweiß Markerproteine

Proteinstix SDS-PAGE V.a. glomeruläre Erkrankung Mikroalbuminurie?

Biuret Nephelometrie
Coomassie Immunoassays
TCA
GN [Link] Amyloidose

Semiquantitativ

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Proteinurie Proteinurie
Mikroalbuminurie - Teststreifen -

Es ist eine Quantität und keine Qualität!

positiv negativ

Testreifen = Albumin - „Eiweißfehler“

ca: 300 mg/l V.a. glomeruläre Erkrankung Mikroalbuminurie ?

positiv negativ
Mikroalbuminstix = Albuminausscheidung zwischen GN [Link] Amyloidose
Interstitielle
ca: 25 mg/l 25 - 300 mg/l Nephropathie
Nephelometrie Frühstadium : Diabetes ? – Hypertonus ? gesund
Immunoassays
Krea-Clear. ↓ oder Serumkreatinin ↑ SDS-PAGE oder „tubuläre“ Proteine
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

8
 Diagnostische Möglichkeiten
Proteinurie
- Proteinurie - - Einteilung -
Leichtketten
Prärenal Overflow MG <67 kD Myoglobin
Hämoglobin
Qualitativ Quantitativ ß2-Mikroglobulin
Markerproteine
MG = 67 kD selektiv Typ III
Basalmembran
= glomerulär MG > 67 kD
Renal unselektiv Typ I+II
Teststreifen SDS-PAGE Nephelometrie
Immunoassays Reabsorption ↓ MG < 67 kD tubulär Typ IV
= [Link]
Semiquantitativ Screening ! Typ Va und Typ Vb
nur Albumin!
Postrenal Blut MG >500 kD Serumleck
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Diagnostische Möglichkeiten
Proteinurie
- Proteinurie - - Einteilung -
Leichtketten
Prärenal Overflow MG <67 kD Myoglobin
Hämoglobin
Qualitativ Quantitativ ß2-Mikroglobulin
Markerproteine
MG =67 kD Albumin = selektiv
Basalmembran
= glomerulär MG > 67 kD IgG = unselektiv
Renal
Teststreifen SDS-PAGE Nephelometrie
Immunoassays Reabsorption↓
↓ MG < 67 kD α1- Mikroglobulin
Screening ! Nicht prärenal! = tubulär
Semiquantitativ prä - renal- renal - postrenal
nur Albumin! postrenal Verlauf!
Postrenal Blut MG >500 kD
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Proteinurie
Tubuläre Proteine
- Vor/Nachteile - - Einteilung -
Leichtketten
Prärenal Overflow MG <67 kD Myoglobin
Hämoglobin
Protein MG (kD) Stabilität Störfaktoren ß2-Mikroglobulin

Viren der MG =67 kD Albumin = selektiv

Basalmembran
ß2-Mikroglobulin 11,8 ↓↓↓ Herpesgruppe
= glomerulär MG > 67 kD
Lymphome Renal IgG = unselektiv

Retinol-
Reabsorption↓
↓ MG < 67 kD α1- Mikroglobulin
bindendes 21,0 + Akutphase = tubulär
Protein

α1-Mikroglobulin 33,0 ++ keine Postrenal Blut MG >500 kD α2- Makroglobulin

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

9
 Hämaturie
- Diagnostik -

Makrohämaturie Mikrohämaturie

Zentrifugation Erythrozytenmorphologie
IgA - GN
Hantavirus

Stix postrenal Akanthozyten >10% Erythrozytengröße

Hb + Hb Ø

postrenal

Myoglobin [Link] [Link]

Hämoglobin [Link] α2 - Makroglobulin
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Hämaturie - Ursache Harnproteine

- Proteinurie - Normalwerte
IgG/Albumin

• IgG/Albumin Protein mg/g Harnkreatinin

Renal < 0,2
postrenal Immunglobulin G < 10
Postrenal >0,2

Albumin < 25
• α2-MG/Albumin
Renal <0,02 α1- Mikroglobulin < 14
renal
Postrenal >0,02
α2- Makroglobulin <2
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie
α2-MG/Albumin [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie
Nach Guder W.G, und Hofmann W. [Link]. 26(1993), 277-282

ACEI oder/und AT1RB versus Dihydropyridine ? Autoregulation der Niere

NA
AII
Ca-Antagonisten
= Dilatation
= Druck steigt
ACE-Hemmer
PGE2 oder AT1-RB
= Dilatation
= Druck sinkt

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie
PGE2 = NA + AII
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

10
 Chronische Niereninsuffizienz und Proteinurie
Dihydropyridine versus ACE-Hemmer bzw. Sartane
Diagnostische Möglichkeiten
- Proteinurie -

Qualitativ Quantitativ
Gesamteiweiß Markerproteine

Proteinstix SDS-PAGE Biuret Nephelometrie

Coomassie Immunoassays
TCA

AASK-Studie JAMA 285(2001), 2719-2728

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Harnproteine Natriumausscheidung
- Gesamteiweiß - Differentialdiagnostische Bedeutung ohne Diuretikatherapie!!!

Methode Nachweisgrenze mg/l Fraktionelle Natriumexkretion

Teststreifen 300 Urin - Na × Plasma - Kreatinin

Biuret 150 Urin - Kreatinin × Plasma - Na

Coomassie 10 <1 >1

Nephrotisches Syndrom akute Nephritis
Trichloressigsäure 10 oder Prärenales ANV (IN oder GN)

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Bildgebende Verfahren Bildgebung der Nierengefäße

• Intravenöses Pyelogramm • Steine?, KM-Abfluss?, Blase?

• Nierengröße - Parenchymbreite –
• Sonografie & DUS
Echokontrast, NAST

• i.a. DSA & Angio-MRT • NAST ?

• Computertomografie • Analgetikanephropathie -

Nephrokalzinose
• Seitengetrennte • seitengetrennte Funktionsdiagnostik
Nephrektomie ? „klassische“ Angiografie CT-Angiografie
Sequenzszintigrafie 1. Leistenpunktion 1. Kontrastmittel über periphere Vene
2. Katheter 2. In der Röhre liegen !
3. Kontrastmittel
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Keine eingreifende Untersuchung!
4. Druckverband für >8h

11
 Lymphocele Urinom

Punktion und Kreatininbestimmung

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Nierenbiopsie Nierenbiopsie

• Indikationen: • Komplikationen:
• Positiver Urinbefund für Erythrozyten und Protein • passagere Makrohämaturie 10%
• Akutes Nierenversagen unklarer Ursache
• perirenale Hämatome 85%
• Relative Kontraindikationen:
• AV - Fisteln 20%
• Einnierigkeit (außer Transplantat)
• Aneurysmen 2%
• Gerinnungsstörung

• maligne Hypertonie • Operation 0,2%

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Danke für Ihre Geduld

Glomerulonephritis
Histomorphologische Diagnostik

• Lichtmikroskopie
• Immunfluoreszenz

• Elektronenmikroskopie

= Triple - Diagnostik Auswahl des

Pathologen
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

12
 Harnwegsinfektionen - Einteilung
Harnwegsinfektionen
Differenzierungsmerkmale

• asymptomatisch • Symptomatisch
• unten • oben
• nicht obstruktiv • obstruktiv
• ambulant erworben • nosokomial
• akut • chronisch
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Harnwegsinfektionen Harnwegsinfektionen
Klinische Symptome Klinische Symptome

• Cystitis = unten • Pyelonephritis = oben • Cystitis = unten • Pyelonephritis = oben

• Pollakisurie • Pollakisurie • Flankenschmerzen

• Dysurie • Dysurie • Fieber
• Makrohämaturie • Makrohämaturie • Schüttelfrost
• Trüber Harn • Trüber Harn • Übelkeit
• Suprapubischer Schmerz • Suprapubischer Schmerz • Erbrechen

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Harnaufstau III°
Harnwegsinfektionen
Diagnostik

• Klinische Symptome - Harnstatus - CRP

• Harnkultur - Blutbild - Kreatinin

• Sonografie - [Link]

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

13
 Nephrologe - Urologe Nierendiagnostik
Basis
Serumkreatinin steigt erst bei 50%- iger Reduktion der GFR !
Harnleiter
Niere Anamnese Harnstoff Kreatinin
Harnblase
Prostata - Kreatininsequenz - HA! Ernährung Muskelmasse
- Familie - APKD ? Harnstoff:Kreatinin
- Eigene - Infekte/AM ? endogene Kreatininclearance (mg%)
Gesund : = 15:1
Sonstiges Labor
Urin - Sediment Kachexie : > 20:1
Hämoglobin - Calcium Anorexie : < 10:1
- Protein
- Erythrozyten Hb ↓ Hb o.B. Renale Azidose
- Leukozyten Ca ↓ Ca o.B.
Kalium ⇈ - Bicarbonat ⇊
Der Nephrologe steht am Wasserhahn und MCV normal !

der Urologe zieht den Stöpsel

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie Nur EPO-Mangel CNV ANV
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]

Diagnostik Harnsediment

• Harnstreifentest
• Harnsediment

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

HARNTESTSTREIFEN
Harnwegsinfektionen
Was bringt der Stix ?

Leukozyten ?

positiv

Nitrit ? Nitratreduktase

negativ positiv

Enterokokken [Link] Proteus

Staphylokokken Pseudomonas

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

14
 Harnwegsinfektionen Streptokokken und Harnwege
Erreger

• Streptococcus faecalis
• [Link] (80%)
• Aminopenicilline sehr gut wirksam !
• Proteus mirabilis
• Klebsiella pneumoniae • Streptococcus faecium
• Streptococcus faecalis • Aminopenicilline nie wirksam
• Streptococcus faecium (Achtung!) • Cave : Plasmid und Staphylokokken
• Nur Vancomycin/Teicoplanin sensibel!
• Pseudomonas aeruginosa • VRE = Vancomycin resistente E. =Linezolid
• Enterobacter
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Harnwegsinfektionen Harnwegsinfektionen
Pathophysiologie Therapiegrundsätze

• Wirtsfaktoren • Diabeteseinstellung !
Anomalien; Obstruktionen; Gravidität; Immunsuppression
• Reduktion der Immunsuppression anstreben
Abwischtechnik erfragen !
• Iatrogener Faktor • Steroide reduzieren, wenn möglich !
Harnblasenkatheter bei Anurie entfernen !
Ureterschienen extern - intern - Nierenfistel • Restharnvermeidung (<100 ml!)
• cave ß-Blocker bei Männern!
• Erregerfaktoren α1-Antagonisten bei Männern vorziehen!
Adhäsion; Virulenz
• Gezielte Therapie falls es die Klinik erlaubt
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Harnwegsinfektionen Harnwegsinfektionen
Therapie Therapie

• Asymptomatische • Keine • Asymptomatische • Keine

Bakteriurie außer bei : D.m.; Grav.; IS Bakteriurie außer: D.m.; Gravidität; IS
• Akute Cystitis • Einzeit-Therapie
• Dreitage-Therapie • 1 Woche
• Akute Pyelonephritis • mindestens 2 Wochen • Co-Trim forte 2x1 Amoxycillin
• akute Prostatitis • bis 4 Wochen
3x750mg
• chronische Prostatitis • bis 12 Wochen
• Cefpodoxim 2x200mg

• Rezidive • Urologische Diagnostik! • Levofloxacin 2x250mg

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

15
 Harnwegsinfektionen Harnwegsinfektionen
Therapie Therapie

• Akute Cystitis • Einzeit-Therapie: • Akute Pyelonephritis • Cefotaxim 3x2g

• Amoxycillin 3g
• Ampicillin 3x3g
• Co-Trim forte 2 Tbl.
• mindestens 2 Wochen !!!
• Gyrasehemmer 500mg
Urosepsis: „Goldener Standard“
Kombination aus Cephalosporin und Aminoglykosid
• Dreitage-Therapie • Stets gründliche Diagnostik
• Kontrollen nach Therapiezyklus!
Enterokokkenlücke ! • U-Kultur - U-Status
• wie oben aber 3 Tage

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Pyelonephritis
Nierenabszess
Komplikationen

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Harnwegsinfektionen Harnwegsinfektionen
Therapie Therapie

• Co-Trim forte 2x1 Tbl. • Urethritis

• Akute Prostatitis • Levofloxacin 2x250mg
• Herpes simplex • Acyclovir
• 4 Wochen !!!
• Mykoplasmen • Doxycyclin

• Gonokokken • Cephalosporin

• chronische Prostatitis • Co-Trim forte 2x1 Tbl. • Chlamydien • Doxycyclin

• Levofloxacin 2x250mg
• Candida • Fluconazol (cave [Link])

• bis 12 Wochen • Metronidazol

• Trichomonaden

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

16
 Abklärung einer Nierenerkrankung Danke für Ihre Geduld
Prärenal ? Renal ? Postrenal ?

Proteinstix + Proteinstix - Sono!

