247
Indikatoren für eine leberinsuffizienz: Die wichtigsten laborchemischen Indikatoren für
eine verminderte Syntheseleistung der Leber sind:
• Konzentrationsabnahme der Cholinesterase (CHE)
• Abnahme der Albuminkonzentration
• Erniedrigung des Quickwertes (verminderte Synthese von Gerinnungsfaktoren).
Indikatoren für eine verminderte Entgiftungs- und Ausscheidungsfunktion sind erhöhte
Serumkonzentrationen von Ammoniak und Bilirubin.
Bildgebende Diagnostik: Das bildgebende Verfahren der ersten Wahl bei V. a. eine
Lebererkrankung ist die Sonografie. Mit ihrer Hilfe lassen sich Veränderungen der Or-
gankontur, -größe und -Struktur nachweisen. Darüber hinaus können Raumforderungen
diagnostiziert und z. T. auch differenziert werden (z. B. Tumor vs. Zyste). Verdächtige Areale
können sonografiegesteuert punktiert und histologisch untersucht werden. Aszites kann
nachgewiesen und ggf sonografiegesteuert abpunktiert werden. Die Farbduplexsonografie
ist bei der partalen Hypertension zur Beurteilung der Flussverhältnisse indiziert. Bei unklaren
sonografischen Befunden oder dem Staging maligner Leberprozesse kommen die MRT oder
die kontrastmittelverstärkte CT zum Einsatz.
5.2 Hepatitis
5.2.1 Grundlagen
DEFINITION Als Hepatitis wird eine entzündliche Schädigung des Lebergewebes
unterschiedlicher Ätiologie bezeichnet.
Terminologie: Von einer akuten Hepatitis spricht man, wenn es nach weniger als 6
Monaten zu einer Ausheilung kommt; eine chronische Hepatitis liegt bei fehlender Aus-
heilung nach 6 Monaten vor.
Ätiologie : Akute und chronische Hepatitiden haben unterschiedliche Ursachen.
Akute Hepatitis: Sie entsteht am häufigsten durch eine Virusinfektion (Hepatitisviren,
Coxsackie-Viren, EBV, CMV, Gelbfieber) oder alkoholbedingt (alkoholische Fettleber-
hepatitis, S. 252). Weitere Ursachen sind bakterielle Infektionen (z. B. Leptospiren,
Salmonellen, Rickettsien), Begleithepatitiden bei Entzündungen der Umgebung (z. B.
Cholangitis, pyogene Abszesse), Medikamente, hereditäre Stoffwechselerkrankungen mit
Leberbeteiligung oder eine akute Organabstoßung bzw. Graft-versus-Host-Reaktion.
Chronische Hepatitis: Sie ist meist die Folge einer Infektion mit dem Hepatitis-B-, -C-oder -
D-Virus (S. 248). Wei tere Ursachen sind:
• andere Viren (CMV, EBV, HSV)
• Autoimmunhepatitis
• hepatotoxische Noxen, z. B. Alkohol und Medikamente
• primär biliäre Zirrhose (PBC), primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
• hereditäre Stoffechselerkrankungen mit Leberbeteiligung (z. B. Hämochromatose, Morbus
Wilson)
• Stauungshepatitis
Die Stauungsleber (Cirrhose cardiaque) ist eine Krankheit der Leber. Es handelt sich um eine Leberzirrhose, die
durch eine Blutstauung hervorgerufen wird. Zum Blutstau kommt es üblicherweise durch eine Herzinsuffizienz.
Bei der Cirrhose cardiaque kommt es zu einer Aufweitung der Leber-Sinusoide und dadurch schließlich zum
Untergang der Leberzellen mit nachfolgender Zirrhosebildung. Histologisch ist sie durch Zelluntergang um die
Zentralvene (Muskatnussleber) gekennzeichnet.
Man unterscheidet drei Formen der Leberstauung: die akute, die subakute und die chronische Stauungsleber.
• bakterielle (z. B. Leptospirose, Tuberkulose, Brucellose), parasitäre (z. B. Schistosoma,
Amöben) oder mykotische Infektionen
• primär nichthepatische Erkrankungen, z. B. chronisch- entzündliche Darmerkrankungen,
Kollagenasen
• chronische Organabstoßung.
Klinik:
Akute Hepatitis: Bei viralen Hepatitiden findet sich häufig ein sog. Prodromalstadium mit
grippeähnlichen Symptomen (Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Myalgien), Übelkeit und
Erbrechen sowie Arthralgien. Generell können Ikterus, Cholestase und Hepatomegalie mit
Kapseldehnungs schmerzen aufreten. Die Ausprägung der Symptome ist dabei sehr
variabel, akute Virushepatitiden können -wie chronische Virushepatitiden -auch
asymptomatisch verlaufen.
Chronische Hepatitis: Die Symptome sind häufig unspezifisch. Bei geringer entzündlicher
Aktivität sind die Patienten oft beschwerdefrei. Bei höher entzündlicher Akivität treten v. a.
Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Appetitlosigkeit auf. Darüber hinaus kann es zu
Druckgefühl im Oberbauch kommen. Die Leber ist häufig vergrößert tastbar. Auch
Arthralgien, Myalgien und Juckreiz bereiten den Patienten Beschwerden. Im Spätstadium
können die typischen Symptome der Leberzirrhose auftreten (S. 258).
Komplikationen: Als wichtige Komplikation kann es bei einer akuten Hepatitis (bei viraler
Genese in etwa 5% der Fälle) zu einer intrahepatischen Abflussstörung der Gallenflüssigkeit
mit den typischen Cholestasesymptomen kommen (cholestatische Hepatitis, S. 245).
Insbesondere bei viraler Genese sind auch Rezidive der akuten Hepatitis möglich. In
seltenen Fällen kann die akute Hepatitis zu einem rasch fortschreitenden Leberversagen
führen (fulminante Hepatitis, S. 266).
Die wichtigste Komplikation der chronischen Hepatitis ist die Leberzirrhose (S. 258) mit der
Spätkomplikation des hepatozellulären Karzinoms (s. Neoplastische Erkrankungen S. 629).
Diagnostik: Anamnestisch sollten die verschiedenen Risikofaktoren abgefragt werden:
• Vorerkrankungen, z. B. Autoimmunerkrankungen, Stoffechselerkrankungen etc.
• Abklärung möglicher Noxen: Medikamentenanamnese, Alkoholanamnese
• Risikofaktoren für infektiöse Hepatitiden: Urlaubsreisen, Bluttransfusionen (v. a. vor 1990),
Drogenabusus, häufig wechselnde Sexualpartner, Dialyse etc.
labor: Typisch für eine akute Hepatitis ist eine Erhöhung der Transaminasen auf das bis zu
30-Fache der Norm (Maximalwert nach 1-2 Tagen). Bilirubin und die Glutamat-
Oehydrogenase steigen verzögert an (Maximalwerte nach ca. 1 Woche) und bleiben länger
erhöht.
punktieren بزل
Schistosoma الِبْلهارسَّية
: أهم المؤشرات الكيميائية المختبرية النخفاض قدرة الكبد في التركيب هي:مؤشرات قصور الكبد
)CHE( • انخفاض تركيز الكولينستراز
• انخفاض تركيز األلبومين
.)• انخفاض في زمن البروثرومبين ( انخفاض في تصنيع عوامل التخثر
.مؤشرات انخفاض في إزالة السموم ووظيفة اإلطراح هي زيادة تركيز األمونيا والبيليروبين في الدم
لمرض الكبد هو التصوير بالموجات فوق. أ.V طريقة التصوير في الخيار األول:التشخيص الشعاعي
الصوتية
الرسم .بمساعدته ،يمكن إظهار التغييرات في محيط العضو وحجمه وبنيته .باإلضافة إلى ذلك ،
يمكن تشخيص الكتل و .z. Tوالتفرييق بينها أيًض ا (مثل الورم مقابل الكيس) .يمكن بزل المناطق
المشتبه بها بالموجات فوق الصوتية الموجهة وفحصها نسيجًيا .يمكن إثبات االستسقاء ،وإذا لزم األمر ،
يمكن ثقبه بالموجات فوق الصوتية .يشار إلى التصوير بالموجات فوق الصوتية الدوبلر الملون في حال
ارتفاع التوتر المفرط لوريد الباب لتقييم حال التدفق .يتم استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي
أوالطبقي المحوري المعزز بالتباين أ في حال النتائج الصوتية غير الواضحة أو لتحديد درجة الورم
الخبيث الكبدي .
5.2التهاب الكبد
5.2.1أساسيات
التعريف التهاب الكبد هو أذية التهابية ألنسجة الكبد من ألسباب مختلفة.
المصطلح :يتحدث المرء عن التهاب الكبد الحاد إذا شفي بعد أقل من 6أشهر ؛ التهاب الكبد المزمن
يتبقى بعد 6أشهر بدون شفاء.
المسببات :التهاب الكبد الحاد والمزمن له أسباب مختلفة.
التهاب الكبد الحاد :ينشأ غالًبا من عدوى فيروسية (فيروسات التهاب الكبد ،فيروسات كوكساكي ،
، EBVالحمى المضخمة للخاليا ،الحمى الصفراء) أو ذات صلة بالكحول (التهاب الكبد الدهني
الكحولي ،ص .) 252.تشمل األسباب األخرى االلتهابات البكتيرية (مثل الليبتوسبيرا ،السالمونيال ،
الريكتسية) ،التهاب الكبد المصاحب لوجود التهاب الجوار (مثل التهاب األقنية الصفراوية ،خراجات
قيحية) ،األدوية ،االضطرابات االستقالبية الوراثية مع تورط الكبد أو رفض حاد لألعضاء أو رد فعل
المضيف تجاه الطعم .
ركود الكبد (تليف الكبد القلبي) هو مرض كبدي .هو تليف الكبد الناجم عن احتقان الدم .يحدث احتقان الدم عادة بسبب قصور
القلب .مع تليف الكبد القلبي ،تتوسع الجيوب األنفية الكبدية وفي النهاية تنهار خاليا الكبد مع تليف الكبد الالحق .من الناحية
النسيجية ،يتميز بموت الخاليا حول الوريد المركزي (كبد جوزة الطيب).
