TECHNISCHE UNIVERSITÄT MÜNCHEN

FAKULTÄT FÜR MEDIZIN

ABTEILUNG
FÜR MUND-KIEFER-GESICHTSCHIRURGIE
UNIV.-PROF. DR. MED. DR. MED. DENT. KLAUS DIETRICH WOLFF

VERGLEICH DER UNTERSCHIEDLICHEN ZUGANGSMÖGLICHKEITEN BEI

ORBITABODENFRAKTUREN

Birgit Ketterl

Vollständiger Abdruck der von der Fakultät für Medizin der Technischen Universität München zur
Erlangung des akademischen Grades eines Doktors der Medizin genehmigten Dissertation.

Vorsitzender: Univ.-Prof. Dr. E. J. Rummeny

Prüfer der Dissertation:

1. apl. Prof. Dr. Dr. A. Kolk
2. Univ.-Prof. Dr. Dr. K.-D. Wolff

Die Dissertation wurde am 12.01.2015 bei der Technischen Universität München eingereicht und durch
die Fakultät für Medizin am 15.07.2015 angenommen.

1
 Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis.............................................................................................................................2
Abkürzungsverzeichnis.....................................................................................................................5
1. Einleitung..................................................................................................................................6
1.1. Anatomie und Traumatologie der Orbita..............................................................................6
Häufigkeit..................................................................................................................................6
Anatomie..................................................................................................................................6
Fraktureinteilung......................................................................................................................9
Frakturmechanismen..............................................................................................................10
Symptome und assoziierte Verletzungen...............................................................................11
Postoperative Komplikationen...............................................................................................12
Operationsindikationen..........................................................................................................13
1.2. Chirurgische Zugänge..........................................................................................................14
Koronarschnitt........................................................................................................................14
Lynch-Inzision.........................................................................................................................14
Supraorbitalschnitt.................................................................................................................15
Subziliarschnitt.......................................................................................................................15
Infraorbitalschnitt...................................................................................................................16
Subtarsalschnitt......................................................................................................................16
Transkonjunktivaler Zugang...................................................................................................17
Transkarunkulärer Zugang......................................................................................................18
1.3. Mediale Orbitawandfrakturen............................................................................................19
1.4. Laterale Orbitawandfrakturen.............................................................................................20
1.5. Orbitabodenfrakturen.........................................................................................................20
1.6. Orbitadachfrakturen............................................................................................................21
1.7. Rekonstruktionsmaterialien................................................................................................22
Autogenes Material................................................................................................................23
Allogene Materialien..............................................................................................................23
Xenotransplantate..................................................................................................................23
Alloplastische Materialien......................................................................................................23
2. Problemstellung und Zielsetzung der Arbeit..............................................................................25
3. Patienten und Methodik............................................................................................................26
3.1. Patientenkollektiv................................................................................................................26
3.2. Erfasste Parameter..............................................................................................................26
3.3. Spezielle Untersuchungsverfahren......................................................................................26
Sensibilität des Nervus infraorbitalis......................................................................................26
En- bzw. Exophthalmus..........................................................................................................27
Visus........................................................................................................................................27
Intra- und extraokulare Verletzungen....................................................................................27
3.4. Statistische Methoden.........................................................................................................28
4. Ergebnisse...................................................................................................................................29
4.1. Patientenkollektiv................................................................................................................29
Geschlechts- und Altersverteilung.........................................................................................29

2
 Frakturtyp...............................................................................................................................31
Unfallursache..........................................................................................................................32
Beteiligte Gesichtsseite..........................................................................................................33
4.2. Präoperative Diagnostik......................................................................................................34
4.3. Symptome und assoziierte Verletzungen............................................................................35
4.4. Operationszeitpunkt............................................................................................................36
4.5. Rekonstruktionsmaterial.....................................................................................................38
4.6. Operative Zugänge..............................................................................................................40
4.7. Folgeerscheinungen und Komplikationen...........................................................................41
Ästhetisches Ergebnis.............................................................................................................42
Betroffenheit der Tränenwege...............................................................................................46
Revisionsraten........................................................................................................................47
Funktionelle Komplikationen.................................................................................................48
4.8. Komplikationen in Abhängigkeit der Frakturgröße und Frakturlokalisation......................50
5. Diskussion...................................................................................................................................57
5.1. Patientenkollektiv................................................................................................................57
5.2. Präoperative Diagnostik......................................................................................................58
5.3. Symptome und assoziierte Verletzungen............................................................................61
5.4. Operationszeitpunkt............................................................................................................62
5.5. Rekonstruktionsmaterial.....................................................................................................66
Autogene Materialien.............................................................................................................66
Allogene Materialien..............................................................................................................67
Xenotransplantate..................................................................................................................67
Resorbierbare alloplastische Materialien..............................................................................67
Nichtresorbierbare alloplastische Materialien.......................................................................70
5.6. Operative Zugänge..............................................................................................................70
Koronarschnitt........................................................................................................................71
Lynch-Inzision.........................................................................................................................71
Supraorbitalschnitt.................................................................................................................72
Subziliarschnitt.......................................................................................................................72
Subtarsalschnitt......................................................................................................................73
Infraorbitalschnitt...................................................................................................................73
Transkonjunktivaler Zugang...................................................................................................74
Transkarunkulärer Zugang......................................................................................................74
Endoskopischer Zugang..........................................................................................................76
5.7. Folgeerscheinungen und Komplikationen...........................................................................77
Ästhetisches Ergebnis.............................................................................................................78
Sensibilität..............................................................................................................................80
Motilität..................................................................................................................................81
Enophthalmus.........................................................................................................................82
Exophthalmus.........................................................................................................................84
Retrobulbärhämatom.............................................................................................................84
Funktionelle Probleme...........................................................................................................85
5.8. Abhängigkeit von der Frakturgröße und –lokalisation.....................................................86

3
6. Zusammenfassung......................................................................................................................88
7. Literaturverzeichnis....................................................................................................................91
8. Verzeichnis der Abbildungen und Tabellen..............................................................................111
8.1. Verzeichnis der Abbildungen.............................................................................................111
8.2. Verzeichnis der Tabellen...................................................................................................112
9. Anhang......................................................................................................................................113
9.1. Erhebungsbogen................................................................................................................113
9.2. Telefonische Befragung.....................................................................................................115
Danksagung..................................................................................................................................116
Lebenslauf.....................................................................................................................................117

4
 Abkürzungsverzeichnis

bzw. beziehungsweise
ca. circa
cm Zentimeter
cm2 Quadratzentimeter
CT Computertomographie
et al. et alii
evtl. eventuell
Fa. Familie
ggf. gegebenenfalls
Inc. Incorporated
M. Musculus
Mm. Musculi
mm Millimeter
MRT Magnetresonanztomographie
N. Nervus
PDS Polydioxanon
USA United States of America
z. B. zum Beispiel

5
 [Link]
1.1. Anatomie und Traumatologie der Orbita
Häufigkeit
Orbitafrakturen sind häufige Verletzungen des Gesichts. Sie entstehen sowohl bei stumpfen
Hochrasanztraumata als auch bei isolierten Gewalteinwirkungen auf die periokulare Region
(Jaquiéry et al. 2007; Ellis 3 rd et al. 1985). Sie können entweder als reine Blow-out Frakturen
vorkommen, im Zusammenhang mit zygomatiko-orbitalen Frakturen oder als Teil von
Verletzungen des gesamten Gesichts, welche jedoch durch den flächendeckenden Einsatz von
Airbags rückläufig sind. Durch Rohheitsdelikte und soziale Aktivitäten häufen sich im Gegensatz
dazu die isolierten Orbitafrakturen, die am häufigsten den Orbitaboden medial des Canalis nervi
infraorbitalis und den unteren Teil der medialen Orbitawand betreffen (Chi et al. 2010; De Man
et al. 1991; Fan et al. 2003).

Hierbei ist der Schweregrad der Fraktur nicht nur von der Defektgröße und der Anzahl der
beteiligten Wände abhängig, sondern auch von der genauen Lokalisation des Defekts. Während
eine Fraktur im vorderen Teil des Orbitabodens die Position des Augapfels nur leicht verändert,
kann eine Fraktur im posterior-medialen Teil zu einem Absinken des Augapfels mit
konsekutivem Enophthalmus führen. Weitere Komplikationen sind Motilitätsdefizite, Diplopie,
Dysfunktion des N. infraorbitalis und ein eingeschränkter Visus (Fan et al. 2003). Obwohl der
ideale Zeitpunkt einer Rekonstruktion immer noch diskutiert wird, werden die besten
Ergebnisse bei früher Revision erzielt (Girotto et al. 2001).

Anatomie
Die knöcherne Orbita kann mit einer vierseitigen Pyramide verglichen werden, deren beinahe
quadratische Basis nach vorne lateral und deren Spitze nach hinten medial gerichtet ist. Sie setzt
sich mosaikartig aus sieben einzelnen Knochen zusammen: Maxilla mit Facies orbitalis und
Processus orbitalis, Os lacrimale, Os ethmoidale mit Facies orbitalis, Os sphenoidale mit Ala
minor et major sowie Os zygomaticum mit Facies orbitalis (Abbildung 1). Das Dach besteht aus
Os frontale und Ala minor des Os sphenoidale, die laterale Wand aus Os zygomaticum und Ala
major des Os sphenoidale. Die mediale Wand wird vom Os lacrimale und Os ethmoidale
gebildet und der Boden von Maxilla, Os zygomaticum und Os palatinum.

Die mediale Wand der Knochenpyramide steht beinahe senkrecht im Schädel und stellt die
Trennfläche gegen die Cellulae ethmoidales dar. Aufgrund ihrer zarten Bauweise wird dieser
mediale Anteil auch als Lamina papyracea bezeichnet. Der Orbitaboden grenzt die Augenhöhle

6
gegen den Sinus maxillaris ab. Im Boden verlaufen der Sulcus und Canalis infraorbitalis mit
Arteria und Nervus infraorbitalis. Als Locus minoris resistentiae mit einer Dicke von nur 0,37 bis
0,59 mm begünstigt dieser Bereich die Möglichkeit einer Bruchstelle.

Die laterale Wand ist vergleichsweise kräftiger ausgebildet, ebenso wie die kraniale Wand,
welche die Trennung zwischen der vorderen Schädelgrube und dem orbitalen Weichgewebe
darstellt. Die stumpfe Spitze der Orbitapyramide bildet das Os sphenoidale mit Ala major und
Ala minor sowie Teile des Os palatinum. Im Verhältnis zu den relativ zarten Wänden der Orbita
besteht der Rand der Augenhöhle aus einem robusten Knochenwall, zusammengesetzt aus dem
Margo supra- und infraorbitalis. Im Bereich der Nasenwurzel und seitlich am lateralen
Augenwinkel gehen diese beiden Knochenwülste ineinander über.

7
Abbildung 1: Knöcherne Orbita (Quelle: Putz und Pabst 2000)

An den Innenwänden der Orbita gibt es mehrere Öffnungen zum Durchtritt von Nerven und
Blutgefäßen sowie des Tränengangs:
 Foramen ethmoidale: zum Durchtritt der gleichnamigen Gefäße und Nerven
 Canalis opticus: zum Durchtritt von N. opticus und Arteria ophthalmica
 Fissura orbitalis superior: zum Durchtritt der übrigen Hirnnerven (Nervus oculomotorius,
Nervus trochlearis, Nervus ophthalmicus, Nervus abducens)
 Fissura orbitalis inferior: zum Durchtritt der Vena ophthalmica inferior, Nervus
zygomaticus und Nervus infraorbitalis
 Fossa sacci lacrimalis und Foramen lacrimale: über das Foramen geht es in den Tränen-
Nasen-Gang zur Nasenhöhle

8
  Foramen maxillare: zum Canalis infraorbitalis für den gleichnamigen Nerven und Gefäße,
führt zum Foramen infraorbitale

Es gibt sechs äußere Augenmuskeln, die jeweils in einer der sechs Hauptblickrichtungen ihre
stärkste Wirkung entfalten: M. rectus superior, M. rectus inferior, M. rectus medialis, M. rectus
lateralis, M. obliquus superior, M. obliquus inferior.

Innerviert werden die äußeren Augenmuskeln von drei Hirnnerven: dem III. Hirnnerv (N.
oculomotorius), dem IV. Hirnnerv (N. trochlearis) und dem VI. Hirnnerv (N. abducens). Der N.
oculomotorius innerviert die Mm. recti superior et inferior et medialis sowie den M. obliquus
inferior, der N. trochlearis innerviert den M. obliquus superior und der N. abducens den M.
rectus lateralis.

Die Doppelbilder bei Orbitafrakturen treten nur im Aktionsbereich des geschädigten Muskels
auf. Meistens ist hierbei der Musculus rectus inferior betroffen, daher besteht die Diplopie beim
Blick nach oben. Bei Hebungseinschränkung und Ptosis hingegen besteht der Verdacht auf eine
Orbitadachfraktur.

Fraktureinteilung
Die geläufigste Einteilung für Frakturen der Orbita bezieht sich auf deren Form einer vierseitigen
Pyramide, wobei jede Wand separat gesehen wird. Hieraus resultieren Frakturen des Bodens,
der medialen Orbitawand, der lateralen Orbitawand, des Orbitadaches sowie kombinierte
Frakturen. KRIENS (Kriens 1980) teilt die Frakturen in vier Gruppen ein. In Gruppe 1 befinden sich
die Frakturen durch Gewalteinwirkung von vorne, in Gruppe 2 die durch seitliche
Gewalteinwirkung ausgelösten Frakturen, Gruppe 3 stellen die Orbitadachfrakturen dar und
Gruppe 4 die Frakturen der seitlichen Orbitawand. Weiterhin gibt es Einteilungen nach
Knochenregionen: die zygomatische Region, die frontale und die nasoethmoidale-maxilläre
Region; weitere Einteilungen beziehen sich auf den Frakturmechanismus (s.u.).

Eine Spezialstellung nimmt die sogenannte „white-eyed Blowout-Fraktur“ ein. Dieser Terminus
wird angewandt für Orbitafrakturen bei Patienten unter 16 Jahren mit minimaler Verletzung der
Weichteile, starker Diplopie, Motilitätsdefizit und extrem geringer Extrusion von Weichgewebe
um die Orbita und stellt eine absolute Notfallindikation für eine sofortige Operation innerhalb
von 6 Stunden dar.

Neuere Klassifikationen wie nach HARRIS ET AL. (Harris et al. 1998) beziehen sich auf die
Darstellung der Fraktur in der Computertomographie und werden in unterschiedliche
Schweregrade je nach Dislozierung von Knochen und Weichteilen eingeteilt. Die Autoren

9
postulieren, den Zeitpunkt der operativen Versorgung nach Ausprägung der gefundenen
Dislokation von Knochen und Weichteilen in der durchgeführten präoperativen
Computertomographie zu wählen.

Frakturmechanismen
Die isolierte Orbitabodenfraktur stellt einen wesentlichen Anteil der Mittelgesichtsfrakturen dar
und wurde erstmals 1844 von MACKENZIE beschrieben (Biesman et al. 1996; Mackenzie 1844).
Theorien zur Entstehung wurden sowohl von LA GRANGE 1917 als auch von S MITH und REGAN 1958
im Rahmen einer Kadaverstudie postuliert. Der Mechanismus der Entstehung von isolierten
Frakturen der Orbitawände (Blow-Out-Frakturen) ist jedoch noch unklar. Im Laufe der letzten
Jahre haben sich folgende zwei konkurrierende Erklärungsmodelle herausgebildet.

Die Buckling-Theorie erklärt die Frakturen durch Spannungs- und Biegebrüche der Orbitawände
infolge Krafteinwirkung direkt auf den Orbitarand. Hingegen geht die Hydraulik-Theorie davon
aus, dass die Kraft hauptsächlich über den nicht-komprimierbaren Orbitainhalt auf den
Orbitaboden oder die Orbitawände übertragen wird und es dadurch zu einer Fraktur mit oder
ohne Hernierung von Gewebe in den maxillären oder ethmoidalen Sinus kommt.

Abbildung 2: Entstehungsmechanismen der Fraktur: 1 – Buckling-Theorie, 2 – Hydraulik-Theorie (Quelle:

Waterhouse et al. 1999)

In einer Kadaverstudie konnte von RHEE ET AL. (Rhee et al. 2002) gezeigt werden, dass Kräfte von
4900 mJ und mehr zu einer Orbitabodenfraktur mit Hernierung von Orbitainhalt führen,
während Kräfte von 6860 mJ und mehr in einer Verbindung von Orbitabodenfraktur und
medialer Orbitawandfraktur resultieren. Diese Ergebnisse unterstützen die Hydraulik-Theorie,
da sie implizieren, dass eine ansteigende Kraft auf den Augapfel zu einem ansteigenden Schaden
der Orbitawände beginnend mit dem Orbitaboden führt. Der Orbitaboden platzt infolge des
Überdrucks, da er die schwächste Stelle des Orbitatrichters darstellt. Diese schwächste Stelle,
10
etwa nur 0,5 mm dünn, liegt median hinter dem Bulbus, wo die Knochenwand leicht ansteigt
und ist zu 70% bei Blow-out-Frakturen des Orbitabodens betroffen. Bei dieser Fraktur kann der
Orbitainhalt in die Kieferhöhle prolabieren bzw. im Frakturspalt eingeklemmt werden, sobald
der Überdruck nachlässt und die frakturierten Knochenteile, ihrer Elastizität folgend, den
Frakturspalt wieder verkleinern. In seltenen Fällen kommt es zu einer Aussprengungsfraktur und
einer Luxation des Bulbus in die Kieferhöhle.

WATERHOUSE ET AL. (Waterhouse et al. 1999) gehen in ihrer Studie von unterschiedlichen Frakturen
je nach Entstehungsmechanismus aus. So sei bei reinem Buckling-Mechanismus die Fraktur
kleiner und es komme nie zu Frakturen der medialen Wand oder des Orbitadachs bzw. zur
Hernierung von Gewebe. Im Gegensatz dazu sei beim Hydraulik-Mechanismus die Fraktur
größer, immer die mediale Wand betroffen und manchmal auch das Orbitadach, und eine
Hernierung häufig.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die isolierten Frakturen der medialen Orbitawand oder
nur kombiniert mit Orbitabodenfrakturen am besten mit der Hydraulik-Theorie erklärt werden,
während komplexere Frakturen eher der Buckling-Theorie entsprechen. Am wahrscheinlichsten
ist aber wohl eine Kombination beider Mechanismen (Waterhouse 1999; Rhee et al. 2002).

Symptome und assoziierte Verletzungen

Diplopie sowie Motilitätsdefizite sind häufige Begleiterscheinungen von Orbitafrakturen. Diese
können auf Ödeme und Hämorrhagien innerhalb der Orbita oder der Muskeln, Fibrose oder
Inkarzeration von Muskeln zurückzuführen sein oder auch bedingt sein durch einen
Nervenschaden (Biesman et al. 1996; Converse et al. 1967; Iliff et al. 1999). 1988 konnte
Koornneef das Vorhandensein von bislang unbekanntem Fasergewebe, den sogenannten
Koornneef-Fasern, zeigen. Diese gehören zu einem System von intraorbitalen Fasern, welches
am besten auf Höhe des Augapfels ausgebildet ist und spielen eine wesentliche Rolle bei den
normalen Augenbewegungen. Sie gelten als zusätzliches Bewegungssystem des Auges und sind
bei Orbitafrakturen ebenfalls betroffen. Hieraus erklären sich die bizarren
Bewegungseinschränkungen, die nach Orbitafrakturen auftreten können (Koornneef 1988).
BIESMAN ET AL. (Biesman et al. 1996) berichteten von einer präoperativen Diplopie in 86% und von
bleibender postoperativer Diplopie in 37% ihrer untersuchten Patienten. CHI ET AL. fanden
Diplopie bei 44,4% der Patienten präoperativ und bei 8,7% der Patienten postoperativ (Chi et al.
2010). Eine retrospektive Analyse von 424 Patienten mit Orbitafrakturen von JANK ET AL. (Jank et
al. 2003) zeigte einen wesentlich höheren Anteil von Diplopie bei Patienten mit einer
Beteiligung der medialen Wand als mit isolierten Orbitabodenfrakturen.

11
Weitere häufige Zeichen und Symptome von Orbitafrakturen beinhalten Schmerzen,
Enophthalmus, Hypästhesie im Territorium des N. infraorbitalis, subkutanes Emphysem und
Ekchymose der Augenlider. Bei Kindern stellen Nausea und Erbrechen einen prädiktiven Faktor
einer Trapdoor-Fraktur mit Einklemmung dar (Cruz und Eichenberger 2004).

Das Emphysem stellt eine häufige und normalerweise harmlose Komplikation der medialen
Orbitawandfraktur dar. Bedingt durch eine Periostverletzung kann ein starker Druckaufbau in
den oberen Atemwegen zu einem Eindringen von Luft in periorbitales Weichgewebe führen
(Vairaktaris et al. 2008).

In der Pathogenese des Enophthalmus spielen der Prolaps von Orbitagewebe in die Sinus,
vergrößertes Orbitavolumen, Atrophie von orbitalem Fettgewebe und der Stabilitätsverlust der
Orbitawände eine entscheidende Rolle, wobei jedoch die Änderung des Orbitavolumens
ausschlaggebend ist (Chi et al. 2010; Fan et al. 2003; Converse et al. 1967; Ploder et al. 2003, Jin
et al. 2000). Um dieses zu bestimmen, wird am häufigsten auf die dreidimensionale CT-
Rekonstruktion zurückgegriffen (Cunningham et al. 2005). Der Enophthalmus kann in den ersten
Tagen nach dem Trauma aufgrund des assoziierten Ödems und der Hämorrhagie noch maskiert
sein.

An intraokularen Begleiterscheinungen kann es zu Hyposphagma, Hyphaema, Commotio

retinae, Glaskörperblutung, Linsendislokation, Hornhautabrasion, retinaler Blutung,
Netzhautrissen, Globusruptur sowie zu Iritis, Netzhautablösung und Glaukom kommen
(Courtney et al. 2000).

Postoperative Komplikationen
Eine genaue orbitale Rekonstruktion beinhaltet eine symmetrische Reduktion der
Randkomponenten der Orbita, Wiederherstellung der interkanthalen Distanz und soweit
möglich des prätraumatischen intraorbitalen Volumens. Diese orbitale Rekonstruktion impliziert
jedoch auch ein gewisses Komplikationsrisiko. Die Gesamtkomplikationsrate schwankt je nach
Studie zwischen 3,0% und 85,5%. Mögliche Risiken des Eingriffs sind Blindheit, Infektionen des
Implantatmaterials, orbitale Migration des Implantats, postoperative Mydriasis, Epiphora und
sich verschlechternde Diplopie.

Weiterhin kann es zu anhaltenden Motilitätsdefiziten kommen, zu Enophthalmus, bleibender

Diplopie, infraorbitalen Sensibilitätsdefiziten, Ektropium, Lagophthalmus, Scleral Show, orbitaler
Infektion, reduziertem Visus und einer ungenügenden Rekonstruktion mit dem Bedarf einer
Revisionsoperation (Gosau et al. 2010). Ein intraorbitales Hämatom stellt die dramatischste
Komplikation dar, die sowohl zu eingeschränktem Visus als auch zu komplettem Visusverlust

12
führen kann und deswegen eine sofortige operative Intervention erfordert. Das Risiko hierfür ist
erhöht bei Patienten mit Trümmerbrüchen sowie bei Patienten mit antikoagulativer Medikation.
Die Inzidenz von Visusverlust als eine Komplikation der Operation wird mit 0,2% bis 3,1%
verzeichnet, wobei in 50% die Ursache für Blindheit eine retrobulbäre Blutung darstellt (Gosau
et al. 2010).

Da der Enophthalmus sowie der Exophthalmus mit einer Veränderung des präoperativen
Volumens assoziiert sind, kann eine präoperative Evaluation der Veränderungen des
Orbitavolumens bei der primären Rekonstruktion hilfreich sein und die Komplikationsraten
assoziiert mit sekundären Rekonstruktionsversuchen mindern. FAN ET AL. (Fan et al. 2003)
verwandten axiale CT-Bilder zur präoperativen Messung des orbitalen Volumens und zur
Berechnung des benötigten Volumens des Implantatmaterials. Die Autoren schlossen hieraus,
dass man mithilfe dieser Messungen das Ausmaß eines postoperativen Enophthalmus
wesentlich genauer als mit dem Hertel-Exophthalmometer vorhersagen und dadurch das
therapeutische Outcome verbessern könnte. Eine ähnliche Studie von CUNNINGHAM ET AL.
(Cunningham et al. 2005) zeigte eine lineare Korrelation zwischen der Dislozierung der
Orbitawände und der Änderung im Volumen des Orbitainhalts. Laut ihnen kann durch CT-
Untersuchungen die Größe der Fraktur und die daraus resultierende Dislozierung bestimmt
werden, wodurch eine leichtere präoperative Auswahl des Rekonstruktionsmaterials ermöglicht
wird.

Operationsindikationen
Da eine Operation immer oben genannte Risiken mit sich bringt, gehen die Meinungen über die
Indikationen unter den Operateuren stark auseinander. Absolute und dringliche Indikationen
sind retrobulbäre Hämatome mit einer Kompression des Globus oder des N. opticus in
Kombination mit einem eingeschränkten Visus sowie eine white-eyed blowout fracture. Andere
Indikationen für eine eilige Operation sind Situationen, in welchen Weichteile wie Fett oder
Muskeln prolabiert bzw. inkarzeriert und evtl. ischämisch sind. Eine frühe Operation sollte bei
einem ästhetisch störenden Enophthalmus erfolgen, ebenso wie einer komplette Anästhesie
oder progressiven Hypästhesie des N. infraorbitalis. Weitere Indikationen bestehen
übereinstimmend bei einer eingeschränkten Motilität mit oder ohne Diplopie, großen Frakturen
im CT (größer als die Hälfte des Orbitabodens), Hypoglobus und einem initialen Enophthalmus
größer 2 mm (Gosau, Schöneich, Draenert et al. 2010).

Wenn die CT-Untersuchung eine große Blowout-Fraktur zeigt, kann ein postoperativer
Enophthalmus erwartet werden (auch wenn dieser initial noch durch ein orbitales Ödem oder
Hämatom maskiert wird) und eine Operation wird normalerweise innerhalb von 2 Wochen
durchgeführt. Falls die CT eine kleine Fraktur zeigt, die nur wenig wahrscheinlich das orbitale

13
Volumen verändern wird, sollte man die Entscheidung zur Operation auf der okularen Motilität
begründen. Bei einer sich nicht innerhalb von zwei Wochen zurückbildenden Diplopie wird eine
Operation auch bei kleinen Frakturen empfohlen. Doch auch durch dieses weithin akzeptierte
therapeutische Protokoll ist kein erfolgreiches Resultat gewährleistet und die postoperative
Motilität ist immer noch nicht durchwegs ideal (Converse et al. 1967; Harris et al. 1998).

1.2. Chirurgische Zugänge

Die operativen Zugänge zu den lateralen und oberen Orbitarändern sind der Augenbrauen- bzw.
Oberlidschnitt. Der Infraorbitalschnitt, der subtarsale und der subziliare Schnitt werden zur
Darstellung des Orbitabodens sowie der medialen Orbitawand verwendet, treten aber in letzter
Zeit zugunsten der transkonjunktivalen und transkarunkulären Schnittführung zurück. Das gilt
ebenso für die Inzisionen im Bereich der Glabella, die W-förmig in die Hautfalten gelegt werden
sollten. Die Lynch-Inzision war lange Zeit Zugang der Wahl für die mediale Orbita, weist aber
eine ausgedehnte Narbenbildung auf, während der Koronarschnitt immer noch als idealer
Zugang für ausgedehnte Frakturen gilt. Die Wahl des Zugangs ist sowohl von der
Operationsindikation als auch von der Lokalisation, der Größe und dem Ausmaß der Fraktur
abhängig.