Na-Ausscheid  Glomerulär tubulär

Sediment o.B.
vaskulär
Nierenarterien
stenose (NAST)

nephrotisch nephritisch [Link]

glom-Prot. >3,5g/d [Link]. <3,5g/d
Erythrozyten
 Erythrozyten 

Na-Ausscheid  Na-Ausscheid 

abakteriell
allergisch, viral,
idiopathisch Bakteriell
[Link]. [Link].
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link] Harn Leukozyturie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie
=Arzneimittel

Abklärung einer Nierenerkrankung

Interstitielle Nephritis
Prärenal ? Renal ? Postrenal ?

Proteinstix + Proteinstix - Sono!

Glomerulär
• Die interstitielle Nephritis ist keine toxische,
Na-Ausscheid  tubulär
Sediment o.B.
vaskulär sondern eine inflammatorische Nephropathie
Nierenarterien
stenose (NAST)
• Laborchemisch sind sie jedoch fast identisch
nephrotisch nephritisch [Link]
glom-Prot. >3,5g/d
Erythrozyten

[Link]. <3,5g/d
Erythrozyten  • Daher genaue Anamnese - gerade in Hinblick auf die
Na-Ausscheid  Na-Ausscheid  abakteriell
allergisch, viral,
Differentialdiagnose:
immunologisch,i
diopathisch Bakteriell • akute AM-Toxizität versus AM-Nephritis
[Link]. [Link].
[Link] Harn
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie =Arzneimittel Leukozyturie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Patienten Patienten
• Symptome ? • Symptome ? • Keine Nierenbiopsie • Nierenbiopsie
• Kreatinin 300 µmol/l • Kreatinin 156 µmol/l
• Calcium 3,2 mmol/l • Calcium o.B. • Bronchoalveoläre Lavage • Ausgeprägte destruierende
• Hb o.B. - Teststreifen Protein --- • Hb o.B.- Teststreifen Protein ---
nicht aszendierende
• Alpha1 -Mikroglob. 142 mg/gCr. • Alpha1 -Mikroglob. 121 mg/gCr. • T4/T8 > 15 (normal 2,0)
lymphozytäre interstitielle
• Diff-DD. • Diff-DD • Interstitielle Nephritis bei Nephritis
• Plasmozytom • Medikamente
• Milch-Alkali-Syndrom • Viren Sarkoidose
• Medikamente • Harnsäure
• Sarkoidose • idiopathisch

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

17
 Interstitielle Nephritis
α1-Mikroglobulin Therapie ?

• Normalwert: 14 mg/g Harnkreatinin

• Prednisolon 1mg/kg KG
• Dann langsam ausschleichen
• bei interstitieller Nephritis • Und sehen was dann passiert

> 100 mg/g Harnkreatinin

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Interstitielle Nephritis
Interstitielle Nephritis akut virusinduziert
Ätiopathogenese

Ätiopathogenese: - Hantavirus (Puumala - Feldmaus)

• Bakteriell Pyelonephritis
Klinik: 3 Phasen
• Viral Hantavirus – CMV 1. Hohes Fieber, Myalgien, Schüttelfrost (3 Tage)

• Metabolisch Harnsäure 2. Lumbalgie, kolikartige abdominelle Schmerzen (3- 6 Tage)

• Mechanisch Obstruktion 3. Zunehmende Niereninsuffizienz, Makrohämaturie

• Analgetika chronisch toxisch Thrombozytopenie

• Hyperergisch Medikamente
Diagnostik: Serologie - IgM (Schnelltest seit 1 Jahr)
• Immunologisch Sarkoidose, Sjögren, GN
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Interstitielle Nephritis Interstitielle Nephritis

Klinik Klinik

• Akut • Chronisch
Klinik :
• Reflux - Obstruktion
• Pyelonephritis
• Analgetika häufig keine Ödeme !
• Hantavirus
• Harnsäure Meist Hypertonie !
• Harnsäure • Sarkoidose - Sjögren Makrohämaturie (Analgetika; Hantavirus)
• Medikamente • bei Glomerulonephritis
Koliken (Papillennekrose; Uratsteine)
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

18
 Interstitielle Nephritis
Interstitielle Nephritis akut uratinduziert
Labor

Ätiopathogenese: - maligner Tumor 1- 2 Tage nach

• Labor :
Beginn der Chemotherapie
• metabolische Azidose (Tubulusschaden) Klinik: massive Hyperurikosurie, intratubuläre

• Hypokaliämie (trotz Azidose +Tubulusschaden) Harnsäurekristalle - Folge meist ANV!

Auswirkungen: Tubulusobstruktion; Druckerhöhung
• tubuläre Proteinurie + tubuläre Epithelzellen
Inflammation des Interstitiums
• Gesamtproteinurie: <1,5 g/Tag
Therapie: vor Zytostatikatherapie - Allopurinol
• Anämie meist ausgeprägt (Erythropoietin ?) Urikosurika absolut kontraindiziert;
Hydratation ! + Alkalisierung bis pH 6,8 !
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Interstitielle Nephritis Interstitielle Nephritis

chronisch uratinduziert Analgetikainduzierte

Epidemiologie: Mischpräparate!
Ätiopathogenese: chronische Phagozytose und
Codein, Coffein, Paracetamol; ASS)
Inflammation des Interstitiums >500 - 1000 g im Leben !
Folge: Fibrose; Arteriosklerose; Nephrolithiasis Ätiopathogenese: Kombination aus Vasokonstriktion (PG-
Hemmung und verminderten Abbau von
Klinik: progrediente Niereninsuffizienz über Jahre
Anilide (Phenacetin; Paracetamol)
schwere Hypertonie Folge: Papillensklerose; Nekrose;
Therapie: Allopurinol 300 mg/d – einschleichend !!! Klinik: Makrohämaturie; Azidose!; Koliken infolge von
Papillennekrose; Papillenverkalkung
bei Kreatinin > 200 nur 100 mg/d
langfristig: Urämie; Karzinome (ca 9%der Abuser)
Cave: interstitielle Nephritis unter
[Link]-Kolleg
Allopurinoltherapie
2007-Nephrologie 42%NB → 6%Ureter
[Link]-Kolleg → 52%Blase
2007-Nephrologie

Interstitielle Nephritis Danke für Ihre Geduld

akut medikamentös induziert

Ätiopathogenese: T-Zell-vermittelt (keine Immunkomplexe)

B-Zell-vermittelt die Ausnahme
Medikamente: ß - Lactame; Sulfonamide
NSAR: ASS; Diclofenac; Indomethacin
Diuretika: Thiazide (Sulfonamid)
Allopurinol; Fibrate; H2-Antagonisten
Diagnostik: Proteinurie <2g; Ausnahme NSAR!
Tubuläre Proteinurie; Eosinophilie
Renal tubuläre Azidose
Therapie: Noxe absetzen

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

19
 Abklärung einer Nierenerkrankung
Glomeruläre Erkrankungen
Einteilung
Prärenal ? Renal ? Postrenal ?

Proteinstix + Proteinstix - Sono!

angeboren erworben Na-Ausscheid  Glomerulär tubulär
Sediment o.B.
vaskulär
Nierenarterien
metabolisch immunologisch stenose (NAST)

nephrotisch nephritisch [Link]

glom-Prot. >3,5g/d [Link]. <3,5g/d
Diabetische Nephropathie Glomerulonephritis Erythrozyten
 Erythrozyten 

Amyloidose Na-Ausscheid  Na-Ausscheid 

abakteriell
allergisch, viral,
idiopathisch Bakteriell
Primär Vaskulitiden sekundär [Link]. [Link].
(IgA oder anti-GBM) (ANCA)
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie (Tumor) [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link] Harn Leukozyturie
=Arzneimittel

Diabetes mellitus Diabetische Nephropathie

Spätkomplikationen Dialysepatienten Deutschland

• Trias
• 1982 ca. 20% Diabetiker
• Retinopathie
• Polyneuropathie (viszeral - peripher) • 1990 ca. 28% Diabetiker
• Nephropathie
• 1999 ca. 35% Diabetiker Typ II

• Nephropathie: sozioökonomisches Problem 1 Dialysepatient kostet ca. 50.000 €/Jahr

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Diabetische Nephropathie Diabetische Nephropathie

Ätiopathogenese Ätiopathogenese

advanced glycosylation endproducts (AGE´s)

advanced glycosylation endproducts (AGE´s)
Clearance
Lipide unterschiedlich
Extrazellulär
Glukose + Proteine Intrazellulär AGE´s
Kern
DNA Retinopathie = 100% Nephropathie = ca.50%
Aminoguanidin

Fazit: langjähriger Diabetes ( >10 Jahre) und Nephropathie ohne

Retinopathie = andere Ursache der Nephropathie zu vermuten !
LDL hoch - HDL niedrig begünstigt AGE´s-Bildung
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

20
 Kasuistik Kasuistik
38-jähriger Patient 38-jähriger Patient

• Aufnahme in der Chirurgie nach Autounfall – Diabetes Typ I seit 30 Jahren

• Diagnose:
• Hypertonie 160/100 !!! - Kreatinin 856 µmol/l - Ca im Serum o.B. und Hb o.B.

• Urinstatus: Protein ++; Ery +++; Ery-Zylinder + (Befund klebte wieder hinten auf der • p-ANCA positive rapid progressive Glomerulonephritis
Kurve)

• Verlauf - Unterschenkelfraktur operativ versorgt.

