Anlage
zur Feststellung der Vermgensverhltnisse der Antragstellerin/des
Antragstellers und der in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen
(zu Abschnitt 5 des Hauptantrags)
Zutreffendes
bitte
ankreuzen
Weitere Informationen
finden Sie in den
Ausfllhinweisen
Bearbeitungsvermerke
Nur vom Jobcenter auszufllen
Die Ausfllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter [Link].
Falls Sie mehr Platz bentigen, verwenden Sie bitte ein separates Blatt.
1. Meine persnlichen Daten
Anrede
Eingangsstempel
Vorname
Geburtsdatum
Familienname
Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden)
Dienststelle
2. Freistellungsauftrge
Folgende Freistellungsauftrge fr Kapital-/Zinsertrge (z. B. bei Kreditinstituten,
Bausparkassen, Lebensversicherungsunternehmen, Bundes-/Landesschuldenverwaltungen) wurden erteilt:
?
Name des Geldinstituts/der Versicherung
Name der Person
Folgende Vermgenswerte im In- und/oder Ausland sind vorhanden: ?
3. Konten und Geldanlagen
3.1 Konten zur Abwicklung des Zahlungsverkehrs (z. B. Girokonto, PayPal)
Kontostand in Euro
Name der Person
BIC
IBAN
Name der Person
BIC
Kontostand in Euro
IBAN
Name der Person
BIC
Kontostand in Euro
IBAN
Bitte legen Sie entsprechende Nachweise, z. B. Kontoauszge, vor. Bei der Angabe von PayPalkonten sind die Felder BIC und IBAN nicht auszufllen. ?
3.2 Bargeld
Name der Person
Jobcenter-VM.04.2015
Gesamtbetrag in Euro
Seite 1 von 4
VM
Team
3.3 Spareinlagen (z. B. Sparbcher, Tagesgeld, Prmiensparen)
Name der Person
Gesamtbetrag in Euro
Zinsen im letzten Jahr
Bearbeitungsvermerke
BIC
IBAN
Nur vom Jobcenter auszufllen
Name der Person
Gesamtbetrag in Euro
BIC
IBAN
Name der Person
Gesamtbetrag in Euro
BIC
IBAN
Zinsen im letzten Jahr
Zinsen im letzten Jahr
Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.
3.4 Sparbriefe oder sonstige Wertpapiere (z. B. Aktien, Anleihen, Fonds-Anteile)
Name der Person
derzeitiger Wert in Euro
Art der Geldanlage
Ertrge im letzten Jahr
Gutschriftzinssatz
Wertpapiernummer
Kreditinstitut
Name der Person
Art der Geldanlage
derzeitiger Wert in Euro
Ertrge im letzten Jahr
Wertpapiernummer
Gutschriftzinssatz
Kreditinstitut
Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.
3.5 Bausparvertrge
Name der Person
Bausparkasse
Bausparnummer
aktueller Stand des Guthabens in Euro
Der Bausparvertrag ist zur Sicherung eines Darlehens an ein Kreditinstitut abgetreten.
Name der Person
Bausparkasse
Bausparnummer
aktueller Stand des Guthabens in Euro
Der Bausparvertrag ist zur Sicherung eines Darlehens an ein Kreditinstitut abgetreten.
Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.
3.6 Kapitallebensversicherungen, private Rentenversicherungen und/oder
Unfallversicherungen mit Prmienrckgewhr
Name der Person
Versicherungsunternehmen
Versicherungsnummer
Versicherungssumme in Euro
Jobcenter-VM.04.2015
*S2*
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bisher eingezahlt in Euro
Rck- oder Verkaufswert in Euro
Name der Person
Versicherungsunternehmen
Versicherungsnummer
Versicherungssumme in Euro
bisher eingezahlt in Euro
Rck- oder Verkaufswert in Euro
Bearbeitungsvermerke
Nur vom Jobcenter auszufllen
Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.
4. Staatlich gefrderte Altersvorsorge
Steuerlich gefrdertes Altersvorsorgevermgen sind z. B. Zahlungen zur "Riester-Rente" oder an einen
Pensionsfonds, eine Pensionskasse oder eine Direktversicherung zum Aufbau einer kapitalgedeckten
betrieblichen Altersversorgung, Unfallrente.
Name der Person
Gesamtbetrag in Euro
Bitte legen Sie gegebenenfalls den Vertrag vor und weisen den aktuellen Kontostand nach.
