Aus der Universitätsklinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichts-

chirurgie der Medizinischen Fakultät an der Martin- Luther- Universität Halle-

Wittenberg, (komm. Direktor: apl. Prof. Dr. Dr. Alexander W. Eckert)

Universitätsklinik und Poliklinik für Augenheilkunde der Medizinischen Fakultät an der

Martin- Luther- Universität Halle- Wittenberg, (komm. Direktoren: Dr. Ute Stuhlträger,
PD Dr. med. habil. Thomas Hammer)

Therapie von isolierten Orbitabodenfrakturen -

10-Jahresergebnisse und
aktuelle Aspekte

Dissertation
Zur Erlangung des akademischen Grades
Doktor der Zahnmedizin (Dr. med. dent.)

vorgelegt der
Medizinischen Fakultät
der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

von Daniel Seidel

geboren am 20.07.1979 in Karl-Marx-Stadt, jetzt Chemnitz

Eröffnung des Verfahrens: 07.07.2015 Verteidigung: 10.02.2016

Gutachter/Gutachterin:
Prof. Dr. Dr. A.W. Eckert
Prof. Dr. Dr. B. Al-Nawas
Prof. Dr. T. Hammer
Meiner Familie
Referat :
Bei einem traumabedingten Kontinuitätsverlust des Orbitabodens kann eine nachhaltige
ästhetische und funktionelle Störung eintreten. Die Therapieverläufe bei
Orbitabodenfrakturen sollten analysiert und die Behandlungserfolge der verschiedenen
Rekonstruktionsmaterialien miteinander verglichen werden. Erfasst wurden folgende Daten:
Alter, Geschlecht, Unfallursache, Klassifikation der Fraktur nach Jaquiéry et al. I-V anhand
der CT-Daten, OP-Dauer, chirurgischer Zugang, stationäre Verweildauer, Komplikationen
und Bulbusmotilität an der Harms-Wand, Spiegel-exophthalmometrie, Beurteilung der
Sensibilität des Nervus infraorbitalis (4 Parameter), Gesichtssymmetrie und Ästhetik (Fotos)
sowie die Erfassung der subjektiven Patienten-zufriedenheit (6 Parameter). Es erfolgte eine
Darstellung der monokular und binokular erhobenen Daten. Zur besseren Vergleichbarkeit
des Blickfeldes (Doppelbilder) sowie der Sensibilitätsbeeinträchtigung wurden zusätzlich
Blickfeldquotient und Sensibilitätsquotient (BQ, SQ) berechnet. Die Daten wurden mit SPSS
(Chicago, IL, USA) sowie mit Excel (Microsoft) erfasst und statistisch ausgewertet. Die
Behandlungsverläufe von 31 Patienten (w = 10, m = 21) mit isolierten Orbitabodenfrakturen
wurden ausgewertet. Die Patienten der Studiengruppen waren im Alter von 19,8 bis 87,5
Jahre. Als Rekonstruktionsmaterialien kamen in den einzelnen Studiengruppen PDS-Folie
®
(Ethicon, Norderstedt), ein Antralballon, eine Matrix-MIDFACE Orbitaplatte (Synthes,
Tuttlingen) autologer Knochen sowie sonstige Implantate zum Einsatz. In allen Fällen lagen
ausgedehnte Orbitabodenfrakturen von mindestens 2 cm² vor. Die Hauptverletzungsursache
für Orbitabodenfrakturen lag mit 41,4% im Heim und Freizeitbereich gefolgt von
Rohheitsdelikten mit 34,5%. Die mittlere stationäre Verweildauer lag bei 7,5 (+/- 4,3) Tagen.
Der chirurgische Zugang erfolgte transantral zu 40% transkonjunktival zu 26,7%, subziliar zu
26,7%, transantral/transkonjunktival- kombiniert zu 3,3%, mediopalpebral zu 3,3%. Bei der
Nachuntersuchung zeigten Doppelbilder im Gebrauchsblickfeld innerhalb der
Materialgruppen PDS-Folie 25%, Antralballon 30%, Titan-Mesh 0%, Autolog 0% ,Sonstige
25%. Eine Hertl-Differenz von mehr als 2 mm wurde in 19,4% (6 Fälle) festgestellt. In
48,4% wurden Empfindungsstörungen/ Hypästhesie (HYP+) ermittelt. Hierbei zeigten die
Patienten mit Hypästhesie einen durchschnittlich um 44% erhöhten SQ. Der Anteil der
Patienten mit Empfindungsstörungen war mit 25% in der Gruppe der PDS-Folie-Patienten
sowie bei Patienten die mittels transkonjunktivalen Zugang (37,5%) am geringsten. Die
subjektive Patientenzufriedenheit war in der Gruppe der PDS versorgten Patienten am
größten. Der Vergleich der verschiedenen Rekonstruktionsmaterialien nach oben genannten
Kriterien attestieren der PDS-Folie und dem präformierten Titan-Mesh ein langfristig gutes
Gesamtergebnis. Mit diesen beiden Materialien lassen sich die meisten
Orbitabodenfrakturen therapieren.
Seidel, Daniel, Therapie von isolierten Orbitabodenfrakturen- 10 Jahresergebnisse und
aktuelle Aspekte, Halle Univ., Med. Fak. 80 Seiten, 2015.
Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung……………………………………………………………. 1
1.1 Anatomie der Orbita…………………………………………………. 1

2 Frakturen der Orbita……………………………………………..... 3

2.1 Isolierte Orbitafrakturen…………………………………………….. 3
2.2 Kombinierte Orbitafrakturen………………………………………… 3
2.3 Entstehungsmechanismus…………………………………………. 4
2.4 Klassifikation der Orbitabodenfrakturen…………………………... 6
2.5 Klinische Symptomatik bei Orbitabodenfrakturen……………….. 7
2.6 Klinische und radiologische Diagnostik…………………………… 10
2.7 Indikationen………………………………………………………….. 12
2.8 Therapie von Orbitabodenfrakturen……………………………….. 13
2.8.1 Chirurgische Zugangswege zur Orbita……………………………. 13
2.8.2 Implantatmaterialien und Repositionsmittel…………………….... 14

3 Problemstellung…………………………………………………… 17

4 Patienten, Material und Methode………………………………... 18

4.1 Demographische Daten…………………………………………….. 18
4.2 Implantatmaterialien………………………………………………… 18
4.3 Datenerhebung………..…………………………………………….. 21
4.4 Befunderhebung im Rahmen der primären traumat. Behandlung.. 22
4.5 Befunderhebung im Rahmen der Nachuntersuchung……………. 22
4.5.1 Beurteilung der Okulomotorik und Ästhetik………………………. 22
4.5.2 Hertl- Ex- /Enophthalmometrie……………………………………. 25
4.5.3 Beurteilung der Sensibilität des N. infraorbitalis....………………. 26
4.5.4 Subjektive Patientenzufriedenheit…………………………………. 27
4.6 Statistische Auswertung……………………………………………. 27

5 Ergebnisse…………………………………………………………. 28
5.1 Demographische Daten..…………………………………………… 28
5.2 Implantatmaterialien…………………………………………........... 30
5.3 Operationen……….………………………………………………… 33
5.3.1 Anzahl der Eingriffe…………………………………………………. 33
5.3.2 Chirurgische Zugangswege zur Orbita..………….……………….. 34

I
5.3.3 Operationszeit / Schnitt Naht Zeit………………………………..… 34
5.3.4 Verweildauer / Stationärer Aufenthalt……………………………… 35
5.4 Ergebnisse der Nachuntersuchung………………………………… 36
5.4.1 Okulomotorik und Ästhetik………..………………………………… 36
5.4.2 Hertl- Ex- /Enophthalmometrie……………………………………... 40
5.4.3 Beurteilung der Sensibilität des N. infraorbitalis.………..………… 41
5.4.4 Subjektive Patientenzufriedenheit………………………………….. 45

6 Diskussion………………………………………………………….. 48
6. 1 Perioperative Aspekte………………………………………………. 48
6.1.1 Demographische Daten……………………………………………. 48
6.1.2 Zeitpunkt der Operation……………………………………………. 50
6.1.3 Implantatmaterialien………………………………………………... 51
6.1.4 Chirurgische Zugangswege zur Orbita…………………………… 58
6.2 Langzeitergebnisse…………………………….…………………… 59
6.2.1 Okulomotorik und Ästhetik ………………………...……………… 59
6.2.2 Hertl- Ex- /Enophthalmometrie……………………………………. 62
6.2.3 Beurteilung der Sensibilität des N. infraorbitalis…………………. 62
6.2.4 Subjektive Patientenzufriedenheit………………………………… 63

7 Zusammenfassung……………………………………………….. 65

8 Literaturverzeichnis ……………………………………………… 67

9 Anhang……………………………………………………………… 79

10 Thesen………………………………………………………………. 80

11 Anlagen……………………………………………………………… 81

II
Verzeichnis der Abkürzungen und Symbole

BQ -……….. Blickfeldquotient
FE- …………Flächeneinheiten
Hyp+ ……… Hypästhesie
Hyp- -……... keine Hypästhesie = Normästhesie
n.s.- …….. statistisch nicht signifikant
NTS - …….. nicht therapierte Seite = gesunde Seite
TS -……….. therapierte Seite
N. V/2- ……. Nervus infraorbitalis
OPZ- …….. Operationszeit
SD- ……….. Standartabweichung
SNZ- …….. Schnitt-Naht-Zeit
SQ - ………..Sensibilitätsquotient

III
1 Einleitung

In Folge einer traumabedingten Fraktur des Orbitabodens ist eine optimale

Wiederherstellung nur mit fundierten Kenntnissen der anatomischen Gegebenheiten
möglich.

1.1 Anatomie der Orbita

Die Orbita setzt sich aus 7 Knochen des Gehirn- und Gesichtsschädels zusammen:
der Maxilla, dem Os ethmoidale, Os frontale, Os lacrimale, Os sphenoidale, Os
palatinum und dem Os zygomaticum zusammen. Die Knochen werden durch die
Suturen verbunden und bilden mit ihren Flächen die Begrenzung der Orbita. Da die
Suturen bis ins Erwachsenenalter nur teilweise verknöchern, stellen sie
Prädilektionsstellen für Frakturen dar (Waldeyer et al., 1986).

Die knöcherne Augenhöhle (Orbita) besitzt die Form einer unregelmäßigen Pyramide.
Die Spitze der Pyramide mündet im Kanal des Sehnervs (Canalis opticus). Die
Pyramidenbasis wird durch den Orbitarand (Margo aditus) beschrieben. Die Tiefe der
Orbita beträgt im Mittel 42 mm, die Breite 40 mm und die Höhe 35 mm daraus resultiert
ein durchschnittliches Volumen von 27 cm³ (Bentley et al., 2002). Es werden 4 Wände
unterschieden die jeweils eine annähernd „dreieckige Form“ aufweisen und von einem
„derben Periost“, der Periorbita, überzogen sind (Kaufmann, 2004).

Der Orbitaboden hat eine Fläche von 3-5 cm² (Baumann et al., 2002). Er wird von der
Facies orbitalis der Maxilla und des Os zygomaticum sowie dem Processus orbitalis
des Os palatinum gebildet. Die Knochendicke variiert zwischen 0,35 bis 0,5 mm
(Converse et al., 1960). Unmittelbar im Orbitaboden am Beginn des Canalis
infraorbitalis befindet sich der Sulcus infraorbitalis, diese ineinander übergehenden
Strukturen führen den Nervus infraorbitalis. Am dünnsten (0,07- 0,2 mm) ist der
Orbitaboden im posteromedialen Anteil direkt neben Sulcus und Canalis infaorbitalis.
Die an dieser Stelle engste Nachbarschaft zum Sinus maxillaris sowie eine konvexe
Oberflächenanatomie des Orbitabodens begründen einen Locus minoris resistentiae
bei Gewalteinwirkung und stellen somit eine potentielle „Sollbruchstelle“ dar (Galanski
et al., 1979). Der Austrittspunkt des Nervus infraorbitalis befindet sich am Foramen
infraorbitale. Diese anatomischen Begebenheiten begründen im Verletzungsfall das
Auftreten von Sensibilitätsstörungen im Innervationsgebiet.

Die mediale Wand wird vom Os lacrimale, der Lamina orbitalis des Os ethmoidale der
Lamina orbitalis des Os sphenoidale sowie aus Anteilen der Maxilla gebildet.
Besonders der vom Siebbein gebildete Wandanteil ist sehr dünn und weist wie der

1
Orbitaboden bei traumatischer Schädigung eine „mangelnde mechanische
Widerstandsfähigkeit“ auf (Kaufmann, 2004).

Die laterale Wand wird durch die Ala major des Os sphenoidale sowie der Facies
orbitalis des Os zygomaticum gebildet. Sie stellt die dickste Wand der Orbita dar und
ist bis auf seltene Normvariationen nicht pneumatisiert (Hofmann et al., 2001).

Das Dach der Orbita wird durch die Facies orbitalis des Os frontale sowie der Ala
minor des Os sphenoidale gebildet. Die Augenhöhle besitzt hierbei im anterioren
Bereich eine direkte Nachbarschaft zum Sinus frontalis und weiter posterior eine enge
Beziehung zur Fossa cranii anterior (►Abb.1, 2).

Os frontale
Os ethmoidale

Os sphenoidale Os lacrimale

Os zygomaticum
Maxilla

Abb. 1: Knochen der rechten Augenhöhle von frontal

Os temporale

Os frontale

Os ethmoidale

Os nasale

Os sphenoidale Os lacrimale

Os palatinum

Maxilla

Abb. 2: Knochen der rechten Augenhöhle von lateral

2
2 Frakturen der Orbita

In den letzten zwei bis drei Jahrzehnten haben Frakturen des Mittelgesichtes die
Unterkieferfrakturen als häufigste Knochenbrüche des Gesichtsschädels abgelöst. Sie
stellen gegenwärtig bis zu 50% der Verletzungen dar, die in Mund-Kiefer-
Gesichtschirurgischen Kliniken behandelt werden (Schubert, 2010).

Orbitabodenfrakturen können in der isolierten Form als auch in der kombinierten Form,
im Kontext mit Mittelgesichtsfrakturen und zygomaticoorbitalen Frakturen auftreten.
Unter den orbitaassozierten Frakturtypen sind sie am häufigsten (Poeschl et al., 2012).

Die Einteilung der Orbitafrakturen kann unter topographisch-anatomischen Kriterien

sowie unter Berücksichtigung der Genese, der Komplexität als auch nach der
Häufigkeit erfolgen. Es sei jedoch darauf hingewiesen, dass derzeit keine allgemein
anerkannte Klassifizierung vorliegt (Hammer, 1995).

Orbitabodenfrakturen können entsprechend ihrer Lokalisation und Ausdehnung im

allgemeinen in isolierte Orbitabodenfrakturen (Blow-out Frakturen) sowie kombinierte
Orbitabodenfrakturen in Verbindung mit komplexen Mittelgesichtsfrakturen eingeteilt
werden (Courtney et al., 2000). Die Blow-out Fraktur stellt unter den Orbitafrakturen
den häufigsten Frakturtyp dar und gehört somit zum Klinikalltag in der Ophthalmologie
sowie der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (Fan X et al., 2003).

2.1 Isolierte Orbitafrakturen

Isolierte Orbitafrakturen können gemäß ihrer Topographie, das Orbitadach, die mediale
Orbitawand sowie den Orbitaboden betreffen. Für Orbitafrakturen, welche sich auf den
Orbitaboden beschränken, wurde die Bezeichnung „Blow-out Fraktur“ eingeführt und
hat sich bewährt. Dieser Terminus wurde erstmals von Smith und Regan, basierend
auf einer Untersuchung von Leichnamen etabliert (Smith et al., 1957). Isolierte laterale
Orbitawandfrakturen sind aufgrund der anatomischen Gegebenheiten selten.

2.2 Kombinierte Orbitafrakturen

Eine klinische Zuordnung der kombinierten Orbitafrakturen erfolgt klassisch nach Le
Fort (1869-1951) in die Klassen II und III sowie Jochbein- und Stirnbeinfrakturen als
auch Nasoorbitoethmoidalfrakturen (►Abb. 3). Bei der Einteilung nach Waßmund
(1892-1956) ist die Orbita bei der Klasse I-IV beteiligt. Waßmund I beinhaltet die
Fraktur der Maxilla jedoch mit Aussparung des Os nasale. Waßmund II ist identisch zur
Le Fort II Fraktur (Fraktur der Maxilla einschließlich Os nasale). Waßmund Typ III und
Typ IV dienen zur Klassifizierung der hohen Absprengung (Le Fort III), wobei

3
Waßmund Typ IV dem Frakturverlauf von Le Fort III entspricht. Waßmund III zeigt ein
ähnliches Muster, allerdings unter Aussparung des Nasenskelettes. Eine weitere
Zuordnung der Orbitafrakturen im Kontext der Mittelgesichtsfrakturen kann nach
Differenzierung in zentrale-, zentrolaterale- und laterale Mittelgesichtsfrakturen erfolgen
(Jackowski et al., 2007).

I II III
Abb. 3: Bruchlinien bei Mittelgesichtsfrakturen nach der Le Fort Klassifikation

2.3 Entstehungsmechanismus
Orbitawandfrakturen sind durch stumpfe Traumata auf die Orbitakante und/oder Bulbus
bedingte Frakturen der Orbitawand.
Der exakte Mechanismus dem die Blow-out Frakturen zugrunde liegen, ist noch nicht
vollkommen geklärt. Dem Frakturmechanismus liegen grundsätzlich zwei
Entstehungstheorien zugrunde (►Abb. 4, 5).

Abb. 4: Mechanismus der direkten Gewalteinwirkung auf den Bulbus („Hydraulische-

Theorie“)

4
Abb. 5: Mechanismus der direkten Knochentransmission („Buckling-Theorie“).

Pfeiffer beschrieb 1943, nach Auswertung von 120 klinischen Befunden, einen
Frakturmechansimus der internen Orbita. Er erkannte das eine direkte Krafteinwirkung
auf den Bulbus zu einer Druckerhöhung in der Orbita führt. Diese Kraftübertragung, die
zu einer Fraktur der dünnen Orbitawände führt, benannte er als ursächlichen Faktor
(Pfeiffer, 1943).
Den von Pfeiffer beschriebenen Wirkmechanismus präzisierten Smith und Regan in
den 50er Jahren des vergangenen Jahrhunderts und begründeten die noch heute sehr
populäre „hydraulische Theorie“ (►Abb. 4), (Smith et al., 1957). Bei dieser wird davon
ausgegangen, dass eine Verlagerung des Bulbus oculi nach dorsal zu einer
intraorbitalen Druckerhöhung führt. Da der Orbitaboden die schwächste Stelle darstellt,
ist an diesem Locus eine Fraktur zu verzeichen (Smith et al., 1957, Jones et al., 1967).
Bei einem Prolaps von knöchernen Strukturen sowie intraorbitalem Weichgewebe in
den benachbarten Sinus maxillaris hat sich der Terminus Blow-out Fraktur etabliert
(Smith et al., 1957). Nimmt der knöcherne Orbitaboden nach der Fraktur seine
ursprüngliche Position ähnlich eines Falltürmechanismus wieder ein, so bezeichnet
man dieses als „Trap door“ Fraktur. Dieser ist häufig bei jüngeren Patienten aufgrund
einer flexibleren und weicheren Knochenkonsistenz anzutreffen (Koltai et al., 1995;
Jordan et al., 1998; Burm et al., 1999; Burnstine, 2002).
Kommt es zu einer Verlagerung von Gewebe in die Orbita, liegt eine „Blow-in Fraktur“
vor (Dingman et al., 1964).
Der Frakturmechanismus bei der sogenannten Knochentransmissionstheorie auch
„Buckling-Theorie“ (buckling = Stauchung) genannt (►Abb. 5), legt eine
Krafteinwirkung nach einem Einknickungsmechanismus des Orbitarandes zugrunde
(Le Fort, 1901). Die aufgenommene Energie führt zu einer Stauchung des
Orbitarandes und wird in der Folge auf Strukturen der Orbitahöhle übertragen. Das
Defektmuster unterliegt dann folgender Regel, je dünnwandiger die Knochenareale

5
desto geringer die Widerstandskraft, desto wahrscheinlicher eine Fraktur. Frakturen
des Orbitabodens durch eine direkte Beteiligung des Orbitarandes, ohne eine
gleichzeitige Bulbusschädigung, konnten in vielen Studien belgt werden( Fujino, 1974;
Tajima et al., 1974; Phalen et al., 1990; Waterhouse et al., 1999). Da die derzeitige
Studienlage keine Rückschlüsse auf den richtigen oder falschen Frakturmechanismus
zulassen, ist wohl im klinischen Alltag vielmehr von einer Kombination der beiden
Mechanismen auszugehen (Punke et al., 2007; Schaller et al., 2013).