• Verlauf:
• Anforderung eines nephrologischen Konsils mit der Bitte um Einschleusung in das • Prednisolon/Cyclophosphamid – darunter Abfall des
chronische Dialyseprogramm – „ist doch nach 30 Jahren Diabetes klar eine diabetische
Nephropathie im Endstadium“
Kreatinins bis 124 µmol/l
• 2 Telefonate: Hausarzt und Augenarzt

• Kreatinin vor 6 Wochen normal - Keine diabetische Retinopathie

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Einteilung
Diabetische Nephropathie
Histologische Befunde
Stadium Glomerulusfiltrat Albuminurie RR Zeitverlauf
Histologie
Mesangiale Expansion
1a Hyperfiltration Keine normal Krankheitsbeginn
Hyperglykämie Expression TGFß↑ ↑ ↑ Hyperplasie
Basalmembranverdickung 1b Hochnormal keine normal 2 - 5 Jahre
Advanced Glycosylation End Products (AGE ´s) Hyperplasie
Glomeruläre Sklerose 2 Normal, abfallend 30 -300 mg noch 5 -15
intraglomeruläre Hypertension und Basalmembran ↑ normal
Hyperperfusion 3 Normal, abfallend >300 mg erhöht 10 -15
- Aktivierung von TGFß Glomerulosklerose
- Zelluläre Hypertrophie + Steigerung der Kollagensynthese 1 ml/Monat GFR ↓
4 Erniedrigt >>massiv stark erhöht 15 -30
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie Verödung [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Stadieneinteilung (ab 2002)

Hyperperfusion - NAST

Unilateral nodular diabetic

glomerulosclerosis: recurrence of an
experiment of nature

Beroniade [Link].

[Link]. 7(1987)55-59

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

21
 Progressionsfaktoren
(Hovind [Link] Int.59;2001;702-709)

Blutdruck Albuminurie

Linke Niere: Rechte Niere:

Keine NAST NAST

Blutzuckereinstellung Fettstoffwechsel

Warum eigentlich keine generelle Therapieempfehlung im Stadium Ia/b mit

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie
ACE-Hemmer oder AT1 RB ?

Diabetes mellitus Diabetes mellitus

Was sollte gemessen werden ? Blutdruckkontrolle

• HbA1c

• Blutdruck

• Proteinurie

• Eiweißzufuhr

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Diabetische Nephropathie Diabetes mellitus

Blutdruck
Proteinurie und diabetische Nephropathie

• Konsequente Senkung des Blutdrucks

• Die zunehmende Proteinurie gehört
• Zielblutdruck bei Diabetiker:
zum klinischen Erscheinungsbild der
• <125/75 (ADA; NKF und WHO/ISH bei eingeschränkter NF und Proteinurie > diabetischen Nephropathie
m it t le r e r B P [ m m H g ]

1g/d) 0
100 105 110 115 1 20

-2
• Die Progression der Nieren-
∆∆ GFR [ml/min/a]

-4
-6
-8
-10
-12 insuffizienz hängt vom Zeitpunkt des
u n b e h a n d e lt
-14
130/85 140/90

Einsetzens der Proteinurie ab.

Daten aus: -Parving HH et al., Br Med J, 1989 - Viberti GC et al., JAMA, 1993 - Klaur S et al., N Engl
J Med, 1993* - Hebert L et al., Kidney Int, 1994 - Lebovitz J et al., Kidney Int, 1994 - Moschio G et
al., N Engl J Med, 1996* - Bakris GL et al., Kidney Int, 1996 - Bakris GL, Hypertension, 1997 -
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie
GISEN Group, Lancet, 1997*

22
 Mit welchen Medikamenten ? Autoregulation der Niere
NA
AII

PGE2

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie
PGE2 = NA + AII
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

ACEI - AT1RB vs. Dihydropyridine ACEI - AT1RB vs. Dihydropyridine

ACE-Hemmer
BP ↓ AT1-Antagonisten BP ↓ Ca2+-Kanalblocker Renin ↑

RBF ↑ RBF ↑

Renin GFR  Renin GFR ↑

Filtrations-
Filtrations-
druck ↑
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie druck ↓ [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

AT1RB - Amlodipin AT1RB - Amlodipin

Diabetes Typ II (IDNT) Diabetes Typ II (IDNT)

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Lewis [Link]. NEJM 345(2001), 851-860 Lewis [Link]. NEJM 345(2001), 851-860

23
 Niereninsuffizienz und Proteinurie
DHP versus ACE-Hemmer
ACE - Hemmer
Diabetes Typ I

Lewis [Link]. NEJM 329(1993), 1456-1462

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie AASK-Studie JAMA 285(2001), 2719-2728
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

AT1RB - Dosis
Diabetes Typ II (IRMA 2)

Parving [Link]. NEJM 345(2001), 870-878

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Progressionsfaktoren
Diabetische Nephropathie (Hovind [Link] Int.59;2001;702-709)
Begleiterkrankungen - Risiko

• Arteriosklerose
• Hypertonie (ACE - Hemmer) konsequent!!!
• Fettstoffwechsel (CSE - Hemmer)
• BZ - Einstellung (HbA1c <7,0)

• Harnwegsinfektionen
• Obstruktion (Polyneuropathie - Restharn)
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

24
 Reduzierte Nephronmasse

Anstieg AII

Hochregulation
Body Mass Index ↑ =
TGFß1
Leptin erhöht
Kollagen Typ IV ↑

Fibroblastenproliferation
Parenchymuntergang
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Wolf,G. et al.
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie
[Link] Dis 39(2002) 1-11

Diabetische Nephropathie
TGFß - Expression und CSE - Hemmer Kooperation

Hyperfiltrationsmodell Hausarzt/Diabetologe - Nephrologe

Erkennung Ernährung Adjuvante Therapie

konsequente BZ- Hypertonie Dialyseverfahren
Kontrolle
Ohne Atorvastatin Mit Atorvastatin Einstellung
- subtotale Nephrektomie Gefäßprobleme Transplantation
Jandeleit-Dahm [Link]. Kidney Int. 18(1999),S31-S36
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie ACE - Hemmer [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

25
 Danke für Ihre Geduld Abklärung einer Nierenerkrankung

Prärenal ? Renal ? Postrenal ?

Proteinstix + Proteinstix - Sono!

Na-Ausscheid  Glomerulär tubulär

Sediment o.B.
vaskulär
Nierenarterien
stenose (NAST)

nephrotisch nephritisch [Link]

glom-Prot. >3,5g/d [Link]. <3,5g/d
Erythrozyten
 Erythrozyten 

Na-Ausscheid  Na-Ausscheid 

abakteriell
allergisch, viral,
idiopathisch Bakteriell
[Link]. [Link].
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link] Harn Leukozyturie
=Arzneimittel

Glomerulonephritis
Glomeruläre Erkrankungen Definition
Einteilung

Erythrozyturie
angeboren erworben Proteinurie
Alport - Syndrom metabolisch immunologisch Hypertonie
Diabetes mellitus
Amyloidose
Glomerulonephritis Ödeme

Primär Vaskulitiden sekundär

(IgA oder anti-GBM) (ANCA)
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie (Tumor) [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Patient Systemerkrankungen
Lupus erythematodes

• Seit Jahren bekannter SLE

• Jetzt wieder Gelenkschmerzen • Labor: ANA und Nachweis von anti-DNS
• Leichter Kreatininanstieg bis 117 µmol/l • Klinik vielfältig
• Zunehmende glomeruläre Proteinurie knapp 2g/d • Haut - Herz - Lunge - Augen - Polyserositis
• Massive Erythrozyturie • cerebrale Manifestation (Krampfanfall)
• Komplement im Serum nicht nachweisbar • Niere:
• C-reaktives Protein leicht erhöht mit 15 mg/l • kein einheitliches Bild - jede Nephritis
denkbar und beschrieben
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

26
 Systemerkrankungen und Niere Systemerkrankungen und Niere
Extrarenale Manifestationen Lupusnephritis - WHO- Klassifikation

• Haut: Erytheme; Effloreszensen Klasse I : Glomeruli o.B.

• Intestinum: Colitis
Klasse II a : Immunkomplexe Mesangium
• Lunge: Infiltrate; Pneumonitis; Pleuraerguß
• Herz: Pericarditis; Endocarditis; Infarkt Klasse II b : zusätzlich Proliferation des Mesangiums
• Gelenke: Arthritis; Ergüsse Klasse III : FSGN, IK subendothelial; Proliferation
• Augen: Iridozyklitis; Chorioretinitis Klasse IV : diffus proliferierende GN
• Kopf: Sinusitis; Retrobulbäre Tumore
Klasse V : diffuse membranöse GN
• Gehirn: Krampfanfälle; Vaskulitis
• Nerven: Polyneuropathie, Neuritis Klasse VI : Vernarbung; Fibrose, Atrophie
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Glomerulonephritis Glomerulonephritis
Einteilung

1. Immunkomplexe ([Link];SLE)
1. Pathogenese 2. AK gegen renale AG (anti - GBM) Komplementaktivierung
3. T- Zell - Defekt (MCGN; FSGN)
Klassisch Alternativ
1. idiopathisch
2. Ätiologie 2. bekanntes Antigen C3 - Konvertase

1. Licht C3 C3b
3. Histologie 2. Immunfluoreszenz
3. Elektronenmikroskopie
Neutrophile; Makrophagen; Fibrin etc.
1. nephritisch
4. Klinische Manifestation 2. nephrotisch
3. hypertensiv
Zerstörung des Glomerulus
1. rapid
5. Klinischer Verlauf 1. akut 2. perakut
2. chronisch
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie
nephritisch hypertensiv
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie
nephrotisch

Glomerulonephritis
nephritisch - nephrotisch Natriumausscheidung

nephritisch nephrotisch Fraktionelle Natriumexkretion

Proteinurie unselektiv <3,5g/d unselektiv >3,5g/d

Erythrozyturie viele Erythrozyten wenige Erythrozyten

Urin - Na × Plasma - Kreatinin
Akanthozyten! Urin - Kreatinin × Plasma - Na
Hypertonie fast immer nicht immer

<1 >1
Na-Ausscheidung Na+ im Harn hoch Na+ im Harn niedrig
Nephrotisches Syndrom akute Nephritis
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

27
 Glomerulonephritis
Lichtmikroskopie
Glomerulonephritis
Histomorphologische Diagnostik

Schlingenkonvolut Kapsel Glomerulus

• Lichtmikroskopie
nekrotisierend ohne Kapselbeteiligung Diffus
• Immunfluoreszenz
exsudativ mit Kapselbeteiligung fokal
• Elektronenmikroskopie
proliferativ global
sklerosierend segmental
= Triple - Diagnostik
Auswahl des membranös

Pathologen !!! mesangial

minimal Intrakapillär extrakapillär Nephrologischer
(Halbmonde)
Poststreptokokken klinisch RPGN Notfall
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Glomerulonephritis
Immunfluoreszenz

positiv negativ

linear granulär

Membranös = subepithelial [Link]

Goodpasture
Membranoproliferative GN
Typ I = subendothelial (HCV) mPAN
Typ II = intramembranös
Typ III = beides
Mesangioproliferative GN ([Link])
anti - GBM c- ANCA p - ANCA
Kryoglobulinämische Vaskulitis
Schönlein-Henoch-Nephritis
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie
Lupus-Nephritis

Glomerulonephritis
Elektronenmikroskopie
Chronische Niereninsuffizienz
Glomerulonephritis - Verlauf

% Patienten ohne Dialyse

Alport - Syndrom
Minimal proliferierende GN
Membranoproliferative GN
(Typ I - III) Jahre