هناك ثالثة أنواع من احتقان الكبد :الكبد االحتقاني الحاد ودون الحاد والمزمن.
التهاب الكبد المزمن :عادة ما يكون نتيجة عدوى بفيروس التهاب الكبد Bأو Cأو ( Dص .)248األسباب
األخرى هي:
• فيروسات أخرى ()CMV ، EBV ، HSV
• التهاب الكبد المناعي الذاتي
السموم الكبدية ،على سبيل المثال الكحول واألدوية
• التشمع الصفراوي البدئي ( ، )PBCالتهاب األقنية الصفراوية المصلب البدئي ()PSC
• االضطرابات اإلستقالبية الوراثية مع إصابة كبدية (مثل داء ترسب األصبغة الدموية ،داء ويلسون)
• التهاب الكبد االحتقاني(الركودي)
ركود الكبد (تليف الكبد القلبي) هو مرض كبدي .هو تليف الكبد الناجم عن احتقان الدم .يحدث احتقان الدم عادة بسبب قصور
القلب .مع تليف الكبد القلبي ،تتوسع الجيوب األنفية الكبدية وفي النهاية تنهار خاليا الكبد مع تليف الكبد الالحق .من الناحية
النسيجية ،يتميز بموت الخاليا حول الوريد المركزي (كبد جوزة الطيب).
هناك ثالثة أنواع من احتقان الكبد :الكبد االحتقاني الحاد ودون الحاد والمزمن.
• البكتيرية (مثل داء البريميات ،السل ،داء البروسيالت) ،الطفيلية (مثل البلهارسيا ،األميبا) أو
االلتهابات الفطرية
• في المقام األول األمراض غير الكبدية ،مثل أمراض األمعاء االلتهابية ،كوالجيناز
• رفض العضو المزمن.
سريريا :
التهاب الكبد الحاد :في التهاب الكبد الفيروسي ،غالًبا ما يكون هناك ما يسمى بالمرحلة البادرية مع
أعراض تشبه أعراض اإلنفلونزا (التعب واإلرهاق وألم عضلي) والغثيان والقيء وآالم المفاصل .بشكل
عام ،يمكن أن يحدث اليرقان ،الركود الصفراوي وتضخم الكبد مع ألم بتمدد الكبسولة .مظهر
األعراض متغير للغاية ،يمكن أن يكون التهاب الكبد الفيروسي الحاد ،مثل التهاب الكبد الفيروسي
المزمن ،عديم األعراض.
التهاب الكبد المزمن :غالًبا ما تكون األعراض غير نوعية .غالًبا ما يكون المرضى العرضيين مع انخفاض
النشاط االلتهابي .مع إرتفاع النشاط اإللتهابي .vأ .التعب واإلرهاق وفقدان الشهية .باإلضافة إلى
ذلك ،قد يكون هناك شعور بالثقل في الجزء العلوي من البطن .غالًبا ما يكون الكبد واضًح ا .ألم
مفصلي وألم عضلي وحكة يسببان أيًض ا شكاوى للمريض .يمكن أن تظهر األعراض النموذجية لتليف
الكبد في المراحل المتأخرة (ص .)258
المضاعفات :من المضاعفات المهمة في التهاب الكبد الحاد (في الحاالت ذات المنشأ الفيروسي وهي
حوالي ٪ 5من الحاالت) هو اضطراب التصريف داخل الكبد للسائل الصفراوي مع أعراض ركود
صفراوي نموذجي (التهاب الكبد الصفراوي ،ص .) 245على وجه الخصوص مع الحاالت ذات المنشأ
الفيروسي ،يمكن أن يتكرر التهاب الكبد الحاد أيًض ا .في حاالت نادرة ،يمكن أن يؤدي التهاب الكبد
الحاد إلى فشل كبدي سريع التطور (التهاب الكبد المدمر ،ص .)266.
أهم مضاعفات التهاب الكبد المزمن هو تليف الكبد (ص )258مع المضاعفات المتأخرة لسرطان الكبد
(انظر أمراض األورام ص .)629
التشخيص :يجب االستعالم من خالل القصة المرضية عن عوامل الخطر المختلفة:
• أمراض سابقة ،مثل أمراض المناعة الذاتية واألمراض اإلستقالبية وما إلى ذلك.
• توضيح اسباب سمية محتملة :قصة تناول ادوية في السابق ،قصة تناول الكحول
• عوامل الخطر اللتهاب الكبد اإلنتاني :رحالت العطالت ،عمليات نقل الدم (خاصة قبل عام ، )1990
تعاطي المخدرات ،شركاء الجنس المتغيرون بشكل متكرر ،غسيل الكلى ،إلخ.
مخبريا :نموذجيا اللتهاب الكبد الحاد هو زيادة في الترانسامينات حتى 30ضعف من الطبيعي (القيمة
القصوى بعد يوم أو يومين) .يرتفع البيليروبين ونازعة هيدروجين الغلوتامات بتأخير (القيم القصوى بعد
أسبوع واحد تقريًبا) وتبقى مرتفعة لفترة أطول.