2.4 Klassifikation der Orbitabodenfrakturen

Derzeit existiert keine allgemein anerkannte Klassifizierung der Orbitabodenfrakturen
(Hammer, 1995).
Waterhouse entwickelte eine sehr eingängige Klassifizierung, indem er den Focus
besonders auf den Ort der Schädigung (Orbitakante vs. Bulbus) legte und diesen den
Frakturmechanismus sowie die Wahrscheinlichkeit für eine Fraktur der medialen
Wand, einer Einklemmung, als auch einer Beteiligung des Orbitadachs, zuordnete
(Waterhouse et al., 1999).

Typ 1:
Kleine Frakturen, beschränkt auf den anterioren und mittleren Orbitaboden bei welcher
eine Einklemmung ungewöhnlich ist.
(Ursache: Krafteinwirkung auf die Orbitakante)

Typ 2:
Ausgedehnte Fraktur, die neben dem Orbitaboden auch die mediale Orbitawand mit
einbezieht und bei welcher eine Einklemmunssymptomatik häufig vorkommt. (Ursache:
Krafteinwirkung auf den Bulbus).

Eine sich an der Defektgröße des Orbitabodens orientierende Klassifizierung wurde

von Yano nach der Auswertung von coronalen CT-Schnittbildern eingeführt (Yano et
al., 2009). Hierbei differenzieren die Autoren zwischen einer „punched-out-fracture“
sowie einer „burst- type fracture“. Bei der „punched- out- fracture“ ist weniger als der
halbe Orbitaboden und beim „burst- type“ mehr als der halbe Orbitaboden vom Defekt
betroffen.
Eine weitere sich an Defektlokus und Größe orientierende Klassifikation, mit hoher
praktischer Relevanz, wurde des weiteren im Jahr 2007 in einer Studie an 72 Patienten
durch Jaquiéry vorgenommen (►Tab 1), (Jaquiéry et al., 2007).

6
Tab.1: Klassifikation der Frakturen des Orbitabodens, der medialen Wand und des
Orbitadachs nach Jaquiéry et al. 2013.
Kategorie Beschreibung Bemerkung
AI Isolierter Defekt des Orbitabodens/der
medialen Wand 1-2 cm², anteriore 2/3
A II Isolierter Defekt des Orbitabodens/der knöcherener Vorsprung an der medialen
2
medialen Wand >2cm², anteriore /3 Begrenzung der Fissura orbitalis inferior erhalten
A III Isolierter Defekt des Orbitabodens/der knöcherner Vorsprung an der medialen
2
medialen Wand > 2 cm², anteriore /3 Begrenzung der Fissura orbitalis inferior fehlend
A IV Defekt des gesamten Orbitabodens und der knöcherner Vorsprung an der medialen
1
medialen Wand >4cm², bis zum posterioren /3 Begrenzung der Fissura orbitalis inferior fehlend
reichend
AV Defekt des gesamten Orbitabodens und der
medialen Wand >4cm² bis zum posterioren 1/3
und Orbitadach reichend

Bei fehlender knöcherner Begrenzung der Fissura orbitalis inferior ist die
Rekonstruktion der Orbita technisch anspruchsvoller. Eine präoperativ intakte mediale
knöcherne Begrenzung der Fissura orbitalis inferior lässt nach der Konsolidierung
bessere funktionelle Ergebnisse erwarten (Jaquiéry et al., 2013).

2.5 Klinische Symptomatik bei Orbitabodenfrakturen

Durch die stumpfe Traumatisierung von Orbitakante und/oder Bulbus wie sie zum
Beispiel bei Roheitsdelikten, Sport-, Verkehrsunfällen als auch Stürzen anzutreffen
sind, kann es nach der Fraktur von knöchernen Anteilen der Orbita zu
Ausfallerscheinungen der mit der Orbita assozierten Strukturen kommen.
So imponieren bei Patientenaufnahme Hämatome und Ödeme des Lides, Monokel-,
Brillenhämatom, orbito-palpebrales Emphysem, Kontinuitätsunterbrechung im Bereich
des Orbitarandes, Motilitätsstörungen des Bulbus (Heberdefizit durch Einklemmung
des M. rectus inferior) als auch subkonjunktivale Einblutungen (Hyposphagma) und
Epistaxis. Das Kardinalssymptom eines Enophthalmus wird hierbei häufig durch die
regionalen Schwellungen maskiert. Weitere Kardinalssymptome sind
Sensibilitätsstörungen des Nervus infraorbitalis als auch ein positiver Röntgenbefund
(Friedburg et al., 1981).
Bei Motilitätsstörungen kann eine Einklemmung der äußeren Augenmuskeln,
besonders des M. rectus inferior und M. obliquus inferior vorliegen (►Abb. 6, 7, 8).
Häufig resultiert durch diese Bewegungseinschränkung die Wahrnehmung von
Doppelbildern. Des weiteren ist eine Inkarzeration von perimuskulären Weichgewebe,
Prolaps von Weichteilen in den Sinus maxillaris, intraorbitaler Volumenforderung durch
Hämatom-, Ödembildung, intramuskulärer Ödeme, Schädigung der motorischen

7
Nerven als auch Raumforderung durch Knochenfragmente möglich (►Abb. 7),
(Converse et al., 1960; Lerman, 1970; Burm et al., 1999; Rinna et al., 2005; Yip et al.,
2006).

Kontinuitätsunterbrechung
des Orbitabodens
Weichgewebsprolaps in den
Sinus maxillaris („Hanging
drop“) eingeklemmter M.
rectus inferior
Abb. 6: koronares CT einer Orbitabodenfraktur links mit Einklemmunung des M. rectus
inferior (Weichteilfenster)

Inkarzeration des M. rectus

inferior (links)

Abb. 7: sagittales CT einer Orbitabodenfraktur links (Aufgrund des Unfallherganges

war bei diesem Patienten ein CT der kompletten Kopf-Hals-Region erforderlich.)

Eine Schädigung der sensiblen Innervation der Gesichtshaut kann Sensibilitätsausfälle

in Form von Hyp-, Hyper-, Par- sowie Anästhesie zur Folge haben.
Eine Verlagerung des Bulbus oculi nach posterior kennzeichnet den Enophthalmus. Im
klinischen Alltag haben sich zur Befundung des Enophthalmus, eine Distanzmessung
zum äußeren Orbitaring oder auch Vergleichsmessungen am kontralateralen Auge,
bewährt (Charles et al., 2008). Durch eine Volumenzunahme des Orbitakavums, wie
bei Blow-out Frakturen häufig, ist eine Rückverlagerung des Bulbus wahrscheinlich.

8
Abb. 8: Deutliche Motilitsbeeinträchtigung des Bulbus oculi rechts bei Elevation infolge
einer Einklemmung des M. rectus inferior.

Dem Exophthalmus liegt eine Abnahme des Orbitavolumens bedingt durch

Raumforderungen multikausaler Ätiologie zugrunde. Eine Abgrenzung zum „pseudo –
exophthalmus“, wie zum Beispiel bei unilateraler Lidverkürzung oder
Dorsalverlagerung der Orbitaränder, erscheint sinnvoll (Glaser, 1999).
Das Hyposphagma wird durch eine Bindehautunterblutung durch geplatzte Gefäße
infolge von Gewalteinwirkung gekennzeichnet (►Abb. 9). Bei älteren Menschen kann
diese Symptomatik auch spontan, durch arteriosklerotische Brüchigkeit der Gefäße
auftreten (Lang et al., 1998).

Abb. 9: Hyposphagma des rechten Auges

Epistaxis gehört ebenfalls zur Symptomatik der Orbitabodenfrakturen vor allem bei
Beteiligung des Os ethmoidale (Durst, 1997).
Binokulare Doppelbilder (Diplopien) treten oft in Verbindung mit Orbitafrakturen auf und
sind hierbei mit Frakturen des Orbitabodens am häufigsten assoziert (Boffano et al.,
2014). Diplopie gehört neben Enophthalmus und Sensibilitätsstörungen (N. V/2) zur
klassischen Symptomtrias bei Blow-out Frakturen. Als Ursache hierfür können Ödeme,
Einblutungen, Weichteilprolaps in den Sinus maxillaris, Verlagerung von
Knochenfragmenten verantwortlich sein. Gelegentlich treten Doppelbilder bedingt
durch partielle narbige Fixierung des Bulbus, durch orbitale Fetthernien erst spät auf
(Arnold et al., 2011).
Patienten mit Orbitafrakturen können Augenverletzungen, wie Abrasionen der Kornea,
traumatische Iritis, akutes Glaukom, Verletzungen der Linse, Commotio retinae

9
Bulbusrupturen (►Abb. 10), Hornhautverletzungen, Hyphema, Netzhautblutungen als
auch retinale Ablösung aufweisen (Jeffrey et al., 2001; Burnstine, 2002).

Abb. 10: Patient mit Bulbusruptur links, Zustand nach Rohheitsdelikt

Eine Einklemmung von intraorbitalem Weichgewebe und äußeren Augenmuskeln,

häufig bei der „Trap-door“ Fraktur, kann in der Folge eine geminderte Motilität
aufzeigen und zur permanenten Schädigung des neuromuskulären Komplexes führen
(Jeffrey et al., 2011). Eine Minderung oder Unterbrechung der Durchblutung (Ischämie)
kann Hypoxie und bei längerer Dauer, Nekroseerscheinungen bedingen (de Man et
al., 1991; Wilson et al., 2009).

2.6 Klinische und radiologische Diagnostik

Die präzise, unmittelbar posttraumatische Untersuchung gestaltet sich aufgrund der
oftmals sehr ausgeprägten periorbitalen Weichteilschwellung diffizil.
Die Grundlage einer umfassenden Untersuchung stellt die Anamneseerhebung dar.
Diese sollte neben allgemeinen Angaben zur Krankenvorgeschichte auch internistische
und neurologische Erkrankungen, Medikamenteneinnahmen, Allergien, Blutungs-
neigungen sowie möglichst genaue Information zum Unfallhergang enthalten.
Eine manuelle Untersuchung der orbitabegrenzenden Strukturen als auch die bilaterale
Palpation der Bulbi sind geeignete Methoden um Verdachtsmomente, die sich aus der
Schilderung des Unfallhergangs ergeben genauer zu beurteilen.
Die visuelle Lagebeurteilung des horizontalen Bulbusstandes in der Orbita kann
anhand des Symmetrievergleichs beider Augäpfel, durch Exophthalmosinspektion
(Untersucher blickt senkrecht von oben auf die Bulbi) als auch mittels Spiegel-
Exophthalmometrie nach Hertel erfolgen.
Patienten mit Frakturen der Orbita sollten präoperativ immer ein augenärztliches Konsil
erhalten.
Zur Ermittlung der Exkursionsfähigkeit des Auges ist eine orientierende
Motilitätsprüfung erforderlich, diese kann zum Beispiel bei Muskellähmung oder
Inkarzeration der Augenmuskeln eingeschränkt sein. Hierbei wird die Bulbusmotilität
10
durch Fingerperimetrie bei Elevation, Depression, Abduktion und Adduktion beurteilt.
Das Auftreten von Doppelbildern sollte an dieser Stelle gleich mit registriert werden.
Ein Instrument zur Beurteilung eventueller Blickfeldeinschränkung stellt die
Tangententafel nach Harms dar. Durch diese sind Aussagen zur monokularen
Exkursionsfähigkeit (monokulares Blickfeld), Bestimmung des binokularen Blickfeldes
als auch zur Ermittlung des Fusionsblickfeldes möglich. Der Patient fixiert hierbei eine
Lichtquelle in der Mitte einer Wandtafel mit Gradeinteilung. Eine am Kopf des Patienten
angebrachte Stirnleuchte projiziert ein Lichtkreuz auf die Tangententafel und
ermöglicht dem Untersucher die Kontrolle der Blickrichtung des Patienten. Gemessen
wird in neun Hauptblickrichtungen: Primärposition (Geradeausblick), Auf-, Ab-, Rechts-,
Linksblick (Sekundärposition), schräge Blickrichtungen (Tertiärposition), (Hahn, 2012;
Ehrt, 2014).
Die Ermittlung des Grades der Bulbusrestriktion ist essentiell für die Planung des
chirurgischen Eingriffs. Mittels „forced duction test“ kann diese einfach während der
Eingangsuntersuchung oder besser direkt vor dem Beginn des operativen Eingriffs
vorgenommen werden. Hierbei zeigen Patienten mit Blow-out Fraktur oftmals eine
Limitation des M. rectus inferior und dementsprechend muss das Elevations- und
Depressionsverhalten analysiert werden (Buckley et al., 2004).
Zum Ausschluss pathologischer Prozesse des Nervus opticus bzw. Nervus
oculomotorius ist eine genaue Untersuchung der Pupille unumgänglich. Störungen des
Pupillenreflexes können auf Verletzungen des Sehnervs, auf Sehnervabriss als auch
auf Durchblutungsstörrungen hinweisen. Eine Anisokorie ist in jedem Falle als
pathologisch zu bewerten. Befunde für eine Okulomotoriusschädigung können
Schielstellung nach außen unten, Mydriasis und Ptosis sein. Die direkte und
konsensuelle Lichtreaktion als auch die Naheinstellungsmiosis fehlen auf der
erkrankten Seite (Grehn, 2012).
Die klinische Untersuchung der Sensibilität erfolgt zentral im Innervationsgebiet der
orbitaassoziierten Trigeminusäste. Die Berührungswahrnehmung kann durch
Bestreichen der Haut mittels Watteträger/Einwegpinsel geprüft werden.
Unterschiede in der Zwei-Punkt-Diskrimination können mittels Stechzirkel/
Präzisionschiebelehre untersucht werden. Hierbei wird der geringste fühlbare Abstand
zwischen zwei Punkten ermittelt und im Seitenvergleich vermessen.
Bei der Spitz-Stumpf-Diskrimination wird die Haut mit dem stumpfen/spitzen Ende
einer zahnärztlichen Sonde berührt. Der Patient darf hierbei das Sondenende nicht
sehen (Schwenzer, 2000).
Zum Standartverfahren bei der bildgebenden Diagnostik von Orbitabodenfrakturen CT-
Aufnahmen. Typische Befunde sind Spiegelbildungen in der Kieferhöhle, eventuell ein

11
„hängender Tropfen“ (Hanging drop) am Orbitaunterrand (►Abb. 6) sowie ein
Orbitaemphysem. Die Absicherung der Diagnose kann zusätzlich mittels
Mangnetresonanztomographie erfolgen (Esser et al., 2004; Galanski et al., 1999;
Bohndorf et al., 2006). Der Einsatz anatomisch korrekter individueller Patientenmodelle
zur exakten Planung komplizierter Operationen erleichtert in der klinischen Routine die
Operation in der Mund-Kiefer-Gesichtschirugie (Schwenzer-Zimmerer et al., 2008). Für
die Generierung dieser 3D-Modelle sind Datensätze von dünnschicht CT-Scans der
Orbita sowie der Periorbitalregion notwendig (Lieger et al., 2010).

2.7 Indikationen
Die Kriterien für eine chirurgische Intervention von Blow-out Frakturen werden seit
Jahren kontrovers diskutiert. Gegenwärtig sind zwei grundsätzliche Strategien
anerkannt. Während die Eine eine möglichst frühzeitige Intervention befürworten,
favorisiert die Andere ein eher abwartendes (konservatives) Vorgehen (Burk et al.,
2014). Grundsätzliche Indikationen einer sofortigen chirurgischen Intervention sind:
eine Bradykardie als Folge eines ausgelösten okulokardialen Reflexes, eine
Mitbeteiligung der medialen Wand mit Einklemmung von Orbitainhalt im besonderem
die Dislokation des M. rectus inferior („white-eyed“ Blow-out Fraktur bei Kindern),
akuter Enophthalmus größer 2 mm, Hypoglobus, Defekte die eine Fläche von mehr als
1 cm2 bzw. 50% des Orbitabodens/-wand überschreiten, positiver „forced-duction“
Test, die Bulbusluxation in den Sinus maxillaris sowie Orbitabodenfrakturen in
Kombination mit Jochbeinfraktur bzw. Mittelgesichtsfrakturen wie LeFort II oder LeFort
III-Frakturen, (Burnstine, 2002; Esser et al., 2004; Joshi et al., 2011; Jordan et al.,
2012; Schouman et al., 2012; van Leeuwen et al., 2012).
Kriterien für eine konservative Vorgehensweise ohne chirurgische Intervention sind:
minimale Diplopie bei guter Motilität, keine Belege für eine Muskeleinklemmung per
CT, Ausbleiben eines Enophthalmus sowie kleinere knöcherne Defekte, die keine
Gefahr eines sich später ausbildenden Enophthalmus darstellen. Kleinflächige
Orbitadefekte führen nicht immer zu relevanten Einschränkungen und Symptomen und
können daher je nach klinischer Einschätzung auch ohne Rekonstruktion behandelt
werden (Chang et al., 2004). Der US-Amerikaner Putterman ist der Ansicht, dass die
Einschränkung der Motilität bei der Mehrheit der Patienten auf Einklemmung von
orbitalem Fettgewebe und Inkarzeration des M. rectus inferior zurückzuführen ist. Nach
dem Abklingen von Ödemen und Hämatomen sowie Fettabbau ist dann klinisch von
einer Verbesserung der Motilität auszugehen. Bleibt hierbei eine Verbesserung der
Doppelbildsymptomatik aus, wird auf eine Einklemmung/Schädigung der
Augenmuskeln als auch auf Nerverletzungen geschlußfolgert (Putterman, 1991). Die

12
Therapie der persistierenden Doppelbilder als auch eines Enopthalmus soll in diesem
Falle immer noch innerhalb von 4-6 Monaten chirurgisch möglich sein (Jordan et al.,
2012). Laut Porteder (Porteder et al., 1985) und Kühnel (Kühnel et al., 2008) sind die
besten Behandlungsergebnisse insbesondere bei komplexen Verletzungen nach der
Primärrekonstruktion zu erwarten. In der Kinder und Jugendmedizin ist bei nicht
vorhandener Einklemmungssymptomatik (Muskel/Weichgewebe), Ausbleiben eines
Enophthalmus, freier Motilität bei geringer Diplopieangabe, ein
konservatives/abwartendes Vorgehen bei engmaschigen Kontrollen angeraten (Joshi
et al., 2011; Jordan et al., 2012).

2.8 Therapie von Orbitabodenfrakturen

2.8.1 Chirurgische Zugangswege zur Orbita
Der chirurgische Zugang zum Therapie des frakturierten Orbitaboden kann
grundsätzlich durch die bestehende Wunde, transkonjunktival, subziliar, infraorbital und
auf kombiniertem Weg (transkonjunktival/transkarunkulär und lateraler Kanthotomie)
erfolgen (Zwahlen, 2013). Weitere Zugänge über einen transmaxillären- und
transnaselen endoskopischen Weg werden beschrieben (Miki et al., 2004; Strong et
al., 2004; Pham et al., 2006; Farwell et al., 2007; Cheong et al., 2009). Die Wahl des
Zugangsweges sollte die Ausbildung von ästhetisch unauffälligen Narben
berücksichtigen. Dieser Forderung werden am ehesten eine Inzision unterhalb der
Augenbraue (Blepharoplastik) für den Zugang zum seitlichen Orbitarand und eine
transkonjunktivale Inzision (►Abb. 11), für den Zugang zum Orbitaboden gerecht.
Ebenfalls kosmetisch ansprechende Ergebnisse hinterlässt der subziliare Schnitt, der
nach lateral in eine Hautfalte verlängert werden kann und somit eine gute Übersicht
zum lateralen als auch zum kaudalen Orbitarand gewährleistet (►Abb. 12). Bei
ausgedehnten Trümmerfrakturen kann ein koronaler Zugang indiziert sein
(Austermann, 2000).

Abb. 11: transkonjunktivale Inzisionslinie Abb. 12: lateraler Augenbrauenschnitt und

erweiterte subzilliare Inzision

13
2.8.2 Implantatmaterialien und Repositionsmittel
Je nach Alter, Defektausmaß und Frakturkomplexität können konfektionierte,
individualisierte oder patientenspezifische Implantate notwendig sein.

Folgende Eigenschaften werden von einem optimalen Implantatmaterial gefordert

(Baino, 2011; Bratton et al., 2011):
1. Biokompatibilität
2. Bioresorbierbarkeit mit geringer Fremdkörperreaktion
3. Bioaktivität, Osteokonduktivität
4. gute Verfügbarkeit
5. einfache Anpassung und Fixierung
6. Sicherheit gegen Dislokation
7. Sterilisierbarkeit
8. Röntgenopazität

Zur Rekonstruktion des Hartgewebes also des Orbitabodens stehen autogene,

allogene, xenogene als auch alloplastische Materialien zur Verfügung.