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

28
 Glomerulonephritis
Glomerulonephritis Rapid progressive GN
Klinische Symptome

Klinik+Sediment nephritisch nephrotisch hypertensi

v- • Typ I = anti - GBM
Minimal change GN - +++
Fokal [Link] ++ +++ +++ • Typ II = Immunkomplexnephritis
Rapid [Link] +++ - +++ (zirkulierende AK; Kryoglobuline
Membranöse GN + +++ ++ ANA + anti-DNS)
[Link] ++ ++ ++
• Typ III = negative Immunfluoreszenz (p - ANCA; c - ANCA)
[Link] +++ + +++
= idiopathisch häufig p - ANCA
Amyloidose - +++ +
[Link] -/+ +++ ++
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Glomerulonephritis
Glomerulonephritis Therapie
RPGN - immunsuppressive Therapie

• Wann ?
- abhängig von Histologie und Grunderkrankung - Systemerkrankung fast immer IS
Typ I = Plasmapherese, Steroidstöße, Cyclophosphamid
- abhängig von Kreatininanstiegsgeschwindigkeit und / oder vom Ausmaß der Proteinurie

Typ II = Steroidstöße, Cyclophosphamid Fauci - Schema • Allgemeine Therapie

- Salzrestriktion
Steroidstöße, Cyclophosphamidstöße (SLE) - Wasserrestriktion
- Blutdruckeinstellung !!!
- Eiweißrestriktion (0,8g/kg KG/d)
Typ III = Steroidstöße, Cyclophosphamid (Plasmapherese
• - medikamentös bei jeder Nierenerkrankung
bei Kreatinin > 500 µmol/l) Fauci - Schema - ACE - Hemmer oder AT1-RB, bei nephrotisches Syndrom Schleifendiuretika, [Link]

• Normotonie !!! muß erreicht werden, alles andere ist ein Kunstfehler!
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Glomerulonephritis
Diagnostik Systemerkrankungen und Niere
Gefahren

• Immunologie
• Sediment ANA, anti - DNS, p - ANCA,
- glomeruläre Erythrozyten c - ANCA, anti - GBM, ASL,
(Akanthozyten >10%) RF positiv + Leukozytose = V.a.
- Erythrozytenzylinder Kryoglobulinämie Sinnloses „Herumdoktern“ an Symptomen
(nephritisch!) quant. Immunglobuline (IgA)
- unselektive glom. Proteinurie
Hepatitis B + C und PCR Oft monatelanger, jahrelanger Verlauf
(alle GN)
- selektive glom. Proteinurie C3 +C4
(nur MCGN) Kryoglobuline

Aufnahme dann meist in der Urämie

• Blut • Histologie
- Kreatininsequenz (Hausarzt anrufen!) goldener Standard
Aber bei nephrotischen Syndrom
Nieren dann meist erheblich geschädigt und oft nicht
Amyloidose und diabetische
- Hämoglobin und Calcium
Nephropathie ausschließen mehr zu retten!
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

29
 ANCA
Systemerkrankungen und Niere Anti Neutrophil Cytoplasmatic Antibodies
Morbus Wegener
1. Screening: indirekte Immunfluoreszenz (sensitiv)
• subjektiv (Erfahrung des Auswertenden)
• nicht standardisiert (hängt vom Labor ab!)
• nicht hochspezifisch
• Klinik: vielfältig; Niereninsuffizienz; nephritisch; hohes

Fieber; CRP sehr hoch (DD); B-Symptomatik; Eosinophilie

• Wegener´sche Granulomatose (c-ANCA positiv)

c-ANCA p-ANCA x-ANCA
Sinusitis (80%), Pneumonie (66%), nekrotisierende 2. Spezifizierung: ELISA
Zielantigen ?

Glomerulonephritis (77%); andere Organsysteme < Laktoferrin, Elastase,

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie
Proteinase 3 Myeloperoxidase Cathepsin, Lysozym
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Pulmorenale Syndrome Pulmorenale Syndrome

andere Ursachen
Krankheit Inzidenz %
Infektionskrankheiten Hantavirus
Häufig ANCA-assoziierte 60%
Goodpasture 20% Legionellen
SLE Mykoplasmen
selten Kryoglobuline 10%
Leptospirose
Rheumatoide Vaskulitis
Akute GN ohne Systemerkrankung mit Pneumonie
Sklerodermie
SHP Urämisch Hämoptysen
[Link] Lungenembolie
Medikamentös z.B. Hydralazin ANV Lungenödem
Antiphospholipidsyndrom
Nierenvenenthrombose mit Lungenembolie
TTP
Bilaterale Pneumonie mit Prärenalem Nierenversagen
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Glomerulonephritis
Glomerulonephritis Lichtmikroskopie
RPGN – Pulmorenale Syndrome

Schlingenkonvolut Kapsel Glomerulus

• Histologisch Halbmondbildung
nekrotisierend ohne Kapselbeteiligung Diffus
exsudativ mit Kapselbeteiligung fokal
• Immunfluoreszenz – linear, granulär oder fehlend
proliferativ global
sklerosierend segmental
• Hämoptysen
membranös
mesangial
• Diffuse pulmonale Verschattungen oder Rundherde
minimal Intrakapillär extrakapillär Nephrologischer
(Halbmonde)
Poststreptokokken klinisch RPGN Notfall
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

30
 Glomerulonephritis
Immunfluoreszenz
Systemerkrankungen und Niere
mikroskopische Panarteriitis

positiv negativ

linear granulär • Klinik: vielfältig; Niereninsuffizienz; nephritisch; hohes

Fieber; CRP sehr hoch (DD); B-Symptomatik; Eosinophilie

Membranös = subepithelial [Link]
Goodpasture
Membranoproliferative GN
Typ I = subendothelial (HCV) mPAN
Typ II = intramembranös • Mikroskopische Polyangiitis (p-ANCA positiv)
Typ III = beides
Mesangioproliferative GN ([Link])
anti - GBM c- ANCA p - ANCA
Kryoglobulinämische Vaskulitis kleine Gefäße; Gelenke; Niere; Haut; Neuritis
Schönlein-Henoch-Nephritis
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie
Lupus-Nephritis

Glomerulonephritis
Immunfluoreszenz
Systemerkrankungen und Niere
Klassische Panarteriitis

positiv negativ
• Klinik: vielfältig; Niereninsuffizienz;
linear granulär
Nierenrindennekrose; Herzinfarkt; Pankreatitis; Eosinophilie

• [Link] = Pan. nodosa (p-ANCA neg.) Goodpasture Membranös = subepithelial [Link]

Membranoproliferative GN
Typ I = subendothelial (HCV) mPAN
große Gefäße; Splanchnikus; Herzinfarkt; Arteriolen der
Typ II = intramembranös
Typ III = beides
Niere; Nierenrindennekrose; (Hepatitis B – assoziiert in ca. Mesangioproliferative GN ([Link])
anti - GBM c- ANCA p - ANCA
Kryoglobulinämische Vaskulitis
34%!)
Schönlein-Henoch-Nephritis
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie
Lupus-Nephritis

Systemerkrankungen und Niere Systemerkrankungen und Niere

Goodpasture-Syndrom Churg-Strauss-Syndrom

• Klinik:
• Rapid progressive Glomerulonephritis • Churg-Strauss-Syndrom (allerg. Granulomatose)
• Respiratorische Insuffizienz mit Hämoptysen
• Labor: AK gegen glomeruläre Basalmembran, können negativ sein (auch • Klinik: Asthma; Haut; Nervensystem; Niere
im floriden Stadium!) - Nierenpunktion!

• Prognose: • Vaskulitis der kleinen Arterien; eosinophile Granulome

meist immer terminale Niereninsuffizienz
Lungenbeteiligung therapeutisch meist kein Problem
• p - ANCA in ca.2/3 der Fälle (anti - MPO - ANCA)
• Rekurrenz im Transplantat absolute Rarität, anti - GBM - AK sollten
jedoch negativ sein.
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

31
 Systemerkrankungen und Niere Serologische Marker
+++ > 70%; ++ 30-70%; + 10-30%; (+) <10%
Purpura Schönlein-Henoch (HSP)
WG MPA CSS GP SLE CV IgA/SHP

PR3 +++ (+) + (+) - - -

ANCA
• Purpura Schönlein-Henoch (HSP) MPO (+) ++ ++ + - - -
ANCA
• Vaskulitis mit Immunkomplexen vom IgA-Typ, kleine Gefäße Anti-GBM - - - +++ - - -

ANA- - - - - +++ + -
• Klinik: abdominelle Koliken (Purpura intestinalis), Haut; a-DNS
Kryoglob. - - - - (+) +++ -

Gelenke; IgA - Glomerulonephritis; Infektgetriggert! C3/C4 Normal Normal Normal Normal Niedrig Niedrig/ Normal
Normal
Immun- negativ negativ negativ Lineare Granuläre Granuläre Granuläre
histologie IgG-Depots IgG-Depots IgG-Depots IgA-Depots
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Therapie
Therapeutische Optionen

Symptomatische Therapie
Bei der Niere hört der Spaß auf

Immunsuppressive Therapie

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Glomerulonephritis
Mögliche Therapieoptionen Rapid progressive GN

Kortikosteroide • Typ I = anti - GBM

Cyclophosphamid • Typ II = Immunkomplexnephritis

(zirkulierende AK; Kryoglobuline
ANA +anti-DNS)
Azathioprin – Mycophenolsäure
• Typ III = negative Immunfluoreszenz (p - ANCA; c - ANCA)
Methotrexat = idiopathisch häufig p - ANCA
Plasmapherese
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

32
 Therapie initial Wenn möglich immer mit Nierenbiopsie!!
Glomerulonephritis
RPGN - immunsuppressive Therapie
1 Steroide (Prednisolon)
Bolus 0,25-1g für 3d 1mg/kg
Reduktion nach 3-4 Wochen
ausschleichen über 6-8 Monate
Typ I = Plasmapherese, Steroidstöße, Cyclophosphamid
+
Typ II = Steroidstöße, Cyclophosphamid Fauci - Schema 2 Cyclophosphamid AUSTIN
15-20mg/kg
Steroidstöße, Cyclophosphamidstöße (SLE) FAUCI
2-(5)mg/kg
0,5 – 1g/m2 KOF
oral täglich
i.v. Bolusgabe alle 4 Wochen
Fauci AS Ann Intern Med 1983 Guillevin Arthritis Rheum 1997
Haubitz Arthritis Rheum 1998

Typ III = Steroidstöße, Cyclophosphamid Fauci - Schema

~ 3-6 Monate

Remission (85-90%)
partieller oder kompletter Rückgang aller entzündlichen
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie
Manifestationen (inaktives Sediment, nicht Crea!!)

