AOK Niedersachsen  Postfach 1 29  30001 Hannover AOK - Die Gesundheitskasse

für Niedersachsen

Servicezentrum Hannover - HBA

Herrn Hans-Böckler-Allee 13
Alexandru Dragutu 30173 Hannover
Straße des Friedens 6 Gesprächspartnerin
14641 Nauen Tamia Rohwer
Telefon
0511 285-35349
Telefax
0511 285 3335399
E-Mail
[Link]@[Link]
Datum
28.12.2017
Montag, Dienstag, Freitag 09.00-17.00 Uhr
Mittwoch 09.00-13.00 Uhr
Donnerstag 09.00-18.00 Uhr
und nach Vereinbarung

Zeichen
Y720754053 - 65351

Information zur Zahlung Ihres Krankengeldes

Sehr geehrter Herr Dragutu,

da Sie seit dem 13.11.2017 arbeitsunfähig krank sind, haben Sie Anspruch auf Krankengeld,
sofern Sie die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllen.

Bitte schicken Sie uns die ausgefüllte Erklärung (Anlage) zurück, damit wir Ihren Krankengeld-
anspruch schnellstmöglich prüfen können. Vielen Dank. Um die Verdienstbescheinigung Ihres
Arbeitgebers müssen Sie sich nicht kümmern, das haben wir schon für Sie erledigt.

Auch für die Zahlung Ihres Krankengeldes benötigen wir weiterhin Arbeitsunfähigkeitsbe-
scheinigungen, die Ihr Arzt vorrätig hat. Schicken Sie uns diese bitte anschließend zu oder
geben Sie sie in Ihrem Servicezentrum vor Ort ab. Wir überweisen das Krankengeld dann
rückwirkend auf Ihr Konto.

Bitte beachten Sie, dass die Auszahlung immer nur bis zu dem Tag erfolgen kann, an dem
Ihr Arzt die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausgestellt hat.

Wichtig für den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit:

Der Anspruch auf Krankengeld beginnt an dem Tag, an dem Ihr Arzt festgestellt hat, dass
Sie arbeitsunfähig sind. Er gibt die voraussichtliche Dauer Ihrer Arbeitsunfähigkeit auf der
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung an. Spätestens am nächsten Tag muss Ihr Arzt oder sein
Vertreter die weitere Arbeitsunfähigkeit bescheinigen. Wenn das ein Samstag, Sonntag oder
Feiertag ist, reicht es aus, dass die Arbeitsunfähigkeit spätestens am nächsten Werktag
festgestellt wird.

Bitte achten Sie darauf, dass Ihr Arzt auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ein konkretes
Datum einträgt und dass es bei einer Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit keine Lücken im
Nachweis gibt.

Vorstandsvorsitzender: Dr. Jürgen Peter  Vorsitzende des Verwaltungsrates: Ulrich Gransee  Bernd Wilkening (im jährlichen Wechsel)
YS56-20

Internet: [Link]  [Link]@[Link]

 AOK - Die Gesundheitskasse
für Niedersachsen

Servicezentrum Hannover - HBA

Seite 2

Nur dann ist die Arbeitsunfähigkeit lückenlos nachgewiesen.

Endet Ihr versicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis während Sie Anspruch auf

Krankengeld haben, bleiben Sie für die Dauer des Bezugs weiterhin Mitglied bei uns. Bescheinigt
Ihr Arzt Ihnen nicht lückenlos eine Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit, beenden wir Ihre
Mitgliedschaft in der Krankenversicherung.

Wenn Sie Fragen haben, rufen Sie uns bitte an.

Mit freundlichen Grüßen

Tamia Rohwer
ARBEITSUNFÄHIGKEIT LÜCKENLOS NACHWEISEN

Der Anspruch auf Krankengeld beginnt an dem Tag, an dem der Arzt festgestellt hat, dass Sie
arbeitsunfähig sind. Dabei gibt der Arzt die voraussichtliche Dauer Ihrer Arbeitsunfähigkeit auf der
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung an. Wichtig ist, dass bei Verlängerungen der Arbeitsunfähigkeit
keine Lücken im Nachweis entstehen.