Einteilung der Materialien

Autogene Materialien:
Knochentransplantate, Knorpel, Faszie vom gleichen Individuum.

Allogene Materialien:
Die allogene Transplantation beschreibt die Verpflanzung von Gewebe genetisch
verschiedener Individuen.

Xenogene Materialien:
Spender und Empfängerorganismus gehören bei der xenogenen Transplantation
(Membranen, Knochenersatzmaterialien) verschiedenen Spezies an.

Alloplastische Materialien:
Ersatz des körpereigenen Gewebes durch anorganisches körperfremdes Material.
Diese Materialien können anhand Ihrer Eigenschaften vom Empfängerorganismus
aufgenommen bzw. abgebaut zu werden, in resorbierbare und nicht resorbierbare
Materialien differenziert werden.

14
Nicht resorbierbare Materialien/Implantate

Titan
Titan ist das Material mit der höchsten Biokompatibilität unter den alloplastischen
Materialien (Emily et al., 2011). Das Material ist leicht konturier- und stabilisierbar. Bei
Verwendung eines Titan-Mesh ist von Vorteil die Vaskularisierbarkeit bei geringem
Dislokations- und Verdrängungsrisiko (Schubert et al., 2002; Sugar et al., 1992).

Komposite
Dieses Material besteht aus einem von porösen Polyethylen ummantelten Titangitter
und besitzt eine erhöhte Festigkeit (Zhang et al., 2010). Die dünne Beschichtung des
Titangitters mit Polyethylen senkt die Gefahr von scharfen Kanten nach dem
zuschneiden/anpassen (Baino, 1011).

Hydroxylapatit (HA)
Hydroxylapatit ist ein in der Natur vorkommendes Material. Im Vergleich zu Polyethylen
besitzt es allerdings eine erhöhte Bruchgefahr, verursacht höhere Kosten und lässt
sich intraoperativ weniger gut verarbeiten (Bae et al., 2007).

Silikon
Silikon wird seit 1963 zur Therapie von Orbitabodenfrakturen verwendet (Lipshutz et
al., 1963). Das Material bietet den Vorteil einer hohen biologischen als auch
chemischen Reaktionsträgheit, leichten Handhabung und ist günstig in der
Beschaffung (Baino, 2011). Silikonimplantate werden jedoch auch mit beachtlichen
Komplikationen wie zum Beispiel infraorbitaler Zystenbildung, fibröser Abkapselung
aufgrund Fremdkörperreaktionen, Infektionsgefahr bis hin zum Implantatsverlust in
Verbindung gebracht (Mauriello et al., 1994; Morrison et al., 1995; Schmidt et al.,
1998; Liu et al., 1999; Fialkov et al., 2001).

Polytetrafluorethylen (PTFE)
Die aus PTFE bestehenden Implantate sind ähnlich wie die Silikonimplantate
biologisch und chemisch inert. Sie besitzen keine antigene Potenz und lassen sich
sterilisieren (Baino, 2011). Obwohl Studien vorliegen, die PTFE im Langzeitmonitoring
gute Ergebnisse bescheinigen, werden sie im Vergleich mit verträglicheren porösen
Materialien (z. Bsp. Komposite, PDS) nicht so häufig angewendet (Aronowitz et al.,
1986; Emily et al., 2011).

15
Nylon
Nylon wurde erstmals 1965 verwendet, besitzt bezüglich der Biokompatibilität ähnliche
Eigenschaften wie Silikon und PTFE. In der Literatur wird dieses Material differenziert
bewertet. Während die Einen im Nylonimplantat eine vielversprechende Alternative
gegenüber anderen alloplastischen Materialien sehen (Baino, 2011), beschreiben
Andere dieses Material aufgrund von Infektionsgefahr (Aspergillus fumigatus),
Hämatom- und Abszessbildung als risikobehaftet (Custer et al., 2003).

Resorbierbare Materialien/Implantate

Poly-p-dioxanon (PDS):
Die 0,25 bzw. 0,5 mm aus Poly-p-dioxanon bestehenden, violett eingefärbten Folien,
finden ihren Einsatzbereich bei kleinen und mittelgroßen Defekten. Das Material wird
innerhalb von ca. 20 Wochen vollständig hydrolysiert. Ein Vorteil ist die ständige
Verfügbarkeit, ein Zweiteingriff zur autogenen Implantatentnahme entfällt (Ernst et al.,
2004). Poly-p-dioxanon wird vom Organismus gut toleriert und ruft keine klinisch
nachweisbaren inflammatorichen Reaktionen hervor (Knoop et al., 1987).

Ethisorb:
Das aus Polylglactin 910 (Vicryl) und Poly-p-dioxanon (PDS) bestehende Kopolymer
(Ethisorb®) ist ein alloplastisches resorbierbares Flies. Dieses Material wird innerhalb
von 40-120 Tagen bindegewebig ersetzt und weist eine erhöhte Stabilität als
gefriergetrocknete Dura auf. Es ist weicher als die PDS- Folie (Ernst et al., 2004).
Einige Autoren (Zhou et al., 2011) stellen Unterschiede bei den Resorptionsraten fest
und geben vermehrte, entzündliche Prozesse an, welche mit der Freisetzung von
sauren Substanzen bei der Degradation (Kronenthal, 1975) einhergehen.

Aufgrund der Materialresorption, die mit dem ersten Tag der Inkorporation auftritt und
dem damit einhergehenden Stabilitätsverlust werden PDS- und Ethisorbfolien bei
Defektgrößen über 2,5 cm2 als ungeeignet eingestuft (Dietz et al., 2001; Baumann et
al., 2002). PDS-Folie als auch Ethisorb Patches müssen vor dem Einbringen mittels
Schere individualisiert werden.

16
Repositionsmittel
Der Kieferhöhlenballon zählt grundsätzlich nicht zu den Implantatmaterialien zur
Orbitabodenplastik, stellt jedoch ein noch häufig verwendetes Therapiemittel zur
Reposition des Orbitabodens dar (Mayer et al., 1996; Miki et al., 2004), welches
temporär eingebracht wird.

Weichgewebsrekonstruktion
Eine Weichgewebsrekonstruktion kann mittels Nahlappenplastiken (Verschiebe-,
Transpositions-, Rotations-, Insellappen), freien Transplantaten (Spalthaut, Vollhaut,
composite grafts), Regionallappenplastiken (Temporalis, Stirn, Skalp), gestielten
Fernlappenplastiken (z. Bsp. zervikofazial), mikrochirugisch anastomisierte Lappen-
plastiken (Latissimus-, Rectus abdominis, Unterarm-, Oberarmlappen) als auch anhand
von Gewebexpansion erzielt werden (Patrinely et al., 1987; Herde, 2004; Struck, 2009;
Nitsche et al., 2013).

3 Problemstellung
1. Sind die verwendeten Materialien geeignet um Frakturen des Orbitabodens
stabil und dauerhaft zu rekonstruieren?
2. Welchen Einfluss auf die Bulbusmotilität haben die verwendeten Materialien?
3. Konnte die Bulbuslage durch das Implantatmaterial korrigiert und dauerhaft
gesichert werden?
4. Existiert ein Zusammenhang zwischen Sensibilitätsstörungen und
verwendeten Implantatmaterial?
5. Wie ist die subjektive Patientenzufriedenheit der einzelnen durch das
Implantatmaterial definierten Patientengruppen?
6. Korreliert der Blickfeldquotient (BQ) mit der subjektiven Patientenzufriedenheit?

17
4 Patienten, Material und Methode

4.1 Demographische Daten

Die retrospektive Studie umfasst Patienten, die aufgrund einer isolierten
Orbitabodenfraktur im Zeitraum von 2004 bis 2013 in der Klinik für Mund-Kiefer-und
Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums der Martin-Luther-Universität Halle-
Wittenberg versorgt wurden.

4.2 Implantatmaterialien
Im Rahmen dieser Studie wurden folgende kommerziell erhältliche Rekonstruktions-
materialien sowie autologe Trasplantate zur Wiederherstellung des Orbitabodens
verwandt.

1. PDS-Folie (Poly-p-dioxanon)
PDS-Folie der Firma Ethicon (Johnsen & Johnsen Medical GmbH, Norderstedt,
Deutschland) besteht aus Polydioxanon und ist somit der Gruppe der resorbierbaren
Rekonstruktionsmaterialien zuzuordnen. Die Folie kann individuell zugeschnitten
werden oder ist bereits im Orbitabodenzuschnitt erhältlich. Sie dient der temporären
Augmentation des frakturierten Orbitabodens. Die ungelocht und gelocht erhältlichen
Patches (►Abb. 13) sind violett eingefärbt und in Stärken von 0,15 mm, 0,25 mm und
0,5 mm erhältlich (Ethicon, 2007; Ethicon, 2014).

Musculus obliquus inferior

Musculus rectus inferior

frakturierter Orbitaboden

perforierte PDS-Folie

Abb. 13: Ethicon -PDS-Folie in Situ

18
2. Antralballonkatheter
Die Antralballonkatheter bestehen aus Silikon. Sie dienen der temporären Abstützung
des Orbitabodens (z. Bsp. Spiggle und Theis, Overath, Deutschland).
Nach der transmaxillären Insertion des Ballons (►Abb. 14) in die Kieferhöhle wird
dieser mit isotonischer Natriumchloridlösung 0,9% gefüllt. Die Zuleitung durch das
Kieferhöhlenfenster zum unteren Nasengang reicht hierbei durch die Nase nach außen
(Rudack, 2006).

frakturierter Orbitaboden
Ausleitung des Ballonkatheters über
den unteren Nasengang
Antralballon im Sinus maxillaris

Abb. 14: korrekt positionierter Antralballon

3. Präformiertes Titan-Mesh
Die präformierten Titan-Mesh Orbitaplatten (MatrixMIDFACE Orbitaplatte®, Tuttlingen,
Deutschland), sind biegsam, weisen eine Dicke von 0,4 mm auf und bestehen aus
Reintitan (►Abb. 15-18), (Synthes, 2012).

Abb. 15 a: Titan-Mesh groß Abb. 15 b: Titan-Mesh groß

(Am Modell adaptiertes präformiertes (individualisiert).
Orbita-Titanmesh).

19
 Orbita-Titanmesh in situ.

Fixation mit Mikroschrauben

am Infraorbitalrand (medio-
palpebraler Zugang)

Abb. 16: Titan-Mesh in situ.

Orbitamesh in situ
Canalis infraorbitalis

Abb. 17: Koronares CT einer mit Titan-Mesh rehabilitierten Orbitabodenfraktur sowie

Fraktur der medialen Orbitawand (rechts).

Orbitamesh in situ

Abb. 18: Axiales CT einer mit Titan-Mesh rehabilitierten Fraktur der medialen
Orbitawand rechts (Knochenfenster), rote Hilfslinien: die Parallelität der roten Hilfslinien
belegen eine korrekte Bulbusposition.

4. Autologe Transplantate
Autologe knöcherne Transplantate können aus dem Beckenkamm oder der
Schädelkalotte entnommen werden (Tessier et al., 2005). Nach der Entnahme müssen
diese Transplantate an die Defektausdehnung angepasst und am ortsständigen
Knochen fixiert werden. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass aus der Tabula externa
entnommener Knochen aufgrund seines embryologisch desmalen Ursprungs reich an

20
Kortikalis ist und somit eine höhere Resorptionsresistenz als Beckenkammknochen
aufweist (Jaquiéry et al., 2013). Im untersuchten Patientenkollektiv wurde Tabula
externa favorisiert.

Bezüglich der von Jaquiéry (Jaquiéry et al., 2013) eingeführten Klassifikation wurden
die Implantatmaterialien bei folgenden Defektgrößen verwandt:
Gruppe I (PDS-Folie): 1 - 2,5 cm² (Kategorie A I, A II)
Gruppe II (Antralballon): 2 - 4 cm² (Kategorie A II, A III)
Gruppe III (Titan-Mesh): > 2 cm² (Kategorie A III- A V)
Gruppe IV (Autolog): > 2 cm² (Kategorie A III- A V)

4.3 Datenerhebung
Die Patientenerfassung erfolgte anhand Datenerhebung der Operationsdokumente von
2004 bis 2013 der Universitätsklinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische
Gesichtschirurgie Halle-Wittenberg. Die Diagnosen wurden hierbei ausschließlich auf
isolierte Frakturen des Orbitabodens (ICD10-Code S02.3) beschränkt.
Orbitabodenfrakturen wie sie zum Beispiel häufig als Nebendiagnose bei
Nasenbeinfrakturen (S02.2), Frakturen des Jochbeins und des Oberkiefers (S02.4),
multiplen Frakturen der Schädel- und Gesichtsschädelknochen (S02.8) auftreten,
wurden an dieser Stelle nicht berücksichtigt. Hierbei konnten 75 Patienten ermittelt
werden bei denen eine isolierte Versorgung des Orbitabodens durchgeführt wurde. Die
75 Patienten bildeten das für die Nachuntersuchung relevante Gesamtkollektiv
(n=75), dementsprechend erfolgte eine retrospektive Analyse der Patientenakten. Von
75 zur Nachuntersuchung einbestellten Patienten konnten 31 (41,3%) untersucht
werden und bildeten das Kollektiv der nachuntersuchten Patienten (n=31). In der
von Juni 2011 bis Dezember 2013 erfolgten Nachuntersuchung (mind. 6 Monate nach
Operation) wurden durch Auswertung der Krankenakten, der Operationsberichte, der
ophthalmologischen Konsile, der bildgebenden Diagnostik (CT) sowie eines für diese
Untersuchung erstellten Fragebogens zur subjektiven Patientenzufriedenheit (in
Anlehnung an Schmidt-Wittmann (Schmidt et al., 2002) folgende Daten erfasst:

Reihenfolge der Datenerfassung

1. Zum Zeitpunkt der primären traumatologischen Behandlung:
- Name, Vorname
- Alter, Geburtsdatum
- Geschlecht
- Unfallursache

21
 - Beurteilung der Okulomotorik
- Beurteilung der Sensibilität im Versorgungsgebiet des N. infraorbitalis
- Klassifikation der Orbitabodenfraktur nach Jaquiéry anhand der CT-Daten
(Jaquiéry et al., 2013)
- Primäre Diagnose

2. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung:

- Beurteilung der Okulomotorik an der Harmswand und Ästhetik (Fotos)
- Spiegelexophthalmometrie nach Hertl
- Beurteilung der Sensibilität im Versorgungsgebiet des N. infraorbitalis (4
Parameter)
- Fragebogen (6 Parameter) zur Ermittlung der subjektiven Patienten-
zufriedenheit (siehe Anhang)
- Operationsdatum
- Operationsdauer
- Chirurgischer Zugang zum Orbitaboden
- Verwendete Rekonstruktionmaterialien
- Komplikationen
- Dauer des stationären Aufenthaltes

Zur Verifizierung eventueller ästhetischer Beeinträchtigungen wurde zusätzlich von

jedem nachuntersuchten Patienten eine Fotostrecke bei allen Hauptblickrichtungen
erstellt (Powell et al., 1984).

4.4 Befunderhebung im Rahmen der primären traumatologischen Behandlung

Neben einer ausführlichen Patientenanamnese erfolgt präoperativ die klinische
Untersuchung durch den Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen und Ophthalmologen. Die
bildgebende Diagnostik, meist mittels Computertomographie, diente der
Diagnoseabsicherung sowie zur Klassifizierung der Orbitabodenfraktur.

4.5 Befunderhebung im Rahmen der Nachuntersuchung

Nach einer routinemäßigen klinischen Nachuntersuchung folgte :

4.5.1 Beurteilung der Okulomotorik und Ästhetik

Es erfolgte eine grafische Darstellung der an der Tangententafel nach Harms
(Harmswand) monokular und binokular erhobenen Daten (►Abb. 19).

22
 A1 A2

Abb. 19: Darstellung der an der Harms-Wand ermittelten Bulbusmotilitäten nach

Therapieabschluß. Blau (A1) - linkes Auge (im Beispiel die gesunde Seite), Rot (A2) -
rechtes Auge (im Beispiel die therapierte Seite), grün - binokulares Einfachsehen,
schwarz - Gebrauchsblickfeld (Aufblick 15°, Ab- und Adduktion 20°, Abblick 30°),
(Kaufmann, 1986).

Die Beurteilung der Motilitätseinschränkung erfolgte anhand einer auf dem Schema
von Haase und Steinhorst (Tost et al., 2007) basierenden eigenen Klassifizierung
(Reich et al., 2014), (►Tab. 2).

Tab. 2: Klassifikation der Bulbusmotilitätseinschränkung bzw. der Diplopiewahr-

nehmung (Reich et al., 2014).
Schweregrad Befunde an der Tangententafel nach Harms Bemerkungen
Motilitätseinschränkung bzw. Doppelbildwahrnehmung bei
Grad I Aufblick > 30° Abblick > 40° Ab-/Adduktion >40° Doppelbilder nur im peripheren
Blickfeld bei Extrembewegungen
Grad II Aufblick 16-30° Abblick 31-40° Ab-/Adduktion >40° Doppelbilder nur im peripheren
Blickfeld
Grad III Aufblick 11-15° Abblick 31-40° Ab-/Adduktion 21-40° Dopplebilder im Gebrauchsblickfeld
nur beim Aufblick
Grad IV Aufblick 6-10° Abblick 11-30° Ab-/Adduktion 11-20° Doppelbilder in alle Blickrichtungen im
peripheren Gebrauchsblickfeld
Grad V Aufblick 0-5° Abblick 0-10° Ab-/Adduktion 0-10° Doppelbilder in alle Blickrichtungen im
zentralen Gebrauchsblickfeld bzw. in
Primärposition

*Die Einschätzung des Schweregrades richtet sich nach dem jeweils höhergradig
geschädigten Blickfeldbereich. Die fett angezeichneten Angaben geben
Einschränkungen im Gebrauchsblickfeld an (Kauffmann, 1986).
23
Nach graphischer Darstellung und Auswertung der monokularen Exkursion wurde die
Vergleichbarkeit zwischen nicht therapierter (gesunder) und therapierter (kranker) Seite
durch Berechnung des Blickfeldquotienten (BQ) zusätzlich quantifiziert (►Abb. 19, 20).

BQ = Blickfeld der therapierten Seite = A2

Blickfeld der gesunden Seite A1

Rechenbeispiel zur Ermittlung des Flächeninhaltes des an der Harms-Wand ermittelten

Blickfeldes (►Abb. 20) durch Berechnung der Oktagonfläche bei monokularer
Exkursion :

Blickfeld=
A1= ½ × a‘ × b‘
A2= ½ (a + c) × h

Es wurde zwischen physiologischer und unphysilogischer Bulbusmotilität wie folgt

differenziert.

BQ≥1 physiologische Bulbusmotilität

BQ<1 unphysiologische eingeschränkte Bulbusmotilität

Sind die Blickfelder der therapierten und der gesunden Seite gleich groß (BQ=1) und
symmetrisch, entspricht dieses einer vollen Wiederherstellung der extraokulären
Motilität.

Abb. 20: Musterbeispiel zur Darstellung und Auswertung der monokularen Exkursion
an der Harmswand durch Ermittlung des Oktagon Flächeninhaltes.

24
Unterstützend wurde mittels Fotodokumentation, die horizontale und vertikale
Bulbuslage sowie die Okulomotorik in den 9 Hauptblickrichtungen inklusive des
postoperativen ästhetischen Erscheinungsbildes ermittelt (►Abb. 21).

Abb. 21: Okulomotorik bei allen Hauptblickrichtungen einer 82-jährigen Patientin nach
Versorgung einer Orbitabodenfraktur rechts mittels Antralballon.

4.5.2 Hertel- Ex- /Enophthalmometrie

Das Instrument (►Abb. 22) wird auf beiden Seiten auf den lateralen knöchernen
Orbitarand aufgesetzt. Im Spiegel des Instrumentes erscheint das Hornhautprofil.
Entscheidend ist nicht der Absolutwert, sondern der Vergleich zwischen rechtem und
linkem Auge und der Vergleich mit dem zu einem früheren Zeitpunkt gemessenen
Werten. Deshalb muss bei Folgeuntersuchungen immer dieselbe Basis eingestellt
werden (Grehn, 2012). Normale Messwerte liegen unterhalb von 21 mm. Bei
Messwerten ab 22 mm oder Differenzen zwischen beiden Augen von +/- 2 mm liegt
ein Exophthalmus bzw. Enophthalmus vor (Kriegelstein et al., 2006; Madge et al.,
2006).