Induktionstherapien (MEPEX) IFT: lineare IgG-Ablagerungen IFT: pauci-immun IFT: granuläre Ablagerungen

Plasmaseparation vs Prednisolon Anti-GBM-AK+ p- oder c-ANCA + ANA+

1.0 1.0

Serumkreatinin
PE .9

.8 .8
GC
.7 p>0,05
P<0,001
< 500 µmol/l > 500 µmol/l Weitere Diagnostik
PE
Patient survival
Renal recovery

.6 .6 Anti-DNS; Kryoglobuline;
RF; Komplement etc.
GC .5 < 90%- Halbmonde > 90%- Halbmonde
.4 .4
unabhängig von und
Group Group Lungenmanifestation Lungenmanifestation
.3
IVMep IV MeP
.2 .2

renal recovery P Ex
patient
.1 survival Pl Ex

0.0 0.0
0 2 4 6 8 10 12 14 0 2 4 6 8 10 12 MP-Pulse und MP-Pulse und Spezifische Behandlung
Cyclophosphamid Cyclophosphamid der Grundkrankheit
Months from entry Months from entry
Plasmapherese
Plasmapherese
Jayne DRW et al. (EUVAS) in press (2007)
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Outcome Halbmonde und AASV Renales Outcome und AASV

Daten aus Zentrum Fälle Primäre Anzahl im Verlauf Terminale NI Author
MEPEX-Studie n=672 Dialysepflicht dialysefrei (% aller Fälle)
n (%) n (%)
der EUVAS-
Gruppe 8 KH Norwegen 108 22 (20 %) 12 (55 %) 23 % Aasarød, 2000
(WG)
London, UK 246 77 (33 %) 31 (55 %) 28 % Booth, 2003
Aber eine85eingeschränkte
Groningen, NL 25 (29 %)
Nierenfunktion
11 (44 %) 31 %
bleibt meist
Slot, 2003
(PR3)
Lister Hospital, 86 47 (55 %) 21 (45 %) 43 % Little, 2004
UK
Erlangen, D 80 22 (36 %) 14 (64 %) 23 % Weidner, 2004

Wilhelminen 67 24 (36 %) 10 (42 %) 31 % Neumann, 2005

Spital Wien, A

% fibrosierte Halbmonde: guter Indikator für renales Outcome ≈ 1/3 bei Erstdiagnose dialysepflichtig, aber…
De Lind van Wijngarden et al., JASN 17:2264-2274, 2006
≈ 1/3 der initial dialysierten Patienten bleibt dialysepflichtig, leider!
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie ≈ 2/3 der initial dialysierten Patienten werden
[Link]-Kolleg wieder dialysefrei - Also es lohnt sich!
2007-Nephrologie

33
Erhaltungstherapie nach stabiler Remission CYCAZAREM-Studie Erhaltungstherapie nach stabiler Remission

Jayne et al. NEJM 2003 Methotrexat 12-18 Monate

Azathioprin 2 mg/kg

12-18 Monate Rezidivrate ~18% nach 18 Monaten 0,3 mg/kg (15mg
20-25mg / Woche) Rezidivrate ~ 20-50 % nach 18 Monaten

CAVE: Nierenfunktion! Crea < 177µmol/l (2,0 mg/dl)

Cyc

MTX

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie Langford et al. Am J Med 2003 [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

de Groot et al. Arthrits Rheum 2005

EUVAS Danke für Ihre Geduld

Krankheitsaktivität und First-line Therapie

Limited SCr < 120 µmol/l Steroids or MTX (NORAM) or AZA

(MMF?)

Cyc + Steroids or MTX (NORAM) +

Early, generalized SCr < 120µmol/l
Steroids

Active, generalized SCr < 500 µmol/l Cyc + Steroids

Severe SCr > 500 µmol/l Cyc + Steroids + PS

Refractory Any Alles erlaubt?

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Glomerulonephritis
Patienten nephritisch - nephrotisch

• Gewichtsanstieg > 10 • Gewichtsanstieg > 10 nephritisch nephrotisch

kg kg Proteinurie <3,5g/d >3,5g/d

• Schäumender Urin
• Schäumender Urin Erythrozyturie viele Erys wenige Erys
• Leicht eingeschränkte
• Zunächst normale Akanthozyten!
Nierenfunktion 150
Nierenfunktion µmol/l Hypertonie fast immer nicht immer

Lidödeme Beinödeme
• Blutdruck eher niedrig • Blutdruck normal
Na-Ausscheidung Na im Harn hoch Na im Harn niedrig
• Knieprothese • Anamnese völlig frei
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

34
 Nephrotisches Syndrom
Typische Befunde IgG/Albumin 1:10 IgG/Albumin 1:68

256
Diagnose: Minimal Change Glomerulonephritis = MCGN
2898

Diagnose: Membranöse Glomerulonephritis

schäumender Urin bei mehr als 5g/d Proteinurie
(unbedingt fragen !)
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Systemerkrankungen und Niere

Auschluß von Malignomen

• Klinik: Nephrotisches Syndrom

Nierenpunktion bei beiden Patienten • Membranöse Glomerulonephritis
• Coloncarcinom; Bronchialcarcinom; Nierenzellcarcinom

• Minimal change Glomerulonephritis

• GN des Kindesalters! - Bei Erwachsenen Lymphomverdacht!
• Hodgkin; Non-Hodgkin; Chronisch lymphatische Leukämie; [Link];

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Glomerulonephritis
Einteilung
MCGN und Übergang zu FSGN
1. Immunkomplexe ([Link];SLE)
Was spricht dafür ?
1. Pathogenese 2. AK gegen renale AG (anti - GBM)
3. T- Zell - Defekt (MCGN; FSGN)

1. idiopathisch
• Entwicklung einer Hypertonie
2. Ätiologie 2. bekanntes Antigen

1. Licht
• Abnahme der Kreatininclearance
3. Histologie 2. Immunfluoreszenz
3. Elektronenmikroskopie

1. nephritisch • Wechsel von selektiver (>1:25) zu unselektiver

4. Klinische Manifestation 2. nephrotisch
3. hypertensiv

1. rapid
Proteinurie: IgG/Albumin 1:10 !
5. Klinischer Verlauf 1. akut 2. perakut
2. chronisch
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

35
 Glomerulonephritis
membranöse - membranoproliferativ
Nephrotisches Syndrom
• membranös (perimembranös) und
• Klinische Manifestation
= Immunkomplexe subepithelial Glomerulonephritis
Tumorausschluß! Kryoglobuline meist langsam steigendes
Hepatitis C!!!!) sind anders definiert
Kreatinin
• Membranoproliferativ
nephrotisches Sediment
Typ I = Immunkomplexe subendothelial
Proteinurie >3,5g/d
kommen aber oft zusammen vor !
(Hepatitis C - PCR!)

Typ II = Immunkomplexe intramembranös häufig moderate Hypertonie

(C3 - Nephritis - Faktor - teuer!)
meist Normurie
Typ III = Immunkomplexe Typ I und Typ II
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Glomerulonephritis
Definition
Nephrotisches Syndrom
Erythrozyturie Definition

Proteinurie
Ödeme
Hypertonie
Hypoproteinämie
Ödeme Dysproteinämie
Hyperlipoproteinämie
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Nephrotisches Syndrom Fluid lung

Klinik

Ödeme bis Anasarka [Link]

Hypertonie mehr als 50% der Patienten

Nicht bei MCGN
Infektionen meist bakteriell
Nicht bei MCGN
Thrombosen meist junge Männer!
Nicht bei MCGN Man hört nichts !
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

36
 Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom
Sonografie Labor

• Serum:
• Hypalbuminämie: meist <25 g/l
• Meist normal große Nieren
• Kreatinin: häufig meist erhöht, selten bei MCGN

• Parenchym häufig unauffällig oder echoreich • Cholesterin: immer erhöht - > 10 mmol/l - LDL besonders hoch

• AT III erniedrigt
• Parenchymsaum meist normal

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Nephrotisches Syndrom
Labor

• Serum - Elektrophorese:
• α2- Globuline erhöht

• γ-Globuline erniedrigt MCGN o.B.

• Albumin erniedrigt

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Nephrotisches Syndrom Glomerulonephritis

Labor Klinische Symptome

Klinik+Sediment nephritisch nephrotisch hypertensiv

• Urin
Minimal change GN - +++ -
• Proteinurie selektiv glomerulär oder unselektiv glomerulär > Fokal [Link] ++ +++ +++
Rapid [Link] +++ - +++
mindestens 3,5 g/d, meist >> 10.0 g/d Membranöse GN + +++ ++
[Link] ++ ++ ++
• Mäßige Erythrozyturie
[Link] +++ + +++
Amyloidose - +++ +
• Na - Ausscheidung niedrig
[Link] -/+ +++ ++
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

37
 Autoregulation der Niere
Nephrotisches Syndrom
Therapie
NA
AII
• Flüssigkeitsrestriktion (Trinkmenge!) - Wiegen!

• Salzrestriktion (maximal 3 - 6g täglich)

PGE2
• leichte Proteinrestriktion (0,8g/kg KG)

• keine übermäßige körperliche Anstrengung

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie
PGE2 = NA + AII
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Sekretionsmechanismus Natrium
Nephrotisches Syndrom
Medikamentöse Therapie

2.
Thiazide

• Schleifendiuretika - Kombination mit Aldosteron

ANP/BNP

3.

- so genannte
ADH
Thiaziden anstreben Aldosteron
ANP/BNP

1.
• Schleifen-
diuretika

sequentielle Nephronblockade
• interstielle
Erkrankung
• osmotische
Diurese

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Nephrotisches Syndrom Glomerulonephritis

Medikamentöse Therapie Therapie - immunsuppressiv

• Schleifendiuretika - Kombination mit Thiaziden anstreben

Gesichert bei:
- sogenannte sequentielle Nephronblockade
1. Rapid progressiver Glomerulonephritis
• ACE - Hemmer oder AT1- Rezeptor - Antagonisten (auch Kombination)
2. Minimal change Glomerulonephritis
• ß-Blocker zur weiteren Absenkung des Sympathikotonus erwägen
3. Fokal sklerosierender Glomerulonephritis
• NSAR - cave Kalium besonders bei Kombination mit ACE - Hemmern

• ggf. Immunsuppression in Abhängigkeit von der Grunderkrankung

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

38
 Glomerulonephritis
Minimal change GN - Therapie MCGN und Übergang zu FSGN
Was spricht dafür ?
Steroide 1mg/kg KG
• Entwicklung einer Hypertonie
Erfolg 75% Resistenz 25%

• Abnahme der Kreatininclearance

Steroide < 10mg/d Steroide > 10mg/d • Wechsel von selektiver (>1:25) zu unselektiver

Proteinurie: IgG/Albumin 1:10 !

Ciclosporin
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Glomerulonephritis
Fokal - sklerosierende GN Nephrotisches Syndrom
adjuvante Therapie
Steroide
• CSE - Hemmer sind absolute Pflicht
Erfolg 15% Resistenz 85%
• Vitamin D3 - Substitution

• Eisensubstitution bei mikrozytärer Anämie

Steroide < 10mg/d Steroide > 10mg/d

• Marcumarisierung bei AT III - Defizit unter 50%

Ciclosporin
• Embolisation (maligne Nephrose)
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Nephrotisches Syndrom Nierenamyloidose

außer Glomerulonephritis Histologie

• Sonstige
• Medikamente (NSAR; Gold; Penicillamin)
• Diab. Nephropathie im Stadium III und IV
• Nierenvenenthrombose - Dopplersonografie
• Rechtsherzinsuffizienz ! - Vena cava ???
• Nierenamyloidose (AA oder AL) - Rectumbiopsie
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

39
 Systemerkrankungen und Niere Nephrotisches Syndrom
Amyloidose Besonderheiten

• Klinik: immer nephrotisches Syndrom ! • Hormone:

• T3 + T4 erniedrigt; TSH normal (Thyreoglobulin 77 kD)
• AA - Amyloidose
• [Link]; Colitis ulcerosa; rheumatoide Arthritis, Spondylarthritiden; • Vitamin D erniedrigt (58 kD Protein)
chronische bakterielle Entzündungen; FMF

• Eisen:
• AL - Amyloidose
• Plasmozytom (IgG,IgA,); [Link]öm (IgM) • Transferrin (88 kD) - mikrozytäre Anämie
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom

Komplikationen Kontrolluntersuchungen

• Kardiopulmonale Dekompensation • Therapiekontrolle:

• Aszites - Anasarka
• Ein - Ausfuhr streng kontrollieren
• Thrombosen AT III - Mangel
• Gewicht täglich, auch zuhause !
• Infektionen IgG - Mangel
• Serumalbumin (im Verlauf zunächst wöchentlich)
• Kachexie Albuminmangel
• Kreatinin und Kalium
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Danke für Ihre Geduld

Akutes Nierenversagen
Definition

• Plötzlicher Ausfall der exkretorischen

Funktion beider Nieren

• endokrine Funktion in der Regel noch voll

erhalten
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

40
 ANV oder CNV ? Akutes Nierenversagen
Unterschiede Einteilung

Serumkreatinin steigt erst bei 50%- iger Reduktion der GFR !