Koronarschnitt
Der Koronarschnitt wurde ursprünglich aus der Neurochirurgie als bikoronarer Bügelschnitt
nach Unterberger übernommen und ist ein transfrontaler extraduraler Schnitt. Er bietet eine
übersichtliche Darstellung von Os frontale, Os zygomaticum, der Orbita und der
Nasoethmoidalregion sowie die zusätzliche Möglichkeit der Entnahme von
Kalvariatransplantaten und ist darum besonders gut für die Versorgung von ausgedehnten
Trümmerfrakturen des Orbitadachs geeignet (Dempf und Hausamen 2000). Der Schnitt beginnt
retroaurikulär etwa auf Tragushöhe und verläuft gezackt dem Verlauf der Sutura coronalis
folgend über den Scheitel hinweg zum korrespondierenden Punkt der kontralateralen Seite.
Dies führt zu relativ günstigen ästhetischen Ergebnissen, verursacht allerdings eine große Narbe.

Lynch-Inzision
Die Lynch-Inzision wurde erstmals 1921 von R. C. LYNCH für die frontoethmoidale Sinuschirurgie
beschrieben. Sie gilt als klassischer kutaner Zugang für die superomediale Orbita, da sie direkt
über dem superiomedialen Orbitarand geführt wird (Baumann und Ewers 2000; Lynch 1921; Lee
et al. 2009). Der Schnitt liegt senkrecht zu den Hautspannungslinien in einem Gebiet, das häufig
konkav ist und zu verstärkter Narbenbildung neigt. Modifikationen wie die Z-Plastik führen zwar
zu einem besseren kosmetischen Resultat, das Problem der verstärkten Narbenbildung bleibt
jedoch bestehen.
14
Abbildung 3: modifizierte Lynch-Inzision (Quelle: Edgin et al. 2007)

Supraorbitalschnitt
Der Supraorbitalschnitt ist ein wandlungsfähiger Schnitt für den Zugang sowohl zur Sutura
zygomaticofrontalis als auch für den Margo supraorbitalis. Er verläuft unter dem medialen Ende
der Augenbraue, zwischen innerem Lidwinkel und Nasenrücken, bogenförmig nach unten bis
etwa in Höhe des unteren Orbitarandes und wird dort parallel zum oberen Wimpernrand gelegt
(Eppley et al. 1990; Harris und Logani 1999; Koerbel et al. 2007; Kung und Kaban 1996). Die
Länge der Inzision orientiert sich nach Art des geplanten Eingriffs, wobei er nach außen oder
unten verlängert oder leicht modifiziert werden kann (Bähr et al. 1992).

Subziliarschnitt
Der Subziliarschnitt wurde erstmals 1944 von Converse beschrieben und bietet einen Zugang
zum Orbitaboden sowie zum vorderen Teil der medialen Orbitawand (Bähr et al. 1992; Rohrich
et al. 2003). Er wird in eine Hautfalte ca. 2 mm unterhalb und parallel der Lidkante gelegt und
geht vom medialen Kanthus bis zum lateralen Orbit. Die Präparation ist entweder oberflächlich
des M. orbicularis oculi, um einen Hautlappen zu formen, oder sofort tief auf den Muskel mit
der Entstehung eines Haut-Muskel-Lappens. Hierbei erreicht man eine ausreichende Sicht im
Bereich des Orbitabodens, die mediale Wand wird allerdings nur im unteren Bereich freigelegt.

15
Abbildung 4: Subziliarschnitt (Quelle: Bähr et al. 1992; Rohrich et al. 2003)

Infraorbitalschnitt
Der Infraorbitalschnitt ist der direkteste Zugang sowohl zur medialen Orbitawand als auch zum
Orbitaboden. Er wird in eine Hautfalte auf Höhe des knöchernen Orbitarandes ca. 9 mm
unterhalb des unteren Wimpernrandes gelegt und erlaubt durch den direkten Zugangsweg eine
schnelle Freilegung der Fraktur.

Abbildung 5: Infraorbitalschnitt (Quelle: Bähr et al. 1992)

Subtarsalschnitt
Auch der Subtarsalschnitt wurde von CONVERSE (Bähr et al. 1992, Converse 1981) propagiert und
eignet sich für die Freilegung des Margo infraorbitalis sowie des Orbitabodens und des unteren
Teils der medialen Orbitawand. Er ist eine Variation der Haut-Muskel-Technik des subziliaren
Zugangs (Rohrich et al. 2003). Er wird parallel zum unteren Wimpernrand auf einem Level genau
kaudal des Tarsus ca. 4 mm unterhalb des Randes gelegt. Dort trifft man auf den M. orbicularis

16
oculi, der in Faserrichtung einige Millimeter unterhalb des Hautschnittes geteilt wird. Die
Inzision wird dann auf den Infraorbitalrand in einer präseptalen Ebene weitergeführt. Das
Periost wird inzidiert und die Fraktur freigelegt (Rohrich et al. 2003).

Abbildung 6: Subtarsalschnitt (Quelle: Bähr et al. 1992; Rohrich et al. 2003)

Transkonjunktivaler Zugang
Der transkonjunktivale Zugang wurde erstmalig 1924 von B OURGUET beschrieben, aber erst in den
70er Jahren von TESSIER für die Rekonstruktion von traumatisch bedingten Orbitafrakturen
vorgeschlagen (Schmäl et al. 2006; Goldberg et al. 1990). Er kann sowohl als Zugang für den
Orbitaboden als auch für die mediale Orbitawand benutzt werden und erlaubt eine gleichzeitige
Visualisierung von Infraorbitalrand und lateralem Orbitarand.

Abbildung 7: Transkonjunktivaler Zugang mit lateraler Kanthotomie (Quelle: Prat et al. 1993)

Es gibt zwei unterschiedliche Arten der Schnittführung, eine präseptale sowie eine retroseptale.
Der präseptale Zugang wird favorisiert, wenn das orbitale Septum nicht verletzt werden und das
orbitale Fett außerhalb des Operationsfeldes bleiben soll. Der retroseptale Zugang erlaubt einen
17
direkteren Zugang zur Orbita, jedoch kann das periorbitale Fett im Operationsgebiet störend
sein. Er ermöglicht den Erhalt des Septums und vermeidet dadurch eine inferiore Lidretraktion
(Manganello-Souza und de Freitas 1997). Der Zugang zur Orbita kann weiterhin durch eine
laterale Kanthotomie erweitert werden, was exzellenten Zugriff sowohl auf die
Orbitaweichgewebe als auch die knöchernen Elemente der Orbita bietet. Diese kutane Inzision
liegt dann im Allgemeinen in einer natürlichen Hautfalte, was sie praktisch unsichtbar macht.
Die Konjunktiva wird entweder mit einer fortlaufenden resorbierbaren Naht verschlossen oder
ohne Naht belassen (Manganello-Souza und de Freitas 1997; Kushner 2006).

Transkarunkulärer Zugang
Der transkarunkuläre Zugang zur Rekonstruktion der medialen Orbitawand ist eine
verhältnismäßig neue Technik, die 1998 erstmals durch GARCIA ET AL. (Baumann und Ewers 2000;
Garcia et al. 1998) beschrieben wurde und mehrfache Vorteile gegenüber den traditionellen
Zugängen aufweist. So ist die Inzision in der Konjunktiva verborgen und bietet einen exzellenten
Zugang zur medialen Orbita (Edgin et al. 2007; Graham et al. 2002). Beim transkarunkulären
Zugang wird ein 10 bis 15 mm langer vertikaler Schnitt durch die Karunkel und das Bindegewebe
entlang der natürlichen Ebene zwischen dem Hornermuskel und dem medialen orbitalen
Septum geführt. Durch diese Schnittführung werden weder der Muskel noch das Tränensystem
beeinträchtigt. Die Periorbita wird entlang der Lamina papyracea inzisiert, wobei das Ausmaß
der subperiostalen Dissektion von der Ausdehnung der Fraktur abhängt. Zum Schluss wird die
Karunkula mit resorbierbarem Faden verschlossen (Garcia et al. 1998; Graham et al. 2002).

Abbildung 8: Transkarunkulärer Zugang (Quelle: Graham et al. 2002)

1.3. Mediale Orbitawandfrakturen

Im Gegensatz zu den klassischen Blowout-Frakturen des Orbitabodens haben mediale
Orbitawandfrakturen bis jetzt nur wenig Aufmerksamkeit erhalten. Diese können isoliert

18
bestehen oder ein Teil von komplexeren Gesichtsfrakturen sein (Ilankovan 1991). Die häufigsten
Ursachen für isolierte mediale Orbitawandfrakturen sind Rohheitsdelikte, während komplexere
Frakturen meist bei Verkehrsunfällen oder Stürzen auftreten (Nolasco und Mathog 1995).

Frakturen der medialen Orbitawand werden nach NOLASCO UND MATHOG (Nolasco und Mathog
1995) wie folgt klassifiziert:
 Typ 1 – isolierte mediale Orbitawandfraktur
 Typ 2 – mediale Orbitawandfraktur und Orbitabodenfraktur
 Typ 3 – Orbitawandfraktur, Orbitabodenfraktur, Malarfraktur
 Typ 4 – Orbitawandfraktur, komplexere Frakturen

Frakturen der medialen Wand kombiniert mit Orbitabodenfrakturen werden in 5% bis 71% der
Fälle berichtet, oft aber erst intraoperativ erkannt (Nolasco und Mathog 1995). Weiterhin treten
sie gemeinsam mit anderen Gesichtsfrakturen wie Verletzungen der Stirn, des
Nasoethmoidalkomplexes und maxillären Frakturen auf (Burm et al. 1999; Daly et al. 1990). Vor
allem bei diesen kombinierten Frakturen muss besonderes Augenmerk auf das innere
Lidbändchen gelegt werden, das nicht selten mit seinem knöchernen Ansatz ausgesprengt ist
und dann primär rekonstruiert werden muss, da ein sonst bleibender Telekanthus nur sehr
schwer zu beheben ist.

Viele Patienten mit einer medialen Orbitawandfraktur sind asymptomatisch und bei einigen
können die Zeichen und Symptome so subtil sein, dass sie sich der Diagnose entziehen.
Außerdem kann die mediale Wandfraktur durch die ausgeprägteren Symptome einer
begleitenden Orbitabodenfraktur überschattet werden (Nolasco und Mathog 1995).

Die am häufigsten benutzten klinischen diagnostischen Parameter sind Diplopie und

Exophthalmus bzw. Enophthalmus (Hertel-Differenz). Weitere klinische Zeichen einer medialen
Wandfraktur sind periorbitales Ödem, Ekchymosis, subkutanes Emphysem, Epistaxis,
Einschränkung der Adduktion und Abduktion sowie Globusretraktion (bei Abduktionsversuch)
(Nolasco und Mathog 1995). Nach NOLASCO und MATHOG (Nolasco und Mathog 1995) sind
Verletzungen des Augapfels häufig mit Typ-1- und Typ-2-Frakturen assoziiert, Enophthalmus
und Diplopie mit Typ 2 und Hypästhesie mit Typ 3 und Typ 4.

1.4. Laterale Orbitawandfrakturen

Eine Fraktur der lateralen Orbitawand ist abhängig von Verletzungen des Os zygomaticum,
welches einen signifikanten Teil des medialen und lateralen Orbitarandes sowie der lateralen
Orbitawand und des Orbitabodens bildet. Aufgrund seiner prominenten Lage bricht dieser am

19
häufigsten von allen Knochen der Orbita (Manolidis et al. 2002). Isolierte Frakturen der lateralen
Orbitawand sind aufgrund der Dicke des Knochens in dieser Region jedoch selten und
normalerweise mit komplexeren Frakturen assoziiert (Follmar et al. 2007; Laine et al. 1993). Da
die komplette laterale Orbitawand hinter dem Äquator des Globus liegt, kann bei einer
ungenügenden Reduktion der Fraktur eine signifikante Veränderung des orbitalen Volumens
auftreten, was zu einem Enophthalmus, möglichem Muskel-Entrapment im Bereich des
Orbitabodens und Diplopie führen kann. Aus diesem Grund sollte bei einer Beteiligung des
Jochbeins jeder Rekonstruktion eines Orbitadefekts dessen genaue Reposition vorausgehen
(Jaquiéry et al. 2007; Manolidis et al. 2002; Follmar et al. 2007).

1.5. Orbitabodenfrakturen
Orbitafrakturen sind häufige Folgen von stumpfen Traumata der periokularen Region und treten
aufgrund der zunehmenden Anzahl von Verkehrsunfällen, Industrieunfällen, sozialen Aktivitäten
und Gewalt häufiger auf (Kwon et al. 2005; Chi et al. 2010; Burnstine 2002; Jank et al. 2003).
Auch die höhere Sensitivität der Computertomographie und das sinkende Patientenalter spielen
für die höhere Rate eine Rolle (Kwon et al. 2005).

Obwohl die mediale Wand mit einer Dicke von 0,2 bis 0,4 mm die dünnste Stelle der Orbita
darstellt, bricht der Orbitaboden aufgrund seiner Anatomie als erstes und zwar häufig im Sinne
einer Blowout-Fraktur (Biesman et al. 1996). Definitionsgemäß sind Blowout-Frakturen rein
interne Frakturen, das heißt, sie sind auf die Orbitawände beschränkt und erreichen nicht den
Orbitarand (Cruz und Eichenberger 2004). Der Ausdruck Trapdoor-Fraktur wird für die
Beschreibung von Blowout-Frakturen mit nur minimaler Displazierung des Knochenfragments
benutzt.

Orbitabodenfrakturen können mit mannigfaltigen okularen und extraokularen Verletzungen

assoziiert sein und in signifikanten kosmetischen und funktionellen Defiziten wie Enophthalmus,
Restriktion der Augenmotilität und okularer Dystopie resultieren (Chi et al. 2010). Die
Symptome beinhalten orbitale Schmerzen, Enophthalmus, Hypästhesie im Innervationsgebiet
des N. infraorbitalis und vertikale Diplopie. Weiterhin können Ekchymosis der Augenlider,
subkutanes Emphysem, Epistaxis, Tränenwegsverletzungen und Pupillendilatation mit der
Fraktur assoziiert sein. Weitere okulare Verletzungen beinhalten Hornhautabrasion, Hyphaema,
Iritis, Linsendislokation, Katarakt, Glaskörperblutungen, rupturierte Bulbi, Ablatio retinae sowie
Commotio retinae (Burnstine 2002). Darum ist eine genaue augenärztliche Untersuchung mit
besonderem Augenmerk auf optische Neuropathie sowie dem Entrapment extraokularer
Muskeln, Ischämie, Hämorrhagie und orbitalem Kompartment-Syndrom notwendig. Des
Weiteren ist eine koronare CT-Untersuchung in Schichtungen von 1,5 mm bis 3,0 mm nötig. An

20
Folgeerscheinungen können Enophthalmus, Diplopie durch extraokulare Muskeldysfunktion
(Entrapment, Muskelkontusion und Fibrose, Ischämie, Blutungen oder Nervenverletzungen) und
infraorbitale Nervenanästhesie auftreten bedingt durch den Verlauf des Nervus infraorbitalis im
knöchernen Kanal im Bereich des Infraorbitalrandes. Andere Komplikationen sind gewöhnlich
kosmetischer Art, obwohl die Displazierung von Fragmenten auch einen intraorbitalen Schaden
verursachen kann (Laine et al. 1993).

1.6. Orbitadachfrakturen
Das Orbitadach trennt die Orbita von der Fossa cranialis anterior und wird von der Ala minor os
sphenoidale und der Orbitalplatte des Os frontale gebildet. Die obere Oberfläche des Dachs ist
glatt und konkav und mit adhärenter Dura ausgekleidet (Martello und Vasconez 1997).

Verletzungen der frontalen Region inklusive der Orbita sind die seltensten Verletzungen des
Orbitarandes. Es wird geschätzt, dass nur 1 bis 9% aller Gesichtsfrakturen das Orbitadach
einschließen (Martello und Vasconez 1997; Haug et al. 2002). Dies liegt darin, dass das Os
frontale der stärkste Knochen des Gesichtsschädels ist und für eine Fraktur in dieser Region eine
sehr starke einwirkende Kraft vonnöten ist. Aus diesem Grund präsentieren sich frontale
Frakturen häufig in Kombination mit neurologischen Verletzungen und Schäden des N. opticus
und auch in Kombination mit anderen Frakturen des Gesichtsschädels und können signifikante
neurologische, ophthalmologische und kosmetische Folgen haben (Manolidis et al. 2002).

Der typische Patient mit einer Orbitadachfraktur ist ein Mann zwischen 20 und 40 Jahren, der in
ein Hochrasanztrauma verwickelt war und multiple weitere Verletzungen erlitten hat (Haug et
al. 2002). Im Gegensatz dazu sind die pädiatrischen Patienten mit Orbitadachfrakturen 3 bis 5
Jahre alt und es besteht eine nahezu gleichmäßige Geschlechterverteilung. Während beim
pädiatrischen Patient aufgrund der meist nur minimalen oder gar nicht vorhandenen
Dislozierung normalerweise ein abwartendes Verhalten ausreichend ist, wird beim erwachsenen
Patienten üblicherweise eine Versorgung mittels eines bikoronaren Schnittes angestrebt, bei
einer isolierten Fraktur ist auch ein Supraorbitalschnitt ausreichend. Liquorrhoe, Durafisteln und
Pneumocephalocelen können mit Orbitadachfrakturen einhergehen und müssen daher
ausgeschlossen werden (Laine 1993). Eine Beteiligung des Orbitadachs produziert regelmäßig
einen Exophthalmus und ist mit einer höheren Rate von okularen Verletzungen assoziiert,
inklusive Globusruptur und Verletzung des N. opticus. Eine Rekonstruktion des Orbitadachs ist
von höchster Bedeutung, um das Gehirn von der Orbita zu isolieren und damit späte
Komplikationen wie einen pulsierenden Exophthalmus zu vermeiden (Manolidis et al. 2002).

21
 1.7. Rekonstruktionsmaterialien
Es gibt eine Unzahl von verschiedenen Materialien für die Rekonstruktion von Orbitafrakturen.
Dabei kann unterschieden werden zwischen autogenen, allogenen und alloplastischen
Materialien sowie Xenotransplantaten (Burm et al. 1999; Yilmaz et al. 2007; Aitasalo et al.
2001). Die Wahl des Materials (alloplastisch, autogen oder eine Kombination aus beidem) ist
abhängig von der Größe sowie der Lokalisation des Defekts. Früher war autogener Knochen
Goldstandard zur Rekonstruktion von Orbitawandfrakturen, heute werden vor allem
alloplastische Materialien verwendet. Bei einem Defekt mit einem maximalen Durchmesser von
4 cm2 sind resorbierbare Materialien das Mittel der Wahl. Im Gegensatz dazu brauchen größere
Defekte ein stabileres Material, um den Orbitainhalt zu stützen und das Risiko eines sekundären
Enophthalmus zu verringern. Häufig ist hier auch eine Kombination verschiedener Materialien
nötig.

Die autogenen Materialen sind autogener Knochen und Knorpel, bei allogenen werden
lyophilisierte Faszie, homologer Knochen und homologer Knorpel verwendet. Die alloplastischen
Materialien unterteilen sich in nicht-resorbierbare wie Silikon, Polytel, Hydroxyapatit und Titan
und resorbierbare Materialien wie Polylactin-Filme, PDS oder Polylactin-Platten. In unserem
Kollektiv wurden sämtliche Patienten mit PDS-Folie rekonstruiert.

Das ideale Material zur Rekonstruktion der Orbita sollte dem zu ersetzenden Gewebe möglichst
ähnlich sein und mindestens die in Tabelle 1 genannten Eigenschaften erfüllen (Enislidis 2004;
Potter und Ellis 3rd 2004).

Eigenschaften von Materialien

chemisch inert sterilisierbar
biokompatibel leicht handhabbar
nicht-allergen stabilisierend
nicht-karzinogen radiodicht
kosteneffektiv
Tabelle 1 - Ideale Eigenschaften von generischem Biomaterial (Quelle: Potter und Ellis 3rd 2004)

Bis jetzt erfüllt kein Material sämtliche Kriterien, und die Langzeitkomplikationen sind bei vielen
noch nicht hinreichend bekannt. Tabelle 2 zeigt die Kriterien, die bei der Auswahl des
geeigneten Materials für eine Orbitarekonstruktion vom Operateur beachtet werden müssen.

22
Faktoren für Materialauswahl
Defektgröße Frühe vs. späte Rekonstruktion
Beteiligung mehrerer Wände Adhäsionen / Motilitätsrestriktion
Adaptation an innere Konturen Risiko von weiteren Traumata
Wiederherstellung des richtigen Volumens Verhinderung von Dislozierung
Vorliegen von angrenzendem Sinus
Tabelle 2 - Entscheidende Faktoren für die Auswahl des Materials für die Rekonstruktion der Orbita (Quelle:
Potter und Ellis 3rd 2004)

Autogenes Material
Autogene Gewebe sind das erste Material, das für die Rekonstruktion der Orbita verwendet
wurde und werden auch heute noch häufig benutzt (Enislidis 2004; Celiköz et al. 1997). An
Knochen beinhalten sie Schädelkalotte, Beckenkamm, Maxilla, Mandibula und Rippe, wobei vor
allem Kalvaria und Beckenkamm verwendet werden. Beim Knorpel stehen septaler Knorpel,
Ohrknorpel und Rippenknorpel zur Verfügung (Potter und Ellis 3rd 2004; Ozyazgan et al. 2006;
Bayat et al. 2009).

Allogene Materialien
An allogenen Materialien stehen lyophilisierte Faszien in Form von lyophilisierter Dura bzw.
Tensor fascia lata, homologer Knochen und homologer Knorpel zur Verfügung. Sie enthalten
keine lebenden Zellen, können aber abhängig vom Material osteoinduktive oder
osteokonduktive Eigenschaften besitzen und werden in das Host-Gewebe integriert, indem sie
eine Grundstruktur für das Einwachsen von Host-Gewebe bilden. Diese werden heutzutage
nicht mehr verwendet.

Xenotransplantate
Xenotransplantate wie lyophilisierte Schweinehaut besitzen ähnliche Eigenschaften wie die
lyophilisierten homologen Transplantate und sind ebenso wenig wie diese geeignet, den
Orbitainhalt adäquat abzustützen. Aufgrund dessen sowie der möglichen Übertragung von
Infektionen werden Xenotransplantate nicht für die Rekonstruktion der Orbita empfohlen
(Potter und Ellis 3rd 2004).

Alloplastische Materialien
Es existieren zwei verschiedene Typen von alloplastischen Materialien: resorbierbare und nicht-
resorbierbare. Resorbierbare Materialien sind Polylactid, Polyglactin, Polydiaxanon und
Gelatine. An nicht-resorbierbaren Materialien für die Rekonstruktion der Orbita stehen Poröses

23
Polyethylen (HDPE), Hydroxyapatit, Silikon, Teflon, Titanmesh und Bioaktives Glas zur
Verfügung.

Biologisch abbaubare Materialien gibt es seit über 10 Jahren und sie gewinnen immer mehr an
Akzeptanz im Bereich der rekonstruktiven Gesichtschirurgie. Befürworter sind der Meinung,
dass diese ähnlich gut den metallischen Systemen sind, aber im Vergleich zu diesen jedoch nicht
die Problematik des lebenslangen Komplikationsrisikos bieten (Potter und Ellis 3rd 2004). Es gibt
eine große Menge an resorbierbaren Materialien, am bekanntesten aber sind Polylactide wie
Lactosorb und Polyglactine wie Ethisorb und PDS.

Ethisorb (Ethicon, Norderstedt, Deutschland) ist ein resorbierbares synthetisches Material aus
einer semiflexiblen Membran aus Polyglactin 910 (Vicryl) und PDS (Enislidis 2004). Es kann zur
gewünschten Dicke geschichtet und während der Operation auf die passende Größe
zugeschnitten werden, es ist weich und biegbar und passt darum gut in die Orbita. Bis jetzt sind
keine Nachteile des Materials bekannt. Es wird innerhalb von 3 Monaten komplett resorbiert
und löst keine Entzündungsreaktion aus.

Polydiaxanon (PDS) ist ein resorbierbares aliphatisches Polyester-Polymer, das laut Studien
innerhalb von 4 bis 5 Wochen 50% seiner Stärke verliert und innerhalb von 10 bis 12 Wochen
komplett abgebaut wird (Potter und Ellis 3rd 2004; Iizuka et al. 1991). PDS wird für die
Rekonstruktion von Frakturen bis zu 2 cm Durchmesser empfohlen und ist verfügbar als
vorgeformte schüsselförmige Platten, die leicht schneidbar sind und mit Schrauben, Draht oder
Nähten fixiert werden können. In histologischen Studien konnte eine Vielzahl von
unterschiedlichen Reaktionen auf das Material gezeigt werden, von minimaler Entzündung bis
hin zur Fragmentierung und Dislokation des Materials (De Roche et al. 2001).

Abbildung 9: Perforierte PDS-Folie (Quelle: Dietz et al. 2001)

24
2. Problemstellung und Zielsetzung der Arbeit
Das Ziel der vorliegenden Arbeit war der Vergleich der unterschiedlichen Zugangswege zur
Rekonstruktion von medialen Orbitawandfrakturen und Orbitabodenfrakturen, nämlich der
transkonjunktivale Zugang, der transkarunkuläre Zugang und die transkutanen Zugänge. Im
Rahmen dieser Arbeit sollten folgende Fragen beantwortet werden:

1. Wie ist das funktionelle Ergebnis nach operativer Versorgung von Frakturen des
Orbitabodens und der medialen Orbitawand im Hinblick auf die unterschiedlichen
Zugangswege zu bewerten?

2. Wie hoch ist die Häufigkeit bestehender Komplikationen nach Orbitafrakturen?

3. Wie ist das ästhetische Ergebnis im Hinblick auf die unterschiedlichen Zugangswege zu
bewerten?

4. Wird die Ausprägung der postoperativen Hypästhesie des N. infraorbitalis vom

gewählten Zugang beeinflusst?

5. Beeinflusst die Größe und Lokalisation der Fraktur das postoperative Ergebnis?

25
3. Patienten und Methodik
3.1. Patientenkollektiv
Von Januar 2006 bis einschließlich Juli 2008 wurden auf retro- und prospektive Weise sämtliche
mit PDS-Folie operativ versorgte, traumatische Orbitafrakturen der Klinik und Poliklinik der
Technischen Universität München erfasst. In die Studie aufgenommen wurden mediale
Orbitawandfrakturen, Orbitabodenfrakturen und kombinierte Frakturen. Es handelte sich
hierbei um 250 Patienten.

Von diesen 250 Patienten wurden teils retrospektiv, teils prospektiv die bei der
Erstuntersuchung erhobenen Befunde sowie die Befunde bei Entlassung ausgewertet. Erfasst
wurden der Zeitraum zwischen dem Trauma und der operativen Versorgung, die Art der Fraktur,
die Unfallursache, der gewählte Zugang zur Rekonstruktion, die postoperative Motilität,
Doppelbildwahrnehmung und weitere Komplikationen sowie das ästhetische Ergebnis. Bei 147
Patienten konnte auf CT-Untersuchungen zurückgegriffen werden, die auf Frakturgröße und
Frakturlokalisation hin ausgewertet wurden. Außerdem wurden sämtliche Patienten circa drei
Monate nach Operation mittels eines standardisierten Fragebogens (siehe Anhang) telefonisch
befragt. Eine Patientin war zum Zeitpunkt der telefonischen Kontaktaufnahme bereits
verstorben. Die Patienten, die zu diesem Zeitpunkt Probleme angaben, wurden sowohl von
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgischer als auch von augenärztlicher Seite nachuntersucht.

3.2. Erfasste Parameter

Im Rahmen der Nachuntersuchung wurden an quantitativen Parametern das zeitliche Intervall
zwischen Unfallzeitpunkt und Operationszeitpunkt in Tagen sowie das Alter der Patienten
erfasst.