Das bedeutet: Bitte achten Sie darauf, bis zu welchem Tag Ihr Arzt oder das Krankenhaus Sie
arbeitsunfähig geschrieben hat. Spätestens am nächsten Tag muss Ihr Arzt die weitere
Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit bescheinigen. Ist dies ein Samstag, Sonntag oder
Feiertag, reicht es aus, wenn die weitere Arbeitsunfähigkeit spätestens am nächsten Werktag
festgestellt wird.

Nur dann ist die Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit lückenlos nachgewiesen.

Beispiel 1: Ihr Arzt hat Sie bis zum Dienstag arbeitsunfähig geschrieben. Besteht die
Arbeitsunfähigkeit weiter, muss Ihr Arzt nach persönlicher Vorstellung spätestens am Mittwoch
die Folgebescheinigung ausstellen.

Beispiel 2: Ihr Arzt hat Sie bis zum Freitag arbeitsunfähig geschrieben. Besteht die
Arbeitsunfähigkeit weiter, muss Ihr Arzt nach persönlicher Vorstellung spätestens am
darauffolgenden Montag die Folgebescheinigung ausstellen.

Beispiel 3: Ihr Arzt hat Sie bis zum Gründonnerstag oder Karfreitag arbeitsunfähig
geschrieben. Besteht die Arbeitsunfähigkeit weiter, muss Ihr Arzt nach persönlicher Vorstellung
spätestens am darauffolgenden Dienstag (nach Ostermontag) die Folgebescheinigung
ausstellen.

Sofern Sie aus einer Rehabilitationsklinik oder aus einem Krankenhaus arbeitsunfähig entlassen
werden, ist die weitere Arbeitsunfähigkeit am nächsten Tag von Ihrem weiterbehandelnden Arzt zu
bescheinigen.

Beispiel 4: Sie wurden an einem Freitag aus der Rehabilitationsklinik/dem Krankenhaus

arbeitsunfähig entlassen. Eine weiterhin bestehende Arbeitsunfähigkeit muss Ihr Arzt nach
persönlicher Vorstellung spätestens am darauffolgenden Montag attestieren.

Wenn Sie Ihren behandelnden Arzt nicht erreichen können, müssen Sie für die Feststellung der
weiteren Arbeitsunfähigkeit einen Vertretungsarzt aufsuchen.

Wichtig: Wenn die Arbeitsunfähigkeit nicht lückenlos vom Arzt bescheinigt wurde, darf die AOK Ihnen
kein Krankengeld zahlen. Fehlende Nachweise haben möglicherweise auch Auswirkungen auf Ihre
Mitgliedschaft in der AOK.

Sollte Ihr versicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis enden, während Sie Krankengeld

beziehen, besteht durch das Krankengeld Ihre Mitgliedschaft in der AOK weiter. Gleiches gilt, wenn Ihr
Arbeitslosengeld entfällt. Wird jedoch die Arbeitsunfähigkeit nicht – wie beschrieben – lückenlos
ärztlich festgestellt, verlieren Sie Ihren Anspruch auf Krankengeld und Ihre beitragsfreie Mitgliedschaft
auf Grund des Krankengeldbezuges endet.

Wenn Sie Fragen haben, Ihr persönlicher Ansprechpartner hilft Ihnen gerne weiter.

Ihre AOK – Die Gesundheitskasse für Niedersachsen

Erklärung für den Bezug von Krankengeld
Name, Vorname: Dragutu, Alexandru Arbeitsunfähig ab: 13.11.2017
KV-Nr.: Y720754053

Bitte überweisen Sie mein Krankengeld auf das angegebene Bankkonto.

IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identifier Code)

DE

(Die IBAN und BIC - Nummer finden Sie auf Ihrem Bankkontoauszug)

Kontoinhaber (sofern abweichend vom Empfänger): __________________________________

Steuer-ID-Nummer: 
Steuerklasse: ____ Kirchensteuerabzug  ja  nein

Kinderfreibeträge: ____ Steuerfreibetrag monatlich _______ Euro

Ich war in den letzten 3 Jahren vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit bei einer anderen Krankenkasse
versichert.

 nein
 ja bei____________________________________________________________

Freiwillige Angabe*:
Ich bin unter der Telefon-Nummer _____________________________________(Festnetz)*

______________________________________(Mobil)*

und unter der E-Mail-Adresse ______________________________________(Mail)*

zu erreichen.

