248
Beim komplikationsfreiem Verlauf kehren alle Enzymwerte spätestens nach 4 Wochen in
den Referenzbereich zurück. GOT (ASAT) fällt aufgrund der kürzeren Halbwertszeit rascher
ab als GPT (ALAT). Der de-Ritis-Quotient (GOT/GPT) kann bei der Differenzierung
zwischen viraler und alkoholtoxischer Hepatitis hilfreich sein: Er ist bei der akuten Virus
hepatitis i.d. R. < 1, bei alkoholtoxischer Genese dagegen> 1. Ikterische Verläufe zeigen
sich labordiagnostisch durch eine Hyperbilirubinämie, Urobilinogenurie und Bilirubinurie
(bräunlich verfärbter Urin). Außerdem lässt sich häufig ein Anstieg des Serumeisens
(Freisetzung aus Hepatozyten), eine Erhöhung der Entzündungsparameter (CRP, BSG),
eine Lymphozytose und ein Anstieg der Gammaglobuline in der Serumelektrophorese
nachweisen. Bei einem fulminanten Verlauf finden sich die Indikatoren einer verminderten
Synthese-und Entgifungsleistung der Leber.
Bei der chronisch-aktiven Hepatitis findet sich häufig eine dauerhafte
Transaminasenerhöhung. Diese ist jedoch deutlich geringer ausgeprägt als bei der akuten
Hepatits (meist< 300 U/1). Auch bei der chronischen Hepatitis ist der de-Ritis-Quotient
meist< 1. Mit Entwicklung einer Leberzirrhose dreht sich das Verhältnis zwischen GOT und
GPTjedoch (de-Ritis-Quotient meist> 1 ). Im Rahmen entzündlicher Schübe steigen die
Bilirubin-und Cholesta separameter an. Im Spätverlauf kommt es zu den typischen Zeichen
der Leberzirrhose mit verminderter Synthese- und Entgiftungsleistung.
Zum Nachweis einer viralen Genese der Hepatitis die nen Serologie und PCR (S. 250).
Sonografie: Bei der akuten Hepatitis kann die Leber öde ; matös vergrößert sein
(Echogenität normal oder vermindert), bei der chronischen Hepatitis zeigt sich ggf. eine
verdichtete Leberstruktur bei normaler oder verminderter Lebergröße. Die Sonografie dient
in erster Linie dem Nachweis typischer Komplikationen der chronischen He patitis
(Leberzirrhose, hepatozelluläres Karzinom).
Histologie: Die Leberbiopsie mit histologischer Unter- � suchung ist v. a. zur Beurteilung
der entzündlichen Akti-
vität (Grading) und des Fibrosierungsausmaßes (Staging) bei chronischer Hepatitis wichtig
(Tab. 5.3). Klassische histologische Zeichen der chronischen Hepatitis sind die periportale
Fibrose, Milchglashepatozyten (HBV-haltige Hepatozyten), eine lymphomonozytäre
Infiltration, Mot tenfraß- bzw. Brückennekrosen und eine Bindegewebs vermehrung mit
Septenbildung.
Bei der unkomplizierten akuten Hepatitis zeigen sich histologisch Einzelzellnekrosen (sog.
Councilman-Körper chen), eine Proliferation der Kupfer-Zellen, ballonierte Hepatozyten und
eine entzündliche Mitreaktion der Peri portalfelder. Typisch für die fulminante Hepatitis ist
das Auftreten von Brückennekrosen, die von einer Zone in die andere reichen und zu einer
venovenösen, venoportalen oder portoportalen Brückenbildung der Nekroseareale fhren.
Therapie: Die Therapie der unkomplizierten akuten He patitis erfolgt häufig rein
symptomatisch. je nach Ursache sind darüber hinaus ggf. spezifische Maßnahmen zu er
greifen (z. B. Absetzen auslösender Medikamente, spezi fische antiinfektiöse Therapie). Bei
den chronischen He patitiden stehen die Behandlung der Grunderkrankung sowie
dieTherapie der Komplikationen im Vordergrund.
5.2.2 Virushepatitis
DEFINITION Entzündung des Lebergewebes durch die He patitisviren A, B, C. D und E
(seltener durch CMV, EBV oder HSV).
Epidemiologie: Die Hepatits A ist v.a. in Ländern mit niedrigem Hygienestand endemisch. In
Deutschland be trifft sie v. a. Urlaubsrückkehrer. Die lnzidenz beträgt ca. 30/100000. Die
Hepatitis B ist v. a. in China und Zentral afrika endemisch. In Deutschland beträgt die
Prävalenz der Virusträger ca. 0,5 %. Betrofen sind v.a. Risikogrup pen (s. u.). Die Hepatitis
C zeigt in Deutschland eine Prä valenz von ca. 1 %. Hepatitis D und E sind selten.