Anamnese Harnstoff Kreatinin • Prärenal
• Exsikkose - Herzinsuffizienz - Nephrotisches Syndrom -
- Kreatininsequenz Ernährung Muskelmasse
- Familie - APKD ? Harnstoff:Kreatinin Leberzirrhose - hepatorenales Syndrom - Schock
- Eigene - Infekte ? endogene Kreatininclearance (mg%)
Sonstiges Labor Gesund : = 15:1 • Renal
Urin - Sediment Kachexie : > 20:1
Hämoglobin - Calcium Anorexie : < 10:1 • Glomerulonephritis - interstitielle Nephritis
- Protein Hb ↓ Hb o.B.
- Erythrozyten Ca ↓ Ca o.B. • AM - Toxizität (ATN) oder vaskulär (Arteriosklerose)
- Leukozyten
Kalium - Bicarbonat • Postrenal
• Harnaufstau - Tumor - Nephrolithiasis
CNV ANV
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Akutes Nierenversagen Akutes Nierenversagen

Einteilung - Pathophysiologie selektive - unselektive renale Ischämie

• Unselektive renale Ischämie NA PGE2 A II

• Störung der Autoregulation • Dehydratation V.a. V.e.
• Hypotension
• Ödematöse Zustände mit EABV
• Auswaschung des Endothelin
und aktivierten R-AII-System
(Leberzirrhose-Herzinsuffizienz-Nephrotisches Syndrom)

Interstitiums (back leak) • Selektive renale Ischämie

• NSAR und Calcineurininhibitoren
• ACE - Hemmer
• NAST
• Tubuläre Obstruktion AII + NA = PGE2
• Kontrastmittel

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Kontrastmittel und Niere Prädisponierende Faktoren Kontrastmittel

Diabetes mellitus
Niereninsuffizienz Endothelin ↑ PGE2 + PGI2 ↓
Dehydratation
(Tamm-Horsfall-Protein)

Reduziertes EABV Vasokonstriktion Osmolarität ↑

-Leberzirrhose
-Nephrotisches Syndrom
Ery-Sludging
-Niedriges HZV
O2- Radikale ↑
NSAR
ACE- Hemmer Renale Ischämie Tubulutoxizität
Plasmozytom
Mg - Mangel
Es muß eigentlich keine Bruchlandung geben

Akutes Nierenversagen Tubulusnekrose

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

41
 Effect of saline, mannitol and furosemide
on acute decreases in renal function induced
Kontrastmittel und ANV by radiocontrast agents
Solomon,R. [Link]. NEJM 331(1994), 1416
prärenal oder renal?

Prärenal = Tubulus o.B. Renal = Tubulus defekt

Fraktionelle Natriumexkretion
Urin - Na × Plasma - Kreatinin
Urin - Kreatinin × Plasma - Na

<1 >1

Kontrastmittel z.B. Aminoglykoside

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Kontrastmittel Prevention of radiographic-contrast-agent-induced

reductions in renal function by acetylcysteine
Therapie – 0,45% NaCl Tepel,M. [Link]. NEJM 343(2000), 180

• 1. Tag
2 x 600 mg N-Azetylcystein [Link].
12 Stunden vor KM 0,45% NaCl mit
1ml/kg KG/h.

• 2. Tag
2 x 600 mg N-Azetylcystein [Link].
12 Stunden nach KM 0,45% NaCl
mit 1ml/kg KG/h.
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Kontrastmittel Kontrastmittel
N - Azetylcystein praktische Hinweise

• Ist die Diagnostik notwendig ?

• Kontrastmitteleinsparung (CO2, MRT) und nichtionische KM

• Cave osmotische Diurese (Diabetes, parenterale Ernährung)

• NSAR und ACE - Hemmer absetzen (24 Stunden vorher !)

• 0,45% - NaCl 1ml/kg KG/h für 12 Stunden vor und 12 Stunden nach KM -
Exposition

• 2 mal 600 mg N-Azentylcystein [Link] am Untersuchungstag und am Tag

danach (48 Stunden)

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

42
 Abklärung einer akuten Niereninsuffizienz
Akutes Nierenversagen
Renal ? Medikamente
Prärenal ? Postrenal ?

Proteinstix + Proteinstix - Sono!

Na-Ausscheid  Glomerulär nicht glomerulär tubulär

Sediment o.B.
• Reduktion der Perfusion
vaskulär
Nierenarterien
stenose (NAST) • Tubulotoxizität
nephrotisch nephritisch [Link]
glom-Prot. >3,5g/d [Link]. <3,5g/d • Rhabdomyolyse
Erythrozyten
 Erythrozyten 
Tubulotoxisch
Na-Ausscheid  Na-Ausscheid  • Intratubuläre Obstruktion

tubulär
• Allergische Nephritis
obstruktiv! toxisch/post- bakteriell Medikamente - Viren
Paraproteine ischämisch [Link]. [Link].
Myoglobin [Link]. Leukos [Link] Harn • HUS
Epithelzellen
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie = PN =Arzneimittel [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Systemerkrankungen Systemerkrankungen und Niere

Endothel - Thrombozyten HUS - TTP

• HELLP (Hemolysis - elevated liver enzymes - low platelet) • Klinik:

• HUS : Hämolyse Urämie Thrombozytopenie
• TTP : Hämolyse Neurologie Thrombozytopenie
• Hämolytisch Urämisches Syndrom (HUS) - Mb.
Gasser • Fragmentozyten!
• LDH; Retikulozyten; freies Hb;
• oft unauffälliges Urinsediment!
• Thrombotisch-Thrombozytopene-Purpura (TTP)
• Mikrothrombosen in den glomerulären Kapillaren mit Funktionsverlust.
Mb. Moschkowitz
• Therapie: Plasmaaustausch gegen fresh frozen plasma (FFP)
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Akutes Nierenversagen ANV - Hyperkaliämie

akute Folgen Pathophysiologie

• Überwässerung - fluid lung Hyperkaliämie Überwässerung Azidose

• Hyperkaliämie
HF ↓ Kontraktilität ↓ Prälungenödem O2 ↓
• Gastrointestinale Symptomatik
• Neurologische Symptomatik
HZV ↓ Manifestes Lungenödem
• Pericarditis
• AM - Intoxikation durch Kumulation O2 ↓↓ Lactat ↑ Azidose ↑ K+↑↑
↑↑
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

43
 ANV - Hyperkaliämie Hyperkaliämie
Therapie Therapie - Cochrane Library

Was ist sinnvoll? Was ist gesichert ?

1. Salbutamol i.v. versus per inhalationem
- ß2- Mimetika: ⇒ Inhalation bis 10 mg* i.v.: schnell aber kurz (0,5 mg)
per inhalationem: schnell aber lang (bis 10 mg)
(Salbutamol) i.v. bis 0,5 mg*
2. Kombinationen
- 10%iges NaCl: ⇒ 10 - 30 ml i.v. A= Insulin/Glukose
B= 50 mmol 8,4%NaHCO3
C= 0,5 mg Salbutamol i.v.
- 8,4%-iges NaHCO3: ⇒ 50 - 100 ml i.v.
A + B + C = am besten
A ist C gleichwertig und allein besser als NaHCO3
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Akutes Nierenversagen Akutes Nierenversagen

Verlauf Typischer Verlauf

Diurese (ml) Serumkreatinin (µmol/l)

• Oligo - Anurie (Tage bis Wochen)

• Dialysepflichtig (Tage bis Wochen)
• Polyurie (Tage - 2 Wochen)

• Polyurie:
• meist Salzverlust und renaler Diabetes insipidus

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Danke für Ihre Geduld

Akutes Nierenversagen
Therapie

• Ursache beseitigen
• Maschinelle Entgiftung
• Hämodialyse - Hämofiltration
• Flüssigkeitsbilanz !
• Elektrolytkontrolle

• 95 % reversibel innerhalb von 6 Wochen

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

44
 Chronische Niereninsuffizienz Chronische Niereninsuffizienz
Schrumpfniere Ursachen

• Cystenierenerkrankung = 10%
• Diabetische Nephropathie ↑↑ 35%
• Chronische Glomerulonephritis = 20%
• Arteriosklerotische Schrumpfniere ↑↑ 20%
• Analgetikanephropathie ↓ 5%
• Sonstige = 10%
Amyloidose
Plasmozytom
Z.n. akutem Nierenversagen
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Chronische Niereninsuffizienz Chronische Niereninsuffizienz

Polyzystische Nierenerkrankung Polyzystische Nierenerkrankung

• ADPKD = Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease

• Typ I + Typ II Chromosom: 16 - Polycystin • Renale Manifestation:

• Terminale Niereninsuffizienz zwischen dem 40. - [Link] • Azotämie/Urämie

• Arterielle Hypertonie
• Typ I = ≤ [Link]
• Typ II = > [Link]
• Abdominal/Flankenschmerzen

• Männer: schnellere Progredienz der Erkrankung • Harnwegs/Zysteninfektion

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Chronische Niereninsuffizienz Chronische Niereninsuffizienz

Polyzystische Nierenerkrankung Polyzystische Nierenerkrankung

• Extrarenale Manifestationen: • Therapie:

• Kausal nicht möglich
• Leberzysten (>90%) - Sonografie wichtig
• ACE - Hemmer unwirksam (Ausnahme! aber wichtig für RR !!!)
für Beratung der Patienten • Konsequente Blutdruckeinstellung !!! Hirnblutung

• Kolondivertikel (>90%) • Infektionen Colondivertikel; Cysten) = aerob/anaerob

• Intrakranielle Aneurysmen - cave Hochdruck! • Nephrektomie bei Infektionen und/oder Platzproblem vor Ntx

• Herzklappenfehler - Aneurysmen großer Gefäße

• Therapie: Dialyse und Transplantation

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

45
 Chronische Niereninsuffizienz
Stadien Chronische Niereninsuffizienz
kompensierte Retention

• Klinik: Azotämie
• Schwäche - Kraftlosigkeit - Lebensunlust - Suizid
• Katabolismus - Gewichtsverlust
• Hypertonie
• Kardiopulmonale Dekompensation
• Depression

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Chronische Niereninsuffizienz Chronische Niereninsuffizienz

kompensierte Retention dekompensierte Retention

• Labor: Azotämie • Klinik: Urämiekomplex

• zunehmender Kreatininanstieg Harnstoff/Kreatinin-Ratio • Gastrointestinale Symptome
• zunehmende Anämie Hämoglobin - MCV! • dekompensierte Hypertonie
• Cardiopulmonale Dekompensation = Fluid lung
• zunehmender sekundärer HPT Ca++ ↓ und PO4 ↑
• Azidose Bicarbonat: < 20 mmol/l
• Pericarditis
• Hyperkaliämie > 5,5 mmol/l • Encephalopathie