An qualitativen Parametern wurden die Unfallursache, der Frakturtyp, die verletzte

Gesichtsseite, der operative Zugangsweg, das postoperative kosmetische Ergebnis, das
verwendete Rekonstruktionsmaterial, Sensibilitätsausfälle des N. ophthalmicus und ggf.
durchgeführte Revisions-Operationen untersucht.

3.3. Spezielle Untersuchungsverfahren

Sensibilität des Nervus infraorbitalis
Die Sensibilität des N. infraorbitalis wurde auf zwei verschiedene Wahrnehmungsqualitäten hin
überprüft: spitz und stumpf. Die Prüfung auf stumpf erfolgte mit einem Wattestäbchen, die
Prüfung auf spitz wurde mit einem Messzirkel nach Korkhaus (Fa. Dentaurum, Pforzheim,
26
Deutschland, Teile-Nr. 029-361-00) durchgeführt. Die Größe des Gebiets wurde mit einem Lineal
bestimmt.

En- bzw. Exophthalmus

Der En- bzw. Exophthalmus wurde in der Klinik für Augenheilkunde des Klinikums Rechts der
Isar mit dem Exophthalmometer nach Hertel (Fa. Rodenstock, Ottobrunn, Deutschland)
bestimmt. Als Norm gilt ein Wert < 20 mm mit einer Seitendifferenz kleiner 2 mm. Der
Enophthalmus wird definiert als Zurücksinken des Augapfels in die Orbita um mehr als 2 mm,
der Exophthalmus als Hervortreten des Augapfels um mehr als 2 mm. Entscheidend ist nicht nur
der Absolutwert, sondern in erster Linie der Vergleich zwischen beiden Augen. Hierbei wird eine
Differenz von einem Millimeter als tolerabel angesehen.

Visus
Die Visusbestimmung erfolgte ebenfalls in der Klinik für Augenheilkunde des Klinikums Rechts
der Isar und zwar in typischer Weise mit einem Sehzeichenprojektor (F. Bon Optik, Lübeck,
Deutschland) in einem Abstand von fünf Metern. Die Angabe erfolgte als Quotient aus
Prüfabstand zu Sollentfernung, bei Vorliegen einer Sehhilfe cum correctione, ohne Sehhilfe als
Quotient sine correctione.

Motilität
Die Motilität wurde gleichermaßen an der Augenklinik des Klinikums Rechts der Isar als einfache
Motilitätsprüfung in Kombination mit dem einseitigen Abdecktest durchgeführt. Um genauere
Ergebnisse zu erhalten, wurde zusätzlich noch der alternierende Abdecktest durchgeführt.

Wurde eine Motilitätsstörung festgestellt, erfolgte eine weitere Untersuchung mit dem
Kugelperimeter nach Goldmann (Fa. Haag-Streit AG Präzisionstechnik, Liebefeld, Schweiz).
Dabei wird ein Lichtpunkt über die Halbkugeloberfläche bewegt, dem der Patient mit fixiertem
Kopf mit beiden Augen folgen muss, bis er angibt, diesen doppelt zu sehen. Diese Punkte
werden dann auf einem vorgefertigten Schema eingezeichnet und verbunden. Innerhalb dieser
Linie besitzt der Patient ein binokulares Einfachsehen, außerhalb davon nimmt er Doppelbilder
wahr.

Intra- und extraokulare Verletzungen

An intraokularen Verletzungen traten Hyposphagma, Hyphaema, Commotio retinae,
Hornhautabrasion und Globusruptur auf, an extraokularen Verletzungen eine traumatische
optische Neuropathie, Lid- und Tränenwegsverletzungen und intraorbitale Blutungen. Diese

27
wurden ebenfalls in der Klinik für Augenheilkunde untersucht. Hierzu wurden das
Ophthalmoskop sowie die Spaltlampe benutzt.

3.4. Statistische Methoden

Aus den Patientenakten wurden alle Operationen der Orbita mit traumatologischem
Hintergrund erfasst. Anhand eines standardisierten Fragebogens wurden die Patienten
telefonisch befragt und zu einer Nachuntersuchung einbestellt. Die hierbei erhobenen Daten
wurden mit SPSS für Windows, Version 18 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) in Absprache mit
dem Institut für Medizinische Statistik und Epidemiologie des Klinikums rechts der Isar
ausgewertet und die allen Diagrammen zugrunde liegenden Kreuztabellen hiermit erstellt und
auf statistische Signifikanz hin untersucht. Da in allen Tabellen nominale Variablen vorlagen,
wurde zur Auswertung der Chi-Quadrat-Test verwendet. Stetige Variablen (wie Alter und
Latenzzeit bis zur Operation) wurden intervallskaliert und bei der Auswertung wie diskrete
Variablen behandelt. Die Häufigkeit p < 0,05 wurde gemäß internationaler Übereinkunft als
statistisch signifikant angesehen und im Text als derart ausgewiesen.

28
 4. Ergebnisse
4.1. Patientenkollektiv
In unsere Studie eingeschlossen wurden alle Patienten, die zwischen Januar 2006 und Juli 2008
im Klinikum Rechts der Isar aufgrund einer traumatischen Orbitafraktur operativ versorgt
wurden. Hierbei handelte es sich um 250 Patienten. 81 Patienten waren weiblich, 169 Patienten
männlich. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Versorgung lag insgesamt bei 41 Jahren, bei
Frauen bei 53 Jahren (9 bis 93 Jahre) und bei Männern bei 36 Jahren (5 bis 80 Jahre). Der
jüngste Patient war 5 Jahre und die älteste Patientin 93 Jahre alt.

Geschlechts- und Altersverteilung

Von den 250 Patienten mit Orbitafrakturen waren 169 (67,6%) männlichen Geschlechts und 81
Patienten (32,4%) weiblichen Geschlechtes (Abbildung 10).

Abbildung 10: Geschlechterverteilung

In Bezug auf das Alter zeigte sich ein eindeutiger Zusammenhang zwischen dem Alter der
Patienten und deren Geschlecht. So war bei den Männern vor allem die Altersgruppe zwischen
20 und 40 Jahren betroffen, bei den Frauen war eine gleichmäßigere Altersverteilung
vorhanden, mehr als die Hälfte von ihnen war jedoch über 40 Jahre alt.

29
Abbildung 11: Geschlechtsabhängige Altersverteilung

In der Altersgruppe unter 10 Jahren waren nur 3 Patienten (1,2%) betroffen, wovon 2
männlichen Geschlechts und einer weiblichen Geschlechts war. Auch in der Altersgruppe der
über 80-jährigen waren nur 12 Patienten (4,8%) vertreten, die alle weiblich waren. Der Großteil
der Patienten war in der Altersgruppe von 20 bis 40 Jahren zu finden (106 Patienten, 44,4%),
wovon 89 (35,2%) männlich waren (Abbildung 11, Tabelle 3).

Altersgruppen in Abhängigkeit vom Geschlecht

Geschlecht
Frau Mann Gesamt
Alter <= 10 Jahre Anzahl 1 2 3
% der Gesamtzahl 0,4% 0,8% 1,2%
11 - 20 Jahre Anzahl 5 22 27
% der Gesamtzahl 2,0% 8,8% 10,8%
21 - 30 Jahre Anzahl 12 47 59
% der Gesamtzahl 4,8% 18,8% 23,6%
31 - 40 Jahre Anzahl 6 41 47
% der Gesamtzahl 2,4% 16,4% 18,8%
41 - 50 Jahre Anzahl 11 28 39
% der Gesamtzahl 4,4% 11,2% 15,6%
51 - 60 Jahre Anzahl 13 15 28
% der Gesamtzahl 5,2% 6,0% 11,2%
61 - 70 Jahre Anzahl 15 8 23
30
Altersgruppen in Abhängigkeit vom Geschlecht
% der Gesamtzahl 6,0% 3,2% 9,2%
71 - 80 Jahre Anzahl 6 6 12
% der Gesamtzahl 2,4% 2,4% 4,8%
81 - 90 Jahre Anzahl 11 0 11
% der Gesamtzahl 4,4% 0% 4,4%
91+ Jahre Anzahl 1 0 1
% der Gesamtzahl ,4% 0% 0,4%
Gesamt Anzahl 81 169 250
% der Gesamtzahl 32,4% 67,6% 100,0%
Tabelle 3 - Geschlechtsabhängige Altersverteilung

Frakturtyp
Die 250 Patienten wiesen Frakturen der medialen Orbitawand, des Orbitabodens und
kombinierte Frakturen auf. Am häufigsten war die Orbitabodenfraktur mit 69,6% (174
Patienten). Die reine mediale Orbitawandfraktur war in unserem Kollektiv selten mit nur 5,6%
(14 Patienten). Eine kombinierte Fraktur aus Orbitaboden und medialer Orbitawand lag in
24,8% (62 Patienten) vor (Abbildung 12).

Abbildung 12: Frakturtyp

Unfallursache
Von den 250 Patienten zogen sich 66 Patienten (26,4%) ihre Verletzung durch ein Rohheitsdelikt
zu, 15 (6%) bei einem Arbeitsunfall, 37 (14,6%) bei einem Sportunfall, 56 (22,4%) bei einem
Verkehrsunfall, 67 (26,8%) bei einem Sturz und bei 9 Patienten (3,6%) gab es andere Ursachen
(Abbildung 13).

31
Abbildung 13: Frakturursache

Es zeigte sich ein eindeutiger Zusammenhang zwischen der Frakturursache und dem Geschlecht.
So waren von einem Arbeitsunfall nur Männer betroffen, während bei einem Sturz vor allem
weibliche Patienten (60,0%) zu Schaden kamen. Bei den Frakturen durch Rohheitsdelikte
handelte es sich ebenfalls in erster Linie um männliche Patienten (34,0%), während von einem
Verkehrsunfall annähernd gleich viele Patienten beiden Geschlechts (26,0% Frauen, 21,0%
Männer) vertreten waren (Abbildung 14).

32
Abbildung 14: Frakturursache in Abhängigkeit vom Geschlecht

Beteiligte Gesichtsseite
Bei 134 Patienten (53,6%) war die linke Gesichtshälfte betroffen, bei 105 Patienten (42,0%) die
rechte Seite und beide Gesichtshälften waren bei 11 Patienten (4,4%) beteiligt (Abbildung 15).

33
Abbildung 15: Betroffene Gesichtsseite

4.2. Präoperative Diagnostik

Routinemäßig wird inzwischen bei allen unseren Patienten, die sich mit Symptomen einer
Orbitafraktur präsentieren, nach den klinischen Untersuchungen eine Computertomographie
angefertigt. Ausnahmen hiervon sind bereits auswärts durchgeführte CT-Untersuchungen und
Kinder. Bei diesen wird aufgrund der hohen Strahlenbelastung eine
Magnetresonanztomographie vorgezogen.

Bei jedem Patienten wurden außerdem sowohl eine präoperative als auch mehrere
postoperative ophthalmologische Untersuchungen durch die Klinik für Augenheilkunde des
Klinikums Rechts der Isar durchgeführt. Hierbei wurde im Besonderen auf En- bzw.
Exophthalmus und den unmittelbaren postoperativen Visus zum Ausschluss eines
Retrobulbärhämatoms geachtet. Weiterhin wurden die vorderen, mittleren und hinteren
Augenabschnitte untersucht und ein Abdecktest zur Beurteilung der Motilität durchgeführt.

Untersuchung Prozent
Computertomographie 60%
Magnetresonanztomographie 5%
Konventionelles Röntgen 4%
Hertel-Exophthalmometer 100%
Visus 100%
Ophthalmologische Untersuchung 100%
Tabelle 4 - Präoperative Untersuchungen

34
Tabelle 4 zeigt den prozentualen Anteil der präoperativ durchgeführten Untersuchungen. Bei
60% der Patienten wurde eine CT-Untersuchung entweder im Haus oder extern durchgeführt,
bei 5% eine Magnetresonanztomographie und bei 4% ein konventionelles Röntgen (es ergeben
sich mehr als 100%, da bei manchen Patienten mehrere verschiedene Bildgebungen
durchgeführt wurden). Die ophthalmologische Untersuchung inklusive der Visusbestimmung
und dem Hertel-Exophthalmometer wurde bei allen Patienten vorgenommen.

4.3. Symptome und assoziierte Verletzungen

Patienten mit Orbitafrakturen weisen bei der Erstvorstellung typische Zeichen und Symptome
auf (Tabelle 5) und leiden häufig an mit der Fraktur assoziierten intra- und extraokularen
weiteren Verletzungen (Tabellen 6 und 7).

An Zeichen und Symptomen bei Erstvorstellung war in unserem Kollektiv die Hypästhesie des N.
infraorbitalis mit 90,1% betroffenen Patienten am häufigsten. Ein Monokelhämatom trat in
87,3% der Fälle auf, 28,2% der Patienten wiesen ein Motilitäsdefizit und 23,9% eine Diplopie
auf. In dieser Studie wurde als Diplopie nur das Doppelbildsehen während normaler alltäglicher
Tätigkeiten bezeichnet (= innerhalb des 30°-Gebrauchsfelds). Diplopie, die nur im extremen Auf-
oder Abblick auftauchte, wurde nicht als Diplopie bezeichnet. Dies ist auch in der Literatur die
geläufige Definition (Biesman et al. 1996). Ein Enophthalmus war bei 2,1% nachweisbar, und am
seltensten wurde ein subkutanes Emphysem bei 0,8% der Patienten gefunden (Tabelle 5).

Zeichen und Symptome Prozent

Hypästhesie 90,1%
Monokelhämatom 87,3%
Motilitätsdefizit 28,2%
Diplopie 23,9%
Enophthalmus 2,1%
Subkutanes Emphysem 0,8%
Tabelle 5 - Zeichen und Symptome bei Erstvorstellung

Auch intraokulare Verletzungen waren in unserem Kollektiv nachweisbar. So wiesen 73,8% der
Patienten ein Hyposphagma auf, gefolgt von einem Hyphaema bei 16,7% der Patienten. Andere
intraokulare Verletzungen waren selten: so trat eine Commotio retinae bei 4,3% auf, eine
Hornhautabrasion ließ sich in 0,9% nachweisen und eine Globusruptur in 0,5% (Tabelle 6).

35
Verletzung Prozent
Hypospagma 73,8%
Hyphaema 16,7%
Commotio retinae 4,3%
Hornhautabrasion 0,9%
Globusruptur 0,5%
Tabelle 6 - Intraokulare Verletzungen

In unserem Kollektiv waren Orbitafrakturen nur selten mit anderen Frakturen des Gesichts
assoziiert, nämlich bei nur insgesamt 6,1% der Patienten. 4,3% davon wiesen eine Fraktur des
Nasenbeins auf und 3,6% eine Fraktur des zygomatikomaxillären Komplexes. Weitere
extraokulare Verletzungen beinhalteten die traumatische optische Neuropathie (2,1%),
Lidverletzungen (1,9%), Tränenwegsverletzungen (1,8%) sowie eine intraorbitale Blutung (1,6%)
(Tabelle 7).

Verletzung Prozent
Fraktur Gesichtsknochen 6,1%
Fraktur Nasenbein 4,3%
Fraktur zygomatikomaxillärer Komplex 3,6%
Traumatische optische Neuropathie 2,1%
Lidverletzungen 1,9%
Tränenwegsverletzungen 1,8%
Intraorbitale Blutung 1,6%
Tabelle 7 - Extraokulare Verletzungen

4.4. Operationszeitpunkt
Weiterhin wurde das stattgehabte Intervall zwischen Trauma und Zeitpunkt der operativen
Versorgung bestimmt. Die Einteilung erfolgte in drei Gruppen, wobei die zweite Gruppe
(verzögerte Versorgung) noch einmal in drei Untergruppen unterteilt wurde:

 Gruppe 1: Frühversorgung innerhalb von drei Tagen nach Trauma

 Gruppe 2: verzögerte Versorgung nach drei Tagen bis zwei Wochen nach Trauma
o Operation innerhalb von vier bis sieben Tagen
o Operation innerhalb von acht bis zehn Tagen
o Operation innerhalb von elf bis vierzehn Tagen
 Gruppe 3: Spätversorgung später als zwei Wochen nach Trauma

Über zwei Drittel der Patienten (76,0%) wurden innerhalb von bis zu drei Tagen nach Trauma
versorgt. Verzögert versorgt wurden 21,6% der Patienten. Hierbei wurden 15,2% innerhalb von

36
4 bis 7 Tagen versorgt, 4,8% innerhalb von 8 bis 10 Tagen und 1,6% nach 11 bis 14 Tagen. Mehr
als zwei Wochen nach dem Unfall wurden nur 2,4% der Patienten operiert (Tabelle 8).

Zeitraum der Versorgung

Häufigkeit Prozent
Gültig <= 3 Tage 190 76
4 – 7 Tage 38 15,2
8-10 Tage 12 4,8
11-14 Tage 4 1,6
15+ Tage 6 2,4
Gesamt 250 100
Tabelle 8 - Zeitraum der operativen Versorgung

Ebenso untersuchten wir einen eventuell vorhandenen Zusammenhang zwischen der Art der
Fraktur und dem Zeitpunkt der operativen Versorgung (Tabelle 9).

Zeitpunkt operative Versorgung

Fraktur
Med.
Orbitawandfraktur Orbitabodenfraktur kombinierte Fraktur Gesamt
Anzahl % Anzahl % Anzahl % Anzahl %
Tage <= 3 10 4,0% 133 53,2% 47 18,8% 190 76,0%
4-7 4 1,6% 26 10,4% 8 3,2% 38 15,2%
8-10 0 0% 9 3,6% 3 1,2% 12 4,8%
11-14 0 0% 4 1,6% 0 0% 4 1,6%
15+ 0 0% 2 0,8% 4 1,6% 6 2,4%
Gesamt 14 5,6% 174 69,6% 62 24,8% 250 100%
Tabelle 9 - Zeitraum der operativen Versorgung abhängig vom Frakturtyp

Die Patienten mit einer medialen Orbitawandfraktur (5,6%) wurden alle innerhalb von 3 Tagen
(4,0%) bzw. 4 bis 7 Tagen (1,6%) nach dem Trauma versorgt. Beim Patientengut der
Orbitabodenfrakturen (69,6%) wurden 53,2% innerhalb von 3 Tagen versorgt, 10,4% innerhalb
von 4 bis 7 Tagen, 3,6% innerhalb von 8 bis 10 Tagen, 1,6% innerhalb von 11 bis 14 Tagen und
nur 0,8% nach mehr als 14 Tagen. Im Kollektiv der kombinierten Frakturen (24,8%) wurden
18,8% innerhalb von 3 Tagen versorgt, 3,2% nach 4 bis 7 Tagen, 1,2% nach 8 bis 10 Tagen und
1,6% nach 14 Tagen. Dies erklärt sich dadurch, dass Patienten mit kombinierten Frakturen oft
noch weitere Verletzungen aufweisen, die eine frühere Versorgung von Frakturen des Gesichts
nicht erlaubt. Entgegen dieser Annahme konnte kein statistischer Zusammenhang zwischen
dem Zeitpunkt der operativen Frakturversorgung und der Art der Fraktur festgestellt werden (p
> 0,05).

37
Ebenso wurde nach einem Zusammenhang zwischen einer vorhandenen Diplopie und dem
Zeitpunkt der operativen Versorgung gesucht (Tabelle 10). Von den 81 Patienten (32,4%) mit
vorhandener postoperativer Diplopie waren 26,8% innerhalb von 3 Tagen versorgt worden,
3,6% innerhalb von 4 bis 7 Tagen, 0,4% innerhalb von 8 bis 10 Tagen und jeweils 0,8% innerhalb
von 11 bis 14 Tagen bzw. nach 14 Tagen. Jedoch zeigte sich auch hierfür kein statistisch
signifikanter Zusammenhang (p > 0,05).

Diplopie in Abhängigkeit des Operationszeitpunkts

Tage
<= 3 4-7 8-10 11-14 15+ Gesamt
Doppelbilder nein Anzahl 123 29 11 2 4 169
% 49,2% 11,6% 4,4% 0,8% 1,6% 67,6%
ja Anzahl 67 9 1 2 2 81
% 26,8% 3,6% 0,4% 0,8% 0,8% 32,4%
Gesamt Anzahl 190 38 12 4 6 250
% 76,0% 15,2% 4,8% 1,6% 2,4% 100%
Tabelle 10 - Diplopie in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der operativen Versorgung

4.5. Rekonstruktionsmaterial
Alle Patienten, die in diese Studie eingeschlossen wurden, wurden mit PDS-Folie rekonstruiert.
Verwendet wurden unterschiedliche Folienstärken, nämlich PDS der Stärke 0,15 mm, 0,25 mm
und 0,50 mm. Am häufigsten verwendet wurde PDS der Stärke 0,25 mm (92,4%). Folien der
Stärke 0,15 mm wurden nur in 5,2% der Fälle verwendet und Folien der Stärke 0,50 mm in 2,4%
der Fälle (Tabelle 11).

Foliendicke
Häufigkeit Prozent
0,15mm 13 5,2%
0,25mm 231 92,4%
0,50mm 6 2,4%
Gesamt 250 100%
Tabelle 11 – Foliendicke

Tabelle 12 zeigt die Foliendicke in Abhängigkeit vom Frakturtyp. Bei medialen

Orbitawandfrakturen wurde nur 0,25 mm Folie verwendet. Diese wurde auch bei
Orbitabodenfrakturen sowie kombinierten Frakturen am häufigsten benutzt. Folien der Stärke
0,50 mm und 0,15 mm kamen nur bei Orbitabodenfrakturen sowie kombinierten Frakturen zum
Einsatz. Allerdings wurde hier kein statistisch signifikanter Zusammenhang festgestellt (p >
0,05).
38
Abhängigkeit der Foliendicke vom Frakturtyp
Fraktur
Mediale
Orbitawandfraktu Orbitabodenfraktu kombinierte
r r Fraktur Gesamt
Max. 0,15mm Anzahl 0 11 2 13
Foliendicke % 0% 4,4% 0,8% 5,2%
0,25mm Anzahl 14 160 57 231
% 5,6% 64,0% 22,8% 92,4%
0,50mm Anzahl 0 3 3 6
% 0% 1,2% 1,2% 2,4%
Gesamt Anzahl 14 174 62 250
% 5,6% 69,6% 24,8% 100%
Tabelle 12 - Abhängigkeit der Foliendicke vom Frakturtyp

Ebenfalls untersucht wurde ein eventuell bestehender Zusammenhang zwischen der

verwendeten Folie und dem benutzten Operationszugang (Tabelle 13). Bei allen Zugängen
wurde am häufigsten 0,25 mm Folie verwendet. Beim transkutanen sowie transkonjunktivalen
Zugang wurde als zweithäufigstes 0,15 mm Folie benutzt, nur in Ausnahmefällen kam 0,50 mm
Folie zum Einsatz. Im Gegensatz dazu wurde im Kollektiv der transkarunkulären Zugänge keine
einzige Folie der Stärke 0,15 mm verwendet. Ein statistisch signifikanter Zusammenhang konnte
hier jedoch ebenso wenig nachgewiesen werden (p > 0,05).

Abhängigkeit der Foliendicke vom Zugang

Foliendicke
0,15mm 0,25mm 0,50mm Gesamt
Zugang transkutan Anzahl 7 115 4 126
% 2,8% 46,0% 1,6% 50,4%
transkonjunktivalAnzahl 6 97 1 104
% 2,4% 38,8% 0,4% 41,6%
transkarunkulär Anzahl 0 19 1 20
% 0% 7,6% 0,4% 8,0%
Gesamt Anzahl 13 231 6 250
% 5,2% 92,4% 2,4% 100%
Tabelle 13 - Abhängigkeit der Foliendicke vom Zugang

Es wurden zwischen 1 und 11 Folien pro Patient verwendet. Bei sämtlichen Frakturtypen wurde
am häufigsten nur eine Folie benutzt. Nur bei den kombinierten und damit auch komplizierteren
Frakturen wurden sechs oder elf Folien verwendet. Hierbei zeigte sich ein statistischer
Zusammenhang (p < 0,05).

39
Anzahl der Folien in Abhängigkeit von der Fraktur
Anzahl Folien
1 2 3 4 5 6 11 Gesamt
% % % % % % % %
Fraktur mediale 3,6% 1,2% 0,4% 0,4% 0% 0% 0% 5,6%
Orbitawandfraktur
Orbitabodenfraktu 63,2% 3,6% 2,4% 0% 0,4% 0% 0% 69,6%
r
kombinierte 12,0% 6,8% 2,8% 2,0% 0,4% 0,4% 0,4% 24,8%
Fraktur
Gesamt 78,8% 11,6% 5,6% 2,4% 0,8% 0,4% 0,4% 100%
Tabelle 14 - Abhängigkeit der Folienanzahl von der Fraktur

Tabelle 15 zeigt die Beziehung zwischen der verwendeten Folienanzahl und dem Zugang, wobei
ein signifikanter Zusammenhang gefunden wurde (p < 0,05). So wurden beim transkutanen
Zugang zum größten Teil (41,2%) nur 1 Folie verwendet, in 5,2% 2 Folien und mehr Folien nur
vereinzelt. Auch beim transkonjunktivalen Zugang wurde vor allem 1 Folie benutzt (35,2%).

Abhängigkeit der Folienanzahl vom Zugang

Anzahl Folien
1 2 3 4 5 6 11 Gesamt
Zugang transkutan Anzahl 103 13 6 2 0 1 1 126
% der Gesamtzahl 41,2% 5,2% 2,4% 0,8% 0% 0,4% 0,4% 50,4%
transkonjunktivalAnzahl 88 7 5 3 1 0 0 104
% der Gesamtzahl 35,2% 2,8% 2,0% 1,2% 0,4% 0% 0% 41,6%
transkarunkulär Anzahl 6 9 3 1 1 0 0 20
% der Gesamtzahl 2,4% 3,6% 1,2% 0,4% 0,4% 0% 0% 8,0%
Gesamt Anzahl 197 29 14 6 2 1 1 250
% der Gesamtzahl 78,8% 11,6% 5,6% 2,4% 0,8% 0,4% 0,4% 100%
Tabelle 15 - Abhängigkeit der Folienanzahl vom Zugang

4.6. Operative Zugänge

Für die Frakturen wurden unterschiedliche Zugänge gewählt: die transkutanen Zugänge, der
transkonjunktivale Zugang und der transkarunkuläre Zugang. Als transkutane Zugänge wurden
infraorbitale, subtarsale und subziliare Schnittführungen bezeichnet.

Im Hinblick auf eine Abhängigkeit zwischen dem gewählten Zugang und der Art der Fraktur
ergab sich ein eindeutiger Zusammenhang (p < 0,05). So wird bei medialen Orbitafrakturen je
nach Lage der transkonjunktivale oder der transkarunkuläre Zugang gewählt, niemals jedoch ein
transkutaner Zugang. Bei Orbitabodenfrakturen jedoch werden zu nahezu gleichen Teilen
sowohl der transkutane als auch der transkonjunktivale Zugang benutzt (Tabelle 16).

40
Abhängigkeit des Zugangs von der Fraktur
Fraktur
mediale
Orbitawandfraktu Orbitabodenfraktu kombinierte
r r Fraktur Gesamt
Zugang transkutan Anzahl 0 94 32 126
% 0% 37,6% 12,8% 50,4%
transkonjunktivalAnzahl 9 79 16 104
% 3,6% 31,6% 6,4% 41,6%
transkarunkulär Anzahl 5 1 14 20
% 2,0% 0,4% 5,6% 8,0%
Gesamt Anzahl 14 174 62 250
% 5,6% 69,6% 24,8% 100%
Tabelle 16 - Abhängigkeit des operativen Zugangs von der Fraktur

4.7. Folgeerscheinungen und Komplikationen

In dieser Arbeit wurde spezielles Augenmerk auf den Vergleich der Zugangsmöglichkeiten
gelegt. Vor allem stellte sich die Frage, ob der transkonjunktivale Zugang im Vergleich mit den
transkutanen Zugängen bei ausgedehnten Orbitabodenfrakturen aufgrund der schlechteren
intraoperativen Übersicht auch ein schlechteres Ergebnis sowohl im Hinblick auf die
funktionellen Ergebnisse als auch auf das ästhetische Resultat bietet. Die
Gesamtkomplikationsrate in unserem Kollektiv betrug im frühen postoperativen Verlauf 61,2%,
unter Ausschluss der Hypästhesie noch 50,0%. Im späten postoperativen Verlauf sank diese Rate
auf 52,2%, unter Ausschluss der Hypästhesie auf 43,0% (Abbildung 16). Als Frühkomplikation
wurde eine im Rahmen der Abschlussuntersuchung zwei Wochen postoperativ aufgetretene
Komplikation bezeichnet, als Spätkomplikation eine nach drei Monaten postoperativ oder
später aufgetretene Komplikation. Um eine Unterscheidung zwischen schon präoperativ
bestehenden oder erst postoperativ aufgetretenen Symptomen treffen zu können, wurden die
schon bei Erstuntersuchung vorhandenen Symptome als initiale Veränderungen bezeichnet.