Grundlagen: Tab. 5.4 gibt einen Überblick über die typi schen Hepatitisviren.
Pathogenese: Hepatitisviren besitzen keine direkt zytoto- § � xisehe Wirkung. Die
hepatische Zellschädigung erfolgt se- kundär im Rahmen der immunologischen
Viruseliminati on. Zytotoxische I-Lymphozyten erkennen das Virusanti gen auf der
Zelloberfläche der Hepatozyten. Hierdurch kommt es entweder zu einer direkten Zelllyse
oder zu einer Viruseliminierung durch Freisetzung immunmodu latorischer Zytokine (TNFa,
IFNy). Die Folge ist in beiden Fällen eine entzündliche Gewebereaktion. Immunkom
plexvermittelte Entzündungsreaktionen scheinen bei den extrahepatischen Symptomen der
Virushepatitis eine Rolle zu spielen.
Klinik:
Akute Hepatitis: Etwa 70% der akuten Virushepatitiden verlaufen asymptomatisch. Die
symptomatische Virushe- patitis beginnt typischerweise mit einem Prodromalstadi um, in
dem die Patienten unter grippalen Symptomen, gastrointestinalen Beschwerden. Arthralgien
und Myalgien leiden. Die Dauer beträgt wenige Tage bis einige Wochen. Im Anschluss an
das Prodromalstadium entwickelt sich das Stadium der hepatischen Organmanifestation.
Hier werden ein anikterischer (ca. 70%) und ein ikterischer Verlauf(30%) mit Gelbfärbung
von Haut, Schleimhaut und SklerensowieJuckreiz unterschieden. Mit Beginn des Ikte rus
geht es den Patienten i.d.R. besser. Aufgrund einer He patomegalie können
Kapseldehnungsschmerzen auftreten. Etwa 20% der Patienten entwickeln zusätzlich eine
Sple nomegalie und Lymphknotenvergrößerung.
spätestens على أبعد تقدير
staging َتْصنيُف الَمراِحل
grading ترتيب درجات
أسابيع4 تعود جميع قيم اإلنزيم إلى النطاق المرجعي بعد، خالل سير المرض الخالي من المضاعفات
. بسبب قصر عمر النصفGPT (ALAT( ينخفض بشكل أسرع منGOT (ASAT ( .على أقصى تقدير
) مفيًدا في التمييز بين التهاب الكبد الفيروسيGOT / GPT( يمكن أن يكون حاصل إزالة التهاب الكبد
في، ومع ذلك، R. 1 > وعادة ما تكون النسبة في التهاب الكبد الفيروسي الحاد:والتسمم الكحولي
سير المرض اليرقاني يظهر مخبريا من خالل فرط.1 > حالة المرض السمي الكحولي المنشأ
يمكن في كثير، باإلضافة إلى ذلك.) بيلة يوروبيلونيجية وبيلة البيليرويين (البول البني، بيليروبين الدم
CRP( وزيادة في معلمات االلتهاب، )من األحيان إثبات زيادة في الحديد في الدم (إطالق من خاليا الكبد
إذا كان سير. كثرة اللمفاويات وزيادة في غاما غلوبيولين بالرحالن الكهربائي في المصل، )، BSG
. يتم العثور على مؤشرات انخفاض وظيفة التصنيع وإزالة السموم في الكبد، المرض صاعق
هذا، ومع ذلك. غالًبا ما تكون هناك زيادة دائمة في الترانسأمينات،في التهاب الكبد المزمن الفعال
في التهاب الكبد المزمن.) ليتر/ وحدة300< أقل وضوًح ا بشكل ملحوظ في التهاب الكبد الحاد (عادة
تتحول(تنعكس) العالقة بين، ومع تطور تشمع الكبد.1 يكون حاصل إزالة التهاب عادة أقل من، أيًضا
تزداد معلمات، في سياق النوبات االلتهابية.) 1 > (حاصل إزالة التهاب في الغالبGPT وGOT
هناك عالمات نموذجية لتشمع الكبد، في وقت متأخر من سير المرض.البيليروبين والركود الصفراوي
.مع انخفاض في أداء التركيب وإزالة السموم
.)250 . (صPCR تستخدم التحاليل المصلية و، إلثبات النشأة الفيروسية اللتهاب الكبد
يمكن أن تصبح الوذمة الكبدية كبيرة (صدى، في التهاب الكبد الحاد: التصوير بالموجات فوق الصوتية
طبيعي أو مخفض
وفي التهاب الكبد المزمن ،قد يكون هناك بنية كبدية مكثفة ذات حجم كبد طبيعي أو منخفض.
تستخدم الموجات فوق الصوتية في المقام األول إلثبات المضاعفات النموذجية اللتهاب الكبد المزمن
(تليف الكبد ،سرطان الكبد).