25
Abb. 22: Exophthalmometer nach Hertel

4.5.3 Beurteilung der Sensibilität des Nervus infraorbitalis

Beim Sensibilitätstest, der sich am Verlauf des Nervus infraorbitalis orientiert, wurden 4
Parameter (Berührung, Spitz-Stumpf-Diskrimination, Zwei-Punkt-Diskrimination in mm
Schmerzwahrnehmung geprüft. Hierbei erfolgte stets eine Gegenüberstellung der
ermittelten Werten von therapierter (TS) zu nichttherapierter (NTS) Seite.

Zur Analyse der Erhobenen Daten wurde der Sensibilitätsquotient für die Zwei-Punkt-
Diskrimination (SQ) in Analogie zum Blickfeldquotienten (BQ) generiert.

SQ= Zwei-Punkt-Diskrimination (TS)

Zwei-Punkt-Diskrimination (NTS)

SQ>1 unphysilogische Sensibilität eingeschränkt (Hypästhesie)

SQ≤1 physiologische Sensibilität nicht eingeschränkt (Normästhesie)

Abb. 23: Digitale Schiebelehre zur Ermittlung der Zwei-Punkt-Diskrimination

26
4.5.4 Subjektive Patientenzufriedenheit
Zur Beurteilung dieser Daten wurde den Studienteilnehmern ein Fragebogen vorgelegt.
Dieser beinhaltete folgende 6 Fragen:
• In welchem Maße hat das Operationsergebnis ihren Erwartungen entsprochen?
• Wie würden Sie die Behandlung, welche Sie erhalten haben, beurteilen?
• In welchem Umfang konnten Ihre Beschwerden gelindert werden.
• Wie zufrieden sind Sie mit der Behandlung, welche Sie erhalten haben?
• In welchem Maße wurden Ihre Beschwerden, die Sie vor der Operation hatten,
durch die Behandlung gelindert?
• In welchem Maße fühlten Sie sich während des Heilungsverlaufs, durch die an
Ihnen angwendete Therapieform, bei der Alltagsbewätigung (Schule, Beruf,
soziele Kontakte), eingeschränkt?
Der Fragebogen wurde vom Untersucher ausgehändigt, erläutert und in dessen
Gegenwart ausgefüllt.
Pro Fragestellung konnte ein maximaler Punktwert von 4 gezeichnet werden somit
ergab sich für den gesamten Test ein Punktemaximum von 24 und ein Punkteminimum
von 6 Punkten. Je höher der Punktwert, desto zufriedener war der Patient mit dem
Ergebnis und desto geringer fühlte sich der Patient post operationem eingeschränkt.

4.6 Statistische Auswertung

Alle Patientendaten wurden unter Sicherstellung der Datenschutzvorgaben des
Universitätsklinikums Halle (Saale) pseudonymisiert verarbeitet. Die statistische
Auswertung erfolgte mittels Microsoft Excel für Windows 2000 sowie IBM SPSS
statistics Version 20 (Chicago, IL, USA) bei einem Signifikanzniveau von α=0,05
(Press, 2007).
Die Patienten wurden in 5 Patientengruppen eingeteilt. Hierbei wurde die
Gruppenzugehörigkeit durch das verwendete Rekonstruktionsmaterial definiert.

Folgende Patientengruppen wurden gebildet:

Gruppe I: PDS- Folie (Ethicon, Norderstedt)
Gruppe II: Antralballon
Gruppe III: Titan-Mesh, MatrixMIDFACE ® Orbitaplatte (Synthes, Tuttlingen)
Gruppe IV: Autolog
Gruppe V: Sonstige

In der Gruppe V wurden Patienten zusammengefasst die nicht in Gruppe I-IV integriert
werden konnten.
27
Bezüglich der von Jaquiéry eingeführten Klassifikation wurden die Implantatmaterialien
bei folgenden Defektgrößen verwandt:
Gruppe I (PDS-Folie): 1 - 2,5 cm² (Kategorie A I, A II)
Gruppe II (Antralballon): 2 - 4 cm² (Kategorie A II, A III)
Gruppe III (Titan-Mesh): > 2 cm² (Kategorie A III- A V)
Gruppe IV (Autolog): > 2 cm² (Kategorie A III- A V)

Unter dem Aspekt der Materialwahl PDS-Folie und Antralballon (Kategorie A I- A III)
sowie Titan-Mesh und autologer Knochen (Kategorie A III- A V) ist es bei der späteren
statistischen Analyse sinnvoll die Gruppe I vs. Gruppe II und Gruppe III vs. Gruppe IV
vergleichend gegenüberzustellen.

5 Ergebnisse

5.1 Demographische Daten

Die retrospektive Studie umfasst 31 Patienten die im Zeitraum von 2004 bis 2013
aufgrund einer isolierten Fraktur des Orbitabodens in der Klinik für Mund- Kiefer-
Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums Halle operativ versorgt wurden. Unter den
31 Studienteilnehmern befanden sich 21 Männer (67,7%) und 10 Frauen (32,3%).
Somit befanden sich im nachuntersuchten Patientenklientel signifikant mehr Männer
(p=0,004**) als Frauen. Dies entspricht einem Geschlechterverhältnis von 2,1:1
(►Tab. 3).

Tab. 3: Altersverteilung der Patienten gesamt und geschlechtsspezifisch.

Altersverteilung
Geschlecht N MW (+/- Standardabweichung) Median
Männlich 21 43,7 (+/- 19,6) 35,5
Weiblich 10 63,3 (+/- 14,2) 61,0
Gesamt 31 50,0 (+/- 20,1) 48,6
MW= Mittelwert

Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 50,0 Jahre. Der Jüngste war 19,8 und der
älteste Patient 87,5 Jahre alt. Die Analyse des Patientenalters zeigte das Frauen mit
Orbitabodenverletzungen bei Operation ein signifikant höheres Alter (p<.001; unequal-
variance t-test) als die männlichen Patienten aufwiesen. Männer waren
durchschnittlich 19,6 Jahre jünger als Frauen.

28
Hierbei zeigt die geschlechtsspezifische Altersverteilung der Patienten (►Abb. 24) bei
den männlichen Patienten das höchste bei den weiblichen das geringste Verletzungs-
aufkommen vor Erreichen des 50. Lebensjahres.

Abb. 24: Altersverteilung der Patienten mit einer Orbitabodenfraktur zum Zeitpunkt der
Operation

Verletzungsursachen
Die Verletzungsgründe waren zu 41,4 % Unfälle im Heim- und Freizeitbereich, 34,5%
Rohheitsdelikte, 20,7% Verkehrsunfälle und 3,4% Sportunfälle.
Die Gruppe „Unfälle im Heim- und Freizeitbereich“ beinhaltet neben Stürzen im
häuslichen Milieu auch synkopale Ereignisse. In der Gruppe Verkehrsunfälle entfallen
66,7% auf Fahrradstürze sowie 33,3 % auf Unfälle mit dem PKW.
Der rechte Orbitaboden (66,7%) war hierbei doppelt so häufig frakturiert wie der linke
Orbitaboden (33,3%). Das entspricht einer Verteilung von 2:1 zugunsten der rechten
Orbita.

Frauen erlitten im Heim- und Freizeitbereich die häufigsten Verletzungen (►Abb. 25).
Bei den männlichen Patienten führten mehrheitlich Rohheitsdelikte zu Verletzungen
des Orbitabodens (►Abb. 26).

29
Abb. 25: Verletzungsursachen bei Frauen mit Orbitabodenfrakturen

Abb. 26: Verletzungsursachen bei Männern mit Orbitabodenfrakturen

5.2 Implantatmaterialien
Die jährliche Verteilung aller verwendeten Materialien des Gesamtkollektivs (n=75) im
Untersuchungszeitraum ist in Abbildung (►Abb. 27) dargestellt. Es zeigt sich in den
letzten Jahren (2011-2013) eine zunehmende Verwendung von PDS-Folien und
Titangittern bei rückläufiger Anwendung des Antrallballons und autologer
Knochentransplantaten. Die Patienten des Gesamtkollektives (n=75) wurden in 25
Fällen (33,3%) mittels Antralballon, 19 Fällen (25,3%) mit PDS-Folie, in 12 Fällen
(16%) mittels Titan-Mesh versorgt. In 6 (8%) Fällen erfolgte die Therapie mit autologen
Knochen. In die Gruppe der sonstigen Versorgungsarten (keine Operation,
Miniplattenosteosynthese, Tamponade, Kombination von zwei verschiedenen
Materialien) wurden 13 (17,3%) Patienten zugeordnet.

30
Abb. 27: Anzahl der verwendeten Implantate pro Jahr - Gesamtkollektiv (n=75)

Die verwendeten Rekonstruktionsmaterialien verteilen sich auf das nachuntersuchte

Patientenkollektiv (n=31) wie folgt (►Abb. 28): 25,8% (n=8) der Patienten wurden
mit PDS-Folie (Gruppe I), 32,3 % (n=10) der Patienten mittels Antralballon (Gruppe II),
19,4% (n=6) mit einem Titan-Mesh (Gruppe III) versorgt. In 9,7% (n=3) aller
nachuntersuchten Patienten wurde mit autologem Knochen (Gruppe IV) therapiert,
12,9% (n=4) der Patienten wurden in die Gruppe V „Sonstige Versorgungen“ integriert.
Die Gruppe V der „Sonstigen Versorgungen“ beinhaltet einen Fall mit einer
Kombination aus PDS-Folie und Antralballon versorgt wurde. Ein Patient erhielt eine
Miniplattenosteosynthese. Eine Orbitabodenfraktur konnte mittels Einlage einer
Tamponade in die Kieferhöhle konsolidiert werden. Ein weiterer nachuntersuchter
Patient lehnte den chirurgischen Eingriff ab und wurde ebenfalls der Gruppe V
zugeordnet.

31
Abb. 28: Prozentale Verteilung der Rekonstruktionsmaterialien in der
nachuntersuchten Patientengruppe (n=31)

Das folgende Diagramm (►Abb. 29) stellt die prozentuale Verteilung der verwendeten
Materialien der nachuntersuchten Patientengruppen (Stichprobenkollektiv, n=31)
und des gesamten Patientenkollektives (Gesamtkollektiv, n=75) gegenüber. Die
Abbildung verdeutlicht eine annähernd gleichmäßige prozentuale Verteilung zwischen
Stichproben- und Gesamtkollektiv, was dafür spricht, dass die
Nachuntersuchungsergebnisse für das Gesamtkollektiv repräsentativ sind.

Abb. 29: Prozentale Verteilung der Rekonstruktionsmaterialien auf die

Patientengruppen nachuntersuchtes Kollektiv/Gesamtkollektiv.

32
Die Geschlechterspezifische Verteilung innerhalb des nachuntersuchten
Studienkollektives im Bezug auf die verwendeten Materialien wird in (►Abb. 30)
dargestellt.

Abb. 30: Geschlechterspezifische rekonstruktionsmaterialbezogene Patienten-

verteilung im nachuntersuchten Studienkollektiv (n=31).

5.3 Operationen
5.3.1 Anzahl der Eingriffe
Die Abbildung (►Abb. 31) zeigt die Verteilung der operativ versorgten isolierten
Orbitabodenfrakturen im Zeitraum von 2004 bis Juni 2013. Im Mittel erfolgten 7,6 (+/-
3,8) Eingriffe pro Jahr (Median 7,5). Es zeigt sich, dass die Anzahl der Eingriffe in den
letzten Jahren stetig zugenommen hat.

Abb. 31: Anzahl der operativen Eingriffe von isolierten Orbitabodenfrakturen nach
Jahren geordnet.
33
5.3.2 Chirurgische Zugangswege zur Orbita
Die Abbildung (►Abb. 32) zeigt die prozentuale Verteilung der chirurgischen
Zugangswege.
Bei 12 Patienten (40%) erfolgte der Orbitazugang transantral. In 8 Fällen (26,7%)
wurde der transkonjunktivale und 8 mal (26,7%) der subziliare Zugang gewählt. Ein
Patient (3,3%) erhielt einen transantral/transkonjunktivalen sowie ein weiterer Patient
(3,3%) einen mediopalpebralen Zugang.
Tabelle 4 stellt die patientengruppeninterne Aufgliederung der gewählten
Zugangswege dar (►Tab. 4).

Abb. 32: Verteilung der chirurgischen Zugangswege

Tab. 4: Gruppeninternes (Rekonstruktionsmaterial) Verteilungsmuster der

chirurgischen Zugangswege zur Orbita.
Zugang transantral transkonjunktival subziliar transantral/ mediopalpebral
transkonjunktival
PDS, n=8 4 (50%) 3 (37,5%) 1 (12,5%)
Antralballon, 10 (100%)
n=10
Titanmesh, n=6 3 (50%) 2 (33,3%) 1 (16,7%)
Autolog, n=3 1 (33,3%) 2 (66,7%)
Sonstige; n=3 2 (66,7%) 1 (33,3%)

5.3.3 Operationszeit / Schnitt-Naht-Zeit

Die Analyse der Operationszeiten (OPZ) ergab im Mittel 89,1 (+/- 42,3) Minuten bei
einer durchschnittliche Schnitt-Naht-Zeit (SNZ) von 71,1 (+/- 40,9) Minuten. Die SNZ

34
nimmt danach ein Anteil von 79,8% der gesamten Operationszeit ein. Die Abbildung
(►Abb. 33) stellt die materialgruppenspezifischen Operationszeiten und Schnitt-Naht-
Zeiten gegenüber. Die durchschnittlich kürzeste Operationszeit zeigte sich hierbei bei
Verwendung von PDS-Folien 79,5 (+/- 35,1) Minuten. Für die Implantation eines
Antralballons wurden 86,3 (+/- 40,6) Minuten aufgewendet. Für die Eingliederung von
Orbitatitangittern wurden 114,3 (+/- 26,9) Minuten benötigt. Die Therapie mit autologen
Knochentransplantaten beanspruchte mit 165,0 (+/- 77,8) Minuten die längste
Operationszeit. Für die Patientengruppe mit sonstigen kombinierten
Implantatmaterialien wurde eine durchschnittliche Operationszeit von 88,6 (+/- 35,1)
Minuten ermittelt.

Abb. 33: Gegenüberstellung der durchschnittlichen Operationszeiten sowie Schnitt-

Naht-Zeiten. Der Fehlerbalken gibt die Mittelwerte +/- Standartabweichung an. Der rote
Balken kennzeichnet die gruppenübergreifende mittelwertige OP-Zeit.

5.3.4 Verweildauer / Stationärer Aufenthalt

Die durchschnittliche stationäre Aufenthaltsdauer betrug 7,5 Tage (+/- 4,3). Die
kürzeste Verweildauer in der Klinik lag bei 2 Tagen, die längste bei 22 Tagen. Die
Gruppe der Patienten, die mittels PDS-Folie therapiert wurden, zeigten mit 4,4 Tagen
(+/- 1,5) die kürzeste, die Titanmeshgruppe mit 9,0 Tagen (+/- 4,0) die längste klinische
Aufenthaltsdauer. Die größte gruppeninterne Streuung von der durchschnittlichen
Aufenthaltsdauer von 8,8 Tagen zeigte die antralballonversorgte Gruppe mit einer
Standartabweichung von +/- 5,5 Tagen. Mit autologem Knochenersatzmaterial
versorgte Patienten verweilten durchschnittlich 7,5 Tage (+/- 0,7) im Klinikum, 6,0 Tage
(+/- 1,4) betrug die Aufenthaltsdauer der Gruppe „Sonstige Versorgungen“ (►Abb. 34).

35
Abb. 34: Durchschnittliche stationäre Aufenthaltsdauer der einzelnen Patienten-
gruppen.

5.4 Ergebnisse der Nachuntersuchung

5.4.1 Okulomotorik und Ästhetik
Analyse Gesamtkollektiv:
Die Auswertung der Patientenakten des Gesamtkollektives (n=75) bezüglich Diplopie
präoperativ, unmittelbar postoperativ bei Entlassung und im Rahmen des Recall (ca. 4
Wochen postoperativ) ergab die in Diagramm 35 dargestellte Verteilung (►Abb. 35).
Es wurden 38 (50,7%) positive Diplopiebefunde präoperativ ermittelt. Bei der
postoperativen Nachuntersuchung wurde noch in 30 Fällen (40%) das Auftreten von
Doppelbildern befundet. Persistierende Doppelbilder bei der routinemäßigen Recall-
Nachuntersuchung lagen dann lediglich in 15 Fällen (20%) vor. Die daraus
resultierende materialgruppeninterne Verteilung ist in (►Abb. 36) dargestellt. Die
autolog versorgten Patienten zeigten bei einer Komplikationsrate von 50% hierbei als
einzige Gruppe eine signifikant größere Wahrscheinlichkeit für persistierende Diplopie
(p=0,023; unequal-variance t-test). Patienten die mit Titan-Mesh versorgt wurden
dagegen die geringste Häufigkeit (8,3%). Ein positiver Doppelbildbefund lag in 28% der
Patienten mit Antralballon, in 10,5% der Patienten mit PDS Folie und 15,4% mit
sonstigen Verfahren vor. Operative Korrekturen im Gesamtkollektiv waren in zwei
Fällen aufgrund störenden persistierenden Diplopien sowie in einem Fall aufgrund
eines Enopthalmus von größer 4 mm indiziert. Hierbei handelte es sich ausschließlich
um antralballonversorgte Patienten. Eine aktenkundige ästhetische Beurteilung durch
den Untersucher ging aus den Patientenunterlagen nicht hervor und beschränkte sich
auf die nachuntersuchte Patientenklientel im Rahmen dieser Studie.

36
Abb. 35: Positiver Diplopiebefund zum Zeitpunkt: präoperativ, postoperativ und bei
Recall (4 Wochen post operationem) im Gesamtkollektiv (n=75).

Abb. 36: Gruppeninterner Anteil positiver Diplopiebefunde im Gesamtkollektiv (n=75)

bei Recall (4 Wochen post operationem).

Analyse nachuntersuchtes Patientenkollektiv:

Zwischen der Operation und der Nachuntersuchung verstrichen im Durchschnitt 35,7
(+/- 25,0) Monate.
Die Klassifikation (►Tab. 2) der individuellen Diplopiewahrnehmung innerhalb des
nachuntersuchten Patientenkollektives (n=31) ist in Abbildung (►Abb. 37)
dargestellt. Doppelbilder im Gebrauchsblickfeld zeigten innerhalb der Gruppen PDS-

37
Folie 25% (n=2), Antralballon 20% (n=2), Titanmesh 0% (n=0), Autolog 0% (n=0),
Sonstige 25% (n=1) (►Abb. 38).

Abb. 37: Quantifizierung der Diplopiewahrnehmung im nachuntersuchten Patienten-

kollektiv (n = 31); k.A. = keine Angaben/nicht ermittelbar (2 x monokulare Amaurose,
1 x ausgeprägter Strabismus); Grad III-IV = Diplopie im Gebrauchsblickfeld (►Tab. 2).

Abb. 38: Quantifizierung der Diplopiewahrnehmung im nachuntersuchten Patienten-

kollektiv (n = 31).

Die an der Harmswand ermittelten Blickfeldflächen des nachuntersuchten

Patientenkollektivs (n=31) ergaben auf der operierten Seite einen durchschnittlichen
Wert von 5580,8 Flächeneinheiten (FE) und auf der nicht operierten Seite einen Wert
38
von 5995,6 FE. Legt man diese Blickfelder graphisch übereinander, wird die
geringfügige Abweichung zwischen therapierter und nicht operierter (gesunder) Seite
deutlich (►Abb. 39). Die durchschnittliche Bulbusexkursionsfähigkeit (Blickfeld
monokular) der operierten bzw. der nicht operierten Orbitae ist in Tabelle 5 dargestellt
(►Tab. 5). Das Diagramm 40 beschreibt die mittelwertigen, rekonstruktionsmaterial-
spezifischen Blickfeldquotienten (►Abb. 40). Bei einem materialgruppenüber-
greifenden mittelwertigen BQ von 0,93 zeigten die mit PDS-Folie versorgten Patienten,
bei einem durchschnittlichen BQ von 1,09 (+/- 0,16), im Vergleich mit den anderen
Gruppen, als einzige ein statistisch signifikant besseres Ergebnis (p= 0,015; unequal-
variance t-test) im Bezug auf die Bulbusmotilität. Keine signifikanten Unterschiede im
Vergleich mit dem nachuntersuchten Gesamtkollektiv ergab die Analyse der Gruppe
Antralballon (BQ = 1,01; +/- 0,13; p= 0,68), Titanmesh (BQ= 0,93; +/- 0,23; p= 0,97),
Autolog (BQ= 0,83; +/- 0,27; p= 0,99), Sonstige (BQ= 0,97, +/- 0,08; p= 0,99).