41
Abbildung 16: Gesamtkomplikationsrate mit/ohne Hypästhesie

Ästhetisches Ergebnis
Unter dem ästhetischen Ergebnis wurden die Narbenbildung bzw. das kosmetische Ergebnis
sowie Komplikationen wie En- bzw. Exophthalmus, Ptosis und Ektropium bzw. Entropium
zusammengefasst. Im Besonderen wurde auf einen eventuell bestehenden Zusammenhang mit
der Wahl des Zugangs geachtet. Entgegen unserer Hypothese, die transkutanen Zugänge würde
ein schlechteres kosmetisches Resultat liefern und der transkonjunktivale Zugang eine höhere
Rate an Entropium, konnten wir bei keinem der untersuchten Faktoren einen statistisch
signifikanten Zusammenhang mit dem gewählten Zugang feststellen (p > 0,05).

42
Kosmetik in Abhängigkeit vom Zugang
Kosmetisches Ergebnis
Gut Mittel Schlecht Verstorben Gesamt
Zugang transkutan Anzahl 101 20 4 1 126
% der Gesamtzahl 40,4% 8,0% 1,6% 0,4% 50,4%
transkonjunktivalAnzahl 91 13 0 0 104
% der Gesamtzahl 36,4% 5,2% 0% 0% 41,6%
transkarunkulär Anzahl 19 1 0 0 20
% der Gesamtzahl 7,6% 0,4% 0% 0% 8,0%
Gesamt Anzahl 211 34 4 1 250
% der Gesamtzahl 84,4% 13,6% 1,6% 0,4% 100%
Tabelle 17 - Kosmetisches Ergebnis in Abhängigkeit vom Zugang

Das kosmetische Ergebnis wurde in „gut“, „mittelmäßig“ und „schlecht“ unterteilt. 84,4% aller
Patienten schätzten das kosmetische Ergebnis als gut bis sehr gut ein. Insgesamt 38 der 250
Patienten waren mit der Narbenbildung unzufrieden, nämlich 24 Patienten des transkutanen
Kollektivs, 13 Patienten des transkonjunktivalen Kollektivs und ein Patient des
transkarunkulären Kollektivs (Tabelle 17).

Bei 4 Patienten (1,6%) kam es zu einem frühen postoperativen Enophthalmus, jeweils 2 waren
transkutan bzw. transkonjunktival operiert worden (Tabelle 18). Nach sechs Monaten waren
immer noch 4 Patienten von einem Enophthalmus betroffen, allerdings nur noch jeweils 1
Patient des transkutanen und transkonjunktivalen Kollektivs. Neu entwickelt hatte sich der
Enophthalmus bei 2 Patienten, die transkarunkulär versorgt worden waren (Tabelle 19).

Früher Enophthalmus in Abhängigkeit vom Zugang

Enophthalmus
früh
nein ja Gesamt
Zugang transkutan Anzahl 124 2 126
% der Gesamtzahl 49,6% 0,8% 50,4%
transkonjunktivalAnzahl 102 2 104
% der Gesamtzahl 40,8% 0,8% 41,6%
transkarunkulär Anzahl 20 0 20
% der Gesamtzahl 8,0% 0% 8,0%
Gesamt Anzahl 246 4 250
% der Gesamtzahl 98,4% 1,6% 100%
Tabelle 18 - Früher Enophthalmus in Abhängigkeit vom Zugang

43
Später Enophthalmus in Abhängigkeit vom Zugang
Enophthalmus spät
Nein Ja Verstorben Gesamt
Zugang transkutan Anzahl 124 1 1 126
% der Gesamtzahl 49,6% 0,4% 0,4% 50,4%
transkonjunktivalAnzahl 103 1 0 104
% der Gesamtzahl 41,2% 0,4% 0% 41,6%
transkarunkulär Anzahl 18 2 0 20
% der Gesamtzahl 7,2% 0,8% 0% 8,0%
Gesamt Anzahl 245 4 1 250
% der Gesamtzahl 98,0% 1,6% 0,4% 100%
Tabelle 19 - Später Enophthalmus in Abhängigkeit vom Zugang

Von einem frühzeitigen Exophthalmus waren 14 Patienten (5,6%) betroffen, 9 (3,6%) waren
transkutan versorgt worden, 2 (0,8%) transkonjunktival und 3 (1,2%) transkarunkulär (Tabelle
20). Diese Rate sank im Lauf der Nachuntersuchungen ab und zum Zeitpunkt der klinischen
Abschlussuntersuchung waren nur noch 2 Patienten (0,8%) betroffen, die beide transkutan
versorgt worden waren (Tabelle 21).

Früher Exophthalmus in Abhängigkeit vom Zugang

Exophthalmus früh
nein ja Gesamt
Zugang transkutan Anzahl 117 9 126
% der Gesamtzahl 46,8% 3,6% 50,4%
transkonjunktivalAnzahl 102 2 104
% der Gesamtzahl 40,8% 0,8% 41,6%
transkarunkulär Anzahl 17 3 20
% der Gesamtzahl 6,8% 1,2% 8,0%
Gesamt Anzahl 236 14 250
% der Gesamtzahl 94,4% 5,6% 100%
Tabelle 20 - Frühzeitiger Exophthalmus in Abhängigkeit vom Zugang

44
Später Exophthalmus in Abhängigkeit vom Zugang
Exophthalmus spät
Nein Ja Verstorben Gesamt
Zugang transkutan Anzahl 123 2 1 126
% der Gesamtzahl 49,2% 0,8% 0,4% 50,4%
transkonjunktivalAnzahl 104 0 0 104
% der Gesamtzahl 41,6% 0% 0% 41,6%
transkarunkulär Anzahl 20 0 0 20
% der Gesamtzahl 8,0% 0% 0% 8,0%
Gesamt Anzahl 247 2 1 250
% der Gesamtzahl 98,8% 0,8% 0,4% 100%
Tabelle 21 - Später Exophthalmus in Abhängigkeit vom Zugang

Zu einer Ptosis kam es bei 11 unserer Patienten (4,7%), 7 davon waren transkutan, 3
transkonjunktival und 1 Patient transkarunkulär operiert worden (Tabelle 22).

Ptosis in Abhängigkeit vom Zugang

Ptosis
Nein Ja Verstorben Gesamt
Zugang transkutan Anzahl 118 7 1 126
% der Gesamtzahl 47,2% 2,8% 0,4% 50,4%
transkonjunktivalAnzahl 101 3 0 104
% der Gesamtzahl 40,4% 1,2% 0% 41,6%
transkarunkulär Anzahl 19 1 0 20
% der Gesamtzahl 7,6% 0,4% 0% 8,0%
Gesamt Anzahl 238 11 1 250
% der Gesamtzahl 95,2% 4,4% 0,4% 100%
Tabelle 22 - Ptosis in Abhängigkeit vom Zugang

Entropium in Abhängigkeit vom Zugang

Entropium spät
Nein Ja Verstorben Gesamt
Zugang transkutan Anzahl 125 0 1 126
% der Gesamtzahl 50,0% 0% 0,4% 50,4%
transkonjunktivalAnzahl 102 2 0 104
% der Gesamtzahl 40,8% 0,8% 0% 41,6%
transkarunkulär Anzahl 20 0 0 20
% der Gesamtzahl 8,0% 0% 0% 8,0%
Gesamt Anzahl 247 2 1 250
% der Gesamtzahl 98,8% 0,8% 0,4% 100%
Tabelle 23 - Entropium in Abhängigkeit vom Zugang

Frühzeitig nach der Operation konnte bei keinem unserer Patienten ein Entropium bzw.
Ektropium festgestellt werden. Sechs Monate nach dem Eingriff waren 2 Patienten (0,8%) von
einem Entropium betroffen, beide waren transkonjunktival versorgt worden (Tabelle 23). Ein
45
spätes Ektropium trat bei 4 Patienten auf, die alle transkutan operiert worden waren (Tabelle
24).

Ektropium in Abhängigkeit vom Zugang

Ektropium spät
Nein Ja Verstorben Gesamt
Zugang transkutan Anzahl 121 4 1 126
% der Gesamtzahl 48,4% 1,6% 0,4% 50,4%
transkonjunktivalAnzahl 104 0 0 104
% der Gesamtzahl 41,6% 0% 0% 41,6%
transkarunkulär Anzahl 20 0 0 20
% der Gesamtzahl 8,0% 0% 0% 8,0%
Gesamt Anzahl 245 4 1 250
% der Gesamtzahl 98,0% 1,6% 0,4% 100%
Tabelle 24 - Ektropium in Abhängigkeit vom Zugang

Betroffenheit der Tränenwege

Speziell beim transkarunkulären Zugang können die Tränenwege in Mitleidenschaft gezogen
werden und es kann zu Epiphora oder trockenen Augen kommen. Darum wurden unserer
Patienten auch im Hinblick hierauf befragt. Bei 15 Patienten ergab sich in der Befragung eine
Betroffenheit der Tränenwege. Sie gaben entweder verstärktes Tränen bei Belastungen an oder
aber ständiges Trockenheitsgefühl. Dies war der Fall bei 11 der mit dem offenen Zugang
operierten Patienten (4,4%) und bei jeweils 2 Patienten, die mit einem transkonjunktivalen oder
transkarunkulären Zugang versorgt wurden (0,8%). Entgegen unserer Annahme, dies könnte auf
den transkarunkulären Zugangsweg zurückzuführen sein, ergab sich hier kein statistisch
signifikanter Zusammenhang (p > 0,05).

Betroffenheit der Tränenwege in Abhängigkeit vom Zugang

Betroffenheit
Tränenwege
nein ja Gesamt
Zugang transkutan Anzahl 114 11 126
% der Gesamtzahl 45,6% 4,4% 50,4%
transkonjunktivalAnzahl 102 2 104
% der Gesamtzahl 40,8% 0,8% 41,6%
transkarunkulär Anzahl 18 2 20
% der Gesamtzahl 7,2% 0,8% 8,0%
Gesamt Anzahl 234 15 250
% der Gesamtzahl 93,6% 6,0% 100%
Tabelle 25 - Betroffenheit der Tränenwege in Abhängigkeit vom operativen Zugang

46
 Revisionsraten
Ein besonderes Augenmerk wurde auf die durchgeführten Revisions-Operationen gelegt.
Insgesamt wurden 33 Patienten revidiert, 29 frühzeitig (innerhalb von einem Tag bis zwei
Wochen nach der Erstoperation) und vier zu einem späteren Zeitpunkt. Zum frühen Zeitpunkt
wurden vier Patienten mit dem transkarunkulären Zugang, 13 mit dem infraorbitalen Zugang
und 12 mit dem transkonjunktivalen Zugang revidiert (Tabelle 26). Zum späteren Zeitpunkt
waren es ein Patient mit einem transkarunkulären Zugang, zwei mit dem infraorbitalen und ein
Patient mit dem offenen Zugang (Tabelle 27). Hierbei konnte kein Zusammenhang zwischen der
Notwendigkeit einer Revision und dem initial gewählten Zugang festgestellt werden (p > 0,05).

Abhängigkeit der frühzeitigen Revisionsoperation vom Zugang

Revisions-OP
nein ja Gesamt
Zugang transkutan 113 13 126
transkonjunktival92 12 104
transkarunkulär 16 4 20
Gesamt 221 29 250
Tabelle 26 - Abhängigkeit der frühzeitigen Revisionsoperation vom Zugang

Von den 29 frühzeitig revidierten Patienten wiesen 28 vor der Revision Doppelbilder auf, zehn
davon hatten zusätzlich noch ein Retrobulbärhämatom. Von den vier zum späteren Zeitpunkt
revidierten Patienten wiesen drei schon direkt nach der ersten Operation Doppelbilder auf, zu
einem späteren Zeitpunkt waren diese allerdings bei einem Patienten nicht mehr nachweisbar.
Dieser wurde aufgrund weiterhin bestehender Motilitätsdefizite ohne Doppelbilder revidiert. In
beiden Fällen zeigte sich allerdings kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen dem
gewählten Zugang und einer durchgeführten Revisions-Operation (p > 0,05).

Abhängigkeit der späten Revisionsoperation vom Zugang

Revisions-OP
nein ja Gesamt
Zugang transkutan 123 2 126
transkonjunktival103 1 104
transkarunkulär 19 1 20
Gesamt 245 4 250
Tabelle 27 - Abhängigkeit der späten Revisionsoperation vom Zugang

Funktionelle Komplikationen
Nach der operativen Versorgung von Orbitafrakturen sind auch Komplikationen funktioneller
Art möglich. So kann eine Hypästhesie des Nervus infraorbitalis auftreten, eine Amaurose sowie
Motilitätsdefizite bzw. Doppelbilder.

47
Zusammenhang zwischen Zugang und Hypästhesie N. infraorbitalis
Frühe Hypästhesie
[Link]
keine gering mäßig stark Gesamt
Zugang transkutan Anzahl 65 60 1 0 126
% der Gesamtzahl 26,0% 24,0% 0,4% 0% 50,4%
transkonjunktivalAnzahl 102 1 0 1 104
% der Gesamtzahl 40,8% 0,4% 0% 0,4% 41,6%
transkarunkulär Anzahl 20 0 0 0 20
% der Gesamtzahl 8,0% 0% 0% 0% 8,0%
Gesamt Anzahl 187 61 1 1 250
% der Gesamtzahl 74,8% 24,4% 0,4% 0,4% 100%
Tabelle 28 - Zusammenhang zwischen Zugang und Hypästhesie N. infraorbitalis

In unserem Kollektiv waren 63 Patienten (25,2%) von einer frühen Hypästhesie des Nervus
infraorbitalis betroffen. Bei 61 Patienten (24,4%) war diese gering ausgeprägt, bei 1 Patienten
(0,4%) mäßig und bei ebenfalls einem Patienten stark. Gering bezeichnet hierbei eine
Hypästhesie nur des oberen Wangenbereichs unterhalb des Auges, mäßig die ganze Wange mit
dem Nasenflügel, und als schwere Komplikation wurde eine Hyp- bzw. Anästhesie der
Oberlippe, des weichen Gaumens oder der Zähne bezeichnet. Hierbei zeigte sich ein eindeutiger
statistischer Zusammenhang zwischen dem gewählten Zugang und der Hypästhesie (p < 0,05).
So war beim transkarunkulärem Zugang in keinem Fall eine Hypästhesie nachzuweisen. Beim
transkonjunktivalen Zugang hingegen lagen bei jeweils einem Patienten eine geringe
Hypästhesie und eine stark ausgeprägte Hypästhesie vor. Am häufigsten waren Patienten des
transkutanen Kollektivs von einer Hypästhesie betroffen. Diese war zwar in bis auf einen Fall
(mäßige Hypästhesie) nur gering ausgeprägt, aber immerhin 60 von 165 Patienten waren
hiervon betroffen.

Bei der klinischen Untersuchung nach 6 Monaten wiesen 95 Patienten (38,4%) eine Hypästhesie
auf. Bei 59 Patienten (23,6%) war diese gering ausgeprägt, bei 26 Patienten (10,4%) mäßig und
bei 10 Patienten (4,0%) stark. Hierbei ließ sich kein statistisch signifikanter Zusammenhang
zwischen dem Zugang und dem Vorhandensein einer Hypästhesie feststellen (p > 0,05). Ebenso
wenig zeigte sich ein Zusammenhang zwischen dem Frakturtyp und einer Hypästhesie (p > 0,05).
In unserem Kollektiv wiesen 119 Patienten (47,6%) innerhalb der ersten zwei Wochen nach
Operation ein Motilitätsdefizit auf, eine Diplopie war bei 81 Patienten (32,4%) nachweisbar.
Hierbei bestand ein eindeutiger Zusammenhang mit dem Frakturtyp (p < 0,05). So wiesen 35,7%
der Patienten mit einer medialen Orbitawandfraktur eine Diplopie auf, 31,2% der Patienten mit
einer Orbitabodenfraktur und im Kollektiv der kombinierten Frakturen waren 48,4% von einer
Diplopie betroffen. Ein Motilitätsdefizit war bei 57,1% der Patienten mit einer medialen
Orbitawandfraktur feststellbar, bei 46,3% der Patienten mit einer Orbitabodenfraktur und bei
69,4% der Patienten mit einer kombinierten Fraktur. Diese Ergebnisse zeigen, dass die Patienten
48
mit einer kombinierten Fraktur besonders gefährdet für ein Motilitätsdefizit bzw. eine Diplopie
sind. Sechs Monate nach der Operation war eine Diplopie noch bei 52 Patienten (20,8%)
nachweisbar, hier zeigte sich allerdings kein Zusammenhang mit dem Frakturtyp (p > 0,05).
Ebenso wenig zeigte sich ein Zusammenhang mit einem späten Motilitätsdefizit (p > 0,05).

In Bezug auf den gewählten Zugangsweg zeigte sich ein statistischer Zusammenhang zwischen
dem Frakturtyp, einem frühen Motilitätsdefizit und dem transkutanen sowie dem
transkonjunktivalen Zugang (Tabelle 29).

Frühes Motilitätsdefizit in Abhängigkeit vom Zugang und der Fraktur

Zugang Frühes
Motilitätsdefizit
nein ja Gesamt
transkutan Fraktur Orbitabodenfraktur Anzahl 54 40 94
% der Gesamtzahl 42,9% 31,7% 74,6%
kombinierte Fraktur Anzahl 11 21 32
% der Gesamtzahl 8,7% 16,7% 25,4%
Gesamt Anzahl 65 61 126
% der Gesamtzahl 51,6% 48,4% 100%
transkonjunktivalFraktur mediale Anzahl 4 5 9
Orbitawandfraktur % der Gesamtzahl 3,8% 4,8% 8,7%
Orbitabodenfraktur Anzahl 51 28 79
% der Gesamtzahl 49,0% 26,9% 76,0%
kombinierte Fraktur Anzahl 5 11 16
% der Gesamtzahl 4,8% 10,6% 15,4%
Gesamt Anzahl 60 44 104
% der Gesamtzahl 57,7% 42,3% 100%
transkarunkulär Fraktur mediale Anzahl 2 3 5
Orbitawandfraktur % der Gesamtzahl 10,0% 15,0% 25,0%
Orbitabodenfraktur Anzahl 1 0 1
% der Gesamtzahl 5,0% 0% 5,0%
kombinierte Fraktur Anzahl 3 11 14
% der Gesamtzahl 15,0% 55,0% 70,0%
Gesamt Anzahl 6 14 20
% der Gesamtzahl 30,0% 70,0% 100%
Tabelle 29 - Frühes Motilitätsdefizit in Abhängigkeit von Zugang und Frakturtyp

Beim transkutanen Zugang waren 42,6% der Patienten mit einer Orbitabodenfraktur von einem
frühen Motilitätsdefizit betroffen, ebenso wie 65,6% der Patienten mit einer kombinierten
Fraktur. Bei den transkonjunktival versorgten Patienten waren 55,6% der Patienten mit einer
medialen Orbitawandfraktur von einem frühen Motilitätsdefizit betroffen, 35,4% der Patienten
mit einer Orbitabodenfraktur sowie 68,8% der Patienten mit einer kombinierten Fraktur. Dies
zeigt wiederum, dass auch im Zusammenhang mit dem Zugangsweg die Patienten mit

49
kombinierten Frakturen am ehesten an einem frühen Motilitätsdefizit leiden und bei einem
transkutanen Zugang eher die Patienten mit einer Orbitabodenfraktur betroffen sind, während
bei einem transkonjunktivalen Zugang die Patienten mit einer kombinierten Fraktur stärker
gefährdet sind. Beim transkarunkulären Zugang ließ sich kein statistisch signifikanter
Zusammenhang feststellen (p > 0,05). Ebenso wenig bestand ein signifikanter Zusammenhang
zwischen dem Frakturtyp, einem späten Motilitätsdefizit und dem gewählten Zugang (p > 0,05).

4.8. Komplikationen in Abhängigkeit der Frakturgröße und Frakturlokalisation

Es wurde ebenso nach einem statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen der
Frakturgröße beziehungsweise der Frakturlokalisation und den aufgetretenen Komplikationen
gesucht.

Die Frakturgröße wurde mithilfe der vorliegenden CT-Bilder bei 147 Patienten bestimmt und die
Patienten demnach in drei Gruppen eingeteilt:

Frakturen mit einer Größe von bis zu 2,0 cm²

Frakturen mit einer Größe von 2,0 bis 3,5 cm²

Frakturen größer als 3,5 cm²

In der Gruppe der Patienten mit einer Frakturgröße von bis zu 2,0 cm ² waren 56 Patienten
(38,1%) betroffen, eine Fraktur zwischen 2,0 und 3,5 cm ² ließ sich bei 63 Patienten (42,9%)
nachweisen und eine Fraktur größer als 3,5 cm² wiesen 28 Patienten (19,0%) auf.

Bei der Frakturgröße ließ sich bei den meisten Komplikationen kein statistisch signifikanter
Zusammenhang feststellen (p > 0,05).

Allerdings ließ sich ein eindeutiger Zusammenhang zwischen einem initialen Motilitätsdefizit
und der Frakturgröße nachweisen (p=0,009). Die Anzahl der betroffenen Patienten stieg mit
dem Schweregrad der Fraktur an: bei einer Frakturgröße bis 2 cm² waren 17,9% betroffen, bei
einer Größe von 2 bis 3,5 cm² 33,3% und bei einer Fraktur größer als 3,5 cm² wiesen sogar
50,0% der Patienten ein initiales Motilitätsdefizit auf (Abbildung 17).

50
Abbildung 17: Frakturgröße

Abbildung 18: Zusammenhang zwischen Frakturgröße und initialem Motilitätsdefizit

51
Abbildung 19: Zusammenhang zwischen initialer Diplopie und Frakturgröße

Ebenso zeigte sich ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen initialer Diplopie und
der Frakturgröße (p=0,008). Bei einer Größe bis zu 2 cm² waren 17,9% betroffen, bei einer
Größe von 2 bis 3,5 cm² 27,0% und bei einer Fraktur größer als 3,5 cm² waren 50,0% betroffen
(Abbildung 19). Auch hier nimmt das Risiko für eine Diplopie mit steigender Größe der Fraktur
stark zu.

Abbildung 20 - Zusammenhang zwischen Frakturgröße und frühem Motilitätsdefizit

52
Auch ließ sich ein statistisch relevanter Zusammenhang zwischen einem frühen Motilitätsdefizit
und der Frakturgröße nachweisen (p=0,034). Bei einer Größe bis zu 2 cm² waren 46,6%
betroffen, bei einer Größe von 2 bis 3,5 cm² 49,2% und bei einer Fraktur größer als 3,5 cm²
waren 75,0% betroffen (Abbildung 20). Auch hier waren die Patienten mit der größten Fraktur
am stärksten gefährdet, ein frühes Motilitätsdefizit aufzuweisen.

Weiterhin zeigte sich ein statistisch relevanter Zusammenhang zwischen einer frühen
Revisionsoperation und der Frakturgröße (p=0,000). Bei einer Größe bis zu 2 cm² waren 8,9%
betroffen, bei einer Größe von 2 bis 3,5 cm² 12,7% und bei einer Fraktur größer als 3,5 cm²
waren 42,9% betroffen (Abbildung 21). Auch hier wiesen die Patienten mit der größten Fraktur
das höchste Risiko für eine frühzeitige Revisionsoperation auf.

Abbildung 21: Zusammenhang zwischen Frakturgröße und frühzeitiger Revision

Ebenso war ein statistisch relevanter Zusammenhang zwischen einem frühen Enophthalmus
und der Frakturgröße nachzuweisen (p=0,013). Bei einer Größe bis zu 2 cm² war kein Patient
betroffen, bei einer Größe von 2 bis 3,5 cm² 1,6% und bei einer Fraktur größer als 3,5 cm² waren
10,7% betroffen (Abbildung 22). Die Patienten mit der größten Fraktur wiesen das höchste
Risiko für einen frühzeitigen Enophthalmus auf.

53
Abbildung 22: Zusammenhang zwischen Frakturgröße und frühem Enophthalmus

Des Weiteren zeigte sich ein statistisch relevanter Zusammenhang zwischen einem späten
Exophthalmus und der Frakturgröße (p=0,037). Bei einer Frakturgröße bis zu 3,5 cm² war kein
Patient betroffen und bei einer Fraktur größer als 3,5 cm² wiesen 7,1% der Patienten einen
späten Exophthalmus auf.

Die Frakturlokalisation wurde ebenfalls in drei Gruppen unterteilt:

 Frakturen der medialen Orbitawand
 Frakturen der lateralen Orbitawand
 Frakturen des Orbitabodens
o Im vorderen Drittel
o Im mittleren Drittel
o Im hinteren Drittel

Frakturen der medialen Orbitawand traten bei 25 Patienten (17%) auf, Frakturen der lateralen
Orbitawand bei 4 Patienten (2,7%). Der Orbitaboden war bei 118 Patienten betroffen, das
vordere Drittel bei 39 Patienten (26,5%), das mittlere Drittel bei 65 Patienten (44,2%) und das
hintere Drittel bei 14 Patienten (9,5%).

54
Abbildung 23: Frakturlokalisation

Hierbei zeigte sich nur bei einem früh aufgetretenen Emphysem ein statistisch signifikanter
Zusammenhang (p=0,021), bei allen anderen Komplikationen ließ sich keine Signifikanz
nachweisen (p > 0,05).

Bei Frakturen der medialen Orbitawand waren 20,0% der Patienten von einem frühen
Emphysem betroffen, bei Frakturen im vorderen Drittel des Orbitabodens 2,6%, bei Frakturen
im mittleren Drittel des Orbitabodens 4,6% und keiner der Patienten mit einer Fraktur im
hinteren Drittel des Orbitabodens. Im Gut der lateralen Orbitawandfrakturen wiesen 25,0% der
Patienten ein frühes Emphysem auf. Dies zeigt, dass vor allem Patienten mit Frakturen der
medialen und lateralen Orbitawand gefährdet sind, ein Emphysem zu entwickeln (Abbildung
24).

55
Abbildung 24: Zusammenhang zwischen Frakturlokalisation und frühem Emphysem

56
5. Diskussion
5.1. Patientenkollektiv
Während der letzten Jahrzehnte ist die Anzahl von schweren Gesichtsverletzungen im
traumatischen Patientengut der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie deutlich angestiegen (Chi et al.
2010). Dies lässt sich laut früheren Literaturangaben vor allem auf die gestiegene Anzahl von
schweren Verkehrsunfällen zurückführen (Converse et. al. 1967; Tong et al. 2001). Allerdings
beruhten in unserem Kollektiv fast gleich viele Frakturen auf einem Sturz (26,8%), einem
Rohheitsdelikt (26,4%) sowie auf Verkehrsunfällen (22,4%). Dies deckt sich mit einer Studie von
CHI ET AL. (Chi et al. 2010), welche als vorherrschende Ursache in ihrem Kollektiv ebenfalls
Rohheitsdelikte nachweisen konnten.