Ich habe am 13.11.2017 noch teilweise gearbeitet  ja  nein

Ich habe eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation beantragt  ja  nein

Ich beziehe eine Rente  ja - bitte weitere Fragen beantworten -  nein

Ich beziehe eine Rente seit __________von der _____________________________________

Ich habe eine Rente beantragt  ja - bitte weitere Fragen beantworten -  nein

Ich habe am _________bei der ___________________________________________________

eine ____________________________________ - Rente beantragt.

Ich habe in den letzten 12 Kalendermonaten den Arbeitgeber gewechselt.  ja  nein

Wenn ja, wurden in diesem Zeitraum Beiträge aus Einmalzahlungen

(z.B. Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld) entrichtet?  ja  nein

Ich habe flexible Arbeitszeitregelungen vereinbart (z.B. Altersteilzeit)  ja  nein

Alexandru Dragutu, Y720754053

Datenschutzhinweis gem. § 67a SGB X:

Rechtsgrundlage für die Datenerhebung durch die AOK Niedersachsen ist § 284 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 und Nr. 7 SGB V.
Ihre Mitwirkungspflicht ergibt sich aus den §§ 206 SGB V i. V. m. 60 ff. SGB I. Fehlt diese Mitwirkung, kann dies zu
Nachteilen bei der Leistungsgewährung führen.

*Die jeweilige Angabe der Telefonnummern und meiner Mailadresse ist freiwillig und dient der schnelleren
Kontaktaufnahme bei Fragen rund um die Zahlung des Krankengeldes. Sie können diese Angabe jederzeit oder
teilweise mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.

Weitere Erklärungen und Hinweise

Änderungen werde ich unverzüglich mitteilen.

Mir ist bekannt, dass Krankengeld nicht gezahlt wird, wenn ich während der Arbeitsunfähigkeit
Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen beziehe. Mir ist ferner bekannt, dass zu Unrecht erhaltene
Leistungen zu erstatten sind.

Für den Fall eines Anspruchs auf Zahlung eines Krankengeldzuschusses ermächtige ich hiermit die
AOK Niedersachsen, meinem Arbeitgeber die Höhe des täglichen Brutto- und Netto-Krankengeldes
sowie den Zeitpunkt des Zahlungsbeginns mitzuteilen.

______________________________________ ___________________________________________

Datum Unterschrift
Y720754053, Alexandru Dragutu, Straße des Friedens 6, 14641 Nauen
[[paper_type:PLAIN]]

Beitragszuschlag in der sozialen Pflegeversicherung – wichtige ergänzende Anfrage

Wir bitten Sie um einige zusätzliche Angaben zu Ihrem Krankengeldantrag. Diese sind
wichtig für die Höhe Ihres Krankengeldes.

Der Gesetzgeber hat festgelegt, dass Kinderlose ab 23 Jahren einen Beitragszuschlag von
0,25 Prozent in der gesetzlichen Pflegeversicherung bezahlen. Ausgenommen davon sind
Versicherte ab 65 Jahren. Als Eltern gelten leibliche Eltern, Adoptiveltern, Stiefeltern und
Pflegeeltern mit mindestens einem Kind.

Der Beitragszuschlag wird beim Krankengeld berücksichtigt. Bitte senden Sie uns daher den
ausgefüllten Fragebogen zurück. Wenn Sie Kinder haben, fügen Sie bitte einen
entsprechenden Nachweis* in Kopie bei.