A1 A2

a) b)

c)

Abb. 39: a), b) Darstellung der Durchschnittswerte der an der Harmswand

gemessenen Bulbusexkursionsfähigkeit von allen therapierten Orbitae (A2, blau) und
allen nicht operierten Orbitae (A1, rot). c) Nach Projektion der Fläche A1 in die Fläche
A2 wird eine näherungsweise Deckungsgleichheit der Oktagon-Flächen deutlich.

39
Tab. 5: Materialgruppenübergreifende Ergebnisse der Blickfelddiagnostik im Vergleich.
TS NTS
Blickfeldfläche 5580,8 FE 5995,6 FE
Bulbusbewegung
Adduktion 44,3° 45,0°
Abduktion 46,1° 47,0°
Depression 46,5° 46,4°
Elevation 34,7° 36,1°
TS= therapierte Seite; NTS=nicht therapierte Seite; FE=Flächeneinheiten

Abb. 40: Durchschnittliche materialspezifische Blickfeldquotienten (BQ). BQ≥1

physiologische Bulbusmotilität; BQ<1 unphysilogische eingeschränkte Bulbusmotilität;
BQ: BQ-PDS= 1,09 (+/-0,16); BQ-Antralballon= 1,01 (+/- 0,13); BQ-Titanmesh= 0,93
(+/-0,23); BQ-Autolog= 0,83 (+/- 0,27); BQ-Sonstige= 0,97 (+/-0,08).

5.4.2 Hertel- Ex/ -Enophthalmometrie

Tabelle 6 zeigt die im nachuntersuchten Patientenkollektiv mit dem Hertel- Exoph-
thalmometer ermittelten Werte (►Tab. 6).
Eine Hertel-Differenz von mehr als 2 mm wurde in 19,4% (6 Fälle) im
nachuntersuchten Gesamtkollektiv (n=31) festgestellt. In allen Fällen handelte sich
hierbei um einen Enophthalmus (►Abb. 41). Die einzelnen Patientengruppen/
Rekonstruktions-materialien zeigten hierbei keine statistisch signifikanten
Unterschiede (unequal-variance t-test).

40
Tab. 6: Ergebnisse der Messung mittels Hertel- Exopthalmometer in mm.
En- oder Exophthalmus
0-2 mm > 2 mm
PDS-Folie n=7 (87,5 %) n=1 (12,5 %)
Antralballon n=9 (90,0 %) n=1 (10,0 %)
Titanmesh n=5 (83,3 %) n=1 (16,7 %)
Autolog n=1 (33,3 %) n=2 (66,7 %)
Sonstige n=3 (75,0 %) n=1 (25,0 %)

Abb. 41: Enophthalmus > 2mm (Differenz rechtes Auge - linkes Auge) im Bezug auf
das verwendete Rekonstruktionsmaterial.

5.4.3 Beurteilung der Sensibilität des N. infraorbitalis

Keiner der nachuntersuchten Patienten zeigte bei der Nachuntersuchung eine
Anästhesie des N. infraorbitalis. Nachfolgend wird, basierend auf der Zwei-Punkt-
Diskrimination und dem Sensibilitätsquotienten (SQ) über die persistierenden
Sensibilitätsstörungen berichtet. Traten bei den nachuntersuchten Patienten in
mindestens einem der folgenden Tests Störrungen in puncto Berührungsempfindung
(Pinsel), bei Spitz-Stumpf-Diskrimination und bei Schmerzempfindung auf, wurde
dieses als persistierende Hypästhesie definiert. Die Befundung der 31 Patienten
bezüglich postoperativer Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet des N.
infraorbitalis ist durch Erhebung des Sensibiltätsquotienten (SQ) verifiziert worden. Bei
15 (48,4 %) von 31 Patienten wurden Empfindungsstörungen/Hypästhesie (HYP+)
ermittelt. In Abbildung (►Abb. 42) sind die Gruppen Hypästhesie vorhanden (HYP+)

41
und Hypästhesie nicht vorhanden (HYP-) ihren gruppeninternen mittelwertigen
Sensibilitätsquotienten gegenübergestellt. Die Patientengruppe mit Hypästhesie zeigt
hierbei einen um ca. 44% erhöhten SQ.

Abb. 42: Korrelation von persistierender Hypästhesie und Sensibilitätsquotient: Die

zwei Gruppen Hypästhesie vorhanden (HYP+) und Hypästhesie nicht vorhanden
(HYP-) in Gegenüberstellung mit deren gruppenbezogenen durchschnittliche
Sensibilitätsquotienten (SQ). SQ≤1 physiologische Sensibilität, SQ>1 unphysilogische/
eingeschränkte Sensibilität. Der Fehlerbalken gibt die Mittelwerte +/- Standart-
abweichung an. Der rote Balken kennzeichnet den gruppenübergreifenden
mittelwertige Sensibilitätsquotienten.
(SQ/HYP+)= 1,57 +/-1,23; (SQ/HYP-)= 1,09 +/-0,29

Die Verteilung der Sensibilitätsquotienten auf die einzelnen Materialgruppen sind in

Abbildung 43 (►Abb. 43) dargestellt. Es wurde ein durchschnittlicher SQ von 1,32
ermittelt. Die Patienten der Gruppe PDS-Folie und Titan-Mesh zeigten hierbei einen
annähernd physiologischen SQ von ca. 1 auf. Die größte Abweichung im
Seitenvergleich (therapierte Seite/nicht therapierte Seite) bezogen auf das
Diskriminationsvermögen zeigen die Gruppen der „autolog-“ und antralballon-
versorgten Patienten. Die statistische Auswertung der einzelnen Gruppen mit dem
Gesamtkollektiv ergab keine signifikanten Unterschiede. Beim Vergleich der konkur-
rierenden Materialien erwies sich PDS-Folie dem Antralballon überlegen (p= 0,04*;
unequal-variance t-test).

42
Abb. 43: Durchschnittliche materialspezifische Sensibilitätsquotienten (SQ) nach
Ermittlung der Zwei-Punkt-Diskrimination. SQ≤1 physiologische Sensibilität, SQ>1
unphysilogische/eingeschränkte Sensibilität. Der rote Balken kennzeichnet den
gruppenübergreifenden mittelwertige Sensibilitätsquotienten. SQ: PDS-Folie= 1,04 (+/-
0,27); Antralballon= 1,61 (+/- 1,35); Titanmesh= 0,97 (+/- 0,17),; Autolog= 1,74 (+/-
1,55); Sonstige= 1,56 (+/- 0,86).
In Abbildung (►Abb. 44) ist die gruppeninterne Verteilung der Patienten mit
persistierender Hypästhesie (HYP+) dargestellt. Demnach ist der Anteil an Patienten
mit Hypästhesie in den Gruppen PDS-Folie und Titan-Mesh am geringsten.

ohne Hypästhesie mit Hypästhesie

100
Patientenanteil in %

25 25
75 50
60

50 100
75 75
25 50
40

0
PDS-Folie Antralballon Titanmesh Autolog Sonstige
Verwendetes Material

Abb. 44: Anteil der Patienten mit persistierender Hypästhesie gegliedert nach
Rekonstruktionsmaterial. Anteil der Patienten mit Hypästhesie: PDS-Folie= 25%;
Antralballon= 60%, Titanmesh= 50%, Autolog= 100%, Sonstige= 25%.

43
Tabelle 7 (►Tab. 7) sowie Abbildung (►Abb. 45) stellt den zugangswegassozierten
Anteil der Patienten mit persistierender Hypästhesie sowie deren
Sensibilitätsquotienten dar. Empfindungsstörungen im Sinne einer Hypästhesie zeigten
über einen subziliaren Zugang versorgte Patienten zu 75%, über einen transantralen
Zugang zu 66,7% und transkonjunktival therapierte Patienten lediglich zu 37,5%.
Patienten deren Versorgung mittels transantralen (p=0,05) und subziliaren (p=0,01)
Zugang erfolgte, zeigten hierbei, ein signifikant höheres Risiko für
Empfindungsstörrungen im Sinne einer Hypästhesie (unequal-variance t-test).

Tabelle 7: Zugangswegbezogene Sensibilitätsquotienten/Hypästhesie

Zugangsweg transantral transkonjunktival subziliar
SQ 1,61 1,31 1,17
HYP+ 50% (n=6) 37,5% (n=3) 75% (n=6)
SQ = Sensibilitätsquotient, HYP+ = Hypästhesie

Abb. 45: Anteil der Patienten mit persistierender Hypästhesie gegliedert nach
Zugangsweg.

44
5.4.4 Subjektive Patientenzufriedenheit
Die Auswertung der Fragebögen ergab einen gruppenübergreifenden Punktedurch-
schnitt von 19,9 (+/-3,13). Den im Vergleich mit dem Gesamtkollektiv signifikant
höchsten Punktwert erzielte hierbei die Gruppe PDS-Folie (p<0,05*; unequal-variance
t-test). Die mit autologem Knochen implantierten Patienten waren im
Gruppenvergleich am wenigsten zufrieden.
Um die statistische Auswertung auf Zusammenhänge zwischen subjektiver
Patientenzufriedenheit in Abhängigkeit von BQ bzw. SQ zu realisieren, wurde das
folgende Vorgehen gewählt. Hierbei wurden zunächst die subjektiven Patienten-
zufriedensheitspunktwerte des Gesamtkollektives durch die entsprechenden BQ des
Gesamtkollektives dividiert. Anschließend erfolgte das gleiche Vorgehen mit den
materialgruppenspezifischen Werten. Die auf diese Weise ermittelteten Quotienten
(Zufriedenheitspunkte/BQ) bzw. (Zufriedenheitspunkte/SQ) konnten dann einer
statitischen Auswertung unterzogen werden (unequal-variance t-test). Es konnten
keine statistisch relevanten Auffälligkeiten zwischen dem Grad der
Patientenzufriedenheit und den Blickfeldquotienten nachgewiesen werden.
Die Gruppe PDS-Folie zeigte im Bezug von Patientenzufriedenheit zum
Sensibilitätsquotienten, als einzige Gruppe eine signifikant höhere Bewertung (p=0,04*;
unequal-variance t-test).
Abbildung 46 (►Abb. 46) zeigt in einer zusammenfassenden Gesamtübersicht die
materialgruppeninterne mittelwertige Punkteverteilung (Fragen 1-6) sowie die
dazugehörigen mittelwertigen Blickfeldquotienten (BQ) und Sensibilitätsquotienten
(SQ). Zur verbesserten graphischen Darstellung wurde der BQ sowie der SQ mit 10
multipliziert. Hierbei ist ein hoher Punktwert gleichbedeutend mit einer großen
Patientenzufriedenheit. Ein BQ≥1 und SQ≤1 (keine objektiven Funktionsstörungen)
bedeuteten ein gutes Behandlungsergebnis mit dem jeweiligen
Rekonstruktionsmaterial.

45
Abb. 46: Subjektive Patientenzufriedenheit in Relation zu den objektiven Befunden
Blickfeld- und Sensibilitätsquotienten je nach Material. Mittlerer BQ*10= Blickfeld-
quotient multipliziert mit 10; Mittlerer SQ*10= Sensibilitätsquotient multipliziert mit 10;
Rote Linie = Mittelwert (gruppenübergreifender Punktedurchschnitt); *= 5% Signifikanz
Puntwerte subjektive Patientenzufriedenheit: PDS-Folie= 21,55 (+/- 1,77);
Antralballon= 20,33 (+/- 3,04); Titanmesh= 19,80 (+/- 1,79); Autolog= 16,33 (+/- 4,73);
Sonstige= 19,00 (+/- 4,06).
BQ: BQ-PDS= 1,09 (+/-0,16); BQ-Antralballon= 1,01 (+/- 0,13); BQ-Titanmesh= 0,93
(+/-0,23); BQ-Autolog= 0,83 (+/- 0,27); BQ-Sonstige= 0,97 (+/-0,08).
SQ: SQ-PDS-Folie= 1,04 (+/-0,27); SQ-Antralballon= 1,61 (+/- 1,35); SQ-Titanmesh=
0,97 (+/- 0,17); SQ- Autolog= 1,74 (+/- 1,55); SQ-Sonstige= 1,56 (+/- 0,86).

Frage 6, die sich auf Einschränkungen bei der Alltagsbewältigung während des
postoperativen Heilungsverlaufes bezieht, wurde im Anschluss noch einer seperaten
Auswertung unterzogen (►Abb. 47). Gruppenübergreifend wurde ein
durchschnittlicher Punktewert von 3,4 (+/-0,5) ermittelt. Die Gruppe PDS-Folie zeigt die
signifikant höchste Bewertung 3,6 (+/- 0,5; p=0,02; unequal-variance t-test). Des
Weiteren wurden die Gruppen Titan-Mesh und „Sonstige“ mit 3,4 Punkten (+/- 0,6)
bewertet. Die niedrigsten Punktwerte, für Einschränkungen bei der postoperativen
Alltagsbewältigung, wurden an die Gruppen Antralballon 3,2 Punkte (+/-0,4) sowie
„Autolog“ 3,0 Punkte (+/- 0) vergeben. Keiner der 31 befragten Patienten gab an, dass
er nur sehr eingeschränkt oder nicht am Tagesgeschehen teilnehmen konnte.

46
Abb. 47: Patientenbewertung Frage 6 zur Einschränkung bei der Alltagsbewältigung.
Maximal konnten 4 Punkte (uneingeschränkte Teilnahme am Tagesgeschehen) und
minimal 1 Punkt (konnte nicht am Tagesgeschehen teilnehmen) gezeichnet werden.

47
6 Diskussion

6. 1 Perioperative Aspekte
6.1.1 Demographische Daten
Im Zeitraum von 2011 bis 2013 wurde durch Auswertung der Operationsprotokolle
(Operationszeitraum 2004-2013) ein Patientenkollektiv ermittelt, welches mit der Diagnose
einer isolierten Orbitabodenfraktur in der Klinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie der Martin
Luther Universität therapiert wurde. Hierbei konnten 75 Patienten ermittelt werden. Von
diesen 75 die in Gänze schriftlich zur Nachuntersuchung in die Räumlichkeiten der
Augenheilkunde eingeladen wurden erklärten sich 31 Patienten (41,3%) bereit an dieser
Studie teilzunehmen. Die übrigen 44 Patienten verneinten durch ihr Nichterscheinen die
Studienteilnahme.
Es konnte gezeigt werden, dass mit zunehmendem Patientenalter der Anteil weiblicher
Patienten ansteigt. So wiesen alle Frauen bei Operation ein Alter von über 40 Jahren auf
wohingegen im männlichen Kollektiv mit 57,1 % (n=12) eine Mehrheit bei den unter 40
jährigen Patienten aufgezeigt werden konnte. Die Ursachen in dieser Verteilung könnten auf
ein altersabhängiges Verteilungsmuster bei Rohheitsdelikten zurückzuführen sein. Da bei
den männlichen Patienten die Rohheitsdelikte die Ursachenstatitistik mit 48% klar anführen.
Das Durchnschnittsalter dieser Patienten liegt hier bei 34,4 Jahren. Bei den Frauen nehmen
die Rohheitsdelikte mit nur 10% einen sehr viel geringeren Anteil am Gesamtaufkommen mit
einem Durchschnittsalter von 57,6 Jahren ein.
Die Geschlechterverteilung als auch das Patientenalter zum Zeitpunkt der Operation variiert
in der Literatur stark. Mehrheitlich wird jedoch von einer überwiegend männlichen
Patientenklientel berichtet (Miki, 2004; Jae 2008; Boffano, 2014; Spinelli, 2014). Im Vergleich
mit anderen Arbeiten zeigte die Studiengruppe mit einem Durchschnittsalter von 50,5 Jahren
ein überdurchschnittliches Alter (Mayer, 1996; Miki, 2004; Poeschl, 2012; Lieger, 2013). Das
deutlich ältere Frauenkollektiv entspricht im Wesentlichen nicht den Angaben anderer
Autoren (Dacho, 2002; Jank et al., 2003).

Die Literaturrecherche lässt keine einheitliche Positionierung zu einer bestimmten

Hauptursache bei Orbitabodenfrakturen zu (IMC, 2015). Rosado et al. ermittelten in einer
Studie (n=314) Verkehrsunfälle (29,6%) als Hauptursache für diesen Frakturtyp gefolgt von
Stürzen (27,6%; Rosado et al., 2014). Andere Studien zeigten Rohheitsdelikte (46,6% bzw.
27,3%) an der ersten Stelle der Ursachenstatistik an (Ellis et al., 1985; Bartoli et al., 2014). In
der eigenen Studie lag mit einem Anteil von 41,4% die Hauptunfallursache im Heim- und
Freizeitbereich (Stürze im häuslichen Milieu/synkopale Ereignisse), gefolgt von
Rohheitsdelikten (34,5%), Verkehrsunfällen (20,7%) und Sportverletzungen (3,4%). Eine

48
große Differenz ergab die geschlechterspezifische Betrachtung, während bei den Frauen die
Hauptursache mit 70% im Heim- und Freizeitbereich zu finden war, traf dieses bei den
männlichen Patienten auf Rohheitsdelikte (48%) zu. Die von Ellis (Ellis et al., 1985)
propagierte Meinung, dass eine erhöhte Arbeitslosenquote besonders in der jungen
männlichen Bevölkerungsschicht zu vermehrten Rohheitsdelikten führt, wurde durch die
eigene Studie nicht bestätigt. Zwar waren zum Unfallszeitpunkt, bis auf zwei Ausnahmen,
alle männlichen, durch Rohheitsdelikte geschädigte, Patienten unter dem 40. Lebensjahr,
jedoch konnte bei der Nachuntersuchung kein Bezug zu einer möglichen Arbeitslosigkeit
gezogen werden. Verkehrsunfälle lagen im Geschlechtervergleich mit 20% in der weiblichen
und 21% in der männlichen Gruppe jeweils an der dritten Stelle. Aufgrund der besseren
Sicherheitsausstattung ist der geringere Anteil von PKW- gegenüber Fahrradunfällen (PKW=
33,3%, Fahrrad= 66,7%) nachvollziehbar und wird voraussichtlich durch die stetige
Verbesserung der Sicherheitssysteme seitens der Kraftfahrzeugindustrie weiter abnehmen.
Da in den Patientenunterlagen bei keinem Patienten ein Anhalt für die Verwendung eines
Fahrradhelmes gefunden wurde, könnte dieses ein Bestandteil weiterer Untersuchungen
sein.

Eine häufig untersuchte Variable bei medizinischen Studien ist die stationäre
Aufenthaltsdauer. Dieser Parameter stellt sich jedoch sehr vielschichtig dar, weil er von
weiteren Faktoren wie präoperative Risiken (Alter, Vorerkrankungen, BMI), postoperative
Schmerztherapie, Verwendung von Drainagesystemen, nosokomialen Infektionen,
Thrombose- sowie Embolieprophylaxe als auch Sicherstellung der Nahrungsaufnahme
abhängt. Wirtschaftlichkeit, Transparenz und Qualität bilden die Eckpfeiler, die mit der
Entwicklung und der Einführung eines deutschen G-DRG-System (German Diagnosis
Related Groups) im Krankenhausbereich gleichermaßen gefördert werden sollen
(Bundesministerium für Gesundheit, 2001). Die durchschnittliche stationäre Aufenthaltsdauer
ging in den letzten Jahren sukzessive zurück. Dauerte der stationäre Aufenthalt im Jahr 1994
noch durchschnittlich 12,3 Tage ging dieser im Jahr 2006 auf 8,6 Tage zurück (Spindler et
al., 2009). Dieser Trend hielt weiter an und bestätigte sich auch in den folgenden Jahren. Im
Jahre 2012 dauerte der Aufenthalt im Krankenhaus durchschnittlich 7,6 Tage (Destatis,
2013). Wird ein Patient früher aus der Klinik entlassen als es dem durchschnittlichen
vergleichbaren Krankheitsfall entspricht, dann ist dies heute positiv für die Erträge des
Krankenhauses zu sehen (Richter et al., 2012). Derzeit erzielt die Therapie einer
Orbitabodenfraktur einen DRG-Erlös von knapp 3430 Euro (Gerressen et al., 2010). Unter
diesem Gesichtspunkt nimmt neben den Materialkosten die stationäre Verweildauer einen
besonderen Stellenwert ein. Mit 7,5 Tagen mittlerer stationärer Aufenthaltsdauer im eigenem
Patientenkollektiv, ordnen sich die Orbitabodenfrakturen knapp unter der oben genannten

49
Verweildauer von 7,6 Tagen ein. Unterzieht man diesen Wert einer differenzierteren,
materialgruppenspezifischen oder defektgrößenbezogenen Betrachtung ergibt sich
folgendes Bild. Erwartungsgemäß erzielten die mittels PDS-Folie therapierten kleineren
Frakturen (Jaquiéry Kategorie A1/A2) mit 4,4 Tagen die kürzeste Aufenthaltsdauer. Ein
längerer stationärer Aufenthalt musste für die Orbitakonsolidierung mit
Rekonstruktionsmaterialien bei ausgedehnteren Frakturen [Antralballon (Jaquiéry A2-A3) mit
8,8 Tagen sowie Titan-Mesh (Jaquiéry A3-A5) mit 9,0 Tagen] veranschlagt werden. Die
Gruppe der mit sonstigen und kombinierten Materialien versorgten Patienten ordnet sich mit
6,0 Tage (Sonstige Materialien) ebenfalls unter dem Durchschnitt der o.g. mittelwertigen
Aufenthaltsdauer von 7,6 Tagen im Jahr 2013 ein. Obwohl die geringe Patientenzahl in der
Gruppe der mit autologem Knochen versorgten Patienten kritisch zu bewerten ist, ist die auf
die Defektgröße bezogene (Kategorie A3-A5) vergleichsweise kurze Aufenthaltsdauer von
7,5 Tagen bemerkenswert. Im Vergleich der konkurrierenden Materialgruppen (siehe Seite
29) zeigte die Gruppe PDS-Folie gegenüber der Gruppe Antralballon eine signifikant kürzere
klinische Aufenthaltsdauer (p=0,002, unequal-variance t-test), keine statistische
Überlegenheit ergab der Vergleich zwischen Titangitter und autologem
Knochenersatzmaterial.