In früheren Veröffentlichungen (Chi et al. 2010; Cruz und Eichenberger 2004, Tong et al. 2001)
wies die junge männliche Bevölkerung das höchste Risiko für eine Orbitafraktur auf. Auch in
unserem Kollektiv waren am häufigsten männliche Patienten zwischen 21 und 40 Jahren
betroffen. Ebenso waren die Ursachen geschlechtsabhängig: in der Altersgruppe der jungen
Männer war die häufigste Ursache ein Rohheitsdelikt (p-Wert = 0,015), von Stürzen war vor
allem die Gruppe der Frauen von 50 bis 90 Jahren betroffen (p-Wert = 0,013).

Obwohl immer noch von einer geringen Inzidenz der medialen Orbitawandfraktur ausgegangen
wird, fanden einige Studien diese wesentlich häufiger als bisher vermutet vor (Burm et al. 1999;
Pearl und Vistnes 1978). Einerseits fanden JANK ET AL. (Jank et al. 2003) unter 424 Patienten mit
Orbitafrakturen nur 0,2% ihrer Patienten mit einer isolierten medialen Orbitawandfraktur,
während 84,2% isolierte Blow-out-Frakturen des Orbitabodens hatten. Eine kombinierte Fraktur
von Orbitaboden und Orbitawand wurde in 6,8% diagnostiziert und bei 8,7% war die mediale
Wand in irgendeiner Weise beteiligt. Auch andere Studien identifizieren den Orbitaboden als die
am häufigsten betroffene Wand (Tanaka et al. 2003). Bei einer Studie von MANOLIDIS ET AL.
(Manolidis et al. 2002) war der Orbitaboden am häufigsten betroffen, am zweithäufigsten die
laterale Orbitawand, dann die mediale Wand und am seltensten das Orbitadach. In neueren
Studien wird jedoch die mediale Wand als die am häufigsten frakturierte bezeichnet (Chi et al.
2010; Burm et al. 1999; Sanno et al. 2003). So berichteten HIROTA ET AL. (Hirota et al. 1991) von
einer Inzidenz von 33% in ihrem Patientengut und BURM ET AL. (Burm et al. 1999) von einer
Inzidenz von 54,9% isolierter medialer Wandfrakturen. In ihrer Studie waren isolierte mediale
Orbitawandfrakturen am häufigsten, gefolgt von kombinierten Frakturen der medialen Wand
und des Orbitabodens. Die häufigste Fraktur, die mit der medialen Fraktur assoziiert war, war
die Nasenbeinfraktur, nicht die Orbitabodenfraktur. In einer Studie von CHI ET AL. (Chi et al. 2010)
war die mediale Orbitawand mit 38,6% am häufigsten betroffen, gefolgt vom Orbitaboden mit

57
35,7%. Die Autoren führen dies auf die Tatsache zurück, dass sie nur operierte Patienten in die
Studie einschlossen und die Patienten mit Orbitabodenfrakturen häufig nicht die Indikationen
für eine Intervention aufwiesen. In einer weiteren Studie von BURM ET AL. (Burm et al. 1999) war
die mediale Wand sogar in 54,9% der Fälle betroffen, eine kombinierte Fraktur aus Orbitaboden
und medialer Wand lag in 26,8% vor und der Orbitaboden war isoliert nur in 18,3% betroffen.
Eine Beteiligung der lateralen Orbitawand wurde bei einer Studie von MANOLIDIS ET AL. (Manolidis
et al. 2002) in 48% der Fälle gesehen.

In unserem Kollektiv war mit 69,6% am häufigsten der Orbitaboden betroffen, in 5,6% der Fälle
die mediale Orbitawand und in 24,8% handelte es sich um eine kombinierte Fraktur. Dies deckt
sich eher mit den älteren Studien, die ebenfalls den Orbitaboden als die am häufigsten
frakturierte Wand identifizieren.

5.2. Präoperative Diagnostik

Die Bildgebung zur Beurteilung von Orbitafrakturen beinhaltet das konventionelle Röntgen, die
Computertomographie, die Magnetresonanztomographie und die Ultrasonographie. Jede dieser
Untersuchungen bietet sowohl Vor- als auch Nachteile.

Die konventionelle radiologische Untersuchung der Orbitafrakturen ist problematisch, da diese

Frakturen häufig nur sehr feine Frakturlinien zeigen, die beim konventionellen Röntgen leicht
von anderen Strukturen überdeckt werden können. So können zwar Blow-out-Frakturen des
Orbitabodens durch ein konventionelles Röntgen gut erkannt werden, speziell Frakturen der
medialen Wand werden hierbei aber häufig übersehen, da das Auflösungsvermögen des
konventionellen Röntgen zur Darstellung von Frakturen im Bereich des Os ethmoidale und der
Lamina papyracea aufgrund der kompakten überlappenden Struktur der Orbita nicht ausreicht
(Ilankovan et al. 1991; Jank et al. 2004). In einer Studie von NOLASCO UND MATHOG (Nolasco und
Mathog 1995) konnten nur 16% der medialen Orbitawandfrakturen hierdurch diagnostiziert und
weitere 27% vermutet werden, während mit der CT-Untersuchung 100% der Frakturen
diagnostiziert werden konnten.

Daher werden heutzutage vor allem computertomographische Untersuchungen durchgeführt.

Diese gelten als Goldstandard, da durch die Computertomographie dünne Knochenfragmente
präzise lokalisiert und das Orbitaweichgewebe und anhängende Strukturen exakt beurteilt
werden können (Kubal 2008). Die Untersuchung sollte in koronarer Schichtung im Abstand von
2 mm durchgeführt werden. Des Weiteren ist auch eine koronare Rekonstruktion axialer Bilder
möglich, die der Qualität der primär koronaren Schichtung annähernd gleichwertig ist (Dempf
und Hausamen 2000; Ilankovan et al. 1991).

58
Der Nachteil der Computertomographie liegt in der starken Strahlenbelastung, speziell der
Linse, die vor allem bei wiederholten Untersuchungen und bei Kindern ein Problem darstellt. Ein
weiterer Nachteil liegt in den metallischen Artefakten und dem Verlust der räumlichen
Auflösung, sobald eine Reformatierung mit dem Computer durchgeführt wird. Dies kann zum
Übersehen von Frakturen führen (Ilankovan et al. 1991).

Eine alternative Methode stellt die Magnetresonanztomographie dar. Die Vorteile der MRT
liegen in der nicht vorhandenen ionisierenden Strahlung, direkter multiplanarer Bildgebung und
einem hohen Weichteilkontrast, der eine detaillierte Darstellung der Weichteile ermöglicht
(Waterhouse 1999; Ilankovan et al. 1991). In unklaren Fällen könnte die MRT also herniertes
orbitales Fettgewebe von einem Hämatom im Sinus unterscheiden. Auch bei vorhandenen
metallischen Implantaten liefert die MRT eindeutige Ergebnisse. Da die Möglichkeit von
multiplanaren Schnitten ohne einen Positionswechsel des Patienten besteht, kann eine
koronare MRT auch durchgeführt werden, wenn aufgrund von zervikalen Verletzungen oder
dentalen Artefakten eine direkte koronare CT nicht möglich ist (Harris et al. 1998). Da keine
ionisierende Strahlung vorhanden ist, können auch wiederholte Untersuchungen oder
Aufnahmen bei Kindern problemlos durchgeführt werden. Die normale MRT ist brauchbar für
die Identifizierung von hernierten Weichteilen oder Narbenbildung, die Auflösung ist jedoch zu
gering für die Darstellung von alloplastischen Materialien (Wiener et al. 2005).

Aus diesem Grund führten KOLK ET AL. (Kolk et al. 2005) eine Studie mit einer 47-mm
mikroskopischen Spule durch, die sowohl hochauflösend ist als auch innerhalb von 6-7 Minuten
durchgeführt werden kann. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die hochauflösende MRT
der Orbita mit dieser Spule eine vielversprechende Methode für die Darstellung von normalen
und pathologischen Bedingungen nach einer Rekonstruktion von ausgedehnten
Orbitawandfrakturen mit alloplastischem Material sei und hierbei die Methode der Wahl
darstellen sollte. Auch für Kinder sei sie der CT vorzuziehen.

Die Nachteile der MRT liegen in der längeren Untersuchungszeit, der engen Umgebung, die bei
manchen Patienten die Untersuchung unmöglich macht, den höheren Kosten und der
schlechteren Verfügbarkeit (Ilankovan et al. 1991).

Bei einer Studie von ILANKOVAN ET AL. (Ilankovan et al. 1991) konnten CT und MRT die Präsenz oder
Absenz einer Fraktur der medialen Wand oder des Bodens gleich gut identifizieren, aber beide
Modalitäten unterschätzten das tatsächliche Ausmaß. Die Hernierung von Weichgewebe wurde
deutlicher von der MRT als der CT gezeigt, und die Art des hernierten Gewebes war hierbei
ebenfalls leichter festzustellen. Allerdings lieferten beide Untersuchungen ebenso falsch
negative wie auch falsch positive Ergebnisse. Die Autoren sehen MRT und CT gleichwertig in
Bezug auf die Beurteilung von Orbitafrakturen.
59
Die Ultraschalluntersuchung ist eine billige und weithin akzeptierte Methode der Bildgebung
ohne Strahlenbelastung (Jank et al. 2004; Klinger et al. 1996). JENKINS UND THUAU (Jenkins und
Thuau 1997) verglichen CT und Ultraschall miteinander in Bezug auf die diagnostische
Genauigkeit bei Orbitabodenfrakturen. Obwohl der Ultraschall hierbei weniger sensitiv als die
CT ist, empfehlen die Autoren ihn als nützliche Ergänzung zur klinischen Untersuchung bei
vermuteten Orbitabodenfrakturen. Ein Nachteil liegt allerdings in der hier deutlich ausgeprägten
Lernkurve (Kubal 2008).

JANK ET AL. (Jank et al. 2004) untersuchten prospektiv eine Serie von 58 Patienten mit orbitalem
Trauma mit CT und Ultraschall mit dem Ziel, diese als Alternative zur CT in der Diagnostik von
Frakturen der Orbitawände zu etablieren. Sie fanden hierbei keinen Unterschied zwischen
diesen beiden Methoden in Bezug auf die Diagnostik von Orbitafrakturen. CHANG und BERNARDINO
(Chang und Bernardino 2004) kommen jedoch zu dem Schluss, dass sich Ultraschall zwar als
Screening-Untersuchung für den Augapfel eignet, jedoch als Mittel zur Diagnostik von Frakturen
nicht angewandt werden sollte. Auch die fehlende Evidenz und medikolegale Faktoren
verhindern deren Routineeinsatz als Alternative zu Schnittbildverfahren.

NKENKE ET AL. (Nkenke et al. 2003) verglichen CT und klinische Untersuchungen mit dem
Exophthalmometer nach Hertel bei Patienten mit kraniofazialem Trauma in Bezug auf die
Diagnostik von Exophthalmus. Hierbei stellte sich die CT-Untersuchung als genauer heraus, da
mit dem Exophthalmometer die Untersuchung aufgrund eines periorbitalen Ödems oder einer
dislozierten Fraktur verfälscht werden kann.

Falls unsere Patienten bei Erstaufnahme nicht schon eine CT-Untersuchung von auswärts
aufweisen, wird inzwischen die präoperative Diagnostik in unserem Haus grundsätzlich mit
Computertomographie in axialer und koronarer Schichtung durchgeführt. Eine Ausnahme
hiervon stellen Kinder dar, bei denen aufgrund der hohen Strahlenbelastung eine MRT
durchgeführt wird. Das konventionelle Röntgen wird in unserer Klinik für die Diagnostik von
Orbitafrakturen kaum mehr angewandt und die Ultraschalluntersuchung wird überhaupt nicht
eingesetzt. So war bei 60% unserer Patienten eine CT-Untersuchung durchgeführt worden, bei
5% eine MRT und bei nur 4% ein konventionelles Röntgen. Der hier vorliegende niedrigere Wert
von 60% durchgeführter Computertomographien erklärt sich durch das Einbeziehen von
Patienten vor dem routinemäßigen Einsatz der CT.

Bei jedem Patienten wurden außerdem sowohl eine präoperative als auch mehrere
postoperative ophthalmologische Untersuchungen durch die Klinik für Augenheilkunde des
Klinikums Rechts der Isar durchgeführt. Diese beinhalten die Untersuchung auf En- bzw.
Exophthalmus, den postoperativen Visus, die Untersuchung der vorderen, mittleren und
60
hinteren Augenabschnitte mit Spiegel und Spaltlampe sowie die Beurteilung der Motilität und
einer eventuellen Diplopie.

5.3. Symptome und assoziierte Verletzungen

KREIDL ET AL. (Kreidl et al. 2003) untersuchten 410 Patienten mit stumpfem orbitalen Trauma auf
intraokulare Komplikationen. Diese traten bei 29,3% der Patienten mit Orbitafrakturen auf. Am
häufigsten war die Commotio retinae gefolgt von Hyphaema und kornealem Trauma. Diese
Daten entsprechen denen anderer Autoren (Cruz und Eichenberger 2004). In unserem Kollektiv
wiesen 24,3% der Patienten intraokulare Komplikationen auf, am häufigsten war hierbei jedoch
das Hyphaema, gefolgt vom kornealen Trauma. Da diese intraokularen Komplikationen eine
häufige Ursache von Visusverlust darstellen, ist eine genaue ophthalmologische Untersuchung
bei jedem Patienten mit Orbitafraktur unbedingt nötig. Diese wird standardmäßig bei jedem
unserer Patienten prä- und postoperativ von unserer Augenklinik realisiert.

JANK ET AL. (Jank et al. 2003) untersuchten den Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der
Fraktur und bestehender Motilitätsstörungen. Die normale Bulbusmotilität bei monokularem
Gesichtsfeld ist bei Primärstellung des Bulbus (gerade Körperhaltung, Blick geradeaus) mit 50°
definiert. 53,4% ihrer Patienten wiesen eine posttraumatische Einschränkung der
Bulbusmotilität auf, wobei der Schweregrad der Motilitätseinschränkung direkt proportional
dem Schweregrad der Fraktur war. Hierbei war am häufigsten eine Blickheberschwäche
nachzuweisen. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass die Störung der Bulbusmotilität in Abhängigkeit
ihrer Ausprägung einen indirekten Hinweis auf den Schweregrad der Fraktur gibt. Ebenso sind
Begleitverletzungen des Auges, der Tränenwege und der Lider mit einer erhöhten Inzidenz von
Motilitätsstörungen vergesellschaftet. BIESMAN ET AL. (Biesman et al. 1996) zeigten in ihrer Studie,
dass das Risiko für Diplopie höher war bei Patienten mit gleichzeitigen Frakturen des
Orbitabodens und der medialen Wand.

In Studien wird von einer initialen Diplopie bei 50-90% der Patienten berichtet (Karesh und
Horswell 1996). Auch KONTIO ET AL. (Kontio et al. 2001) fanden in ihrem Kollektiv bei 56% eine
präoperative Diplopie. Diese stieg kurzzeitig nach der operativen Rekonstruktion an und war am
Ende der Studie immer noch bei 25% der Patienten vorhanden. Die Autoren konnten keinen
Unterschied in Bezug auf das verwendete Material feststellen.

Bei der präoperativen Untersuchung in unserem Kollektiv wurde bei 28,4% der Patienten ein
Motilitätsdefizit festgestellt und bei 24,0% eine Diplopie. Bei der ersten postoperativen
Untersuchung wiesen 47,6% der Patienten ein Motilitätsdefizit auf, eine Diplopie war
postoperativ bei 32,4% nachzuweisen. Im Rahmen der klinischen Nachuntersuchung sechs

61
Monate nach der Operation zeigten noch 19,3% der Patienten ein Motilitätsdefizit und 20,8%
eine Diplopie.

Die schlechten Werte bei der ersten postoperativen Untersuchung könnten an der noch
vorhandenen Schwellung liegen, welche die Motilität behindert. Auch andere Studien fanden
bei der ersten postoperativen Untersuchung ähnlich Werte (Kontio et al. 2001; Folkestad et al.
2006). Die Patienten in unserem Kollektiv wurden alle mit PDS-Folie rekonstruiert. Inzwischen
gibt es einige Studien, die schlechte Langzeitergebnisse in Bezug auf dieses Material zeigen
(siehe unten). Speziell die postoperative Motilität war hierbei nicht ideal. An unserer Klinik
liegen bis jetzt jedoch durchwegs positive Langzeitergebnisse vor, weshalb wir weiterhin PDS-
Folie verwenden.

Die Inzidenz eines persistierenden Enophthalmus wird in Studien mit 1,5% bis 43,5% (in
unserem Kollektiv bei 0,8%) angegeben und die Inzidenz für persistierende Diplopie mit 1,2% bis
32,1% (in unserem Kollektiv bei 20,8%), womit dies die häufigste Komplikation darstellt. Somit
liegen unsere Werte im Durchschnitt der in der Literatur dokumentierten Ergebnisse.

5.4. Operationszeitpunkt
Der ideale Zeitpunkt der operativen Versorgung wird immer noch kontrovers diskutiert, obwohl
einige Studien den deutlichen Vorteil einer früheren Operation zeigen (Converse et al. 1967;
Burnstine 2002; Matteini et al. 2004). In letzter Zeit tendieren darum die meisten Operateure zu
einer schnellen Versorgung der Orbitafrakturen (Gosau et al. 2010; Harris 2006; Dutton et al.
1991).

Wer für die frühzeitige Versorgung plädiert, hat hierbei speziell das sich entwickelnde Ödem
sowie Hämatom im Blick. Diese können eine anatomisch korrekte Reposition der
Knochenfragmente wesentlich erschweren. Bei einer früheren Versorgung kommt es zu
besseren postoperativen Ergebnissen und weniger häufig zu Diplopie und Enophthalmus
aufgrund einer geringeren Narbenbildung der Weichteile. Die schon eingangs erwähnten
Koornneef-Fasern spielen hierbei ebenfalls eine Rolle. Diese werden häufig im Rahmen des
Traumas zerstört. Bei einer späten Versorgung werden diese Fasern nach initialer Vernarbung
erneut gelöst und die Vernarbung verstärkt sich (Koornneef 1988). Ebenso führt nach HARRIS
(Harris 2006) ein späterer Operationszeitpunkt sowohl zu einer Deplazierung des Weichgewebes
als auch zu einer potentiell stärkeren Inkarzeration. Die daraus resultierende Fibrose führt auch
bei kompletter Lösung des Weichgewebes bei der Operation zu schlechterer Motilität als eine
Operation zu einem früheren Zeitpunkt. Auch Converse et al (Converse et al. 1967) plädierten
schon 1967 für eine frühzeitige Operation, da die Ergebnisse hierbei in ihrem zehnjährigen
Beobachtungszeitraum wesentlich besser als bei später Versorgung waren. Bei einer späteren
62
Versorgung konnte eine bestehende Diplopie in nur noch einem Drittel der Fälle korrigiert
werden, während bei einer früheren Versorgung das Resultat erheblich besser ausfiel.

Mitte der 70er Jahre gab es einige Artikel, die von komplettem Visusverlust nach der operativen
Versorgung von Blow-out-Frakturen berichteten. Daraufhin plädierten PUTTERMAN ET AL.
(Putterman et al. 1974) in einem vielzitierten Artikel für das rein konservative Vorgehen bei
allen Blowout-Frakturen der Orbita, revidierten diese Aussage aber später dahingehend, die
Versorgung von Blowout-Frakturen erst nach vier bis sechs Monaten vorzunehmen. Zu diesem
Zeitpunkt seien sowohl Hämatome als auch Ödeme abgeklungen, welche ein Motilitätsdefizit
vortäuschen könnten. Im Hinblick auf diesen Artikel relativierten CONVERSE UND SMITH (Converse
und Smith 1978) 1978 ihre Aussage hinsichtlich des Operationszeitpunkts und sprachen sich für
ein abwartendes Verhalten bei nur minimaler Bewegungseinschränkung sowie nur minimalen
radiologischen Auffälligkeiten aus. Allerdings plädierten sie für eine frühzeitige Operation bei
Vorliegen von Enophthalmus, Motilitätsdefiziten, einem positiven Forced-Duction-Test oder
positivem radiologischen Frakturnachweis (Converse und Smith 1978).

Laut EMERY ET AL. (Emery et al. 1971) birgt eine frühzeitige Versorgung Nachteile. Sie fanden in
ihrer Studie bei 50% der innerhalb von zwei Wochen operierten Patienten noch 3,4 Jahre nach
dem Eingriff eine signifikante Diplopie. MAN ET AL. (Man et al. 1991) halten eine frühe Versorgung
für nicht gerechtfertigt, da erst die Rückbildung von Ödem und initialer Hämorrhagie
abgewartet werden sollte. Eine Indikation zur operativen Versorgung sei nur gegeben, wenn
auch nach Abklingen des Ödems weiterhin Diplopie und Motilitätsdefizite bestünden. Ein
sofortiges operatives Vorgehen ist ihrer Meinung nach allerdings bei Trap-door-Frakturen nötig.

Die Verfügbarkeit der Computertomographie mit der Möglichkeit der schnellen Beurteilung
sowohl des Ausmaßes der Verletzung als auch des Frakturmusters hat seit den 1980er Jahren
dazu beigetragen, dass die Tendenz wieder in die Richtung einer frühen Versorgung geht
(Converse 1967; Hawes und Dortzbach 1983). Die Indikationen für eine frühzeitige Operation
(innerhalb von ein bis zwei Wochen) sind eine symptomatische Diplopie mit einem positiven
Forced-Duction-Test und CT-Nachweis eingeklemmter Muskeln, ein frühzeitiger Enophthalmus
von 3 mm oder mehr bzw. ein signifikanter Hypophthalmus, ein großer Orbitabodendefekt (> 50
% des Orbitabodens) oder mit der Orbitafraktur assoziierte weitere Frakturen (Courtney et al.
2000; Dutton et al. 1991)

Einige wenige Studien haben präoperative Faktoren identifiziert, die das postoperative
Motilitätsergebnis von Blow-out-Frakturen beeinflussen. HAWES UND DORTZBACH (Hawes und
Dortzbach 1983) untersuchten das Intervall zwischen Trauma und Operation. 38% ihrer
Patienten, die erst später als zwei Monate nach dem Trauma operiert wurden, hatten bleibende

63
Diplopie, während von den Patienten, die innerhalb von zwei Monaten operiert wurden, nur 7%
eine persistierende Diplopie aufwiesen. Auch die Ergebnisse bezogen auf postoperativen
Enophthalmus waren in der frühzeitig operierten Gruppe wesentlich besser. Größere Frakturen
(mehr als die Hälfte des Orbitabodens) waren ebenfalls mit einem großen Risiko für
postoperativen Enophthalmus behaftet. Aus diesem Grund empfehlen die Autoren, CT-
Untersuchungen zur Bestimmung der Frakturgröße zu verwenden und plädieren für die
Reparatur großer Frakturen innerhalb von zwei Wochen. Ebenfalls sollten Patienten mit
signifikanter Motilitätsstörung aufgrund von Hernierung innerhalb von zwei Wochen operiert
werden (Hawes und Dortzbach 1983).

Eine sofortige Operation ist laut BURNSTINE (Burnstine 2002) immer bei folgenden Symptomen
geboten: Diplopie mit computertomographischem Nachweis des Entrapments eines Muskels
oder Weichteilgewebe sowie frühem Enophthalmus oder Hypoglobus mit fazialer Asymmetrie.
Innerhalb von zwei Wochen sollte die Operation bei symptomatischer Diplopie mit minimaler
klinischer Verbesserung erfolgen sowie bei einer großen Orbitabodenfraktur mit latentem
Enophthalmus, signifikantem Hypophthalmus und progressiver infraorbitaler Hypästhesie.
Alleinige Beobachtung sei ausreichend bei minimaler Doppelbildwahrnehmung, guter
Augenmotilität und keinem signifikanten Enophthalmus.

HARRIS ET AL. (Harris et al. 1998) führten an 30 Patienten eine Studie zum Zusammenhang
zwischen präoperativer CT-Untersuchung und postoperativer Motilität durch und teilten hierzu
ihre Patienten in drei Gruppen ein: Frakturen ohne Prolaps von orbitalem Gewebe in den Sinus
maxillaris, Frakturen mit Prolaps sowie Frakturen mit Prolaps und stark displazierten
Knochenanteilen. Patienten mit Prolaps von orbitalem Gewebe in den maxillären Sinus wurden
notfallmäßig operiert, vorzugsweise innerhalb von 1 bis 3 Tagen nach Verletzung. Auch
Frakturen ohne Prolaps in den Sinus maxillaris wurden frühzeitig (1 bis 3 Tage) operiert. Da CT-
Untersuchungen in Bezug auf herniertes Gewebe nicht immer ein eindeutiges Ergebnis liefern,
wurde mehr Wert auf klinische Symptome wie Motilitätsdefizite oder Beschwerden des
Patienten gelegt. Trotzdem sehen die Autoren die CT als hilfreich an bei der Vorhersage von
postoperativen Motilitätsdefiziten (Harris et al. 1998).

JANK ET AL. (Jank et al. 2003) kamen zu dem Ergebnis, dass bei einer unklaren Bildgebung in Bezug
auf eine Muskeleinklemmung bzw. Weichteilinkarzeration das Vorhandensein eines
Motilitätsdefizits als Kriterium für eine operative Intervention gelten sollte. Bei großen
Frakturen ist laut den Autoren die Operationsindikation allerdings immer gegeben und sollte
sich hierbei nicht an eventuell vorliegenden Motilitätsdefiziten orientieren.

KWON ET AL. (Kwon et al. 2005) verglichen Orbitafrakturen von pädiatrischen und erwachsenen
Patienten im Hinblick auf Symptome und Folgeerscheinungen. Sie konnten bei der Gruppe der
64
Erwachsenen eine signifikant kürzere Genesungszeit feststellen, wenn sie innerhalb von zwei
Wochen nach Trauma operiert wurden. Speziell für Patienten mit nachgewiesener Trapdoor-
Fraktur und schwerwiegender Motilitätseinschränkung empfehlen die Autoren eine frühzeitige
operative Versorgung innerhalb von fünf Tagen, da hierbei in ihrem Kollektiv die
Langzeitergebnisse wesentlich besser ausfielen. Bei Kindern wird Kallus aufgrund des hohen
Potentials für Knochenregeneration und der guten Blutversorgung innerhalb von sieben Tagen
geformt, was die korrekte Frakturversorgung erschwert. Darum sollten Gesichtsfrakturen bei
Kindern früher als bei Erwachsenen operiert werden. KWON ET AL. (Kwon et al. 2005) empfehlen
bei pädiatrischen Patienten eine frühzeitige Frakturversorgung innerhalb von fünf Tagen.

Auch in unserem Kollektiv wurde der Großteil der Patienten (76,0%) innerhalb von drei Tagen
nach dem Unfallzeitpunkt versorgt. Bei den zu einem späteren Zeitpunkt behandelten Patienten
handelt es sich größtenteils um Patienten, die sich entweder erst zu einem späteren Zeitpunkt
vorstellten, oder infolge weiterer Verletzungen nicht zu einem früheren Zeitpunkt versorgt
werden konnten. Bei den Indikationen wird in unserem Haus nicht nur auf die CT-
Rekonstruktion Wert gelegt, da die klinische Erfahrung gezeigt hat, dass mit dieser oftmals das
Vorhandensein einer Fraktur oder deren Größe unterschätzt wird. So werden Patienten auch bei
eindeutigen klinischen Symptomen wie Diplopie oder einer deutlich ausgeprägten Hypästhesie
operativ versorgt.

Auch wir untersuchten einen eventuell bestehenden Zusammenhang zwischen dem Zeitpunkt
der operativen Versorgung und dem Vorhandensein einer dauerhaften postoperativen Diplopie.
In unserem Kollektiv waren 81 Patienten (32,4%) hiervon betroffen. Entgegen den zitierten
Studien ließ sich jedoch bei uns hierbei kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen
dem Operationszeitpunkt und einer Diplopie feststellen (p > 0,05).