Ich habe Kinder:  ja  nein

Angaben zum Kind (bei mehreren Kindern reicht die Angabe für ein Kind):

Name Vorname Geburtsdatum

Kindschaftsverhältnis:

 leibliches Kind / Adoptivkind  Stiefkind  Pflegekind

Datum, Unterschrift

* Als Nachweis darüber, dass Sie Kinder haben, können zum Beispiel die folgenden Unterlagen in Kopie
beigefügt werden: Familienbuch (Stammbuch), Geburtsurkunde, Vaterschaftsanerkennungs- und
Vaterschaftsfeststellungsurkunde, Kindergeldbescheid, Kontoauszug (aus dem sich der Bezug von
Kindergeld ergibt), Adoptionsurkunde, Erziehungsgeldbescheid, Lohnsteuerkarte mit Eintrag eines
Kinderfreibetrages.
 Information zur Arbeitsuchend-/Arbeitslosmeldung bei der Agentur für Arbeit für
BezieherInnen von Entgeltersatzleistungen

Hinweise zu eventuell bestehenden Meldepflichten bei der Agentur für Arbeit, falls von dort
im Anschluss an die Zahlung von Entgeltersatzleistungen Leistungen beansprucht werden

Auf einige wichtige Rechte und Pflichten für Personen, die Arbeitslosengeld beantragen,
möchten wir Sie gerne aufmerksam machen. Wir betonen an dieser Stelle, dass wir jede(n)
Empfänger(in) einer Entgeltersatzleistung auf diese Pflichten vorsorglich aufmerksam
machen, unabhängig davon, ob sie persönlich von Arbeitslosigkeit betroffen oder bedroht
sind oder nicht.

Die Aufnahme einer neuen Beschäftigung ist ohne eine vorhergehende Arbeitslosigkeit
leichter. Gleichzeitig wird die Arbeitsuche umso schwieriger, je länger die Arbeitslosigkeit
andauert. Die Arbeitsagenturen sollen daher die Zeit zwischen der Kündigung und dem Ende
des Beschäftigungsverhältnisses für die Arbeitsvermittlung nutzen. So soll die Vermittlung
von Arbeitsuchenden in neue Beschäftigungsverhältnisse beschleunigt und Arbeitslosigkeit
vermieden oder verkürzt werden.

Um dies zu gewährleisten, haben Arbeitnehmer allgemein die Pflicht, sich spätestens 3

Monate vor Beendigung des Arbeits- oder Ausbildungsverhältnisses persönlich bei der
Agentur für Arbeit arbeitsuchend zu melden. Liegen zwischen der Kenntnis des
Beendigungszeitpunktes und der Beendigung des Arbeits- oder Ausbildungsverhältnisses
weniger als 3 Monate, hat die Meldung innerhalb von 3 Tagen nach Kenntnis des
Beendigungszeitpunktes zu erfolgen. Die Meldepflicht besteht unabhängig davon, ob der
Fortbestand des Arbeits- oder Ausbildungsverhältnisses gerichtlich geltend gemacht oder
vom Arbeitgeber in Aussicht gestellt wird. Zur Wahrung der Frist reicht eine telefonische,
schriftliche oder online Anzeige unter Angabe der persönlichen Daten und des
Beendigungszeitpunktes aus, wenn die persönliche Meldung nach terminlicher Vereinbarung
eines Termins nachgeholt wird (§ 38 Abs. 1 SGB III). Bei Verstößen gegen diese
Meldepflicht tritt eine Sperrzeit von 1 Woche ein, während der das Arbeitslosengeld ruht (§
159 SGB III).

Die Pflicht zur persönlichen Arbeitsuchendmeldung gilt grundsätzlich auch für Personen, die
während der Arbeitsunfähigkeit Kenntnis von der Beendigung ihres Arbeits- oder
Ausbildungsverhältnisses erhalten. Solange die Arbeitsunfähigkeit ununterbrochen
fortbesteht, unterstellen die Agenturen für Arbeit jedoch das Vorliegen eines wichtigen
Grundes (§ 159 SGB III), welcher das Versäumnis der Arbeitsuchendmeldung innerhalb der
o.a. Fristen daher nicht mit einer Sperrzeit ahndet. In diesem Fall besteht die Verpflichtung
zur persönlichen Arbeitsuchendmeldung erst mit dem Wegfall des Verhinderungsgrundes,
also am ersten Arbeitstag der Agentur für Arbeit nach Beendigung Ihrer Arbeitsunfähigkeit.
Sofern es Ihnen möglich ist, empfiehlt es sich jedoch, sich sofort nach Kenntnis über das
Ende Ihres Arbeits-/Ausbildungsverhältnisses bei der Agentur für Arbeit arbeitsuchend zu
melden.