نسيجيا :خزعة الكبد مع الفحص النسيجي .vأ .مهم لتقييم النشاط االلتهابي (ترتيب الدرجات) ومدى
التليف (َتْصنيُف الَمراِحل) في التهاب الكبد المزمن (الجدول .)5.3العالمات النسيجية الكالسيكية
لاللتهاب الكبدي المزمن هي التليف حول البابي ،خاليا الكبد بمظهر زجاجة الحليب (خاليا الكبد التي
تحتوي على فيروس التهاب الكبد) ،ارتشاح اللمفاويات ،التنخر الذي يشبه أكال العثة أو نخر الجسر
ونمو النسيج الضام مع تكوين الحاجز.
نسيج كبدي
التليف حول البواب periportale Fibrose
خاليا الكبد بمظهر زجاجة الحليب Milchglashepatozyten
في التهاب الكبد الحاد غير المصحوب بمضاعفات ،يظهر النخر وحيد الخلية (ما يسمى بأجسام
كونسلمان) من الناحية النسيجية ،وتكاثر الخاليا النحاسية ،والخاليا الكبدية المنتفخة ،والتفاعل
المشترك االلتهابي لحقول البوابة .نموذجي اللتهاب الكبد المدمر هو ظهور نخر الجسر ،والذي يمتد من
منطقة إلى أخرى ويؤدي إلى سد وريدي أو بطيني أو بورتوبالي لمناطق النخر.
اجسام كونسلمان
العالج :غالًبا ما يكون عالج التهاب الكبد الحاد غير المصحوب بمضاعفات من األعراض البحتة .اعتماًدا
على السبب ،قد يلزم أيًض ا اتخاذ تدابير محددة (على سبيل المثال ،إيقاف الدواء المحفز ،والعالج
المحدد المضاد للعدوى) .في حالة التهاب الكبد المزمن ،يتم التركيز على عالج المرض األساسي وعالج
المضاعفات.
5.2.2التهاب الكبد الفيروسي
تعريف التهاب أنسجة الكبد بفيروسات التهاب الكبد Aو Bو C. Dو ( Eأقل من CMVأو EBVأو
.)HSV
علم األوبئة :هيباتيتس أ هي في المقام األول متوطنة في البلدان ذات مستويات النظافة المنخفضة.
في ألمانيا يؤثر على .vأ .العائدون في اإلجازة .اإلصابة حوالي .30/100000التهاب الكبد Bهو ضد.
أ .متوطنة في الصين وأفريقيا الوسطى .في ألمانيا ،يبلغ معدل انتشار ناقالت الفيروسات حوالي
.٪0.5فوق الكل ،مجموعات المخاطر (انظر أدناه) .يظهر التهاب الكبد Cانتشاًر ا بنسبة ٪ 1تقريًبا في
ألمانيا .نادًر ا ما يحدث التهاب الكبد Dو .E
األساسيات :يقدم التبويب 5.4نظرة عامة على فيروسات التهاب الكبد النموذجية.
التسبب في المرض :ليس لفيروسات االلتهاب الكبدي أي تأثير مباشر للخاليا الخلوية .يحدث تلف
الخاليا الكبدية بشكل ثانوي كجزء من القضاء على الفيروسات المناعية .تتعرف الخاليا الليمفاوية
السامة للخاليا Iعلى مستضد الفيروس على سطح الخلية للخاليا الكبدية .وينتج عن ذلك إما تحلل
مباشر للخاليا أو القضاء على الفيروس من خالل إطالق السيتوكينات المناعية ( .)TNFa ، IFNyفي كلتا
الحالتين ،تكون النتيجة تفاعل أنسجة التهابية .يبدو أن التفاعالت االلتهابية بوساطة الجهاز المناعي
تلعب دوًر ا في األعراض خارج الكبد اللتهاب الكبد الفيروسي.
عيادة:
التهاب الكبد الحاد :حوالي ٪ 70من التهاب الكبد الفيروسي الحاد بدون أعراض .عادًة ما يبدأ التهاب
الكبد الفيروسي المصحوب بأعراض بدائية ،حيث يعاني المريض من أعراض األنفلونزا ،وشكاوى
الجهاز الهضمي .ألم مفصلي وألم عضلي يعاني .المدة من بضعة أيام إلى بضعة أسابيع .بعد المرحلة
البدائية ،تتطور مرحلة مظهر األعضاء الكبدية .يتم التمييز بين ( anictericحوالي )٪70ودورة الجليد (
)٪30مع اصفرار الجلد والغشاء المخاطي والصلبة وكذلك الحكة .عادة ما يكون المرضى في بداية
استخدام الثلج أفضل .بسبب تضخم المثانة ،يمكن أن يحدث ألم تمدد الكبسولة .يعاني حوالي ٪ 20
من المرضى أيًض ا من تضخم الطحال وتضخم العقدة الليمفاوية.