Die Indikationen für ein abwartendes Verhalten werden inzwischen relativ streng gestellt und
sind eine minimale Diplopie mit einer guten, sich verbessernden Motilität, kein CT-Nachweis
einer Einklemmung, kein Enophthalmus oder Hypophthalmus sowie kleine Frakturen, die eher
nicht zur langfristigen Entwicklung eines Enophthalmus führen (Courtney et al. 2000; Dutton et
al. 1991).

Aus den oben genannten Gründen wird an den meisten Kliniken die operative Versorgung
innerhalb von drei bis zehn Tagen nach dem Trauma durchgeführt. So versorgen GOSAU ET AL.
(Gosau et al. 2010) ihre Patienten ca. drei Tage nach dem Trauma, da dann die periorbitale
Schwellung zurückgegangen ist. Sie sehen dies als idealen Zeitpunkt für diejenigen ihrer
Patienten, die nicht aufgrund einer Inkarzeration notfallmäßig schon früher versorgt werden
müssen.

65
5.5. Rekonstruktionsmaterial
Autogener Knochen war die letzten 40 Jahre das Implantat der Wahl für die Rekonstruktion von
Orbitafrakturen. Jedoch führen sowohl die längere Operationsdauer, die für die Hebung und
Formung des Transplantates nötig ist, als auch die zusätzliche Morbidität der Donorstelle zur
geringen Attraktivität dieser Implantate für die akute traumatologische Rekonstruktion
(Kinnunen et al. 2000).

Aus diesem Grund wurden immer mehr alloplastische Materialien entwickelt. Die ersten waren
Silikone und Teflon, heutzutage werden vor allem Ethisorb, PDS-Folie, Poröses Polyethylen,
Hydroxyapatit, Lactosorb und Titanmesh verwendet. Resorbierbare Materielien wie PDS-Folien
werden für die Rekonstruktion der meisten Orbitadefekte benutzt und werden als brauchbares
Material für die Rekonstruktion von kleinen bis mittleren Orbitabodendefekten angesehen. Bei
größeren Frakturen oder Revisionsoperationen wird die Verwendung von Titanmesh empfohlen
(Gosau et al. 2010).

Der Nachteil alloplastischer Materialien liegt darin, dass sie Fremdkörper darstellen und bis jetzt
noch keine Langzeitergebnisse bekannt sind (Brown und Banks 1993; Mauriello et al. 1984;
Goldberg et al. 1993). Dies ist besonders im Hinblick darauf bedenklich, dass bei manchen
Materialen die Komplikationen erst nach 20 Jahren bekannt wurden. POTTER UND ELLIS (Potter und
Ellis 3rd 2004) plädieren darum weiterhin für die Verwendung von autogenem Knochen, der sich
als zuverlässiges und sicheres Rekonstruktionsmaterial für die Orbita bewährt hat.

Autogene Materialien
Autogener Knochen, vor allem von Kalvaria und Beckenkamm, wird immer noch weithin und
erfolgreich für die Orbitarekonstruktion genützt. Vorteilhaft ist, dass Knochentransplantate
stark, biokompatibel, osteokonduktiv und osteoinduktiv sind. Nachteile sind die Morbidität der
Donorstelle, die zeitraubende Prozedur mit deutlich längerer Operationsdauer, eine längere
postoperative Nachsorge und vor allem eine variable Resorption und damit ein erhöhtes Risiko
für einen spät auftretenden Enophthalmus. Diese zwei letzten Punkte sind die kritischsten
Argumente gegen die Verwendung von autogenem Knochen (Potter und Ellis 3rd 2004).

Alles in allem sollte der autogene Knochen vor allem bei komplexen Orbitafrakturen als
Implantat in Erwägung gezogen werden (Gosau et al. 2010) und wird in unserer Klinik in erster
Linie für die sekundäre Rekonstruktion von Orbitafrakturen verwendet. Hierfür gilt autogener
Knochen immer noch als Goldstandard, mit dem andere Materialien zur Rekonstruktion der
Orbita verglichen werden.

66
Allogene Materialien
An allogenen Materialien stehen lyophilisierte Dura bzw. Tensor fascia lata, homologer Knochen
und homologer Knorpel zur Verfügung. Obwohl sie gleich gute Ergebnisse wie autogenes
Material liefern, wird ihre Verwendung aufgrund der möglichen Antigenität des Materials sowie
der etwaigen Übertragung von Infektionskrankheiten kritisch gesehen. Diese Probleme bleiben
trotz durchgeführter Sterilisierung bestehen (Potter und Ellis 3rd 2004).

In unserer Klinik werden allogene Materialien aufgrund der bestehenden Infektionsgefahr und
den reichlich vorhandenen Alternativen im Bereich der alloplastischen Materialien nicht
verwendet.

Xenotransplantate
Xenotransplantate wie lyophilisierte Schweinehaut werden nur selten für die Rekonstruktion
von Orbitafrakturen verwendet und sind nur für kleine Defekte brauchbar. Sie besitzen ähnliche
Eigenschaften wie die lyophilisierten homologen Transplantate und ein hohes allergenes
Potential. Die Hauptsorge bei der Verwendung von Xenotransplantaten stellt die mögliche
Übertragung von Infektionskrankheiten dar.

Xenotransplantate werden in unserer Klinik aus den gleichen Gründen, die auch gegen die
Verwendung von allogenen Materialien sprechen, nicht verwendet.

Resorbierbare alloplastische Materialien

Es stehen unzählige resorbierbare Materialien zur Rekonstruktion der Orbita zur Verfügung. Die
alloplastischen Materialen sind leicht verwendbar, es gibt sie in verschiedenen Größen und
Formen und sie sind jederzeit in ausreichender Menge verfügbar. Ein weiterer Vorteil im
Gegensatz zu autogenen Materialien liegt in der kürzeren Operationsdauer und der nicht
vorhanden Morbidität der Donorstelle. Allerdings stellen sie auch Fremdkörper dar und bis jetzt
sind noch keine Langzeitergebnisse bekannt (Potter und Ellis 3 rd 2004; Brown und Banks 1993;
Mauriello et al. 1984; Goldberg et al. 1993).

Das am häufigsten verwendete alloplastische Material für die Rekonstruktion der Orbita ist nach
wie vor PDS-Folie (Jin et al. 2000; Kontio et al. 2001). Diese wird ebenso wie andere
resorbierbare Materialien vor allem für kleinere Frakturen (< 2,5 cm 2) und für die Versorgung
von kindlichen Frakturen empfohlen (Villarreal et al. 2002; Baumann et al. 2002). Diese
Implantate sind normalerweise nach sechs Monaten resorbiert und weisen gute Ergebnisse auf
(Baumann et al. 2002). Weitere Vorteile stellen die Stabilität und gute Verträglichkeit dar
(Wiener et al. 2005). Der Literatur zufolge wird PDS immer noch regelmäßig benutzt, während

67
der Gebrauch von Medpor für die Rekonstruktion des Orbitabodens langsam ansteigt (Kontio et
al. 2001; Gosau et al. 2006; Baumann et al. 2002; Kontio und Lindqvist 2009).

Frühe Berichte zur Verwendung von PDS für die Rekonstruktion der Orbita waren durchgehend
positiv. In einer Studie von IIZUKA ET AL. (Iizuka et al. 1991) wurde das Material durchwegs gut
toleriert ohne klinische Zeichen einer Entzündungsreaktion. Die Hauptkomplikation war das
Absinken des Globus im Lauf der Zeit, wofür die Autoren eine Überkorrektur der Bulbusposition
zum Zeitpunkt der Operation empfehlen.

Aktuellere Studien zeigen einen weniger vorteilhaften Verlauf (Kinnunen et al. 2000; De Roche
et al. 2001; Kontio et al. 2001). KONTIO ET AL. (Kontio et al. 2001) untersuchten 16 ihrer mit PDS-
Folie rekonstruierten Patienten. Die Form der rekonstruierten Orbita war nicht
zufriedenstellend und das exakte Orbitavolumen nicht wiederhergestellt. In der MRT zeigte sich
bei 37,5% der Patienten eine dicke Narbenbildung. Nach DE ROCHE ET AL. (De Roche et al. 2001)
zeigten die PDS-Folien eine Fragmentierung, die zu ernsthaften fibrösen Gewebsreaktionen
führte und im Vergleich mit Polylactid war die Gewebereaktion wesentlich stärker.

ENSLIDIS ET AL. (Enislidis et al. 1997) sehen diese Gewebsreaktionen als Hauptursache für die hohe
Komplikationsrate in ihrer Studie. So lagen bei 59% ihrer Patienten Sensibilitätsstörungen vor,
bei 38% Motilitätsdefizite und bei 24% ein signifikanter Enophthalmus. Das Hauptproblem liegt
allerdings darin, dass es die Fraktur nicht korrigiert, sondern die Knochenheilung stattdessen
entlang dislozierter Knochenfragmente stattfindet. Die Ursache hierfür ist der Mangel an
osteokonduktiven Eigenschaften von PDS, der zwar in einer Knochenheilung in den Gebieten
mit dislozierten Knochenfragmenten resultiert, aber nicht in dem mit PDS rekonstruierten Areal.
Wenn die PDS-Folie abgebaut ist, kann ein später Enophthalmus auftreten (Kontio et al. 2001;
Baumann et al. 2002; Kontio und Lindqvist 2009). Weiterhin leiden bis zu 50% der Patienten an
Motilitätsdefiziten und Diplopie ein bis drei Wochen postoperativ nach der Rekonstruktion von
kleinen bis moderaten Frakturen (Kontio et al. 2001). Bei KONTIO ET AL. (Kontio et al. 2001) zeigten
25% der untersuchten Patienten eine Diplopie und 37,5% wiesen noch nach 36 Wochen einen
Enophthalmus auf.

Wegen dieser Probleme wird die Verwendung von PDS für die Rekonstruktion der Orbita
inzwischen kritisch gesehen (Potter und Ellis 3rd 2004). Aus den oben genannten Gründen sowie
den schlechten Ergebnissen ihrer MRT-Untersuchungen mit Entzündungsreaktionen um das
Implantat herum bei 50% der Patienten raten KONTIO ET AL. (Kontio et al. 2001) vom Gebrauch
von PDS für die Rekonstruktion der Orbita ab. Auch GOSAU ET AL. (Gosau et al. 2010) plädieren
inzwischen bei der Rekonstruktion der Orbita für die Verwendung von Knochentransplantaten
anstatt PDS-Folien (Kontio et al. 2001).

68
Doch auch Poröse Polyethylene wie Medpor sind in letzter Zeit in Kritik geraten, da
Fremdkörperreaktionen und Desintegration des Medpor beobachtet wurden (Gosau et al. 2010;
Gosau et al. 2006). Ethisorb kann nur bei kleinen bis moderaten Defekten benutzt werden (bis 4
cm2). Außerdem muss sichergestellt werden, dass das Mesh den ganzen Defekt bedeckt und nur
auf stabilem Knochen um den Defekt herum aufliegt.

In einer Studie von BÜCHEL ET AL. (Büchel et al. 2005) zur Verwendung von Ethisorb zur
Rekonstruktion der Orbita wiesen 24,1% der Patienten postoperative Komplikationen auf
(Diplopie, Enophthalmus, Hypästhesie, passagere Ödeme sowie Ektropion), bei 3,4% standen
diese im Zusammenhang mit dem verwendeten Ethisorb, da es die Defekte nicht vollständig
bedeckte und es somit zu einem postoperativen Enophthalmus mit Doppelbildwahrnehmung
kam.

JANK ET AL. (Jank et al. 2003) untersuchten 136 mit alloplastischem Material rekonstruierte
Patienten über einen Zeitraum von 24 Monaten. Bei den mit Ethisorb versorgten Patienten war
Diplopie in 3% präsent, Enophthalmus in 1%, Exophthalmus in 2% und eine reduzierte Motilität
in 4%. Die Autoren benutzten Ethisorb nur bei Defekten, die eine Größe von 4 cm 2 nicht
überschritten und empfehlen ebenso wie B ÜCHLER ET AL. die Verwendung auch nur hierfür. In
Bezug auf die Komplikationen schnitt Ethisorb gegenüber anderen Materialien für die
Orbitarekonstruktion positiv ab. Den Autoren nach besteht bei Frakturen kleiner als 4 cm
Durchmesser kein Unterschied zwischen den biologisch abbaubaren Materialen PDS, Ethisorb
und lyophilisierter Dura in Hinblick auf Langzeitergebnisse. Der Nachteil des resorbierbaren
Materials besteht darin, dass es schon früh seine mechanische Stabilität verliert, die aber für die
Bildung einer stabilen Narbe nötig ist. Dadurch werden diese Materialien ungeeignet für die
Deckung größerer Defekte, da hierbei das signifikante Risiko der Ausbildung eines
Enophthalmus besteht.

Wenn man Studien mit einem Follow-up von ein bis zwei Jahren betrachtet, bemerkten die
Autoren alles in allem eine Komplikationsrate von 7% für lyophilisierte Dura (Büchel et al. 2005),
10% für PDS (Iizuka et al. 1991), 11% für Polyethylen-Implantate (Villarreal et al. 2002), 13% für
Silikon-Implantate (Büchel et al. 2005) und 17% für Lactosorb (Büchel et al. 2005).

Unserer Klinik liegen durchwegs positive Erfahrungen für die Verwendung von PDS vor und aus
diesem Grund wird diesem Material der Vorzug gegenüber anderen Materialien für die
Rekonstruktion von Orbitafrakturen gegeben. Allerdings wird die Anhebung und Reposition des
Orbitabodens in unserem Haus auch routinemäßig durchgeführt, sodass das potentielle
Absinken mit konsekutivem Enophthalmus ein geringeres Problem darstellt. In unserem
Kollektiv wurde die Rekonstruktion durchgehend mit PDS durchgeführt, die
69
Gesamtkomplikationsrate lag bei 52,2%. In 9,2% bestand eine signifikante Hypästhesie, in 0,8%
ein Enophthalmus und in 20,8% eine Diplopie. Damit liegen unsere Komplikationsraten im
Durchschnitt der in der Literatur genannten.

Nichtresorbierbare alloplastische Materialien

Nichtresorbierbare alloplastische Materialien sind Glas, Metallmesh, High-Density Porous
Polyethylen (HDPE), Hydroxyapatit, Silikon und Teflon (Polytetrafluorethylen).

Titanmesh wird bevorzugt für die Rekonstruktion großer Orbitadefekte und zur Unterstützung
von Knochentransplantaten verwendet und ist ein bewährtes und sicheres Material. Speziell bei
Defekten von mehr als einer Wand oder multiplen Jochbeinfrakturen sollte eher ein Material
wie Titaniummesh verwendet werden, da es höhere Stabilität bietet (Kontio und Lindqvist 2009;
Jank et al. 2003). Weitere Vorteile liegen in der unbegrenzten Verfügbarkeit, der
Biokompatibilität und der Möglichkeit der rigiden Fixierung. Dies stellt allerdings auch ein
Problem bei einer erneuten Traumatisierung der Orbita dar. Ein weiteres Risiko liegt in der
Möglichkeit der Extrusion und Infektion des Materials. Weiterhin kann das Material aufgrund
des Einwachsens von fibrösem Gewebe und der möglichen knöchernen Integration sehr
schlecht entfernbar sein. Außerdem sind Titanimplantate sehr teuer (Gosau et al. 2010).

In unserer Klinik wird Titanmesh ebenso wie autogener Knochen aufgrund der guten Ergebnisse
mit alloplastischen Materialien bei der primären Rekonstruktion nur zur sekundären
Rekonstruktion von Orbitafrakturen verwendet. Die anderen Materialien werden aufgrund
schlechter Ergebnisse oder mangelnder Langzeitstudien gar nicht eingesetzt.

5.6. Operative Zugänge

Es gibt unzählige Arten der Schnittführung als Zugang zur Orbita und aus diesem Grund wird der
ideale Zugang in der Literatur stark diskutiert (Cruz und Eichenberger 2004, Gosau et al. 2010;
Bähr et al. 1992; Patel et al. 1998; Converse 1981; Holtmann et al. 1981; Chang und Bernardino
2004; Kwon et al. 2008). Im Laufe der Jahrzehnte wurden unterschiedlich Schnittführungen
propagiert, in den letzten Jahren kristallisierten sich aber für die unterschiedlichen Frakturen
jeweils einige favorisierte Zugänge heraus. Aktuell wird der endoskopische Zugang von einigen
Autoren stark propagiert (Farwell 2007; Fernandes et al. 2007).

An Zugängen zu Orbitabodenfrakturen kann man in erster Linie zwischen kutanen und nicht-
kutanen Zugängen unterscheiden. An Hautschnitten stehen der infraorbitale, der subtarsale und
der subziliare Zugang zur Verfügung. Immer mehr werden allerdings der transkonjunktivale
Zugang sowie der transkarunkuläre Zugang verwendet.

70
Für die Rekonstruktion von Frakturen der medialen Orbitawand wurde früher vor allem die
Lynch-Inzision angewandt. Diese ist inzwischen allerdings fast völlig verlassen und vom
transkarunkulären Zugang bzw. einem transkarunkulär-transkonjunktival kombinierten Zugang
abgelöst worden.

Für die laterale Orbitawand und das Orbitadach stehen verschiedene Schnitte zur Verfügung,
und für ausgedehnte Frakturen gilt nach wie vor der bikoronare Bügelschnitt als Goldstandard
(Abubaker et al. 1990).

In unserem Kollektiv wurden die kutanen Zugänge bestehend aus Subziliarschnitt,

Subtarsalschnitt sowie Infraorbitalschnitt zu einem Kollektiv zusammengefasst. Diese wurden
einerseits mit dem transkonjuntivalen und andererseits mit dem transkarunkulären Zugang
verglichen.

Koronarschnitt
Der Koronarschnitt wurde ursprünglich aus der Neurochirurgie als bikoronarer Bügelschnitt
nach Unterberger übernommen und bietet eine übersichtliche Darstellung von Os frontale, Os
zygomaticum, der Orbita und der Nasoethmoidalregion (Dempf und Hausamen 2000). Aus
diesem Grund eignet er sich besonders für panfaziale Frakturen.

Aufgrund der oben erwähnten Nachteile (Abubaker et al. 1990) wird in unserer Klinik der
Koronarschnitt trotz guter Ergebnisse nur für sehr ausgedehnte Frakturen angewendet, da bei
den isolierten Orbitafrakturen mit kleineren lokalen Schnitten die Übersicht ausreichend ist bei
deutlich geringerem Komplikationsrisiko.

Lynch-Inzision
Die Lynch-Inzision gilt als klassischer kutaner Zugang für den superomedialen Orbit (Lee et al.
2009) und wird senkrecht zu den Hautspannungslinien in einem Gebiet geführt.

Obwohl die Lynch-Inzision eine exzellente Freilegung der medialen Orbitawand bietet, wird sie
aus dem Grund der Narbenbildung wie auch der Gefahr der Verletzung des Tränensystems nur
noch selten für die Operation von reinen medialen Orbitawandfrakturen benutzt. Sie ist
weitgehend vom transkarunkulären Zugang abgelöst worden, der die gleiche Freilegung ohne
die Nachteile einer kutanen Narbenbildung und mit Erhalt des lakrimalen Systems bietet (Lee et
al. 2009).

Aus den genannten Nachteilen wird die Lynch-Inzision in unserem Haus nicht mehr für die
Operation von reinen medialen Orbitawandfrakturen benutzt.
71
Supraorbitalschnitt
Der Supraorbitalschnitt bietet einen Zugang sowohl für Orbitadach- als auch für laterale
Orbitawandfrakturen. Da der Schnitt in einer Hautfalte parallel zum oberen Wimpernrand
gelegt wird, ist er kosmetisch günstiger als Schnitte inner- oder knapp unterhalb der
Augenbraue, da eine Verziehung der Augenbrauenkontur zu kosmetisch unvorteilhaften
Ergebnissen führen kann. Die Länge der Inzision orientiert sich nach Art des geplanten Eingriffs,
wobei er nach außen oder unten verlängert oder leicht modifiziert werden kann (Bähr et al.
1992). Weiterhin bietet er eine exzellente Freilegung der knöchernen Strukturen.
Komplikationen beinhalten die Verletzung der Tränendrüse, des Tarsus und des M. levator
superior.

Der Supraorbitalschnitt wird in unserer Klinik nur für Operationen des Orbitadaches benutzt und
liefert hierbei gute Ergebnisse. Er wird jedoch nur selten durchgeführt, da in diesen Fällen meist
eine ausgedehntere Freilegung vonnöten ist und hierzu ein bikoronarer Bügelschnitt verwendet
wird.

Subziliarschnitt
Der Subziliarschnitt bietet einen hervorragenden Zugang zum Orbitaboden sowie zum vorderen
Teil der medialen Orbitawand (Rohrich et al. 2003) und liegt parallel der unteren Lidkante.
Hierbei erreicht man eine ausreichende Sicht im Bereich des Orbitabodens bei Vermeidung
sekundärer funktioneller Schäden und sehr guten ästhetischen Ergebnissen. Die benötigte Zeit
für die Freilegung der Fraktur ist auch bei geübten Operateuren allerdings länger als beim
transkonjunktivalen Zugang (Kubal 2008). Auch wird die mediale Wand nur im unteren Bereich
freigelegt. Dadurch ist zwar eine Reposition des hernierten Gewebes möglich, eine Einlage eines
Implantats unter direktem Sichtkontakt aber schwierig (Bähr et al. 1992).

Aufgrund der hervorragenden Freilegung der Fraktur eignet sich der Subziliarschnitt sehr gut für
Orbitabodenfrakturen. Allerdings wurde von PATEL ET AL. (Patel et al. 1998) gezeigt, dass bei den
subziliaren Inzisionen eine höhere Komplikationsrate bestand als bei den transkonjunktivalen
Zugängen, insbesondere eine sehr hohe Rate an Ektropium (42%) (Baumann und Ewers 2000;
Patel et al. 1998; Holtmann et al. 1981). Auch andere Autoren kommen zu diesem Ergebnis
(Giraddi und Syed 2012; Chandran et al. 2012). Das Risiko eines Entropiums liegt allerdings in
einer Studie von GIRADDI UND SYED (Giraddi und Syed 2012) deutlich niedriger als beim
transkonjunktivalen Zugang.

72
Subtarsalschnitt
Auch der Subtarsalschnitt wurde von Converse (Converse 1981) propagiert und eignet sich für
die Freilegung des Margo infraorbitalis sowie des Orbitabodens und des unteren Teils der
medialen Orbitawand. Er ist eine Variation der Haut-Muskel-Technik des subziliaren Zugangs
(Rohrich et al. 2003).

Er wird parallel zum unteren Wimpernrand auf einem Level genau kaudal des Tarsus ca. 4 mm
unterhalb des Randes gelegt. Dort trifft man auf den M. orbicularis oculi, der in Faserrichtung
einige Millimeter unterhalb des Hautschnittes geteilt wird, um Narbenbildung zu vermeiden.
Dies erhält auch dessen Innervation. Die Inzision wird dann auf den Infraorbitalrand in einer
präseptalen Ebene weitergeführt. Das Periost wird inzidiert und die Fraktur freigelegt (Rohrich
et al. 2003).

Der Subtarsalschnitt erlaubt eine exzellente Exposition des Orbitabodens sowie der medialen
und lateralen Orbitawand. Es besteht kein Bedarf für eine laterale Kanthotomie (Ellis III und
Messo 2004). Ein Nachteil ist die Gefahr der vertikalen Lidverkürzung durch die
Narbenkontraktur, wobei das Risiko hierfür geringer ist als beim subziliaren Zugang (Rohrich et
al. 2003).Weiterhin weist er eine geringere Inzidenz von Scleral Show und Ektropium auf.
ROHRICH ET AL. (Rohrich et al. 2003) sehen weitere Vorteile in der großzügigen Freilegung und
einer kürzeren Operationszeit. Potentielle Nachteile beinhalten eine offensichtlichere Narbe
(obwohl sie bei komplikationslosem Verlauf immer noch kaum sichtbar ist) und eine höhere
Inzidenz an Ödemen.

BÄHR ET AL. (Bähr et al. 1992) sehen im subtarsalen Schnitt die ideale Kombination aus
Infraorbitalschnitt und Subziliarschnitt, da er die Vorteile des ersteren (kein Entropium sowie
eine geringere Rate an Scleral Show) mit der unauffälligen Narbenbildung des letzteren vereine.

Infraorbitalschnitt
Der Infraorbitalschnitt ist der direkteste Zugang sowohl zur medialen Orbitawand als auch zum
Orbitaboden. Er wird in eine Hautfalte auf Höhe des knöchernen Orbitarandes ca. 9 mm
unterhalb des unteren Wimpernrandes gelegt.

Der Vorteil liegt in der schnellen Freilegung der Fraktur, die durch den direkten Zugangsweg
gegeben ist (Holtmann et al. 1981). Die Narbenbildung beim Infraorbitalschnitt ist allerdings
ästhetisch ungünstiger als beim Subziliarschnitt wegen der wesentlich dünneren Haut der Lider
im Vergleich zur Wange oder Augenbraue (Bähr et al. 1992). Weitere Nachteile beinhalten vor
allem Scleral Show, Ektropium und Ödeme des Unterlids. Für Scleral Show und Ektropium
scheint die Narbenkontraktur verantwortlich zu sein, für die Lidödeme die Durchtrennung der
73
zu den Parotislymphknoten führenden Lymphgefäße, die vor allem bei lateraler Schnittführung
auftritt (Bähr et al. 1992). In einer vergleichenden Studie von HOLTMANN ET AL. (Holtmann et al.
1981) fanden die Autoren eine hohe Komplikationsrate von 30,4% beim infraorbitalen Zugang,
vor allem eine auffällige Narbenbildung sowie Ödeme des Unterlids, allerdings wies keiner ihrer
Patienten ein Ektropium auf.

Transkonjunktivaler Zugang
Der transkonjunktivale Zugang wurde erstmalig 1924 von Bourguet beschrieben, aber erst in
den 70er Jahren von TESSIER für die Rekonstruktion von traumatisch bedingten Orbitafrakturen
vorgeschlagen (Goldberg et al. 1990). Er kann sowohl als Zugang für den Orbitaboden als auch
für die mediale Orbitawand benutzt werden.

Es gibt zwei unterschiedliche Arten der Schnittführung, präseptal und retroseptal. Der
präseptale Zugang wird favorisiert, wenn das orbitale Septum nicht verletzt werden und das
orbitale Fett außerhalb des Operationsfeldes bleiben soll. Der retroseptale Zugang erlaubt einen
direkteren Zugang zur Orbita, jedoch kann das periorbitale Fett im Operationsgebiet störend
sein. Er ermöglicht den Erhalt des Septums und vermeidet dadurch eine inferiore Lidretraktion
(Manganello-Souza und de Freitas 1997). Der Zugang zur Orbita kann durch eine laterale
Kanthotomie erweitert werden, was exzellenten Zugriff sowohl auf die Orbitaweichgewebe als
auch die knöchernen Elemente der Orbita bietet. Diese kutane Inzision liegt dann im
Allgemeinen in einer natürlichen Hautfalte, was sie praktisch unsichtbar macht. Die Konjunktiva
wird entweder mit einer fortlaufenden resorbierbaren Naht verschlossen oder ohne Naht
belassen (Manganello-Souza und de Freitas 1997; Kushner 2006).

Der Transkonjunktivalschnitt erlaubt eine gleichzeitige Visualisierung von Infraorbitalrand und

lateralem Orbitarand, hat eine geringe Komplikationsrate und ein exzellentes kosmetisches
Ergebnis, da die Inzision zum größten Teil in der Fornix conjunctivae verborgen ist (Manganello-
Souza und de Freitas 1997). Ein weiterer Vorteil liegt im minimalisierten Risiko für ein
postoperatives Ektropium (Goldberg et al. 1990; Ilankovan 1991; Santosh und Giraddi 2011).

Dennoch hatten in einer Studie von MANGANELLO-SOUZA UND DE FREITAS (Manganello-Souza und de
Freitas 1997) die Autoren eine Komplikationsrate von 12,5%, wovon einige der Patienten
Ektropium und Entropium aufwiesen. Die Autoren führen dies jedoch auf die bei diesem Zugang
nötige Lernkurve zurück.