6.1.2 Zeitpunkt der Operation

Die Therapie von Orbitabodenfrakturen kann konservativ als auch operativ erfolgen. Hierbei
wird der Operationszeitpunkt zur Rekonstruktion des Orbitabodens kontrovers diskutiert und
zwischen Frü- bzw. Spätversorgung differenziert (Burk, 2014). Eine sofortige OP-Indikation
besteht bei Doppelbildern mit im CT- sichtbarer Einklemmung von Muskel- oder
Weichgewebe und anhaltendem okulokardialem Reflex (Bradykardie bis zur Asystolie) sowie
bei frühzeitigem Enophthalmus mit sichtbaren Gesichtsassymetrien (Joshi et al., 2011;
Zwahlen, 2013). Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr erfüllen die Kriterien für
eine sofortige Intervention, bei deutlich eingeschränkter vertikaler Bulbusbewegung mit
gleichzeitiger CT- sichtbarer Einklemmung von Muskel- oder Weichgewebe (Zwahlen, 2013).
Bei rein knöchernen Traumata ist keine Notfalloperation erforderlich, wenngleich eine
rasche Versorgung empfohlen wird. Angeraten wird eine Frühversorgung innerhalb von 1-2
Tagen nach der Verletzung, spätestens jedoch nach 8-10 Tagen, da sonst eingeklemmtes
Weichgewebe atrophisch und in der Folge nekrotisch werden kann (Burnstine, 2002; Hosal
et al., 2002). Aufgrund von bereits kurz nach der Verletzung einsetzenden
Umformungsprozessen kann bei einer späten operativen Intervention von einem
schlechteren Ergebnis ausgegangen werden. Periorbitale Ödeme und Hämatome können
einen kurzfristigen Aufschub der Operation erfordern, da erst nach Schwellungsrückgang
das präzise Ausmaß der Bulbusverlagerung ersichtlich ist. Grundsätzlich haben die

50
Frühbehandlungen signifikant bessere Langzeitergebnisse als Spätbehandlungen zur Folge
(Burnstine 2002, Burnstine 2003). Einige Autoren berichten von vermehrter Narbenbildung,
wenn die Operation erst 14 Tage nach Trauma stattfinden sollte (Long et al., 2002).

6.1.3 Implantatmaterialien
Die Wahl des richtigen Implantatmaterials trägt signifikant zum Langzeiterfolg bei der
Orbitarekonstruktion bei (Bratton et al., 2011). Heute steht dem Operateur eine große Vielfalt
an möglichen Implantatmaterialien zur Verfügung, wobei das ideale Material bis jetzt noch
nicht gefunden wurde (Poeschl et al., 2012). Grundsätzliche Anforderungen an ein Implantat
zur Rekonstruktion des Orbitabodens sind die Wiederherstellung des Defektes, die
Positionierung des Bulbus in die richtige Lage und damit verbunden das Vermeiden eines
Enophthalmus (Baino, 2011). Das optimale Rekonstruktionsmaterial besitzt eine hohe
Biokompatibilität, es lässt sich gut einbringen, anpassen und fixieren, es ist lagestabil,
verankert sich gut in den angrenzenden Strukturen , es ist schnell verfügbar bei einem
angemessenem Preis (Baino, 2011; Bratton et al., 2011; Joseph et al., 2011).

Obwohl die Zahlen von Antralballons zur Therapie von Orbitabodenfarkturen in den letzten
Jahren stetig zurückgingen und aktuell so gut wie keine Antralballons mehr Verwendung
finden, wurde in unserer Studie das größte Kollektiv von der Gruppe der mit
antralballontherapierten Patienten gestellt. Erstmals wurde diese Technik zur Unterstützung
der Orbita- und Kieferhöhlenknochen nach Blow-out Fraktur von Johnsen im Jahr 1944
vorgestellt (Johnsen, 1944). Die Vorteile der Antralballontechnik sind, einfache Insertion mit
der Möglichkeit einer röntgengestützten Positionskontrolle, leichte und schmerzfreie
Entfernung, stabile Defektabstützung, bei Bedarf kann jederzeit eine Positionsregulierung
erfolgen (Krenkel et al., 1989; Miki et al., 2001). Als nachteilig ist bei mangelndem Fülldruck
und oder Fülldruckverlust, zum Beispiel durch Perforation, eine insuffiziente
Frakturabstützung zu bewerten. Ein Überdruck kann Kompressionen in der Orbita als auch
eine verminderte Schleimhautperfusion verursachen (Mayer et al., 1996). Negativ ist
ebenfalls die Notwendigkeit eines zweiten „Eingriffes“, vier Wochen nach der Operation zur
Materialentfernung (Miki et al., 2001). Trotz der notwendigen Fensterung der Kieferhöhle und
Ausleitung des Ballonkatheters über die Nasenhöhle wird die Ballontechnik von den
Befürwortern, aufgrund der zeitsparenden und einfachen Handhabung, sowie der günstigen
Ergebnisse und der schnellen und schmerzarmen Entfernung des Ballons, als effektive
Methode zur Therapie von Orbitabodenfrakturen bei minimaler Invasivität eingestuft (Kamp
et al., 1987; Matras et al., 1991; Miki et al., 2004). Gegner sehen in der Tamponade der
Kieferhöhle eine erhöhte Infektionsgefahr mit der damit einhergehenden Schädigung der
Kieferhöhlenschleimhaut sowie die Narbenbildung als nachteilig (Finlay et al., 1984). In der

51
eigenen Studie zeigte die Therapie mittels Antralballon im Gruppenvergleich eine
überdurchschnittliche stationäre Aufenthaltsdauer (8,8 Tage) und einen erhöhten
Patientenanteil mit Diplopie im Gebrauchsblickfeld (30%). Das schlechtere
Diskriminierungsvermögen bei der Sensibilitätsprüfung (SQ=1,61) und der höhere Anteil an
Patienten mit Empfindungsstörungen (60%) relativierten die Vorteile der günstigen
Materialkosten sowie der kurzen Operationszeit (86,3 min.) und der guten Ergebnisse in der
Kategorie Enophthalmus (10%). Bemerkenswert ist, dass die transnasale Katheterausleitung
scheinbar keine negative Auswirkung auf die subjektive Patientenzufriedenheit hat (siehe
Diskussionsteil subjektive Patientenzufriedenheit).

PDS-Folien (Polydioxanon) sind alloplastische resorbierbare Materialien, die nach 180

Tagen vollständig durch körpereigenes Material ersetzt werden (Ethicon, 2007). Sie dienen
der temporären Augmentation des Orbitabodens und sind seit vielen Jahren im klinischen
Gebrauch (Bönisch et al., 2000). Die gelochte Variante soll das schnelle Einwachsen des
Bindegewebes erleichtern (Ethicon, 2007). Die initial gemessene Berstkraft dieses Folientyps
liegt nach Angaben von Dacho et al. bei 100 N und sollte dem Gewicht des Orbitainhaltes
von 30 g standhalten (Dacho et al., 2002). Bönisch et al. stellten die Abbauprozesse von
Polydioxanon (Folienstärke= 0,15 mm) mittels einer in vivo Studio an 5 Kannichen dar.
Demnach blieb die Kontinuität der Folie in den ersten 5 Wochen nach der Implantation
unverändert. Zehn Wochen nach Insertion war bei beginnendem Kontinuitätsverlust des
Materials eine bindegewebige Ausfüllung der Folienperforationen zu verzeichenen. Nach 15
Wochen waren weitere Resorptionsprozesse sowie Knorpelneubildung an den
Defekträndern ersichtlich; 25 Wochen nach Implantation konnten keine Folienreste mehr
nachgewiesen werden, so dass von einer vollständigen Resorption ausgegangen werden
konnte (Bönisch et al., 2000). Dacho et al. ermittelten eine Abnahme der Festigkeit um 50%
des Ausgangswertes innerhalb der ersten 4-5 Wochen (Dacho et al., 2002) und
verzeichneten somit einen rascheren Stabilitätsverlust als Paoli et al., welche ähnliches erst
nach 2-3 Monate beobachteten (Paoli et al., 1995). Als Nachteil des Materials gilt die innere
Starrheit des Materials und damit die mangelnde Verformbarkeit, welche ein spannungsloses
Einpassen in die Region des Orbitabodens erschwert (Dacho et al., 2002). Dem
hydrolytischen Abbau geschuldet kommt es, neben einer Irritation des angrenzenden
Gewebes, zu einer fremdkörperassoziierten Antikörperreaktion (Merten et al., 1994). Weitere
Nachteile wurden von Reich et al. beschrieben, so besteht ein besonderes Risiko gegenüber
einer Foliendislokation bei zu großen Frakturen und bei Narkoseausleitung, durch
intraorbitalem Druckanstieg während der forcierten Expiration, sowie die Gefahr eines
unmittelbar postoperativen orbitalen Kompartment-Syndroms, durch unzureichende
Abflussmöglichkeit eines intraorbitalem Hämatoms (Reich et al., 2014). Möglicherweise lässt

52
sich das Risiko eines hämatomassoziierten intraorbitalem Druckanstieges durch die
Anwendung von perforierten PDS-Folien reduzieren. Da bisher in keiner Studie eine
komplette ossäre Rehabilitation nachgewiesen werden konnte ist davon auszugehen, dass
das bei der Reparation einwachsende, den Defekt überbrückende Gewebe, eine
hinreichende Stabilität besitzt. Vorteile des Materials sind die ständige Verfügbarkeit, die
nicht nötige Erfordernis eines Zweiteingriffs zur autogenen Transplantatentnahme als auch
die nicht mögliche Kontamination mit pathogenen Keimen (Creuzfeld-Jakob Erkrankung,
HIV; Ernst et al., 2004). Die synthetische resorbierbare PDS-Folie kann keine Infektion
verursachen, wie sie im Vergleich zu autologen Implantaten möglich sind (Ethicon, 2007). In
der Therapie von Orbitadefekten ist jedoch auch dieses Material nicht unumstritten.
Während Einige, aufgrund von unbefriedigenden Langzeitergebnissen (Diplopie, Proptosis,
Enophthalmus) den Gebrauch dieses Materials nicht oder nur eingeschränkt empfehlen
(Kontio et al., 2001; Baumann et al., 2002), bewerten Andere die Therapie mittels PDS-
Folie, bei Einhaltung der Indikationsvoraussetzung überwiegend positiv (Dietz et al., 2001;
Becker et al., 2010). Gute Ergebnisse zeigte sich bei der Rehabilitation mittels PDS-Folie
bei kleinen und mittleren Defektgrößen von 1cm² - 2,5 cm² (Dietz et al., 2001; Dacho et al.,
2002; Ernst et al., 2004; Kos et al., 2006; Becker et al., 2010; Gierloff et al., 2012).
Die eigenen Erhebungen atestieren diesem Rekonstruktionsmaterial mit 4,4 Tagen die
kürzeste stationäre Aufenthaltsdauer, welche aufgrund der vom Material definierten
geringeren Frakturgröße relativ betrachtet werden sollte. Ein Viertel der PDS-Patienten
zeigten einen postoperativen Diplopiebefund im Gebrauchsblickfeld und damit ein annähernd
gleichwertiges Ergebnis wie in den Gruppen „Antraballon“ (30%) und Titan-Mesh (16,7%).
Ebenso lag kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen „PDS-Folie“ (12,5%),
„Antralballon“ (10%) und „Titan-Mesh“ (16,7%) in der Kategorie Enophthalmus vor, was die
Ergebnisse von Dietz bestätigt (Dietz et al., 2001). Mit einem sehr guten Abschneiden im
Diskriminationsvermögen zeigte sich dieses Material (SQ= 1,04) im Vergleich mit den
Ergebnissen der Gruppen „Antralballon“, „Autolog“ und „Sonstige“ als überlegen (nicht
signifikant) und der Gruppe „Titan-Mesh“ (SQ= 0,97) als gleichwertig, welches für den
Nervus infraorbitalis ein schonendes Implantationsverfahren darstellt. Eine infraorbitale
Hypästhesie lag bei 25% der versorgten Patienten vor und zeigt damit eine ähnliche
Verteilung wie die 18% (6 Monate post operativ), die Gierloff et al. in einer Studie an 194
Patienten ermittelte (Gierloff et al. 2012). In der vorliegenden Studie überzeugte die Therapie
mit PDS-Folien durch die kürzeste stationäre Aufenthaltsdauer (4,4 Tage). Mit einem
Patientenanteil von 25% in der Kategorie Diplopie ordnete sich diese Therapieform
zwischen Titan-Mesh (0%) und Antralballon (30%) ein. In dieser Studie stellte das Kollektiv
der PDS-Patienten die zweitgrößte Patientengruppe (n=8) dar. PDS-Folien erwiesen sich als

53
geeignetes Material zur Versorgung von kleinen bis mittelgroßen Orbitabodenfrakturen
(Jaquiéry Kategorie A1-A2).
Der Einsatz von nicht resorbierbaren Implantaten bei der operativen Behandlung von
Orbitabodenfrakturen ist eine etablierte Technik (Mayer, 1996). Titan ist ein höchst
biokompatibles Material und dank seiner physiologisch-mechanischen Eigenschaften ein
optimaler Werkstoff zur Rekonstruktion von knöchernen Defekten, bei welchen eine hohe
Stabilität und Festigkeit erforderlich ist (Baino, 2011). Hervorzuheben sind die Fähigkeiten
einer gewebs- und osseointegration (Schubert et al., 2002) als auch die schnelle
Verfügbarkeit, die einfache Anpassung und Fixierung, die Sicherheit gegen Dislokation,
Sterilisierbarkeit und Röntgenopazität. Im Vergleich mit den in die Kieferhöhle
eingebrachten Implantatmaterialien wird neben der hohen Stabilität, die Vermeidung von
druckassozierten Schäden der Kieferhöhlenschleimhaut als auch das Ausbleiben von
infektiösen Sinusitiden hervorgehoben (Finlay et al., 1984; Farmand et al., 1991). Ein
weiterer Vorteil besonders bei ausgeprägten Frakturen liegt, trotz hoher Kosten, in der
Möglichkeit der CAD/CAM unterstützen, maschinell-individualisierten Implantatanfertigung,
da hierbei die Operationszeit aufgrund präformierter patientenspezifischer Implantate
drastisch reduziert werden kann (Lieger et al., 2010). Durch die damit einhergehende
Optimierung des chirurgischen Eingriffs können Revisionseingriffe vermieden werden und
somit die hohen Herstellungskosten von Stereolithographiemodellen gerechtfertigt werden
(Schwenzer-Zimmerer et al., 2008). Reich et al. konnten zeigen, dass der Einsatz von
präformierten konfektionierten Titangittern (Matrix-Midface-Orbitaplatten, Synthes) mit hohen
Erfolgsquoten bei gutem Handling und überschaubarem Aufwand möglich ist (Reich et al.,
2014). Obwohl der Einsatz von Titan in der Orbitachirurgie von einer Mehrheit mit sehr
zufriedenstellenden Ergebnissen belegt wird, kommt es hin und wieder zu ernsten post
operativen Komplikationen (Baino, 2011). So wird aufgrund überschießender perimplantären
Gewebsreaktionen von extraokkulären Bewegungseinschränkungen sowie
narbenzugbedingter Lidretraktion berichtet (Lee et al., 2009). Titan kann nicht vom Körper
abgebaut werden und verbleibt folglich nach der Implantation für unbestimmte Zeit in situ.
Neben einer möglichen Infektions- und Korrosionsgefahr stellt der hohe Preis einen Nachteil
dar. Titanimplantate können bei Frakturen kleiner 20 mm², sowie aufgrund der
ausreichenden Rigidität bei der Abdeckung von großen Defekten, mit sehr guten
Ergebnissen eingesetzt werden (Dietz et al., 2001; Metzger et al., 2006; Kokemüller et al.,
2011).
In der eigenen Studie erfolgte die Versorgung mittels MatrixMIDFACE®-Orbitamesh-
Plattenimplantaten bei Frakturgrößen der Kategorie A3-A4 nach Jaquiéry (Jaquiéry et al.,
2013). Die Rekonstruktion mit Orbitamesh zeigte mit einer Operationszeit von 114,3 Minuten,
hinter der Versorgung mit autologem Knochenmaterial, die zweitlängste Operationsdauer

54
und mit einem stationären Aufenthalt von 9 Tagen die längste Aufenthaltsdauer aller
Rekonstruktionsmaterialien. Da die Indikation für dieses Material bei ausgedehnteren
Frakturen gestellt wurde, sind diese Vergleiche mit Zurückhaltung zu bewerten. Im Vergleich
zeigte sich das Orbita-Titanmesh in der Kategorie Enophthalmus sowie
Doppelbildwahrnehmung den anderen Rekonstruktionsmaterialien als mindestens
gleichwertig und bestätigt damit die Ergebnisse anderer Studien (Dietz et al., 2001; Guo et
al., 2009; Kirby et al., 2001). Annähernd physiologische Blickfeld- sowie Sensibilitäts-
quotienten bescheinigen dem Material sowohl gute Eigenschaften hinsichtlich der
Bulbusmotilität sowie eine Schonung der regionalen Nervstrukturen. Bemerkenswert ist,
dass kein Patient des nachuntersuchten Patienkollektives über eine postoperativen
Diplopiewahrnehmung im Gebrauchsblickfeld klagte. Eine Revision der Patientenakten des
Gesamtkollektives, in welchem ein Patientenanteil von 8,3% ermittelt werden konnte,
relativiert dieses gute Ergebnis geringfügig und bestätigt die ebenfalls guten Werte von Baek
der in einer materialvergleichenden Studie im Patientenkollektiv „Titan-Mesh“ einen Diplopie-
Anteil von 5,3 % ermittelte (Baek et al., 2014).