Wenn Sie bereits vor Ihrer Arbeitsunfähigkeit arbeitslos waren und Arbeitslosengeld bezogen
haben, ist eine erneute Pflicht zur Arbeitsuchendmeldung nicht gegeben.

Neben der Pflicht zur Arbeitsuchendmeldung ist aber die persönliche Arbeitslosmeldung
(§ 141 SGB III) eine Voraussetzung für den Anspruch auf Arbeitslosengeld. Die
Arbeitslosmeldung kann frühestens 3 Monate vor dem voraussichtlichen Eintritt der
Arbeitslosigkeit erfolgen. Bitte beachten Sie, dass das Arbeitslosengeld frühestens mit dem
Tag der persönlichen Arbeitslosmeldung gezahlt werden kann. Unabhängig davon, ob die
Arbeitsunfähigkeit in Zeiten der Arbeitslosigkeit eingetreten ist oder das Arbeits-
/Ausbildungsverhältnis während der Arbeitsunfähigkeit geendet hat, sollte die zusätzlich
erforderliche Arbeitslosmeldung daher dringend spätestens am ersten Arbeitstag der Agentur
für Arbeit nach Beendigung Ihrer Arbeitsunfähigkeit erfolgen.
 AOK - Die Gesundheitskasse
___________________________________________________________________________

Arbeitsplatzbeschreibung
__________________________________________________________________________
für Herrn/Frau Alexandru Dragutu geb. 15.09.1989

KV-Nr. Y720754053
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Beschreibung des gegenwärtigen Arbeitsplatzes

 ständig stehend  an Maschinen stehend  Heben und Tragen von Lasten
 vorwiegend a. d. Beinen  an Maschinen sitzend über 7 kg
 gehend und stehend  oft in gebückter Stellung ❏ gelegentlich
 ständig sitzend  oft mit erhobenen Armen ❏ überwiegend

im Wechsel v. stehen/gehen/

oft kniend, hockend usw.  Heben und Tragen von Lasten
 über 20 kg
sitzen Erfordernis von Schwindelfreiheit
 ❏ gelegentlich
auf Gerüst und Leitern und Gleichgewichtssinn ❏ überwiegend
 technische Hebehilfen vorhanden
❏ ja, welche?

Arbeitszeit
❏ regelmäßig ❏ halbtags ❏ Teilzeitarbeit

tägliche Arbeitszeit in Stunden an Tagen je Woche

Arbeitsweise
 Einschicht  Einzelakkord bzw. Stückakkord  Dreischicht
 Zweischicht  Gruppenakkord am Fließband  nur Nachtschicht

Äußere Einflüsse
 Arbeit bei künstl. Licht  Nässe  starke Staubentwicklung
 angestrengtes Sehen  Kälte  belästigende Rauchentwicklung
 Arbeit im Freien  Hitze  belästigende Gase oder Dämpfe
 überwiegend  Zugluft  chemische Einflüsse oder Allergie gegen bestimmte

witterungsgeschützt Druckluft Materialien
  
Arbeit in offenen Rohbauten Lärmbereich hautempfindliche Arbeiten
o. ä.

Berufliches Kraftfahren
 lange Anfahrtszeiten  ständige Konzentration  Anlagensteuerung (Überwachung)
 Auswärts-Montage  Reisetätigkeit  Fahren von Kraftfahrzeugen
 Pkw  Lkw ohne Hebearbeiten  Lkw mit Hebearbeiten
 sonstige Fahrzeuge  Baumaschinenführer (Kran usw.)

2. Zurzeit beschäftigt als

Neu
 seit
tätig als
3. In der Firma besteht die Möglichkeit von Umsetzung und/oder technischen Hilfen.
❏ ja ❏ nein
a) Ich wäre mit entsprechenden Maßnahmen einverstanden. ❏ ja ❏ nein
b) Wurde die Umsetzung bereits vollzogen? ❏ ja ❏ nein
c) Wird die Umsetzung zurzeit schon geplant? ❏ ja ❏ nein

4. Sonstiges

Ort, Datum Unterschrift

- Y720754053, Alexandru Dragutu, Arbeitsunfähigkeit ab: 13.11.2017

Fragebogen für den Medizinischen Dienst

1. Wie lange wird Ihre Arbeitsunfähigkeit voraussichtlich dauern?

Hinweis: Sollten Sie innerhalb der nächsten Woche wieder arbeitsfähig sein, ist es nicht notwendig, die weiteren
Fragen zu beantworten.