Transkarunkulärer Zugang
Der transkarunkuläre Zugang zur Rekonstruktion der medialen Orbitawand ist eine
verhältnismäßig neue Technik, die 1998 erstmals durch GARCIA ET AL. beschrieben wurde und
74
mehrfache Vorteile gegenüber den traditionellen Zugängen aufweist (Garcia et al. 1998). So ist
die Inzision in der Konjunktiva verborgen und bietet einen exzellenten Zugang zur medialen
Orbita (Edgin et al. 2007; Graham et al. 2002).

Beim transkarunkulären Zugang wird ein 10-15 mm langer vertikaler Schnitt durch die Karunkel
und das Bindegewebe entlang der natürlichen Ebene zwischen dem Hornermuskel und dem
medialen orbitalen Septum geführt. Durch diese Schnittführung werden weder der Muskel noch
das Tränensystem beeinträchtigt. Die Periorbita wird entlang der Lamina papyracea inzisiert,
wobei das Ausmaß der subperiostalen Dissektion von der Ausdehnung der Fraktur abhängt. Um
die ganze Fraktur herum muss stabile mediale Orbitawand identifiziert werden, bevor ein
Implantat inseriert werden kann. Zum Schluss wird die Karunkula mit resorbierbarem Faden
verschlossen (Garcia et al. 1998; Graham et al. 2002).

Im Unterschied zu den traditionellen Hautschnitten bietet der transkarunkuläre Zugang eine

Präparationslinie direkt auf Höhe der Fraktur, was es ermöglicht, das Implantat unter
Sichtkontakt einzulegen. Er bietet eine optimale und schnelle Sicht auf die mediale Orbitawand
ohne den Nachteil einer sichtbaren Narbe und eine ideale Freilegung auch deren oberen und
hinteren Anteile. Dies konnten auch KIM ET AL. (Kim et al. 2005) in ihrer Studie bestätigen, die
diesen Zugang ebenso wie EDGWIN ET AL. (Edgin et al. 2007) als sicher, schnell und kosmetisch
ansprechend bezeichnen.

Es sind nur wenige Komplikationen des transkarunkulären Zugangs beschrieben worden,

allerdings beinhalten potentielle Probleme die Verletzung des Augapfels, des Lids, des
Tränenapparates, der Mm. obliquus inferior et superior, der medialen kanthalen Sehne, der
Trochlea und der ethmoidalen Gefäße. Auch kommt es häufig zu persistierenden Ödemen,
Erythemen und Irritationen des Operationsgebietes (Edgin et al. 2007).

LEE ET AL. (Lee et al. 2009) sehen ebenso wie BAUMANN UND EWERS (Baumann und Ewers 2000) den
alleinigen transkarunkulären Zugang bei großen medialen Orbitawandfrakturen oft als nicht
ausreichend für die adäquate Darstellung der Fraktur sowie der Platzierung des Implantates und
beide plädieren aus diesem Grund für die Kombination aus transkarunkulärem und
transkonjunktivalem Zugang. Diese ist auch sinnvoll bei einer kombinierten Fraktur der
medialen Wand und des Bodens, da hierbei optimale Sichtverhältnisse herrschen und auch
große Implantate problemlos eingebracht werden können. Der kombinierte Zugang liefert
exzellente Ergebnisse in Bezug auf die Vermeidung von postoperativem Enophthalmus ohne
schwerwiegende Komplikationen (Lee et al. 2009; Edgin et al. 2007).

Eine Variante des transkarunkulären Zugangs stellt der präkarunkuläre Zugang für die
Rekonstruktion von medialen Orbitawandfrakturen dar (You et al. 2012) Hier wird der Schnitt
75
zwischen die Karunkula und dem medialen Kanthus an der Grenze zwischen Haut und
Schleimhaut gelegt und in der Tiefe präseptal fortgeführt. Die Komplikationsrate ist gering bei
einer sehr guten Freilegung der Fraktur und einem hervorragenden kosmetischen Ergebnis.

Endoskopischer Zugang
Der endoskopische Zugang für die Behandlung von isolierten Blowout-Frakturen der Orbita ist
ein vergleichsweise neuer Zugang, der erstmals 2002 von PERSONS UND WONG (Persons und Wong
2002) berichtet wurde. Videoendoskopisch assistierte Orbitachirurgie bietet den Vorteil, dass
das Operationsfeld für den Operateur illuminiert und vergrößert wird. Dies hilft dabei, den
hinteren Rand der Fraktur freizulegen und damit zu garantieren, dass das prolabierte Gewebe
korrekt reponiert wird.

Der endoskopische transmaxilläre Zugang für die Korrektur von Blow-out-Frakturen des
Orbitabodens stellt eine exzellente Alternative zum transkonjunktivalen Zugang dar. Seine
Vorteile sind vielfältig: die Morbidität ist sehr gering und der Zugang kann genutzt werden,
wenn konventionelle Zugänge z. B. aufgrund eines Hyphaemas nicht machbar sind. Es besteht
kein Risiko für Liddeformitäten und durch das Endoskop bietet sich eine exzellente Übersicht
auch von ansonsten schwer einsehbaren Frakturen im hinteren Orbitatrichter. Dies erlaubt eine
leichtere Beurteilung sowohl des hinteren Frakturrandes als auch des N. infraorbitalis und
ermöglicht hierdurch die komplette Befreiung des hernierten Gewebes. Außerdem vermeidet
diese Technik Haut- und transkonjunktivale Inzisionen (Kwon et al. 2008; Fernandes et al. 2007).
In einer Studie von CHI ET AL. (Chi et al. 2010) wurden alle 733 operierten Patienten mittels
videoendoskopisch assistierter Chirurgie versorgt, welche die Autoren vor allem im Hinblick auf
die gute Visualisierung der Fraktur als hilfreich empfanden.

Doch die endoskopische Reduktion ist auch in Kritik geraten. So kann das orbitale Gewebe
intraoperativ aufgrund der schlechten Tiefeneinsicht nicht zufriedenstellend mit Retraktoren
geschützt werden. Außerdem kann diese Methode aufgrund einer moderaten Lernkurve nur
von erfahrenen Chirurgen angewandt werden (Chang und Bernardino 2004). Auch FARWELL ET AL.
(Farwell et al. 2007) gelangten in ihrer Studie des endoskopischen transmaxillären Zugangs zu
dem Schluss, dass dieser zwar für Orbitafrakturen gut geeignet sei, allerdings aus technischen
Gründen den kutanen Zugängen immer noch unterlegen ist.

An unserem Klinikum wird die endoskopisch assistierte Korrektur von Orbitafrakturen aufgrund
der noch unsicheren Studienlage noch nicht angewandt.

76
5.7. Folgeerscheinungen und Komplikationen
Die möglichen Folgeerscheinungen und Komplikationen bei Orbitafrakturen sind zahlreich und
können sowohl ästhetische als auch funktionelle Aspekte betreffen. So berichten Folkestad et
al120 von Folgeerscheinungen in 83% ihrer untersuchten Patienten. Ein bestehendes Zeichen
oder Symptom aufgrund einer orbitalen Fraktur bedeutet jedoch nicht unbedingt, dass der
Patient darunter leidet. Andererseits können die Symptome vom Arzt als leicht und vom
Patienten als schwerwiegend eingestuft werden (Folkestad et al. 2006).

Häufig kommt es zu Sensibilitätsstörungen im Innervationsgebiet des N. infraorbitalis oder zu

Motilitätsdefiziten des Auges mit oder ohne Doppelbildwahrnehmung. Eine Komplikation wie
Scleral Show oder Ektropium bzw. Entropium stellt für den Patienten ebenso wie ein
signifikanter Enophthalmus eine deutliche Veränderung des Aussehens dar, die wie auch eine
deutlich sichtbare Operationsnarbe meist als ästhetisch äußerst ungünstig wahrgenommen
werden.

Ein Monat nach der Operation scheint der Zeitpunkt zu sein, bis zu welchem sich die Symptome
stetig verbessern. Danach bestehen für die Narbenbildung und die Sensibilität immer noch
Verbesserungsmöglichkeiten, die anderen Folgezustände können sich höchstens durch einen
erneuten operativen Eingriff verbessern (Folkestad et al. 2006). Da viele Folgeerscheinungen
erst sechs Monate postoperativ in vollem Ausmaß zutage treten, sollte die endgültige klinische
Abschlussuntersuchung nicht davor stattfinden (Folkestad et al. 2006).

Ein Vergleich zwischen der Komplikationsrate von mit Titanmesh behandelten Frakturen und
solchen, die mit PDS-Folie oder Ethisorb behandelt wurden, ist schwierig, da Titanmesh vor
allem für größere Frakturen, für Trümmerfrakturen und für sekundäre Rekonstruktionen
verwendet wird und hierbei sowieso ein größeres Komplikationsrisiko besteht. Denn je
schwerer die Verletzung ist, desto eher treten Komplikationen wie Retrobulbärhämatome,
Enophthalmus oder Diplopie auf (Gosau et al. 2010).

Die Gesamtkomplikationsrate in einer Studie von GOSAU ET AL. (Gosau et al. 2010) lag bei 19%, in
der Literatur wird von 3,0 bis 85,5% gesprochen (Aitasalo et al. 2001; Sargent und Fulks 1991;
Kinnunen et al. 2000; Iizuka et al. 1991; Dietz et al. 2001). GOSAU ET AL. ließen allerdings hierbei
die Hypästhesie des N. infraorbitalis außer Acht. In unserem Patientengut kam es im frühen
postoperativen Verlauf (bis insgesamt zwei Wochen postoperativ) bei insgesamt 61,2% aller
Patienten zu Komplikationen, unter Ausschluss der Hypästhesie immerhin noch bei 50,0%. Diese
Rate betrug zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung sechs Monate postoperativ noch 52,2%
(unter Ausschluss der Hypästhesie auf 43,0%). Am häufigsten war mit 38% die Hypästhesie des

77
N. infraorbitalis, die bei 24% nur leicht ausgeprägt war, bei 10% mittel und bei 4% der Patienten
stark.

Nach JANK ET AL. (Jank et al. 2003) zeigt sich bei der Beteiligung der medialen Orbitawand eine
signifikante höhere Inzidenz von Doppelbildern und Exophthalmus und bei einer Studie von
BURM ET AL. (Burm et al. 1999) wiesen von den Patienten mit medialen Wandfrakturen 25%
Diplopie und 49% einen Enophthalmus auf.

Ein besonderes Augenmerk wurde auf die durchgeführten Revisions-Operationen und einen
eventuell bestehenden Zusammenhang mit dem initial gewählten Zugang gelegt. Insgesamt
wurden 33 Patienten revidiert, 29 frühzeitig (innerhalb von einem Tag bis zwei Wochen nach
der Erstoperation) und vier zu einem späteren Zeitpunkt. Hierbei konnte kein Zusammenhang
zwischen der Notwendigkeit einer Revision und dem initial gewählten Zugang festgestellt
werden (p > 0,05).

Ästhetisches Ergebnis
Für den Patienten mit am wichtigsten in Bezug auf die Zufriedenheit mit einer Operation ist das
ästhetische Ergebnis. Vor allem bei ausgedehnten Frakturen ist es jedoch oft schwierig, das
gleiche Aussehen wie vor dem Trauma wiederherzustellen.

Bei einer Studie von FOLKESTAD ET AL. (Folkestad et al. 2006) waren 25% der Patienten mit ihrem
präoperativen Aussehen hochgradig unzufrieden. 16% sahen auch bei der klinischen
Abschlussuntersuchung das ästhetische Ergebnis als sehr unbefriedigend an, 6% gaben an,
wegen ihres veränderten Aussehens unglücklich zu sein. Der Hauptkritikpunkt bei der
Abschlussuntersuchung war die Unzufriedenheit mit der Operationsnarbe. Als ebenfalls
ästhetisch ungünstig werden Komplikationen wie Ptosis, Ektropium, Entropium oder Scleral
Show wahrgenommen.

Das kosmetische Ergebnis wurde von 84,4% unserer Patienten als gut bis sehr gut eingeschätzt.
Ingesamt 38 der 250 Patienten waren mit der Narbenbildung unzufrieden, nämlich 24 Patienten
des transkutanen Kollektivs, 13 Patienten des transkonjunktivalen Kollektivs und ein Patient des
transkarunkulären Kollektivs.

Nach FOLKESTAD ET AL. (Folkestad et al. 2006) war die Ausprägung der Scleral Show einen Monat
postoperativ am stärksten und bei 41% der Patienten vorhanden. In keinem Fall verbesserte
sich die Scleral Show noch nach dem sechsten postoperativen Monat und war bei der klinischen
Abschlussuntersuchung immer noch bei 29% der Patienten nachweisbar (Folkestad et al. 2006).
Diese Rate korreliert auch mit den Resultaten anderer Studien. So berichten APPLING ET AL.

78
(Appling et al. 1993) von Scleral Show bei 28% ihrer Patienten bei der Verwendung der
subziliaren Haut-Muskel-Technik. Zur Vermeidung der postoperativen Komplikationen
Ektropium und Scleral Show empfehlen die Autoren ihren Patienten eine vertikale Massage des
Unterlids.

Bei FOLKESTAD ET AL. (Folkestad et al. 2006) war bei der klinischen Untersuchung einen Monat
postoperativ bei 14% der Patienten ein Ektropium nachweisbar, bei 4% der Fälle wurde dies zu
einem andauernden Problem (Folkestad et al. 2006). Dieser Anteil kann mit anderen Studien
verglichen werden, die eine Ektropiumsinzidenz von 6 bis 12% mit dem subziliaren Zugang
berichten (Bähr et al. 1992; Appling et al. 1993).

In unserem Kollektiv bestand bei 14 Patienten (6%) schon bei den ersten klinischen Kontrollen
ein periorbitales Ödem. Im Kollektiv der mittels eines transkutanen Zugangs versorgten
Patienten waren 10% betroffen, bei den transkonjunktivalen 2% und bei den transkarunkulären
Patienten war keiner betroffen. Bei der klinischen Nachuntersuchung sechs Monate
postoperativ wiesen 19% der Patienten ein orbitales Ödem auf. Bei den mit einem transkutanen
Zugang versorgten Patienten war die Rate auf 6% gesunken und bei den transkonjunktivalen
war der Anteil gleichbleibend, allerdings waren bei den Patienten mit transkarunkulärem
Zugang 3 betroffen (15%). Diese hohe Komplikationsrate des transkarunkulären Zugangs ist
bekannt, da hierbei häufig wichtige Strukturen wie die Tränenwege oder der Lymphabfluss
verletzt werden (Edgin et al. 2007).

Weitere Komplikationen wie Ptosis, Ektropium und Entropium traten erst bei der klinischen
Untersuchung sechs Monate postoperativ zutage. Die postoperative Ptosis wird als
ungewöhnliche Komplikation angesehen. JUNG UND CHI (Jung und Chi 2008) berichten aber von
drei Patienten mit postoperativer Ptosis in ihrem Patientengut, welche sich jedoch innerhalb
eines Monats zurückbildete.

Bei insgesamt 11 Patienten (4%) unseren Kollektivs war eine Ptosis aufgetreten. 5% der
Patienten des transkarunkulären Kollektivs, 3% der Patienten des transkonjunktivalen Kollektivs
und 6% der mit einem transkutanen Zugang versorgten Patienten waren betroffen.

Frühzeitig nach der Operation konnte bei keinem unserer Patienten ein Entropium bzw.
Ektropium festgestellt werden. Sechs Monate postoperativ wiesen in unserem Kollektiv 2
Patienten (1%) ein Entropium auf, diese waren auf die Gruppe der transkonjunktivalen
Patienten beschränkt. Diese Komplikation gilt als typisch für den transkonjunktivalen Zugang
(Tong et al. 2001). Ein Ektropium trat bei 4 Patienten auf (2%), hierbei war nur die Gruppe der
mit einem transkutanen Zugang versorgten Patienten betroffen. Auch diese Ergebnisse

79
entsprechen denen anderer Autoren, bei denen ein Ektropium häufig mit dem subziliaren
Zugang assoziiert war (Bähr et al. 1992).

Mit dem kosmetischen Ergebnis zeigten sich insgesamt 38 Patienten (16%) unzufrieden. 5% der
Patienten, die mit einem transkarunkulären Zugang versorgt wurden, waren unglücklich über
das ästhetische Ergebnis, 13% der mittels eines transkonjunktivalen Zugangs versorgten
Patienten und 19% des mit einer Hautschnitt operierten Kollektivs. Die Unzufriedenheit mit der
Narbenbildung des transkutanen Zugangs ist bekannt und andere Autoren weisen ähnliche
Werte auf (Folkestad et al. 2006) Entgegen unserer Hypothese, die transkutanen Zugänge
würde ein schlechteres kosmetisches Resultat liefern und der transkonjunktivale Zugang eine
höhere Rate an Entropium, konnten wir bei keinem der untersuchten Faktoren einen statistisch
signifikanten Zusammenhang mit dem gewählten Zugang feststellen (p > 0,05).

Sensibilität
Die Sensibilität wird von Patient und Arzt unterschiedlich wahrgenommen. So können teilweise
starke subjektive Beschwerden bei der klinischen Untersuchung oft nicht objektiviert werden.
Speziell die eingeschränkte Sensibilität von Nasenflügel, Lippe oder Gaumen stellt jedoch
aufgrund der sozialen Beeinträchtigungen für die Patienten ein Problem dar (Folkestad et al.
2006).

Bei einer Studie von FOLKESTAD ET AL. (Folkestad et al. 2006) wiesen 63% der Patienten bei der
klinischen Abschlussuntersuchung eine andauernde Sensibilitätsstörung auf. In einer anderen
Studie von KONTIO ET AL. (Kontio et al. 2001) gaben bei der ersten postoperativen Untersuchung
mehr als 40% der Patienten schwere Sensibilitätsdefizite an. Obwohl diese im Rahmen der
klinischen Nachuntersuchungen stetig abnahmen, blieben sie bei insgesamt 33% der
untersuchten Patienten bestehen, bei 20% hiervon handelte es sich um schwere
Sensibilitätsstörungen mit Taubheit der Lippe oder des Gaumens. In einer Studie von GOSAU ET AL.
(Gosau et al. 2006) wiesen 8% der mit Medpor rekonstruierten Patienten ein postoperatives
Sensibilitätsdefizit des N. infraorbitalis auf.

In unserem Kollektiv gaben bei der ersten postoperativen Untersuchung 61 Patienten (24%)
eine Hypästhesie des N. infraorbitalis an. Hierbei waren 49% der mit einem transkutanen
Zugang versorgten Patienten betroffen, 2% der mit einem transkonjunktivalen Zugang
versorgten Patienten und kein Patient des transkarunkulären Kollektivs. Hierbei zeigte sich ein
eindeutiger statistischer Zusammenhang zwischen dem gewählten Zugang und der Hypästhesie
(p < 0,05). So war beim transkarunkulärem Zugang in keinem Fall eine Hypästhesie
nachzuweisen. Beim transkonjunktivalen Zugang hingegen lag bei jeweils einem Patienten eine
geringe Hypästhesie und eine stark ausgeprägte Hypästhesie vor. Am häufigsten waren

80
Patienten des transkutanen Kollektivs von einer Hypästhesie betroffen. Diese war zwar in bis auf
einen Fall (mäßige Hypästhesie) nur gering ausgeprägt, aber immerhin 60 von 165 Patienten
waren hiervon betroffen.

Bei der klinischen Nachuntersuchung sechs Monate postoperativ war die Rate der
Sensibilitätsdefizite auf 38% angestiegen. Nun waren 40% der mit einem transkutanen Zugang
versorgten Patienten betroffen, 41% der mit einem transkonjunktivalen Zugang versorgten
Patienten und 10% der mit einem transkarunkulären Zugang versorgten Patienten. Bei 24% war
die Hypästhesie nur leicht ausgeprägt, und zwar bei allen Patienten des transkarunkulären
Kollektivs, bei 23% des transkarunkulären und bei 26% des transkutanen Kollektivs. Bei 10% war
die Hypästhesie mäßig, nämlich bei 12% des transkonjunktivalen Kollektivs und bei 11% des
transkutanen Kollektivs. Schwer betroffen waren nur 4% der Patienten: 6% des
transkonjunktivalen und 3% des transkutanen Kollektivs. Hierbei ließ sich entgegen des
Ergebnisses zwei Wochen postoperativ und unserer Hypothese, die transkutanen Zugänge
würden das Risiko einer postoperativen Hypästhesie erhöhen, kein statistisch signifikanter
Zusammenhang zwischen dem Zugang und einer vorhandenen Hypästhesie feststellen (p >
0,05).

Motilität
Motilitätseinschränkungen bzw. Diplopie werden häufig als Parameter gewählt, um die
Komplikationsrate eines Zugangs zu überprüfen. Die subjektive Wahrnehmung der Diplopie
hängt sehr stark davon ab, welchen Beruf und welchen Lebensstil die Patienten ausüben und
weniger von der objektiven Motilitätseinschränkung (Folkestad et al. 2006).

Bei einer Studie von FOLKESTAD ET AL. (Folkestad et al. 2006) wiesen 33% der Patienten eine
präoperative Diplopie auf, die nach der Operation stetig zurückging und einen Monat
postoperativ größtenteils abgeklungen war. Bei der klinischen Abschlussuntersuchung wiesen
noch 9,5% der Patienten eine bestehende Diplopie im extremen Vertikalblick auf. In anderen
Studien schwankt die Inzidenz von anhaltender Diplopie von 1,2 bis 32,1% (Gosau et al. 2010;
Folkestad et al. 2006; Tadj und Kimble 2003). So berichten TADJ UND KIMBLE (Tadj und Kimble
2003) von einer Diplopie bei 4,7% ihrer Patienten, GOSAU ET AL. (Gosau et al. 2010) konnten bei
3,2% ihrer Patienten eine andauernde Diplopie feststellen.

Bei der präoperativen Untersuchung unseres Kollektivs bestand bei 71 Patienten (28%) ein
Motilitätsdefizit, bei der ersten postoperativen Kontrolle wiesen 119 Patienten (48%) ein
Motilitätsdefizit auf. In der Gruppe der transkutanen Zugänge waren 48% betroffen, bei den
transkonjunktivalen Zugängen 42% und bei den transkarunkulären Zugängen 70%. Dieses ging
stetig zurück und war sechs Monate postoperativ größtenteils abgeklungen.

81
Eine präoperative Diplopie ließ sich bei 60 Patienten (24%) nachweisen, bei 24% der
transkutanen Gruppe, 21% der transkonjunktivalen Gruppe und bei 40% der mit einem
transkarunkulären Zugang versorgten Patienten. Bei der ersten postoperativen Kontrolle gaben
81 Patienten (32%) Doppelbilder an, 33% der mit einem transkutanen Zugang versorgten
Patienten, 29% der mit einem transkonjunktivalen Zugang und bei 45% der Patienten mit einem
transkarunkulären Zugang. Bei der Nachuntersuchung sechs Monate postoperativ war diese
Anzahl auf 52 Patienten (21%) gesunken. In der Gruppe der transkutanen Zugänge bestand
weiterhin bei 18% noch eine Diplopie, bei den transkonjunktival versorgten Patienten waren
23% betroffen und bei den transkarunkulär versorgten 30%. Auch in anderen Untersuchungen
stieg die Rate unmittelbar postoperativ leicht an und fiel im Lauf der klinischen
Nachuntersuchungen stetig ab (Folkestad et al. 2006).

Auch die Anzahl der Patienten mit andauernder Diplopie ist ähnlich groß wie in anderen Studien
(Gosau et al. 2010; Folkestad et al. 2006; Tadj und Kimble 2003) Im direkten Vergleich in Bezug
auf die Doppelbildwahrnehmung schneidet der transkarunkuläre Zugang bei unserem Kollektiv
wesentlich schlechter ab als die anderen beiden Zugänge. Hier zeigte sich auch ein statistisch
signifikanter Zusammenhang. Dies könnte aber auch daran liegen, dass der transkarunkuläre
Zugang für Frakturen der medialen Orbitawand verwendet wird, für die generell ein hohes
Risiko einer postoperativen Diplopie besteht (Lee et al. 2009). Die transkutanen Zugänge waren
in unserem Kollektiv besser als der transkonjunktivale Zugang, was die postoperative Diplopie
angeht. Dies könnte am eingeschränkten Überblick beim transkonjunktivalen Zugang liegen.

Enophthalmus
Der posttraumatische Enophthalmus stellt eine häufige Komplikation der Orbitafrakturen dar,
wobei ein Enophthalmus > 3 mm eine chirurgische Korrektur erfordert. Diese gilt als operative
Herausforderung, bei der nur in 50 bis 58% der Fälle ein befriedigendes Resultat erreicht wird.
Aus diesem Grund muss das vorrangige Ziel des operativen Eingriffs eine Wiederherstellung der
knöchernen Orbita mit einer angemessenen Globusposition sein (Yilmaz et al. 2007; Converse et
al. 1961). Die Ursache des Enophthalmus ist eine Vergrößerung des Orbitavolumens, was
zusammen mit der traumatisch bedingten Atrophie des periorbitalen Gewebes zum
Zurücksinken des Augapfels in die Orbita führt. Diese Zunahme des orbitalen Volumens erklärt
sich durch die Vergrößerung der knöchernen Orbita mit einer Dislozierung des konstanten
Volumens des Orbitaweichgewebes einerseits sowie durch den Verlust der Haltefunktion des
Bandapparats und die fortschreitende Narbenkontraktur andererseits (Fan et al. 2003; Manson
et al. 1986).

82
Der Enophthalmus entwickelt sich über einen längeren Zeitraum und konnte bei einer Studie
von FOLKESTAD ET AL. (Folkestad et al. 2006) erst sechs Monate postoperativ diagnostiziert werden.
Zu diesem Zeitpunkt war er bei 19% der Patienten nachweisbar. Die Tatsache, dass einige
Patienten, bei denen ein Enophthalmus diagnostiziert wurde, diesen selbst nicht bemerkten,
war auch schon in früheren Studien festgestellt worden. DIETZ ET AL. (Dietz et al. 2001) fanden bei
32% ihrer Patienten sechs Monate postoperativ bei der Untersuchung mit dem
Exophthalmometer nach Hertel ein pathologisches Ergebnis, was keiner dieser Patienten als
kosmetisch störend empfand.

Bei einer Fraktur der medialen Orbitawand besteht ein größeres Risiko, einen postoperativen
Enophthalmus zu entwickeln, als bei einer Orbitabodenfraktur. Laut einer Studie von JIN ET AL.
(Jin et al. 2000) kann ein Enophthalmus von 2 mm oder mehr erwartet werden, wenn die
Fraktur der medialen Wand eine Größe von 1,9 cm 2 oder mehr beträgt bzw. das Volumen des
hernierten Gewebes 0,9 ml oder mehr. Die Autoren konnten zeigen, dass mit der Größe der
Fraktur der Enophthalmus proportional zunimmt. So war eine Frakturgröße von 3,2 cm 2 bzw. ein
Volumen an herniertem Gewebe von 2,1 ml mit einem Enophthalmus von 3 mm assoziiert. Bei
Frakturen des Orbitabodens geht man davon aus, dass eine Frakturgröße von mehr als 50% des
Orbitabodens (2,5 bis 3 cm2) ein signifikantes Risiko für die Entwicklung eines Enophthalmus > 2
mm darstellt.

GOSAU ET AL. (Gosau et al. 2010) fanden bei 3,7% ihrer Patienten einen postoperativen
Enophthalmus bzw. Hypophthalmus. Die meisten Defekte waren primär mit PDS versorgt
worden, welchem inzwischen eine nur mangelhafte Korrektur der Fraktur nachgesagt wird. In
anderen Studien schwankt die Inzidenz von Enophthalmus zwischen 1,5 bis 43,5% (Aitasalo et
al. 2001; Sargent und Fulks 1991; Kinnunen et al. 2000; Iizuka et al. 1991). So konnten CHI ET AL.
bei 13,9% ihrer Patienten einen präoperativen Enophthalmus nachweisen, wobei das
Patientenalter sowie der Operationszeitpunkt keinen Einfluss auf den postoperativen
Enophthalmus aufwiesen, sich jedoch ein Zusammenhang mit einer größeren Frakturgröße oder
einer kombinierten Orbitaboden- und medialer Wandfraktur zeigte.