In dieser Studie wurden 3 Patienten nachuntersucht die mittels autologem Knochen-

Transplantat versorgt wurden. Prinzipiell kommen für die Transplantatentnahme folgende
Spenderregionen in betracht: das Schädeldach (Tabula externa), die Nasenscheidewand,
Ramus mandibulae, der Rippenbogen, die faziale Kieferhöhlenwand, das Os parietale sowie
der Beckenkamm (Austermann, 2000; Kitzmiller et al., 2007; Rasse, 2012). Das optimale
Knochentransplantat sollte die Knochenenintegration, das Wachstum und die
Knochenanlagerung fördern (Albrektsson et al., 2001). Gerade bei ausgedehnten Trümmer-
bzw. Defektfrakturen der Orbita lassen sich laut Gerressen et al. hervorragende
Langzeitergebnisse erzielen (Gerressen et al., 2010). Vorteile der autolgen
Knochentransplantate liegen begründet in der exzelenten Biokompatibilität (Baino, 2011).
Weil der eigene Organismus gegenüber körpereigenem Gewebe keine Abwehrreaktionen im
Sinne von fremdkörperassoziierten Immunreaktionen aufweist, zeigt sich ein reduziertes
Risiko für Infektionen, Implantatverlust, bindegewebige Einkapselung und Einschränkungen
in der Okulomotorik (Baino, 2011). Nachteile beinhalten ein gewisses Moribiditätsrisiko bei
Transplantatentnahme, eine erhöhte Operationszeit, ein unberechenbares
Resorptionsverhalten sowie eine schwierige intraorbitale Formgebung und
Transplantatfixierung (Ozturk et al., 2005; Wang et al., 2008; Gerressen et al., 2010). Die
Wahrscheinlichkeit für Komplikationen steigt mit zunehmender Defektgröße (Sukru et al.,
2010), es konnte jedoch gezeigt werden, dass das Auftreten bei Transplantatgewinnung
durch einen geübten Chirurgen bis auf ein Minimum reduziert werden kann (Kline et al.,
1995). Die Verwendung von autologen Materialien zur Rekonstruktion von Orbitadefekten

55
wird zunehmend kontrovers wie auch differenziert diskutiert. Kelly untersuchte 2005 in einer
Studie (n=50), die Vorteile von allogenen-, alloplastischen- Materialien im Vergleich zu
autologen Knochentransplantaten. Dabei zeigte sich autologer Knochen mit kranialem
Ursprung den Beckenkammtransplantaten als auch den allogenen-, alloplastischen-
Materialien überlegen und wird als „Material der Wahl“ bezeichnet (Kelly et al., 2005).
Schlickewei sieht bei der Verwendung von Materialien biologischen Ursprungs trotz des
erhöhten Aufwandes im autologen Knochen immer noch den Goldstandart. Aufgrund einer
möglichen Erregerübertragung (HIV) begrenzter Verfügbarkeit und Spendermorbidität mahnt
er jedoch eine kritische Betrachtung bei der Verwendung von Knochenersatzmaterialien
allogenem Ursprungs an (Schlickewei et al., 2007). Kirby hingegen verglich in einer
retrospektiven Fallkontrollstudie alloplastische Rekonstruktionsmaterialien (n=169) mit
Transplantaten autologem Ursprungs (n=71). Autologer Knochen war hierbei häufiger mit
postoperativer orbitaler Dystopie und Enophthalmus assoziiert. Des Weiteren führten eine
unpraktische Verarbeitung des Materials (Knochenrigidität, Knochendicke) sowie die nicht
genau zu bestimmende Knochresorption zu dem Urteil, dass autologe Materialien, einst als
Goldstandart in der Orbitarekonstruktion geschätzt, heute von modernen Materialien
abgelöst werden (Kirby et al., 2011). Keine signifikanten Unterschiede konnte Al-Sukhun im
Vergleich zwischen autologem Knochen (n=24) und alloplastischen Rekonstruktionsmaterial
(Poly-L/DL-Lactid 70/30, n=15) bezüglich Diplopie, Enophthalmus, Sensibilitätsstörrungen,
Blickfeldeinschränkung, Größe des knöchernen Defektes nach der Behandlung,
Knochenwachstum und Implantatresorption ermitteln. Am häufigsten wurde das Auftreten
eines Enopthalmus, 3 mal bei autolog versorgten, 2 mal mit alloplastischem Material
versorgten Patienten beobachtet (Al- Sukhun et al., 2006).
Die eigene Untersuchung besitzt aufgrund eines nummerisch nur sehr übersichtlichen
Patientklientels in der Gruppe der autologen Versorgung wenig Aussagekraft und ist deshalb
kritisch zu betrachten. Autologe Knochentransplantate kamen zur Anwendung bei
mittelgroßen bis ausgedehnten Defekten (A3-A5 nach Jaquiéry) und konkurieren somit bei
der Rekonstruktion, in dieser Kategorie, mit Titanimplantaten. Im Untersuchungszeitraum
wurde autolger Knochen bezogen auf das Gesamtkollektiv von allen Materialien am
wenigsten zur Abstützung des Orbitabodens implantiert (8%), nicht zuletzt wegen der
unumstrittenen Risiken (Kirby et al., 2011). Die stationäre Aufenthaltsdauer von 7,5 Tagen
erwies sich kürzer als bei der Gruppe „Titan-Mesh“ und „Antralballon“ (9 Tage und 8,8 Tage).
Aufgrund der ausgedehnten Frakturen und dem diffizileren Operationsprotokoll (Ozturk et al.,
2005; Wang et al., 2008; Gerressen et al., 2010) war die Operationszeit von 165 Minuten,
78,5 Minuten länger als die materialübergreifende mittelwertige Operationsdauer von 86,5
Minuten und somit fast doppelt so lang. Gemessen an den Komplikationen schnitt das
autologe Material in Bezug auf Diplopie (50%), Enopthalmus (66,7%), Blickfeldquotient (BQ=

56
0,83), Diskriminationsquotient (SQ= 1,74) und Hypästhesie (100%) gruppenübergreifend am
schlechtesten ab. Auch in der subjektiven Patientenzufriedenheit mit einem Punktwert von
16,3 erzielte dieses Material im Vergleich das schlechteste Ergebnis.
In diese Studie wurde auch die Gruppe der Patienten eingeschlossen, welche mit sonstigen
Materialien versorgt wurden (PDS/Antralballon, Kieferhöhlentamponade, PDS/Miniplatten-
osteosynthese). Die bei diesen Patienten erhobenen Daten lassen weniger differenzierte
Rückschlüsse auf die gruppeninternen Behandlungserfolge der verschiedenen Therapien zu.
Sie zeigen vielmehr eine gewisse Wertigkeit für die Vergleichbarkeit der Ergebnisse in den
anderen 4 Patientengruppen. Die durchschnittlichen Operationszeit von 88,6 Minuten lag
nur geringfügig unter dem ermittelten Durchschnitt von 89,1 Minuten. Gemessen am
Mittelwert bei der Blickfeldbestimmung (BQ=0,93) zeigte diese Gruppe mit einem BQ von
0,97 einen geringfügig besseren Wert. Der PDS-Antralballon versorgte Patient zeigte in
dieser Gruppe, mit einem BQ von 1,09 die geringste Einschränkung. Die größte Abweichung
beim Sensibilitätstest-Zweipunktdiskrimination zeigte der mit PDS-Antralballon versorgte
Patient (SQ= 2,67). Der Patient bei welchem zur Orbitabodenabstützung eine
Kieferhöhlentamponade eingebracht wurde, zeigte mit einem SQ von 1,81 einen ebenfalls
überdurchschnittlichen Wert. Eine persistierende Hypästhesie trat in dieser Gruppe nur bei
dem Patienten der mittels PDS-Folie und Antralballon versorgt wurde. Mit einem
durchschnittlichen Punktewert in der Kategorie subjektive Patientenzufriedenheit markierte
diese Gruppe, vor den mit autologem Knochen versorgten Patienten, das zweitschlechteste
Ergebnis.

Die Ergebnisse einer im Jahre 2012 durchgeführten Literaturrecherche in welcher die

Behandlungsmaßnahmen bei 3475 Orbitabodenfrakturen miteinander verglichen wurden,
ergaben keine Empfehlung zur bevorzugten Anwendung eines bestimmten Materials
(Avashia et al., 2012). Bestätigt wird dieses Ergebnis von Gunarajab et al. welche im Jahr
2013 eine PubMed basierte Literaturrecherche durchführten. Hierbei wurde jedem der 19
Rekonstruktionsmaterialien, welche in 55 Artikeln, bei insgesamt 2483 Patienten untersucht
wurden, ein erfolgreicher Einsatz bei Einhaltung der Defektgrößen bescheinigt (Gunarajab et
al., 2013).

57
6.1.4 Chirurgische Zugangswege zur Orbita
Die Gestaltung des Zuganges zur Orbita wird in der Literatur kontrovers diskutiert (Hammer,
et al., 1995; Kontio, 2001; Miki et al., 2004; Kaufmann et al., 2008). Es sollte jeweils der am
wenigsten traumatisierende Zugang gewählt werden (Bloching, 2009).
Grundsätzlich existieren 4 Zugangswege zur Exploration des Orbitabodens.
Neben einer bestmöglichen Übersicht sollte der Orbitazugang dem Anspruch eines
zufriedenstellenden funktionellen sowie ästhetischen Gesamtergebnisses gerecht werden.
Der transkonjunktivale Zugang ist der gebräuchlichste Zugangsweg zur Orbita (Lorenz et al.,
1999). Er ermöglicht eine ausgezeichnete Übersicht, maskiert die Inzision und beugt einer
postoperativen Lidretraktion vor (Long et al., 2002). Vergleichende Untersuchungen konnten
zeigen, dass der transkonjunktivale Zugang mit der geringsten Morbidität und der geringsten
Anzahl an sekundären Ektropien sowie mit besseren ästhetischen Ergebnissen als bei
transkutanen Zugängen verbunden ist (Patel et al., 2001; Baumann et al., 2001; Jacono et
al., 2001; Davies et al., 2014). Hassler und Kollegen führen einen erhöhten Zeitaufwand als
Nachteil des transkonjuntivalen Zuganges an (Hassler et al., 2005). Auch der subziliaren
Schnittführung werden von einigen Autoren bei niedrigen Komplikationsraten
ausgezeichnete ästhetische und funktionell gute Ergebnisse bescheinigt (Fleiner et al.,
1991). Andere zeigen aufgrund von erhöhter Inzidenz für Retraktionen des Unterlids
gegenüber dieser Schnittführung Vorbehalte (Kaufmann et al., 2008). Wieder Andere stellten
in einer vergleichenden Studie zwischen transkutanem (subziliar) und transkonjunktivalem
Zugang keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Komplikationsrate fest (Langsdon et
al., 2010). Die in der Literatur beschriebenen transantralen Zugangswege zeigen ebenfalls,
aufgrund von erweiterter Einsicht auf das Operationsgebiet und Vermeidung von negativen
Auswirkungen auf das Augenlid, eine breite Akzeptans (Strong et al., 2004; Pham et al.,
2006; Farwell et al., 2007; Cheong et al., 2009). Der transantrale Zugang wird von einigen
Autoren aufgrund von guter Einsicht auf das Operationsfeld, besonders in posterioren
Regionen des Orbitabodens geschätzt (Miki et al., 2004). Neuner bescheinigt dem
transantralem Vorgehen in einer älteren Publikation, gegenüber anderen Techniken, ein
besseres Reponieren des prolabierten Gewebes sowie eine bessere Rehabilitation der
Muskelfunktion (Neuner, 1974). Rudack beschreibt jedoch mehrere Nachteile bzw.
Komplikationen, die bei transantralen Zugängen auftreten können und schildert unter
anderem Sensibilitätsstörungen im Bereich der Oberkieferzähne, Anästhesie sowie
Parästhesie im Bereich der infraorbitalen Weichgewebe, vorübergehende aber auch
persistierende Trigeminusneuralgien sowie eine narbenzugbedingte Schrumpfung des
Vestibulum oris mit vermindertem Prothesenhalt (Rudack, 2006). Eine Studie beschreibt die
Kombination zwischen subziliarer und endoskopisch unterstützter transantraler
Schnittführung als zuverlässige Methode (Polligkeit et al., 2013).

58
Der transantrale Zugang über die faziale Kieferhöhlenwand stellte den in dieser Studie am
häufigsten gewählten Zugang dar. Mit einem Patientenanteil von 66,7% zeigte sich bei
diesem ein signifikant erhöhtes Risiko für Empfingsstörrungen. Dieses trifft im gleichen Maße
für den subziliaren Zugang (75%) zu. Die mittels eines transkonjunktivalen Zugangsweges
therapierten Patienten wiesen mit Empfindungsstörungen von 33,3 % das beste Ergebnis
auf. Eine erhöhte Inzidenz für das Auftreten eines Ektropiums nach subziliarer
Schnittführung, wie von einigen Autoren beschrieben(Appling et al., 1993; Hammer, 1995;
Ben Simon et al., 2005; Gosau et al. 2011; Raschke et al., 2013), konnte nicht bestätigt
werden.

6.2 Langzeitergebnisse
Vor der klinischen Nachuntersuchung der Patienten, welche sich zur Studienteilname bereit
erklärten, erfolgte die retrospektive Auswertung der Patientenakten aller Patienten mit der
entsprechenden Diagnose. Die erhobenen Daten lieferten die Grundlage für die Analyse der
am Probanden ermittelten Werte im Rahmen der Nachuntersuchung. Das Zeitintervall
zwischen Operation und Nachkontrolle betrug mindestens 6 Monate und maximal 92 Monate
bei einem Mittelwert von 35,7 (+/-25,0) Monaten. Eingriffe in den Nasennebenhöhlen
hinterlassen flächenhafte Wunden, die der sekundären Selbstheilung überlassen werden.
Der Zeitverlauf gliedert sich in 4 Phasen (1. Koagulationskaskade bis zur Hämostatse, 2.
Entzündungsphase, 3. Prolifartionsphase, 4. Remodellierungsphase) und ist bei der
Wundheilung endonasal deutlich länger als bei der Haut und wird mit 6 Monaten zum Teil
sogar länger eingeschätzt (Beule et al., 2009).

6.2.1 Okulomotorik und Ästhetik

Die aus der Aktenauswertung (n=75) hervorgegangenen Befunde (Diplopie-präoperativ,
Diplopie-postoperativ bei Entlassung, Diplopie-persistierend bei Recall) ermöglichten, wenn
auch nur relativ unpräzise, eine allgemeine Bewertung im Verlauf der
Doppelbildwahrnehmung. Der Anteil von 50,7% der Patienten, die vor dem chirurgischen
Eingriff an Doppelbildern litten, konnte durch die Operation auf 40% bei Entlassung und auf
20% bei Recall, zirka 4 Wochen postoperativ, gesenkt werden. In der Studie von Bartoli
(n=301) stellte die Doppelbildwahrnehmung mit 20,2% (postoperativ 16,4%) den
zweithäufigsten Befund in Verbindung mit Frakturen des Orbitabodens dar (Bartoli et al.,
2014). Mit einer relativen Häufigkeit von 50% (n=3) zeigte die Gruppe der autolog versorgten
Patienten das schlechteste Ergebnis. Die mit einem Antralballon therapierten Patienten
wiesen zu 28% (n=7), die Gruppe mit Sonstigen Verfahren zu 15,4% (n=2) und mit PDS-
Folie zu 10,5% (n=2) Doppelbilder auf. Das beste Ergebnis bei der Recall-Untersuchung
mindestens 6 Monate postoperativ zeigte die Titanmesh-Gruppe mit 8,3% (n=1). Hierbei

59
präsentierte unter Berücksichtigung ähnlicher Frakturgrößen, Titan-Mesh im Vergleich mit
autologem Knochen die deutlich bessere Ergebnisse. Ebenso war bei den Orbitamesh-
Patienten, ein Rückgang der Doppelbildwahrnehmung im Therapieverlauf (prä- und
postoperativ) von 75% bemerkenswert. Während der Diplopieanteil bei Patienten mit einem
Knochentransplantat prä- und postoperativ gleich blieb. Möglicherweise lässt dieses
Resultat, Rückschlüsse auf eine stärkere Traumatisierung des Gewebes bei der
Transplantateingliederung zu. Die bei diesem kleinen Patientenkollektiv ermittelten
Ergebnisse sind also weniger gut vorhersagbar. Im perioperativen Heilungsverlauf zeigte die
PDS-Gruppe die beste Reduktion in der Doppelbildwahrnehmung von 80%. Aufgrund der
kleineren Defektgrößen und der damit einhergehenden geringeren intraoperativen Invasivität
bestätigte dieses Ergebnis die allgemeine Erwartungshaltung.

Das Ausmaß der Bulbusmotilität ist in verschiedene Blickrichtungen unterschiedlich. In der

Regel kann das Auge etwa 50 Grad adduziert und abduziert werden, während Depression
um fast 60 Grad möglich ist und die Elevationsfähigkeit selten 45 Grad überschreitet. Die in
der Literatur genannten Daten differieren beträchtlich in Abhängigkeit von der Meßmethode.
Auch die interindividuelle Streuung ist erheblich. Im alltäglichen Leben werden Exkursionen
meist nur innerhalb eines Gebrauchsblickfeldes durchgeführt, das Blickwendungen nach
rechts und links von ~20°, eine Blickhebung von ~10° und eine Blicksenkung von ~30°
umfasst (Kaufmann, 1986). Die in dieser Studie an der Harmswand ermittelte maximale
Exkursionsfähigkeit der nicht operierten Orbitae betrug im Mittel bei Adduktion 45,0°, bei
Abduktion 47,0°, die Depression war um 46,4° und die Elevation um 36,1° möglich. Damit
liegen die ermittelten Werte unter den oben von Kaufmann genannten. Im Vergleich dazu
zeigten die operierten Orbitae im Bezug auf die Bulbusmotilität nur geringfügige
Unterschiede (Adduktion 44,3°; Abduktion 46,1°; Depression 46,5°; Elevation 34,7°). Mit
einer Differenz von lediglich 1,4° lag demnach im Vergleich zwischen operierten und nicht
operierten Orbitae die größte Abweichung in der Exkursionsfähigkeit bei Elevation vor. Auch
bei den ermittelten Blickfeldflächen, die zur Darstellung der Exkursionsquotienten notwendig
waren, konnte in der Gesamtheit nur marginale Differenzen festgestellt werden. So ergaben
die Bulbusexkursionen der therapierten Orbitae einen durchschnittlichen Flächeninhalt von
5580,8 FE. Auf der unverletzten Seite ergab sich im Gegensatz dazu ein Wert 5995,6 FE.
Der daraus resultierende Blickfeldquotient liegt mit durchschnittlich 0,93 nahe am Optimum
von 1,00.
Insgesamt erscheinen die ermittelten Daten zur Bulbusexkursionsfähigkeit zwischen
operierter und nicht therapierter (gesunder) Seite ziemlich homogen und können durchaus
als Erfolg bei der Rehabilitation einer physiologischen Bulbusmotilität aufgefasst werden.
Bezüglich der materialgruppeninternen Blickfeldquotienten erscheint es wenig überraschend,

60
dass großflächigere Frakturen [BQ (Titan-Mesh)= 0,93; BQ(Autolog)=]0,83] mit
abnehmenden Blickfeldquotienten (eingeschränkte Bulbusmotilität) einhergehen. Ein
Blickfeldquotient von 1,09 in der Gruppe der mit PDS-Folie versorgten Patienten lässt die
Annahme zu, dass sich die Materialdegradation nicht negativ auf die Bulbusmotilität
auswirkt. Die Gruppe „Antralballon“ zeigt mit einem BQ von 1,01 hier überraschenderweise
das beste Ergebnis und damit eine nahezu natürliche Bulbusmotilität.
Die Zusammenhänge zwischen Motilitässtörungen und dem Auftreten von Doppelbildern
werden in der Literatur kontrovers diskutiert werden (Burm et al., 1999; Baumann et al.,
2002; Jank et al., 2003). In dieser Studie zeigten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
(mind. 6 Monate nach der Operation) 75,9% der Patienten weder Doppelbilder im
Gebrauchsblickfeld noch Motilitätsstörungen (►Tab.8). Lediglich bei 3,4% konnte eine
Diplopiewahrnehmung mit gleichzeitiger Motilitätsstörung belegt werden. Monokulare
Motilitätsstörungen ohne Doppelbilder wurde in 6,9% (Vgl. Gierloff et al., 2014,
Motilitätsstörung bei 5%; Jank et al., 2003, Motilitätsstörung bei 5%) der Patienten und
Diplopie ohne monokulare Motilitätsstörung in 13,8% (Vgl. Bartoli et al., 2014, Diplopie bei
16,4%) ermittelt. Damit entsprechen diese Werte näherungsweise den in anderen Studien
ermittelten Werten.

Tab. 8: Quantifizierung der Motilitätseinschränkungen (BES) bzw. der Diplopiewahrnehmung

(n=31)
Material PDS Antralballon Titan-Mesh Autolog Sonstige

Schweregrad
Grad I 62,5% 30,0% 50,0% 0,0% 25,0%
Grad II 12,5% 20,0% 50,0% 66,7% 50,0%
Grad III 0,0% 10,0% 0,0% 0,0% 0,0%
Grad IV 25,0% 20,0% 0,0% 0,0% 25,0%
keine Angaben 0,0% 20,0% 0,0% 33,3% 0,0%
Rot = Motilitätseinschränkung mit Diplopie im Gebrauchsblickfeld

Die Blickfeldquotienten der Patienten die weder Motilititätseinschränkungen noch Diplopie

aufzeigten, betrug mit 1,02 einem Wert nahe dem physiologischen Optimum von 1, was die
Vailidität dieses Tests belegt. Der Vergleich der durchschnittlichen Blickfeldquotienten in den
Gruppen Patienten mit monokularer Motilitätsstörung und ohne Diplopie (BQ=0,8) und
Patienten ohne monokulare Motilitätsstörung und mit Diplopie (BQ=1,2) führte zum
überraschenden Ergebnis. Patienten mit Motilitätsstörungen ohne Diplopie hatten einen
deutlich niedrigeren BQ als die Patienten ohne Motilitätsstörungen und mit Diplopie.