__________________________________________________________________________

2. Welche gesundheitlichen Probleme belasten Sie im Moment besonders?

__________________________________________________________________________

3. Wer ist zurzeit Ihr Hausarzt/Ihre Hausärztin? ___________________________________

Name des Behandlers

4. Welche Maßnahmen/Untersuchungen (z. B. Krankengymnastik, Röntgen, Labor etc.) hat

Ihr behandelnder Arzt Ihre behandelnde Ärztin vorgeschlagen bzw. bisher durchgeführt?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Sind Sie bisher von Fachärzten behandelt worden oder sind Facharztbehandlungen
vorgesehen?  Nein  Ja ______________________________________________
Bitte geben Sie die Fachärzte an.

6. Sind weitere Maßnahmen geplant?

a) stationäre Behandlung  Nein  Ja, ab ________

b) stufenweise Wiedereingliederung beim Arbeitgeber  Nein  Ja, ab ________

c) Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln  Nein  Ja, ab ________

7. Ist ein Rehabilitationsverfahren geplant oder bereits von Ihnen beantragt?  Ja  Nein

8. Haben Sie Rente beantragt oder beziehen Sie bereits Rente oder Vorruhestandsgeld?

 Nein  Ja  Rentenantrag gestellt am ____________________

 Rentenbezug seit __________________________

___________________________ von der ___________________________

Bitte geben Sie die Rentenart und den Rentenversicherungsträger an.

9. Ist das Arbeitsverhältnis gelöst?  Ja  Nein

10. Haben Sie eine selbstständige Tätigkeit ausgeübt?  Ja  Nein

11. Ist Ihre derzeitige Arbeitsunfähigkeit zurückzuführen auf

a. eine anerkannte Kriegs- oder Wehrdienstbeschädigung?  Ja  Nein

b. einen Arbeitsunfall?  Ja  Nein
c. eine Berufskrankheit?  Ja  Nein

_______________________________________________________

Wenn ja bei b oder c, geben Sie bitte den Namen der Berufsgenossenschaft an.
12. Welchen Beruf haben Sie erlernt und welchen üben Sie zurzeit aus?
________________________________________________________
erlernter Beruf
________________________________________________________
zurzeit ausgeübter Beruf

13. Haben Sie eine anerkannte Schwerbehinderung?

 Nein  Ja ___________________________________ GdB ____________%
Wenn ja, tragen Sie bitte den aktuellen Grad Ihrer Behinderung ein.

14. Arbeitsplatzbeschreibung. Bitte füllen Sie den beigefügten Fragebogen

„Arbeitsplatzbeschreibung“ aus.

15. ________________________________________________________________
Bitte geben Sie Ihre Telefonnummer an, damit wir Sie für Fragen erreichen können.

Die oben gemachten Angaben erfolgten auf freiwilliger Basis. Hierauf wurde ich im
Beratungsgespräch hingewiesen.

_______________________ _______________________________
Ort, Datum Unterschrift
Name, Vorname: Dragutu, Alexandru

KV-Nr.: Y720754053

Arbeitsunfähig ab: 13.11.2017

Erklärung zur Inanspruchnahme individueller Beratung und Hilfestellung zur

Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit und Einwilligung in die damit verbundene
Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung

Als AOK-Versicherter haben Sie Anspruch auf eine individuelle Beratung und Hilfestellung zur
Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. Die AOK nimmt durch diese Beratung eine aktive Rolle
ein und unterstützt Sie bei der Wiederherstellung Ihrer Arbeitsfähigkeit.