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Chronische Niereninsuffizienz Chronische Niereninsuffizienz

dekompensierte Retention Ursachen - Dynamik

• Cystenierenerkrankung = 10%
• Labor: Urämiekomplex • Diabetische Nephropathie ↑↑ 35%

• metabolische Azidose Bicarbonat <15mmol/l • Chronische Glomerulonephritis = 20%

• Anämie Hb meist <80g/l – MCV! • Arteriosklerotische Schrumpfniere ↑↑ 20%
• Sekundärer HPT Ca <1,8 PO4 >2,5 mmol/l) • Analgetikanephropathie ↓ 5%
• Sonstige = 10%
• maligne Hyperkaliämie > 6,5 mmol/l
Amyloidose
Plasmozytom
Z.n. akutem Nierenversagen
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

46
 Reduzierte Nephronmasse

Anstieg AII
Losartan
(RENAAL-Studie)
Hochregulation
Transforming growth factor (TGFß1)

Kollagen Typ IV ↑

Fibroblastenproliferation
Brenner [Link]. NEJM 345(2001),861-869
Parenchymuntergang
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Reduzierte Nephronmasse

Anstieg AII Glomeruläre

Chronische Niereninsuffizienz
Filtration von
Abnahme GFR in Abhängigkeit von Proteinurie
Makromolekülen Hypertension
Hochregulation
Proteinurie ↑
TGFß1 • Die Höhe der
Proteinurie bestimmt
Kollagen Typ IV ↑
den GFR-Verlust pro
Monat

Konsequenz:
• effektive Reduktion der
Fibroblastenproliferation Proteinurie!
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Reduzierte Nephronmasse
Chronische Niereninsuffizienz
Hypertonie – ACE – Hemmer oder AT1-RB
Anstieg AII Filtration von Glomeruläre
Makromolekülen Hypertension
Hochregulation
Proteinurie ↑
TGFß1
Exzessive tubuläre
Reabsorption NFκB-unabhängig

Kollagen Typ IV ↑ vasoaktive inflammatorische

NFκB↑ Substanzen in das Interstitium

IL6; TNFα; RANTES; MCP 1

Fibroblastenproliferation Interstitielle
Entzündung
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47
 Rauchen und Niere Chronische Niereninsuffizienz
Therapie - Ziele

• Hypertonie
• Sekundärer Hyperparathyreodismus
• Renale Azidose
• Renale Anämie
• Hyperkaliämie
• Diätberatung: Kalium und Phosphat
• Wasserhaushalt: Gewicht und Trinkmenge
Kasiske,B.L. et al. [Link]. 11(2000),753-759
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Chronische Niereninsuffizienz Chronische Niereninsuffizienz

sekundärer Hyperparathyreoidismus Therapie sekundärer HPT

Extraossäre Verkalkungen !
• Phosphatbinder:
Phosphatbindende Potenz: Aluminiumbasis > Calciumbasis
• Sekundärer HPT •
• Sevelamer oder Lanthanum-Carbonat
--
• Ca++ niedrig (<2,0 mmol/l) und PO4 hoch ( >>2,0 mmol/l)
Calcimimetika = Cinacalcet
• Nachteile Aluminium:
Azidose PO4↑ 1,25(OH)2D3↓ Encephalopathie
Knochen: Anämie + Mineralisationsstörung

Ca-Mobilisation Ca-PO4- Produkt↑

↑ PTH↑
↑
• Calciumacetat - Calciumcitrat - Calciumcarbonat - Sevelamer
• Vorteil: Calciumsubstitution + Azidoseausgleich
Ca↓
↓ • Fazit: Aluminiumbinder im Prinzip obsolet !

Osteopenie Osteomalazie
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie Osteosklerose [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Chronische Niereninsuffizienz Chronische Niereninsuffizienz

Therapie sekundärer HPT Therapie - Ziele

• Vitamin D3: 1,25(OH)2D3 oder 1α

α- (OH)D3 • Hypertonie
• Sekundärer Hyperparathyreodismus
• zwingende Substitution schon im Stadium der kompensierten
Retention. • Renale Azidose
• Renale Anämie
• Dosis: 0,25 µg bis 0,5 µg pro Tag oder 1α
α - (OH)D3
• Hyperkaliämie
• Ziel: Erreichen der Normocalcämie • Diätberatung: Kalium und Phosphat
• Falls unter Substitution nach Jahren gleichbleibender Dosis eine • Wasserhaushalt: Gewicht und Trinkmenge
Hypercalcämie auftritt – Verdacht auf tertiären Hyperparathyreodismus
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

48
 Chronische Niereninsuffizienz Erythropoietin
Renale Anämie Präparate

• normozytär - normochrom • Alpha- Erythropoietin ERYPO®

• Erythropoietinmangel
• regelmäßige Kontrolle von: Ferritin: Achtung Infektion
Transferrinsättigung
hypochrome Erythrozyten • Beta- Erythropoietin Neo-Recormon®
hypochrome Retikulozyten

• Therapie:
Substitution von Erythropoietin ca. 100 IE/kg KG und Woche • Darbopoietin AraNESP®
ggf. Eisensubstitution
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

rh-EPO - Resistenz Chronische Niereninsuffizienz

Ursachen Therapie - Ziele

• Häufig • Selten u.o. unklar • Hypertonie

• Eisenmangel • Thalassämie - minor • Sekundärer Hyperparathyreodismus
• akute Infektionen
• Aluminiumintoxikation • Renale Azidose
• chronische
Entzündungsprozesse • rh-EPO-Antikörper? • Renale Anämie
• Tumoren
• Azidose • Hyperkaliämie
• Dialysequalität
• s-HPT und t-HPT • L-Carnitin-Mangel • Diätberatung: Kalium und Phosphat
• Folsäure/B12-Mangel • Medikamente (ACE- H; AT1- A)
• Wasserhaushalt: Gewicht und Trinkmenge
• Eisenüberladung
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

ANV - Hyperkaliämie ANV - Hyperkaliämie

Pathophysiologie Therapie

Hyperkaliämie Überwässerung Azidose Was ist sinnvoll?

- ß2- Mimetika: ⇒ Inhalation bis 10 mg*

HF ↓ Kontraktilität ↓ Prälungenödem O2 ↓
(Salbutamol) i.v. bis 0,5 mg*

- 10%iges NaCl: ⇒ 10 - 30 ml i.v.

HZV ↓ Manifestes Lungenödem
- 8,4%-iges NaHCO3: ⇒ 50 - 100 ml i.v.

O2 ↓↓ Lactat ↑ Azidose ↑ K+↑↑

↑↑
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

49
 Danke für Ihre Geduld
Hyperkaliämie
Therapie - Cochrane Library

Was ist gesichert ?

1. Salbutamol i.v. versus per inhalationem
i.v.: schnell aber kurz (0,5 mg)
per inhalationem: schnell aber lang (bis 10 mg)

2. Kombinationen
A= Insulin/Glukose
B= 50 mmol 8,4%NaHCO3
C= 0,5 mg Salbutamol i.v.

A + B + C = am besten
A ist C gleichwertig und allein besser als NaHCO3
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Nierenersatztherapie Zeitachse des Mortalitätsrisiko

nach NTx gegenüber allen
ESRD-Patienten

Hämodialyse

Peritonealdialyse
Nierentransplantation
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie Wheeler, Transplantation 2000
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Nierentransplantation

• Organspende Aktuelle Wartezeit in Deutschland

(Eurotransplant)
• Warteliste
• Lebendspende 5 – 8 Jahre
• Immunsuppression
• Komplikationen
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

50
Zustimmung zur Organspende X

Widerspruchslösung

15-25%

Zustimmungslösung

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Beteilung der Krankenhäuser an der Organspende

Zunahme der Organspender (Hirntod)

1240

2006
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Lebendspende Lübeck

100
90
80
70
60
Anzahl

Leichennieren
50
Lebendspenden
40
30
51 20 41 61 78 46 61 52 67 67

10
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
10
Leichennieren
10
51
12
41
8
61
18
78 46
16
61
18
52
12
67
19
67 2007
Lebendspenden 10 10 12 8 18 16 18 12 19 > 20
Jahrgang

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

51
 Leichenspende und Wartezeit
Überlebensrate der Transplantate

1. Grundprinzip der Lebendtransplantation:

82%

68% Keine Berücksichtigung der Gewebeverträglichkeit (HLA)

62%

40%

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Vorteile Lebendnierenspende
Nierentransplantation
Lebendspende • Geplante OP:
– Optimale Spender- und Empfängervorbereitung
– Operateur ist ausgeschlafen und meist fit (kein Nachtdienst)
• Living related Donor (LRD) – Weniger postoperative Komplikationen (Nachblutungen, erneute OP, …)
– Beginn der Immunsuppression vor OP möglich (in der Regel 5 Tage vor OP)

• Living unrelated Donor (LURD)

• Bessere „Organqualität“:
– Wenig kalte Lagerungszeit auf Eis
– Cross over Transplantation – Sofortige Funktionsaufnahme (>85%)

– ABO-inkompatible Transplantation

Optimales Kurzzeit- und Langzeitergebnis! ☺
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Nierentransplantatüberleben nach Nierentransplantatüberleben nach

Leichenspende Lebendspende

78%

53%

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

52
 Vorbereitung einer Lebendspende
Voruntersuchungen des Spenders
Ärztliches Gespräch / Risikoaufklärung

Crossmatch Tag 1 Tag 2

Vorbereitung
8°°Uhr Blutentnahme, OGTT Ergometrie
Spenderevaluation 9°°Uhr LZ-EKG, LZ-RR, Echo Abdomensonografie
2 Tage stationär !!!
10°°Uhr Nuklearmedizin: seitengetr. Lungenfunktion, BGA
Clearance
Psychologisches Gutachten Transplantationskonferenz 12°°Uhr Angio-MRT Röntgen-Thorax

13-18°°Uhr Anamnese,  Entlassung

Ethikkommission der ÄK S-H Aufnahmeuntersuchung

Sammelurin: Urinanalytik (ILMA), Kreatinin-Clearance

OP-Termin
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie
3-4 Monate! [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Laparoskopische handassistierte Spendernephrektomie

Bildgebung der Nierengefäße

„klassische“ Angiografie CT-Angiografie

1. Leistenpunktion 1. Kontrastmittel über periphere Vene
2. Katheter 2. In der Röhre liegen !
3. Kontrastmittel
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Keine eingreifende Untersuchung! [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie
4. Druckverband für >8h

Lebensqualität der Nierenspender Zeitplan für die Spender/in

Jahre später
Tag -2 – 0: klin. Aufnahmeuntersuchung +
Wiederholung des „Crossmatch“
K ö r p l. F u n k tio n s fä h ig k e it
Tag 0: Explantation - Transplantation
K ö r p l . R o ll e n f u n k t i o n

K ö r p l. S c h m e r z e n (*)
Ca. Tag 7-10: Entlassung
A ll g e m e in e G e s u n d h e i t

V it a l it ä t Ca. Tag 14: Poliklinik (Laborkontrolle, Fäden ziehen)