61
Die Annahme, dass beide Befunde (Motilitätsstörung und Doppelbildwahrnehmung)
gemeinsam Auftreten und sich möglicherweise sogar bedingen, hätte an dieser Stelle eine
ausgeglichenere Verteilung vermuten lassen. Die Differenz zwischen diesen Werten lässt
somit ein eher unabhängiges Auftreten dieser beiden Symptome annehmen. Dieses
Ergebnis spricht für eine Adaptionsfähigkeit bzw. zentrale Unterdrückung der Doppelbilder,
könnte aber auch bedeuten, dass die Ursache einfach nur in einer eingeschränkten
Beweglichkeit der Halswirbelsäule bei älteren Studienteilnehmern liegt oder die
Exkursionsfähigkeit auch des gesunden Auges geringer ist. Die in dieser Studie erstmals
verwendeten Blickfeldquotienten, erwiesen sich als ausgezeichnetes Instrument zur
Beurteilung und Einordnung der erhobenen Daten.

6.2.2 Hertel-Ex- /Enophthalmometrie

Die Enophthalmometrie gehört zum prä- und postoperativen routinemäßigen
Untersuchungsprotokoll bei der Therapie von Orbitabodenfrakturen. Das Auftreten eines
postoperativen Enophthalmus ist eine nicht seltene Komplikation bei der Rehabilitation von
Orbitabodenfrakturen. Diesbezüglich gehen die Angaben in der Literatur teilweise stark
auseinander. Materialgruppenübergreifend schwankt die Inzidenz für einen Enophthalmus
zwischen 1% bis 39,3% (Dietz et al., 2001; Jank et al., 2003; Gosau et al., 2011; Nam et al.,
2011; Rosado et al., 2012; Bartoli et al., 2014). Die eigene Studie ordnet sich hier mit 19,4%
ein. Wobei keiner dieser Patienten den Enophthalmos (>2 mm) als relevante ästhetische und
funktionelle Einschränkung erachtet hat.

6.2.3 Beurteilung der Sensibilität des N. infraorbitalis

Die Beurteilung von postoperativen Sensibilitätsstörungen im Sinne einer Hypästhesie
variiert in der Literatur stark (24% bei Zingg et al., 1992; 53% bei Mayer et al., 1996; 67% bei
Chen et al., 1992; 18% bei Gierloff et al., 2012; 34,2% bei Bartoli et al., 2014).

Mit 48,4% zeigten knapp die Hälfte der nachuntersuchten 31 Patienten eine Hypästhesie im
Verlauf des zweiten Trigeminusastes.
Die mit einer PDS-Folie versorgten Patienten zeigten hierbei mit nur 25% ein klar besseres
Ergebnis als die übrigen Gruppen (Vgl. Titan-Mesh 50%, Antralballon 60%, Autolog 100%).
Durch die Ermittlung des Sensibilitätsquotienten war ein direkter quantitativer Vergleich
zwischen den Gruppen möglich. Es wurde deutlich, dass die Patienten mit einer
Hypästhesie einen im Vergleich deutlich erhöhten Zwei-Punkt-Diskriminationsquotienten
(SQ) aufzeigten ((SQ/HYP+)= 1,57 +/-1,23; (SQ/HYP-)= 1,09 +/-0,29). Des Weiteren konnte
aufgezeigt werden, dass die Patienten, welche über einen transkonjunktivalen Zugang
versorgt wurden mit 37,5% ein geringeres Risiko für eine postoperative Hypästhesie
aufwiesen (Vgl. subziliärer Zugang 75%, transantraler Zugang 50%). Dieses bestätigt die
62
von Baumann und Ewers 2001 beschriebenen Vorteile des transkonjunktivalen Zuganges.
Bemerkenswert ist die Tatsache, dass die Gruppe mit dem höchsten Hypästhesieanteil
(subziliarer Zugang), mit einem durchschnittlichen Sensibilitätsquotient von 1,17 den besten
Wert im Diskriminierungsvermögen aufzeigte. Über einen transantralen Zugang versorgte
Patienten zeigten in diesem Zusammenhang bei einem Diskriminationsquotienten von
SQ=1,61 das schlechteste Ergebnis. Dieses scheint aufgrund des eher invasiveren Eingriffes
jedoch plausibel.

6.2.4 Subjektive Patientenzufriedenheit

Mit der Beantwortung der sechs Fragen bewerteten die Patienten rückblickend den Zustand
ihres postoperativen Allgemeinbefindens sowie die subjektive Einschätzung der
Lebensqualität während des Therapieverlaufes. Die Ergebnisse der Befragung wurden dann,
den jeweiligen Materialgruppen zugeordnet und ermöglichten somit einen differenzierteren
Blick auf die klinischen Therapieerfolge, das Komplikationsmanagement sowie die
Gewichtung vermeintlicher Vor- und Nachteile der Materialien aus Patientensicht. Des
Weiteren konnte somit eine statistische Korrelation der erhobenen objektiven Daten
(Blickfeldquotient, Sensibiltätsquotient) mit den subjektiven Patientenangaben realisiert
werden. Die Patienten konnten sich bei jeder Fragestellung zwischen vier
Zufriedenheitsgraden entscheiden. Um den Patienten die Beantwortung zu erleichtern,
wurde das Fragebogendesign so einfach wie möglich gehalten und auf eine noch
komplexere Abstufung in der Zufriedenheitsskala verzichtet. Bemerkenswert war die mit
einem Punktwert von 19,9 von maximal 24 nahezu sehr gute, gruppenübergreifende
durchschnittliche Patientenzufriedenheit. Aus Sicht des Untersuchers ist dies Beleg für einen
hohen Qualitätsstandard in der Versorgung einschließlich der Nachsorge von
Orbitabodenfrakturen am Universitätsklinikum Halle. In Korrelation zur Frakturgröße und dem
damit verbundenen weniger invasiveren Vorgehen erzielte die PDS-Gruppe mit 21,55
Punkten erwartungsgemäß das beste Ergebnis. Das im Vergleich am wenigsten gute
Ergebnis wurde mit einem Punktwert von 16,33 von der Gruppe der autolog versorgten
Patienten ausgegeben. Diese Gruppe wies die größte Abweichung in puncto Blickfeld- und
Sensibilitätsquotient vom physiologischen Wert auf und gab auch subjektiv am häufigsten
Empindungsstörungen an.

Aus der gekoppelten Auswertung der Frage 2 (Wie würden Sie die Behandlung, welche Sie
erhalten haben beurteilen?) und Frage 4 (Wie zufrieden sind Sie mit der Behandlung, welche
Sie erhalten haben?) ging hervor, dass Patienten mit einem durchschnittlichen
Blickfeldquotienten nahe 1 (0,9965) an dieser Stelle am häufigsten die beste Bewertung
abgaben. Dies unterstreicht die Validität, die Relevanz und Sinnhaftigkeit zur Erhebung des

63
Blickfeldquotienten in Bezug zur subjektiven Patientenzufriedenheit. Es wird deutlich, dass
bei Patienten mit Orbitabodenfrakturen Befund und Befunde bzw. Beurteilung gut
miteinander korrelieren.

Um eine graphische Gegenüberstellung von Punktwerten der Patientenzufriedenheit und

Blickfeld- sowie Sensibilitätsquotienten in Abbildung 46 zu ermöglichen, war an dieser Stelle
eine Multiplikation mit dem Faktor 10 nötig. Der Vergleich dieser Werte lässt vermuten, dass
sich ein Blickfeldquotient nahe dem Wert 1 positiv auf die subjektive Patientenzufriedenheit
auswirkt. Im Gegensatz dazu scheint der Sensibilitätsquotient einen wohl eher
untergeordneten Stellenwert für die Lebensqualität des Patienten einzunehmen. So schnitt
die Gruppe der antralballonversorgten Patienten trotz des zweitschlechtesten
Sensibilitätsquotienten in der subjektiven Patientenzufriedenheit mit dem zweitbesten
Ergebnis vergleichsweise gut ab.

Die Frage 6 [In welchem Maße fühlten Sie sich während des Heilungsverlaufs durch die an
Ihnen angewendete Therapieform bei der Alltagsbewältigung (Schule, Beruf, soziale
Kontakte) eingeschränkt?] wurde herangezogen um die vermeintliche physische und
psychische Patientenbeeinträchtigung bei Verwendung des Antralballons zu bewerten.
Hierbei gaben die Patienten in 2 Fällen keine Beeinträchtigung und in 8 Fällen eine nur
teilweise Beeinträchtigung an. Der daraus resultierende durchschnittliche Punktwert von 3,2
von maximal zu erreichenden 4 Punkten, lag entgegen unseren Erwartungen, mit nur 0,2
Punkten, knapp unter dem allgemeinen Durchschnitt. Demnach scheint aus Patientensicht
die ästhetische Beeinträchtigung während des Heilungsverlaufes wohl einen weitaus
geringeren Stellenwert einzunehmen als bisher angenommen.

64
7 Zusammenfassung

Ziel der vorliegenden Studie war es Langzeitergebnisse der operativen Behandlung von
isolierten Orbitabodenfrakturen bei Verwendung verschiedener Rekonstruktionsmaterialien
zu analysieren. Es wurde eine retrospektive monozentrische Studie über einen 10-
Jahreszeitraum durchgeführt. Eingeschlossen wurden erwachsene Patienten einer
Universitätsklinik für Mund-,Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie, welche sich einer
operativen Behandlung einer isolierten Orbitabodenfraktur unterzogen haben. Die
Nachuntersuchnung sollte mindestens 6 Monate postoperativ erfolgen. Es wurden 5
Patientengruppen je nach Rekonstruktionsmaterialien gebildet: PDS-Folie, Antralballon,
Titan-Mesh, autologes Knochentransplantat, Sonstige. Der Schwerpunkt der
Nachuntersuchung lag auf der Erfassung von Diplopiewahrnehmung, Bulbusmotilität
(Harms-Wand), En-Exophthalmus (Hertel), Sensibilitätsstörungen infraorbital (4 Qualitäten)
und subjektive Patientenzufriedenheit (6 Fragen). Um Blickfeld und die Sensibilität der
gesunden mit der therapierten Seite exakt zu Vergleichen wurden ein Blickfeldquotient (BQ)
und ein Sensibilitätsquotient (SQ) berechnet. Der letztere basierte auf der Zweipunkt-
Diskrimination. Die Klassifikation der Orbitafrakturen erfolgte nach Jaquiéry und die
Graduierung der gestörten Okulomotorik und Diplopiewahrnehmung in 5 Graden nach einer
eigenen Nomenklatur. Neben den demographischen und traumatologischen Daten wurde
der operative Zugang zur Orbita, die OP-Dauer, die Dauer des Krankenhausaufenthaltes und
funktionelle sowie ästhetische Beeinträchtigungen in der Langzeitbeobachtung dokumentiert.
Im Zeitraum von 2004 bis 2013 konnte von den zunächst erfassten 75 Patienten 31
Patienten nachuntersucht werden. Darunter waren 10 Frauen und 21 Männer
(Durchschnittsalter 50 Jahre). Mehrheitlich (41,4%) waren Unfälle im Heim- und
Freizeitbereich Ursache für die isolierte Orbitabodenfraktur. Es wurden folgende Materialien
genutzt PDS-Folie (25,8%), Antralballon (32,3%), präformiertes Titan-Mesh (19,4%),
autologes Knochentransplantat (9,7%), Sonstige (12,9%). Der Zugang zum frakturierten
Orbitaboden war in 40% transantral, in 26,7% transkonjunktival, in 26,7% subziliar, in 3,3%
mediopalpebral und in 3,3% kombiniert transkonjunktival-transantral.

Bei der Untersuchung der Bulbusexkursionsfähigkeit mittels BQ zeigte die mittels

Antralballon versorgte Patientengruppe einen nahezu physiologischen BQ von 1,01.
Geringfügig größere Abweichungen vom optimalen Wert 1,00 stellte sich bei den Gruppen
PDS-Folie (BQ 1,09), Titan-Mesh (BQ 0,93) und Sonstige (BQ 0,97) dar. Die größte
Einschränkung der Bulbusmotilität wiesen die Patienten die mittels autologem
Knochentransplantat versorgt wurden auf.

In Bezug auf Diplopie zeigten die Gruppe der Titan-Mesh (0%) und mit Knochentransplantat
versorgten Patienten (0%) sehr gute Ergebnisse. Patienten die mittels PDS-Folie versorgt
65
wurden, zeigten zu 25% und mit einem Antralballon versorgte Patienten zu 30%
Doppelbilder bei der Nachuntersuchung.

Ein Enpohthalmus größer 2 mm konnte bei der Nachuntersuchung in 6 Fällen (19,4%) im

nachuntersuchten Gesamtkollektiv festgestellt werden. Auf die verschiedenen
Materialgruppen entfielen hierbei 1 Fall (12,5%) im PDS-Kollektiv, 1 Fall (10%) im
Antralballon versorgten Kollektiv, 1 Fall (16,7%) zeigte die Titan-Mesh-Gruppe,
autologversorgte Patienten zeigten in 2 Fällen (66,7%) einen Enopthalmus, bei „Sonstigen
Versorgungen“ lag der Patientenanteil mit einem Fall bei 25%. Deutlich, jedoch statistisch
nicht signifikant, zeigte sich hierbei die Gruppe der mit autologem Knochentransplantat
versorgten Patienten den anderen Rekonstruktionsmaterialien unterlegen.

Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet des Nervus infraorbitalis wurde unter

Verwendung des SQ verifiziert, hierbei zeigten die mit einem präformierten Titanmesh (SQ
0,97) versorgten Patienten gefolgt von PDS-Folie Patienten (SQ 1,04) die geringste,
Knochentransplantatpatienten (SQ 1,74) die größte Beeinträchtigung. In puncto Hypästhesie
schnitt mit einer Komplikationsrate von 25% die Gruppe der PDS-Folie versorgten Patienten
am besten ab.

Die Auswertung der Fragebögen (maximale 24 Punkte) zur subjektiven

Patientenzufriedenheit ergab in der Gruppe PDS-Folie (21,6 Punkte) den signifikant
höchsten Punktwert. Die mit Antralballon versorgten Patienten (20,3 Punkte) sowie die Titan-
Mesh-Gruppe (19,8 Punkte) und die Gruppe der sonstigen Versorgungsmaterialien (19,0
Punkte) zeigten sich auf ähnlichem Niveau zufrieden. Die mit autologem Material versorgten
Patienten (16,3 Punkte) waren im Gruppenvergleich am wenigsten zufrieden. Es konnten
keine statistisch signifikanten Abhängigkeiten zwischen der Patientenzufriedenheit und den
gruppeninternen Blickfeldquotienten ermittelt werden.

Basierend auf dem materialspezifischen Vergleich entsprechend der oben genannten

Funktionsprüfungen und subjektiver Patientenzufriedenheit kann der PDS-Folie und dem
präformierten Titan-Mesh ein langfristig gutes Gesamtergebnis attestiert werden. Mit diesem
beiden Materialien lassen sich die meisten Orbitabodenfrakturen therapieren.

66
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Facharztwissen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Springer, Berlin-Heidelberg,
2013, S. 204.

78
Anhang

Abb. 46: Klinischer Erfassungsbogen

Abb 47: Fragebogen zur subjektiven Patientenzufriedenheit

79
8 Thesen
1. In Folge eines traumabedingten Integritätsverlustes des Orbitabodens können
schwerwiegende funktionelle (binokulares Sehen/Sensibilität) sowie ästhetische
Störungen auftreten.

2. Die Dokumentation des Verletzungsausmaßes (Jaquiéry), der Motilitätsstörung und

Diplopiewahrnehmung (eigene Graduierung), die Exophthalmometrie (Hertel) sowie
der Seitenvergleich zur gesunden Seite (Blickfeld- und Sensibilitätsquotient) helfen
Behandlungsergebnisse relativ präzise und objektiv zu erfassen.

3. Ein ideales Rekonstruktionsmaterial ist bis dato nicht vorhanden.

4. Basierend auf der vorliegenden monozentrischen Untersuchung über einen 10-

jährigen Beobachtungszeitraum können der PDS-Folie (kleinere Frakturen) und
dem präformierten Titan-Mesh (ausgedehntere Frakturen bis zur medialen Wand)
gute funktionelle und ästhetische Ergebnisse bescheinigt werden.

5. Bei ausgedehnten und dislozierten Frakturen oder Muskeleinklemmung, ist aufgrund

einer fehlenden Spontanregeneration die operative Intervention und Rekonstruktion
unerlässlich.

6. Bei Einhaltung der Indikationsgröße 1 - 2,5 cm² (Jaquiéry A I, A II) zeigte sich PDS-
Folie zur Korrektur von Defekten des Orbitabodens gut geeignet.

7. Bei ausgedehnteren isolierten Orbitabodenfrakturen (Jaquiéry A III und IV) ist eine
Rekonstruktion mittels präformierten konfektionierten Titan-Mesh mit
überschaubarem Aufwand gut möglich.

8. Die Verwendung von Antralballonimplantaten zeigte bei geringeren Materialkosten

ebenfalls gute klinische Resultate bei Defektgrößen von 2 - 4 cm² (Jaquiéry A II, A
III). Damit nimmt er eine Zwischenstellung zwischen PDS-Folie und dem Titan-Mesh
ein und wurde zunehmend abgelöst.

9. Die materialgruppenübergreifende große subjektive Patientenzufriedenheit spricht für

einen grundsätzlich hohen Qualitätsstandard in der Therapie und Nachsorge von
Orbitabodenfrakturen. Die subjektiven Patientenangaben korrelieren gut mit den o. g.
Befunden (Okulomotorik etc.).

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 Tabellarischer Lebenslauf
Persönliche Information:
Seidel Daniel
Geburtsdatum: 20.07.1979
Geburtsort: Karl Marx Stadt jetzt Chemnitz
Geschlecht: männlich
Wohnsitz: Clara-Zetkin-Straße 10, 09111, Chemnitz

Schulbildung:
1986-1992 Grundschule
Wilhelm-Pieck-Oberschule (Karl-Marx-Stadt)
1992-1996 Mittlere Reife
Diesterweg Mittelschule (Chemnitz)
2005-2008 Allgemeine Hochschulreife
Abendgymnasium Chemnitz
Berufsausbildung:
1996-1997 Ausbildung zum Zahntechniker
Ralph Jahn Dentallabor KG in Frankfurt am Main
1998-2000 Dentale Werkstätte Chemnitz GmbH
Beruflicher Werdegang:
2000 Tätigkeit als Zahntechniker
2000-2008 Sanitätsdienst der Bundeswehr
Dienstposten: ZMF/Zahntechniker
Seit 01/2014 Assistenzzahnarzt
Praxis Dr. Thomas Gerstenberger Chemnitz
Studium:
2008-2013 Studium der Zahnheilkunde an der Martin Luther
Universität in Halle/Saale

….………………………….
Halle, den 17.06.2015 Daniel Seidel

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Selbständigkeitserklärung
Hiermit erkläre ich an Eides statt, dass ich die vorliegende Dissertation selbständig und
nur unter Verwendung der angegebenen Literatur und Hilfsmittel angefertigt habe.

……………………………….
Halle (Saale), den 17.06.2015 Daniel Seidel

Erklärung über frühere Promotionsversuche

Hiermit erkläre ich wahrheitsgemäß, dass ich noch keine andere Arbeit als Promotion
an dieser oder einer anderen Medizinischen Fakultät eingereicht habe.

……………………………….

Halle (Saale), den 17.06.2015 Daniel Seidel

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Danksagung

Ich danke Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Johannes Schubert als auch Prof. Dr. med.
Dr. med. dent. Alexander Eckert für die Anregung zum Thema. Des weiteren danke
ich allen Mitarbeitern der Klinik für Mund-Kiefer und Plastische Gesichtschirurgie
sowie den Mitarbeitern der Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde der Martin-Luther-
Universität.

Herrn Oberarzt Dr. med. Tim Bredehorn-Mayr sowie den Mitarbeitern der
Kinderophthalmologie gilt mein Dank für die Einführung in die ophthalmologischen
Untersuchungstechniken sowie die Überlassung der Untersuchungsräume.

Besonderer Dank gilt [Link]. Waldemar Reich für die umfangreiche Unterstützung,
die vielen wertvollen Hinweise und kritischen Denkanstöße, welche maßgeblich zum
Gelingen dieser Arbeit beitrugen.

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