5. Befreiung von der Rentenversicherungspflicht
.
Von der Rentenversicherungspflicht befreit ist
Die unter Ziffer 3 dieser Anlage angegebenen Geldanlagen der vorgenannten Person dienen der Alterssicherung.
Bitte legen Sie den Nachweis ber die Befreiung von der Rentenversicherungspflicht vor.
6. Grundstcke und/oder Wohneigentum
bebautes Grundstck
unbebautes Grundstck
Eigentumswohnung
Name der Person
Grundstcksgre in m2
Verkehrswert in Euro
Wohnflche in m2
selbst genutzt in m2
bebautes Grundstck
Belastungen in Euro
Miet-/Pachteinnahmen in Euro
unbebautes Grundstck
Eigentumswohnung
Name der Person
Grundstcksgre in m2
Verkehrswert in Euro
Wohnflche in m2
selbst genutzt in m2
Belastungen in Euro
Miet-/Pachteinnahmen in Euro
Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.
7. Sonstiges Vermgen
Sonstiges Vermgen sind z. B. Edelmetalle, Antiquitten, Gemlde, Schmuck.
Name der Person
Art des Wertgegenstands
Vermgenswert in Euro
Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.
Jobcenter-VM.04.2015
*S3*
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8. Kraftfahrzeuge
Bearbeitungsvermerke
Name der Eigentmerin/des Eigentmers
Fabrikat/Modell
Nur vom Jobcenter auszufllen
bestehende Kreditverbindlichkeiten in Euro
amtliches Kennzeichen
Tag der Erstzulassung
Kilometerstand
Name der Eigentmerin/des Eigentmers
Fabrikat/Modell
bestehende Kreditverbindlichkeiten in Euro
amtliches Kennzeichen
Tag der Erstzulassung
Kilometerstand
Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.
9. Schenkungen/Spenden/bertragungen
Hier sind Schenkungen/Spenden/bertragungen anzugeben, die innerhalb der letzten 10 Jahre aus dem Vermgen einer in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Person im In- oder Ausland erfolgten.
Name der Person
Hhe in Euro
Zeitpunkt der Schenkung/Spende/bertragung
Verwendungszweck
Empfngerin/Empfnger
Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe Merkblatt SGB II). Ihre Angaben werden aufgrund der 60-65
Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) fr die
Leistungen nach dem SGB II erhoben.
Sollten Sie falsche bzw. unvollstndige Angaben machen oder nderungen nicht oder nicht unverzglich mitteilen,
mssen Sie und die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft mit der Rckforderung der zu viel gezahlten Leistungen
rechnen. Weiterhin setzen Sie sich auch der Gefahr eines Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahrens aus.
Beachten Sie bitte, dass das Jobcenter im Wege des automatisierten Datenabgleichs Ausknfte bei Dritten, z. B.
ber Beschftigungszeiten, Kapitalertrge, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung, Leistungen
der Arbeitsfrderung, einholt und verwertet. Bitte stellen Sie deshalb sicher, dass die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft ber die Mitwirkungspflichten informiert sind und dass diese alle notwendigen Informationen (z. B.
Bescheide) erhalten.
Fr jedes Mitglied Ihrer Bedarfsgemeinschaft kann ein Abrufersuchen gegenber dem Bundeszentralamt fr Steuern (BZSt) gestellt werden, um die Einkommens- und Vermgensverhltnisse Ihrer Bedarfsgemeinschaft zu klren
( 93 Absatz 8 und 9 der Abgabenordnung). Das BZSt bermittelt die Kontenstammdaten Ihrer Konten und der
Konten Dritter, bei denen Sie als verfgungsberechtigte oder wirtschaftlich berechtigte Person im Sinne des 1
Absatz 6 des Geldwschegesetzes angegeben sind (unter anderem Name des Kontoinhabers, Geburtsdatum, IBAN
und Verfgungsberechtigung). Dies betrifft Konten, die nicht lnger als drei Jahre aufgelst sind.
Ich besttige, dass die Angaben richtig sind.
Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller
(bei Minderjhrigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)
Ort/Datum
Ich besttige die Richtigkeit der durch mich oder die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter des
Jobcenters vorgenommenen nderungen und Ergnzungen in den Abschnitten:
Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller
(bei Minderjhrigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)
Ort/Datum
Formular drucken
Jobcenter-VM.04.2015
Formular zurcksetzen
*S4*
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