S o z ia le F u n k tio n s fä h ig k e it

E m o t . R o l l e n f u n k t io n
Nach Bedarf: Hausarzt oder Poliklinik (Rezepte, etc.)
P s y c h is c h e s W o h lb e fin d e n
1 Jahr: Poliklinik (Ultraschall, Laborkontrolle,
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
g e r in g e L Q t r a n s f o r m ie r t e r S k a le n w e r t h o h e L Q Sammelurin) Spenderregister!
Lebendspender
2 Jahre: Poliklinik
R e fe re n z p e rs o n

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie
Nach Hüppe, Michael [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

53
 Lebendspende Risiko einer Blutgruppenunverträglichkeit
Andere Möglichkeiten

Cross over - Transplantation ABO-inkompatible Spende

Paar 1 Paar 2

A Spender B

B A
Empfänger

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Lebendspende
Andere Möglichkeiten

Cross over - Transplantation ABO-inkompatible Spende

Paar 1 Paar 2 Spender Empfänger

A Spender B B 0

Rituximab
Immunadsorption
Ag-A + Ag-B
B A
Empfänger

ABO incompatible kidney transplantation without splenectomy, using antigen-specific immunoadsorption and rituximab
Tyden [Link] [Link]. 5 (2005), 145-148 [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Immunsuppression
Freiburger Ergebnisse enges therapeutische Fenster
AB0-inkompatibler Transplantation

Abstoßungsreaktionen

Patienten-, Transplantatüberleben

Unerwünschte Wirkungen/ Toxizität

schwach Immunsuppression stark

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

54
 Entwicklung der immunsuppressiven Therapie

 Kortikosteroide & Azathioprin ; ALG & ATG

 Ciclosporin: seit 1982

 OKT3
 Tacrolimus
 Mycophenolatmofetil
 Basiliximab/Daclizumab
 Sirolimus
 MPA-EC
 Everolimus
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie
Bald: Proteinkinase C- Inhibitoren  FTY 720
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Risikostratifizierung Risikostratifizierung
Immunsuppression Immunsuppression

Tx-Jahr „Halbwertszeit“ „Halbwertszeit“ Tx-Jahr „Halbwertszeit“ „Halbwertszeit“

1. Ntx 2. Ntx 1. Ntx 2. Ntx
1995 8,0 1995 8,0 7,5
1994 7,9 1994 7,9 7,1
1993 7,9 1993 7,9 5,4
1992 7,7 1992 7,7 5,7
1991 8,0 1991 8,0 4,6
1990 7,9 1990 7,9 2,9
1989 7,9 1989 7,9 2,8
1988 7,5 1988 7,5 2,0
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie
Meier-Krische HU et al.: Am J Transplant 2004 Meier-Krische HU et al.: Am J Transplant 2004

Risikostratifizierung Leichenspende
Immunsuppression Induktionstherapie
Immunologisches Risiko
PRA (aktuell) Tx immunolog. Organverlust Risiko
Intermediate Very high
Low risk Low risk+ High risk
risk risk
< 5% und 1. – – low
Cortison •
< 5% und > 1. und nein intermediate
MMF/MPA •
< 5% und > 1. und ja high
CyA •
≥ 5%, < 30% und 1. – – intermediate
≥ 5%, < 30% und > 1. und nein high Prograf
≥ 5%, < 30% und > 1. und ja very high IL-2 RA
≥ 30% – – – – very high ATG

Immunolog. Organverlust: Verlust durch akute oder durch chronische, C4d-pos. Abstoßung bzw. bei Tx-Glomerulopathie Rituximab
Nur bei Cadaver-Spende: 4 MM: mind. Intermediate
Plasmasep.
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

55
 Leichenspende Leichenspende
Induktionstherapie
Induktionstherapie
Intermediate Very high
Low risk Low risk+ High risk Intermediate Very high
risk risk Low risk Low risk+ High risk
risk risk
Cortison • •
Cortison • • •
MMF/MPA • •
MMF/MPA • • •
CyA • CyA •
Prograf • Prograf • •
IL-2 RA IL-2 RA •
ATG ATG
Rituximab Rituximab
Plasmasep. Plasmasep.
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Leichenspende
Leichenspende Induktionstherapie
Induktionstherapie
Intermedi
Very high
Low risk Low risk+
Intermediate
High risk
Very high Low risk Low risk+ ate High risk
risk risk risk
risk
Cortison • • • •
Cortison • • • • •
MMF/MPA • • • •
MMF/MPA • • • • •
CyA •
CyA •
Prograf • • •
Prograf • • • •
IL-2 RA •
IL-2 RA •
ATG •
ATG •
Rituximab
Rituximab •
Plasmasep. [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie Plasmasep. [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie •

Prophylaxe der CMV Infektion

Valganciclovir [Link]
PCP-Prophylaxe:
Spender / Empfänger Ohne Mit
Induktion Induktion Ganz einfach: Alle Patienten!!!
-/- - -
Schema: Kreatinin-Clearance > 30 ml/min: Cotrim forte
-/+ (Mo+Mi+Fr)
- •
Kreatinin-Clearance < 30 ml/min: Cotrim forte (Mo+Fr)
+/+ ? • Bei Unverträglichkeit: Pentamidininhalation (300 mg) alle 3-4 Wochen
Für 6 Monate
+/- • •
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

56
 Systemerkrankungen und Niere
Pilz / Soor-Prophylaxe Morbus Wegener

• Klinik: vielfältig; Niereninsuffizienz; nephritisch; hohes

Ganz einfach: Alle Patienten!!!
Fieber; CRP sehr hoch (DD); B-Symptomatik; Eosinophilie

Schema: 4 x tägl. Amphomoronal orale Suspension

oder • Wegener´sche Granulomatose (c-ANCA positiv)
6 x tägl. Nystatin orale Suspension
Sinusitis (80%), Pneumonie (66%), nekrotisierende
Für 1 Monat
Glomerulonephritis (77%); andere Organsysteme <
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Systemerkrankungen und Niere Nierentransplantation

Gefahren Patient - Voraussetzungen

• ca. bis 65 Jahre (Biologisches Alter !)

• Old for Old – Eurotransplant - Programm
Sinnloses „Herumdoktern“ an Symptomen
• guter Gefäßstatus
Oft monatelanger, jahrelanger Verlauf • keine gravierenden Begleiterkrankungen wichtiger
Organsysteme
Aufnahme dann meist in der Urämie • Tumorfreiheit > 2 Jahre
Wartezeit 7-8 Jahre

Ausnahme Mamma-Ca. und Melanom (> 5 Jahre)

Nieren dann meist nicht mehr zu retten!
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

EUROTRANSPLANT 1969 – 2002

Nierentransplantation: WL – CAD - LD Nierentransplantation
dringende Indikationen (HU)

• Shuntprobleme

• Dialyseprobleme

• Suizidalität

• Kinder (Bonuspunkte)

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

57
 Entwicklung der immunsuppressiven Therapie
Nierentransplantation
Operation
 Kortikosteroide & Azathioprin ; ALG & ATG

 Ciclosporin: seit 1982

 OKT3
 Tacrolimus
 Mycophenolatmofetil
 Basiliximab/Daclizumab
 Sirolimus
 Mycophenolsäure
 Everolimus
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie
Bald: Proteinkinase C- Inhibitoren  FTY 720
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Basiliximab
Nachsorge NTx
Kreatininanstieg

Im Prinzip 3 therapeutische
Ebenen: • Abstoßung
[Link]äsentation ↓ • Virusinfektionen
2.IL2 ↓
[Link] Expression ↓ • De novo Erkrankung des Transplantates

Azathioprin • Rezidiv der Grundkrankheit

Mycophenolat
Sirolimus • Arzneimitteltoxizität - Interaktionen
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Akute Abstoßung Nierentransplantation

Abstoßung

• Immunologisch bedingt:
• Hyperakute Abstoßung - heute nicht mehr
• akute interstitielle Abstoßung - 90%
• akute vaskuläre Abstoßung - 10%

• nicht nur immunologisch bedingt:

• chronisch interstitielle Abstoßung
• chronisch vaskuläre Abstoßung

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

58
 Akute Abstoßung Medikamente - Komplikationen
Therapie

• Methylprednisolonstöße 1. Dosisänderungen:
Ciclosporin und Tacrolimus - Harnsäure hoch Blutspiegel !!!
• Antithymozytenglobulin (ATG)
2. An- und Absetzen von Medikamenten:
ACE-Hemmer; AT1-Antagonisten; NSAR;
• CD3-Antikörper (OKT 3) - Interaktionen mit Ciclosporin/Tacrolimus
Makrolide; Konazole; Rifampicin
• Rituximab (CD 20 Antikörper) - Azathioprin - cave Allopurinol
3. Invasive Maßnahmen: Kontrastmittel
• Plasmapherese Angiografie Cholesterinembolie

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Allopurinol und Azathioprin Niereninfarkt

• Zustand nach Nierentransplantation
Spontan:
• Immunsuppression: Azathioprin, Tacrolimus, Steroide
• Geht zum Hausarzt wegen eines akuten Gichtanfalls in der linken EKG: Absoluta?
Großzehe
Gerinnung?
• Verschreibung von 300 mg Allopurinol ratiopharm täglich
• Klinik: Fieber, Abgeschlagenheit, Gicht besser
• Labor: Leukozyten 0,15 nl. Induziert:
• Allopurinol hemmt Xanthinoxidase! Azathioprin wird zu 6-Mercaptopurin.
Mercaptopurin wird über Xanthinoxidase „entgiftet“. Kumulation von 6- Angiografie?
Mercaptopurin führt zur Leukopenie.
Rhythmisierung?
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Calcineurininhibitoren Nachsorge NTx

Toxizität

Patient Arzt
• Nephrotoxizität
• Gingivahyperplasie - Mundpflege !!! 1. Blutdruck, Diurese,
Gewicht, Temperatur
1. Kontrolle von:
Blutdruck, Diurese,
Gewicht, Temperatur
• Tremor
2. Klinische Beschwerden 2. Kontrolle von:
• Cerebrale Krämpfe Medikamentenliste

• Pankreatitis 3. Fragen stellen können! 3. Untersuchung:

Haut; Mundhöhle
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

59
 Komplikationen nach NTx
Zeitpunkt
Infektionen nach NTx

Übliche Infektionen

Opportunisten

Akute Rejektionen

Chirurgie/Urologie

Rekurrenz - de novo GN, D.m., Amyloidose

Malignome

[Link] [Link]
[Link]-Kolleg [Link]
2007-Nephrologie >5 Jahre [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Nierentransplantation CMV-Pneumonie
Cytomegalievirus

• Klinik • Risiko: Spender/Emp.

• Fieber
• +/- 50%
• Pneumonitis
• Colitis • +/+ 30%

• Retinitis • - /+ 15%
• Hepatitis
• - /- <5%
• Pericarditis
[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

Malignome nach NTx

[Link]-Kolleg 2007-Nephrologie [Link]-Kolleg 2007-Nephrologie

60
 Basisroutine - Labor Nephrologie - Dialyse -Transplantation

• Basisparameter - Blut • Basisparameter - Harn

• Kreatinin + Elektrolyte • U-Status

• Proteinstix
• Serum - CRP
• Quantitative Harnproteinanalyse
•
•
Blutbild
bis 6 Monate nach NTx - Virustiter
• Harnkultur [Link]
und CMV - pp 67 - Antigen
• Leberwerte Inhalt der Vorlesung kann als PDF-Datei (e-mail Anhang)
• Ciclosporin - Tacrolimus - zugeschickt werden.
Blutspiegel [Link]@[Link]

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Danke für Ihre Geduld

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