Zur Umsetzung der individuellen Beratung und der mit Ihnen besprochenen Hilfestellung kann es
im Einzelfall notwendig sein, personenbezogene Daten zu erheben, zu verarbeiten und zu
nutzen. Hierbei handelt es sich beispielsweise um folgende Daten:
 Medizinische Informationen von Ihren behandelnden Ärzten zur Feststellung des
individuellen Beratungs- und Unterstützungsbedarfs
 Medizinische Informationen für die Beantragung einer medizinischen oder beruflichen
Rehabilitation
 Angaben zur derzeitigen Arbeitsplatzsituation (z.B. für eine Maßnahme zur stufenweisen
Wiedereingliederung)
 Daten im Zusammenhang mit einer Rentenantragstellung

Erklärung/Einwilligung des Versicherten zur Inanspruchnahme der individuellen Beratung nach

§ 44 Abs. 4 SGB V:
Ich möchte die individuelle Beratung in Anspruch nehmen.
Mit meiner nachstehenden Unterschrift bestätige ich, dass ich über Inhalte und Zielsetzungen der
individuellen Beratung und Hilfestellung zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, unter
anderem auch mit dem Faltblatt „Arbeitsunfähig – Wir sind an Ihrer Seite“, umfassend informiert
wurde. Dies gilt auch für die in diesem Zusammenhang erforderlichen Datenerhebungen, -
verarbeitung und Datennutzungen.
Diese Einwilligung gilt für die komplette Dauer der derzeitigen Arbeitsunfähigkeit. Mir ist bekannt,
dass meine Einwilligung freiwillig ist und jederzeit ohne Auswirkungen auf meinen
Krankengeldanspruch widerrufen werden kann.

______________ __________________________________
Datum Unterschrift Kunde

Datenschutzhinweis:
Die Datenerhebung für die individuelle Beratung und Hilfestellung zur
Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit erfolgt auf Grundlage der §§ 44 Abs. 4 SGB V
und 67b Abs. 2 SGB X.
Name, Vorname: Dragutu, Alexandru

KV-Nr.: Y720754053

Arbeitsunfähig ab: 13.11.2017

Erklärung zur Inanspruchnahme individueller Beratung und Hilfestellung zur

Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit und Einwilligung in die damit verbundene
Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung

Als AOK-Versicherter haben Sie Anspruch auf eine individuelle Beratung und Hilfestellung zur
Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. Die AOK nimmt durch diese Beratung eine aktive Rolle
ein und unterstützt Sie bei der Wiederherstellung Ihrer Arbeitsfähigkeit.

Zur Umsetzung der individuellen Beratung und der mit Ihnen besprochenen Hilfestellung kann es
im Einzelfall notwendig sein, personenbezogene Daten zu erheben, zu verarbeiten und zu
nutzen. Hierbei handelt es sich beispielsweise um folgende Daten:
 Medizinische Informationen von Ihren behandelnden Ärzten zur Feststellung des
individuellen Beratungs- und Unterstützungsbedarfs
 Medizinische Informationen für die Beantragung einer medizinischen oder beruflichen
Rehabilitation
 Angaben zur derzeitigen Arbeitsplatzsituation (z.B. für eine Maßnahme zur stufenweisen
Wiedereingliederung)
 Daten im Zusammenhang mit einer Rentenantragstellung

Erklärung/Einwilligung des Versicherten zur Inanspruchnahme der individuellen Beratung nach

§ 44 Abs. 4 SGB V:
Ich möchte die individuelle Beratung in Anspruch nehmen.
Mit meiner nachstehenden Unterschrift bestätige ich, dass ich über Inhalte und Zielsetzungen der
individuellen Beratung und Hilfestellung zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, unter
anderem auch mit dem Faltblatt „Arbeitsunfähig – Wir sind an Ihrer Seite“, umfassend informiert
wurde. Dies gilt auch für die in diesem Zusammenhang erforderlichen Datenerhebungen, -
verarbeitung und Datennutzungen.
Diese Einwilligung gilt für die komplette Dauer der derzeitigen Arbeitsunfähigkeit. Mir ist bekannt,
dass meine Einwilligung freiwillig ist und jederzeit ohne Auswirkungen auf meinen
Krankengeldanspruch widerrufen werden kann.

______________ __________________________________
Datum Unterschrift Kunde

Datenschutzhinweis:
Die Datenerhebung für die individuelle Beratung und Hilfestellung zur
Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit erfolgt auf Grundlage der §§ 44 Abs. 4 SGB V
und 67b Abs. 2 SGB X.