In unserem Kollektiv trat bei vier Patienten (2,0%) ein unmittelbarer postoperativer
Enophthalmus auf. Hierbei war keiner der transkarunkulär versorgten Patienten betroffen und
jeweils 2% traten im Kollektiv der mit einem transkonjunktivalen und einem transkutanen
Zugang versorgten Patienten auf. Dies entspricht den Daten anderer Studien (Gosau et al.
2010). Bei der klinischen Nachuntersuchung sechs Monate postoperativ waren immer noch vier
Patienten betroffen, jedoch mit einem veränderten Verhältnis der einzelnen Gruppen. So hatte
sich bei jeweils einem Patienten der transkonjunktivalen Gruppe und der transkutanen Gruppe
der Enophthalmus zurückgebildet, war dafür aber bei zwei der mittels eines transkarunkulären
Zugangs versorgten Patienten (10%) Patienten neu aufgetreten. Für die Frakturen der medialen
83
Orbitawand besteht laut Literaturangaben (Lee et al. 2009) die besondere Gefahr eines
postoperativen Enophthalmus, was der Grund für dieses Auftreten sein könnte. Ein statistisch
signifikanter Zusammenhang war nicht nachweisbar.

Exophthalmus
Die Ursachen eines postoperativen Exophthalmus können im frühen Verlauf ein Ödem oder
schlimmstenfalls ein Retrobulbärhämatom sein, im langfristigen postoperativen Verlauf kann
dies ein Hinweis auf eine Überkorrektur sein. Speziell bei der Rekonstruktion mit PDS wird eine
Überkorrektur empfohlen, da durch die Resorption der Folie sonst leicht ein postoperativer
Enophthalmus entsteht (Potter und Ellis 3rd 2004; Iizuka et al. 1991).

In unserem Kollektiv wiesen 14 Patienten (6%) bei den ersten postoperativen Kontrollen einen
Exophthalmus auf. Er trat bei 7% der transkutan versorgten Patienten auf, bei 2% der
transkonjunktival versorgten und bei 15% der transkarunkulär versorgten. Bei der klinischen
Nachuntersuchung sechs Monate postoperativ war er nur noch bei zwei Patienten vorhanden,
die beide mittels eines transkutanen Zugangs operiert worden waren. Dies zeigt, dass wohl der
Großteil der Fälle durch eine postoperative Schwellung bedingt war, die im Lauf der Zeit
zurückging. Auch hier ließ sich kein statistisch signifikanter Zusammenhang mit dem gewählten
Zugangsweg nachweisen.

Retrobulbärhämatom
Die retrobulbäre Blutung stellt eine seltene, aber potentiell schwerwiegende Komplikation der
Orbitabodenrekonstruktion nach orbitalem Trauma dar. Aus diesem Grund muss der Visus bei
allen Patienten postoperativ genau überwacht und eine akkurate CT-Untersuchung sollte in
jedem verdächtigen Fall durchgeführt werden. Die frühe Diagnose und sofortige Therapie
mittels einer operativen Dekompression sind essentiell für die Vermeidung von weiteren
Schäden und sollte darum in Verdachtsfällen sogar ohne vorherige CT-Diagnostik durchgeführt
werden. Die Inzidenz des Retrobulbärhämatoms steigt stark an, wenn die Patienten unter
antikoagulativer Medikation stehen (Kreidl et al. 2003).

In unserem Kollektiv entwickelten 13 Patienten postoperativ ein Retrobulbärhämatom und

mussten revidiert werden. Hiervon waren 0,8% der mit einem transkarunkulären Zugang
versorgten Patienten betroffen, 2,4% der mit einem transkonjunktivalen und 2% der Patienten
aus der Gruppe des transkutanen Zugangs. Keiner der Patienten trug einen bleibenden Schaden
davon, ein statistischer Zusammenhang mit dem operativen Zugangsweg war nicht
nachweisbar.

84
Funktionelle Probleme
An funktionellen Problemen kann eine Verschlechterung des Visus bis hin zu einem Visusverlust
auftreten, eine veränderte Tränenproduktion oder anhaltende Schmerzen der periorbitalen
Region.

Visusverlust, eine der schlimmstmöglichen postoperativen Komplikationen, wird auf ein

orbitales Kompartmentsyndrom, direkte intraoperative Verletzungen des Sehnervs durch
operative Manipulation, Knochenfragmente, Implantate oder Verschluss der Zentralarterie
zurückgeführt (Jung und Chi 2008). CHI ET AL. berichten 2010 von einem postoperativen
Visusverlust bei 0,4 % ihrer Patienten, was bei einem der Patienten auf eine Kompression des
Sehnervs durch das Implantat zurückzuführen war und bei den anderen beiden auf ein
Retrobulbärhämatom. Dieses wurde zwar dekomprimiert, aber kein Patient erlangte das
Sehvermögen zurück. In unserem Kollektiv hatte keiner der Patienten einen kompletten
Visusverlust, allerdings wiesen sieben Patienten (3%) postoperativ einen verschlechterten Visus
auf. Es waren 5% des transkarunkulären Kollektivs betroffen, 3% der transkonjunktivalen
Gruppe und 2% der transkutanen Gruppe. Hier war ebenfalls keine statistische Signifikanz
nachweisbar.

15 Patienten (6%) gaben an, seit der Operation an einem trockenen Auge zu leiden. Innerhalb
des transkarunkulären Zugangs waren 10% betroffen, beim transkutanen Zugang 9% und beim
transkonjunktivalen Zugang 2%. Die Gefahr der Verletzung des Tränensystems bei der
Verwendung des transkonjunktivalen Zugangs ist bekannt, aber selten (Kim et al. 2006). Bei
einer Studie von MULLINS ET AL. 1997 zur Komplikationsrate des transkonjunktivalen Zugangs erlitt
von 400 Patienten nur ein Patient eine Verletzung des Tränensystems. Auch der
transkarunkuläre Zugang kann eine Verletzung des Tränensystems mit sich bringen, diese
Komplikation ist aber ebenfalls selten (Baumann und Ewers 2000; Edgin et al. 2007). In unserem
Kollektiv ließ sich hier ebenfalls keine statistische Signifikanz feststellen.

Bleibende postoperative Schmerzen traten bei 20 Patienten (8%) auf, nämlich bei 10% der
transkarunkulären Gruppe, bei 7% der transkonjunktivalen Gruppe und bei 9% der transkutanen
Gruppe. Auch hier bestand keine statistisch nachweisbare Signifikanz.

Ebenfalls untersuchten wir den Anteil der stattgehabten Revisionsoperationen bei den
unterschiedlichen Zugangswegen. Hier zeigte sich kein statistisch signifikanter Zusammenhang.

85
 5.8. Abhängigkeit von der Frakturgröße und –lokalisation
Eine weitere entscheidende Frage war die Suche nach einem eventuell bestehenden
Zusammenhang zwischen der Frakturgröße beziehungsweise der Frakturlokalisation und den
aufgetretenen Komplikationen.

Die Frakturgröße wurde mithilfe der vorliegenden CT-Bilder bei 147 Patienten bestimmt und die
Patienten demnach in drei Gruppen eingeteilt:

Frakturen mit einer Größe von bis zu 2,0 cm²

Frakturen mit einer Größe von 2,0 bis 3,5 cm²

Frakturen größer als 3,5 cm²

In der Gruppe der Patienten mit einer Frakturgröße von bis zu 2,0 cm ² waren 56 Patienten
(38,1%) betroffen, eine Fraktur zwischen 2,0 und 3,5 cm ² ließ sich bei 63 Patienten (42,9%)
nachweisen und eine Fraktur größer als 3,5 cm² wiesen 28 Patienten (19,0%) auf.

Bei der Frakturgröße ließ sich bei den meisten Komplikationen kein statistisch signifikanter
Zusammenhang feststellen (p > 0,05). Allerdings ließ sich ein eindeutiger Zusammenhang
zwischen einem initialen Motilitätsdefizit und der Frakturgröße nachweisen (p=0,009). Die
Anzahl der betroffenen Patienten stieg mit dem Schweregrad der Fraktur an: bei einer
Frakturgröße bis 2 cm² waren 17,9% betroffen, bei einer Größe von 2 bis 3,5 cm² 33,3% und bei
einer Fraktur größer als 3,5 cm² wiesen sogar 50,0% der Patienten ein initiales Motilitätsdefizit
auf. Auch ließ sich ein statistisch relevanter Zusammenhang zwischen einem frühen
Motilitätsdefizit und der Frakturgröße nachweisen (p=0,034). Bei einer Größe bis zu 2 cm²
waren 46,6% betroffen, bei einer Größe von 2 bis 3,5 cm² 49,2% und bei einer Fraktur größer als
3,5 cm² waren 75,0% betroffen. Auch hier waren die Patienten mit der größten Fraktur am
stärksten gefährdet, ein frühes Motilitätsdefizit aufzuweisen. Ebenso zeigte sich ein statistisch
signifikanter Zusammenhang zwischen initialer Diplopie und der Frakturgröße (p=0,008). Bei
einer Größe bis zu 2 cm² waren 17,9% betroffen, bei einer Größe von 2 bis 3,5 cm² 27,0% und
bei einer Fraktur größer als 3,5 cm² waren 50,0% betroffen. Auch hier nimmt das Risiko für eine
Diplopie mit steigender Größe der Fraktur stark zu. Diese Befunde decken sich mit
Literaturangaben, die ebenfalls einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Größe der
Fraktur und einer Diplopie bzw. einem Motilitätsdefizit sehen.

Weiterhin zeigte sich ein statistisch relevanter Zusammenhang zwischen einer frühen
Revisionsoperation und der Frakturgröße (p=0,001). Bei einer Größe bis zu 2 cm² waren 8,9%
betroffen, bei einer Größe von 2 bis 3,5 cm² 12,7% und bei einer Fraktur größer als 3,5 cm²
waren 42,9% betroffen. Auch hier wiesen die Patienten mit der größten Fraktur das höchste
Risiko für eine frühzeitige Revisionsoperation auf.

86
Auch konnten wir einen statistisch relevanten Zusammenhang zwischen einem frühen
Enophthalmus und der Frakturgröße aufzeigen (p=0,013). Bei einer Größe bis zu 2 cm² war kein
Patient betroffen, bei einer Größe von 2 bis 3,5 cm² 1,6% und bei einer Fraktur größer als 3,5
cm² waren 10,7% betroffen. Auch hier wiesen die Patienten mit der größten Fraktur das höchste
Risiko für einen frühzeitigen Enophthalmus auf.

Diese Relevanz bestand auch zwischen einem späten Exophthalmus und der Frakturgröße
(p=0,037). Bei einer Frakturgröße bis zu 3,5 cm² war kein Patient betroffen und bei einer Fraktur
größer als 3,5 cm² wiesen 7,1% der Patienten einen späten Exophthalmus auf.

Die Frakturlokalisation wurde ebenfalls in drei Gruppen unterteilt:

 Frakturen der medialen Orbitawand
 Frakturen der lateralen Orbitawand
 Frakturen des Orbitabodens
o Im vorderen Drittel
o Im mittleren Drittel
o Im hinteren Drittel

Frakturen der medialen Orbitawand traten bei 25 Patienten (17%) auf, Frakturen der lateralen
Orbitawand bei vier Patienten (2,7%). Der Orbitaboden war bei 118 Patienten betroffen, das
vordere Drittel bei 39 Patienten (26,5%), das mittlere Drittel bei 65 Patienten (44,2%) und das
hintere Drittel bei 14 Patienten (9,5%). Hierbei zeigte sich nur bei einem früh aufgetretenen
Emphysem ein statistisch signifikanter Zusammenhang (p=0,021). So sind vor allem Patienten
mit Frakturen der medialen und lateralen Orbitawand gefährdet, ein Emphysem zu entwickeln.
Bei allen anderen Komplikationen ließ sich keine Signifikanz nachweisen (p > 0,05).

87
6. Zusammenfassung
Orbitafrakturen sind häufige Frakturen des Gesichts, die in jüngerer Zeit vor allem isoliert
auftreten. Für die operative Versorgung dieser Frakturen haben sich in den letzten Jahren
verschiedene Zugangswege etabliert, die Vor- und Nachteile sowohl für den Operateur als auch
den Patienten aufweisen. Die mediale Orbitawandfraktur kann mit transkutanen Zugängen
versorgt werden, wird aber immer mehr transkarunkulär bzw. kombiniert transkarunkulär-
transkonjunktival operiert. Für den Orbitaboden bieten sich einerseits die verschiedenen
transkutanen Zugänge wie der subziliare, der subtarsale sowie der infraorbitale Zugang an,
andererseits werden auch diese Frakturen immer stärker mittels einer transkonjunktivalen
Schnittführung versorgt.

Der vor allem für den Patienten augenscheinlichste Vorteil der transkarunkulären bzw.
transkonjunktivalen Schnittführung ist die von außen nicht sichtbare Narbe. Für den Operateur
bietet sich allerdings auch eine eingeschränkte Sicht der Fraktur. Mit der vorliegenden Arbeit
soll die Frage geklärt werden, ob die transkutanen Zugänge aufgrund der oft propagierten
besseren Übersicht des Operationsfelds im Vergleich mit dem transkonjunktivalen bzw.
transkarunkulären Zugang bessere Ergebnisse sowohl im Hinblick auf das funktionelle Resultat
als auch den ästhetischen Aspekt liefern. Spezielles Augenmerk wurde in unserer Studie sowohl
auf den Zeitpunkt der operativen Versorgung als auch auf einen eventuell bestehenden
Zusammenhang mit der Frakturgröße sowie der Frakturlokalisation gelegt.

In unsere Studie eingeschlossen wurden 250 Patienten, die zwischen Januar 2006 und Juni 2008
im Klinikum Rechts der Isar aufgrund einer Orbitabodenfraktur, medialen Orbitawandfraktur
oder Kombination beider Frakturen operativ versorgt wurden. Diese wurden sowohl zum
Aufnahmezeitpunkt untersucht, zwei Wochen nach der Operation sowie sechs Monate später.
Im Rahmen der Nachuntersuchung wurden das zeitliche Intervall zwischen Unfallzeitpunkt und
Operationszeitpunkt in Tagen, das Alter der Patienten, die Unfallursache, der Frakturtyp, die
verletzte Gesichtsseite, der operative Zugangsweg, das postoperative kosmetische Ergebnis, das
verwendete Rekonstruktionsmaterial, Sensibilitätsausfälle des N. ophthalmicus, En- bzw.
Exophthalmus, der Visus, die Motilität, intra- und extraokulare Verletzungen und etwaige
Revisions-Operationen erfasst. Die Patienten wurden sowohl von der Klinik für Mund-Kiefer-
Gesichtschirurgie als auch von der Klinik für Augenheilkunde in Bezug auf Sensibilitätsstörungen
und das postoperative kosmetische Ergebnis sowie auf Diplopie oder Motilitätsdefizite, Ex- bzw.
Enophthalmus und den Visus untersucht. Die vorliegenden computertomographischen
Aufnahmen wurden vermessen und auf Frakturgröße und Frakturlokalisation hin analysiert. Für
sämtliche Werte wurden Mittelwerte und Intervalle und für Datenreihen statistisch signifikante
Unterschiede mit dem Student’s T-Test für gepaarte Stichproben berechnet und diese
88
miteinander verglichen. Die statistische Signifikanz wurde mittels einer Univarianzanalyse
überprüft. P-Werte p ≤ 0,05 wurden als signifikant angesehen. Die statistische Analyse wurde
mit SPSS für Windows, Version 16.0 (SPSS Inc., Chicago, Ill. USA) in Absprache mit dem Institut
für Medizinische Statistik und Epidemiologie des Klinikums rechts der Isar durchgeführt.

Bei unserem Patientenkollektiv handelte es sich um 169 Männer und 81 Frauen im Alter von 5
bis 93 Jahren. Das Durchschnittsalter lag bei 41 Jahren. An Frakturtyp am häufigsten war die
Orbitabodenfraktur mit 69,6%. Die reine mediale Orbitawandfraktur war in unserem Kollektiv
selten mit nur 5,6% und eine kombinierte Fraktur aus Orbitaboden und medialer Orbitawand lag
in 24,8% vor. Von den 250 Patienten zogen sich 26,4% ihre Verletzung durch ein Rohheitsdelikt
zu, 6% bei einem Arbeitsunfall, 14,6% bei einem Sportunfall, 22,4% bei einem Verkehrsunfall,
26,8% bei einem Sturz und bei 3,6% lagen andere Ursachen vor. Bei 53,6% war die linke
Gesichtshälfte betroffen, bei 42,0% die rechte Seite und beide Gesichtshälften waren bei 4,4%
beteiligt.

Die Hypästhesie des N. infraorbitalis mit 90,1% war als Symptom am häufigsten nachweisbar.
Ein Monokelhämatom trat in 87,3% auf, 28,2% wiesen ein Motilitäsdefizit und 23,9% eine
Diplopie auf. Ein Enophthalmus war bei 2,1% nachweisbar, und am seltensten wurde ein
subkutanes Emphysem bei 0,8% der Patienten gefunden. Die Inzidenz des Enophthalmus wird in
Studien mit 1,5% bis 43,5% angegeben und die Inzidenz für persistierende Diplopie mit 1,2% bis
32,1%, womit dies die häufigste Komplikation darstellt. Auch intraokulare Verletzungen waren
in unserem Kollektiv nachweisbar. So wiesen 73,8% ein Hyposphagma auf, gefolgt von einem
Hyphaema bei 16,7%, andere intraokulare Verletzungen waren selten. In unserem Kollektiv
waren Orbitafrakturen nur selten mit anderen Frakturen des Gesichts assoziiert, nämlich bei nur
insgesamt 6,1%. Andere extraokulare Verletzungen waren selten.

76,0% der Patienten wurden innerhalb von bis zu drei Tagen nach Trauma versorgt. Verzögert
versorgt wurden 21,6% der Patienten, mehr als zwei Wochen nach dem Unfall wurden nur 2,4%
der Patienten operiert. Alle Patienten, die in diese Studie eingeschlossen wurden, wurden mit
PDS-Folie rekonstruiert. Obwohl dieses Material inzwischen durch verschiedene Studien in
Verruf geraten ist, sind unsere Ergebnisse damit positiv, sodass es in unserem Haus weiterhin
benutzt wird. Verwendet wurden unterschiedliche Folienstärken, nämlich PDS der Stärke 0,15
mm, 0,25 mm und 0,50 mm. Am häufigsten verwendet wurde PDS der Stärke 0,25 mm (92,4%).
Folien der Stärke 0,15 mm wurden nur in 5,2% der Fälle verwendet und Folien der Stärke 0,50
mm in 2,4% der Fälle.

An operativen Zugängen wurden in dieser Studie nur die transkonjunktivalen und

transkarunkulären Schnittführungen sowie die transkutanen Zugänge verglichen. Als
transkutane Zugänge wurden die infraorbitale Schnittführung, die subziliare sowie die
89
subtarsale Schnittführung zusammengefasst, da diese in unserem Haus je nach Operateur
unterschiedlich gewählt werden. Diese wurden in Bezug auf die ästhetischen und funktionellen
Ergebnisse verglichen.

In Bezug auf die Gesamtkomplikationsrate lag unser Wert mit 52,2% im Durchschnitt der in der
Literatur genannten Werte. In Bezug auf das kosmetische Ergebnis ergab sich entgegen unserer
Erwartung, der transkutane Zugang würde aufgrund der sichtbaren Narbenbildung ein
schlechtereres Resultat liefern, keine statistische Signifikanz zwischen dem subjektiven Ergebnis
und der gewählten Schnittführung. Auch das Risiko eines Ex- bzw. Enophthalmus sowie einer
Ptosis scheint nicht von dem Zugangsweg abhängig zu sein. Obwohl in der Literatur auf die
Gefährdung der Tränenwege beim transkarunkulären Zugang hingewiesen wird, konnten wir
dies in unserer Studie nicht bestätigen. Während manche Patienten postoperativ über verstärkt
tränende Augen oder aber sehr trockene Augen klagten, ließ sich hier kein statistischer
Zusammenhang nachweisen. Auch eine nötige Revisionsoperation lässt sich nicht auf die initiale
Schnittführung zurückführen. Was beim transkonjunktivalen Zugang oft beklagt wird, ist die
schlechte Übersicht intraoperativ. Aus diesem Grund gingen wir davon aus, dass hierbei eine
Freilegung der Fraktur schwieriger ist und es deswegen auch ein Motilitätsdefizit bzw. eine
Diplopie bestehen bleiben kann. Diese Hypothese ließ sich nicht bestätigen, auch hier war kein
Zusammenhang zwischen der Schnittführung und dem postoperativen Motilitätsdefizit
nachweisbar. Ein eindeutiger Zusammenhang bestand zwischen einer postoperativen
Hypästhesie und einer transkutanen Schnittführung. Während bei den transkarunkulären bzw.
transkonjunktivalen Zugängen nur wenige Patienten über eine postoperative Hypästhesie
klagten, war diese beim transkutanen Zugang wesentlich häufiger nachweisbar, in einigen Fällen
auch mit einer deutlichen Ausprägung.

Zur weiteren Identifizierung wurden zusätzlich die Frakturgröße sowie –lokalisation anhand der
vorliegenden CT-Bilder bestimmt. Hier zeigte sich, dass die Lage der Fraktur nicht
ausschlaggebend für eine erhöhte Komplikationsrate ist. Was eindeutig nachweisbar war, war
ein direkter Zusammenhang zwischen der Größe der Fraktur und einem postoperativen
Motilitätsdefizit bzw. einer Diplopie sowie eines Exophthalmus. Auch Revisionsoperationen
mussten mit ansteigender Frakturgröße deutlich häufiger durchgeführt werden.

Alles in allem lässt sich sagen, dass bei einem erfahrenen Operateur unabhängig von der
gewählten Schnittführung kein Unterschied in Bezug auf die postoperativen Komplikationen
besteht. Vielmehr konnte mit der vorliegenden Untersuchung gezeigt werden, dass die Größe
der Fraktur den erheblichsten Einfluss auf das postoperative Outcome hat.

90
7. Literaturverzeichnis

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111
 8. Verzeichnis der Abbildungen und Tabellen
8.1. Verzeichnis der Abbildungen
Abbildung 1: Knöcherne Orbita........................................................................................................8
Abbildung 2: Entstehungsmechanismen der Fraktur: 1 – Buckling-Theorie, 2 – Hydraulik-Theorie
........................................................................................................................................................10
Abbildung 3: modifizierte Lynch-Inzision.......................................................................................15
Abbildung 4: Subziliarschnitt..........................................................................................................16
Abbildung 5: Infraorbitalschnitt.....................................................................................................16
Abbildung 6: Subtarsalschnitt.........................................................................................................17
Abbildung 7: Transkonjunktivaler Zugang mit lateraler Kanthotomie...........................................17
Abbildung 8: Transkarunkulärer Zugang........................................................................................18
Abbildung 9: Perforierte PDS-Folie.................................................................................................24
Abbildung 10: Geschlechterverteilung...........................................................................................29
Abbildung 11: Geschlechtsabhängige Altersverteilung.................................................................30
Abbildung 12: Frakturtyp................................................................................................................31
Abbildung 13: Frakturursache........................................................................................................32
Abbildung 14: Frakturursache in Abhängigkeit vom Geschlecht...................................................33
Abbildung 15: Betroffene Gesichtsseite.........................................................................................34
Abbildung 16: Gesamtkomplikationsrate mit/ohne Hypästhesie..................................................42
Abbildung 17: Frakturgröße...........................................................................................................51
Abbildung 18: Zusammenhang zwischen Frakturgröße und initialem Motilitätsdefizit................52
Abbildung 19: Zusammenhang zwischen initialer Diplopie und Frakturgröße..............................52
Abbildung 20 - Zusammenhang zwischen Frakturgröße und frühem Motilitätsdefizit.................53
Abbildung 21: Zusammenhang zwischen Frakturgröße und frühzeitiger Revision.......................54
Abbildung 22: Zusammenhang zwischen Frakturgröße und frühem Enophthalmus....................54
Abbildung 23: Frakturlokalisation..................................................................................................55
Abbildung 24: Zusammenhang zwischen Frakturlokalisation und frühem Emphysem.................56

112
 8.2. Verzeichnis der Tabellen

Tabelle 1 - Ideale Eigenschaften von generischem Biomaterial ....................................................22

Tabelle 2 - Entscheidende Faktoren für die Auswahl des Materials für die Rekonstruktion der
Orbita..............................................................................................................................................23
Tabelle 3 - Geschlechtsabhängige Altersverteilung.......................................................................31
Tabelle 4 - Präoperative Untersuchungen.....................................................................................34
Tabelle 5 - Zeichen und Symptome bei Erstvorstellung.................................................................35
Tabelle 6 - Intraokulare Verletzungen............................................................................................36
Tabelle 7 - Extraokulare Verletzungen...........................................................................................36
Tabelle 8 - Zeitraum der operativen Versorgung...........................................................................37
Tabelle 9 - Zeitraum der operativen Versorgung abhängig vom Frakturtyp.................................37
Tabelle 10 - Diplopie in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der operativen Versorgung........................38
Tabelle 11 – Foliendicke.................................................................................................................38
Tabelle 12 - Abhängigkeit der Foliendicke vom Frakturtyp...........................................................39
Tabelle 13 - Abhängigkeit der Foliendicke vom Zugang.................................................................39
Tabelle 14 - Abhängigkeit der Folienanzahl von der Fraktur.........................................................40
Tabelle 15 - Abhängigkeit der Folienanzahl vom Zugang...............................................................40
Tabelle 16 - Abhängigkeit des operativen Zugangs von der Fraktur..............................................41
Tabelle 17 - Kosmetisches Ergebnis in Abhängigkeit vom Zugang.................................................43
Tabelle 18 - Früher Enophthalmus in Abhängigkeit vom Zugang..................................................43
Tabelle 19 - Später Enophthalmus in Abhängigkeit vom Zugang...................................................44
Tabelle 20 - Frühzeitiger Exophthalmus in Abhängigkeit vom Zugang..........................................44
Tabelle 21 - Später Exophthalmus in Abhängigkeit vom Zugang...................................................45
Tabelle 22 - Ptosis in Abhängigkeit vom Zugang............................................................................45
Tabelle 23 - Entropium in Abhängigkeit vom Zugang....................................................................46
Tabelle 24 - Ektropium in Abhängigkeit vom Zugang.....................................................................46
Tabelle 25 - Betroffenheit der Tränenwege in Abhängigkeit vom operativen Zugang..................47
Tabelle 26 - Abhängigkeit der frühzeitigen Revisionsoperation vom Zugang................................47
Tabelle 27 - Abhängigkeit der späten Revisionsoperation vom Zugang........................................48
Tabelle 28 - Zusammenhang zwischen Zugang und Hypästhesie N. infraorbitalis........................48
Tabelle 29 - Frühes Motilitätsdefizit in Abhängigkeit von Zugang und Frakturtyp........................50

113
9. Anhang
9.1. Erhebungsbogen
Behandlung von Orbitafrakturen von 01/2006 bis 07/2008

1. Stammdaten
- Geburtsdatum
- Geschlecht

2. Anamnese
- Unfallursachen
 Verkehrsunfall
 Tätlichkeit
 Sturz
 Sportunfall
 Arbeitsunfall
 Sonstiges

3. Präoperative Befunde
- Frakturen
 Orbitabodenfraktur
 Mediale Orbitawandfraktur
 Kombinierte Fraktur

- Verletzte Seite

- Symptome
 Sensibilitätsstörungen
 Motilitätsdefizite
 Diplopie
 Monokelhämatom
 Enophthalmus
 Subkutanes Emphysem

- Intraokulare Begleitverletzungen
 Hyposphagma
 Hyphaema
 Commotio retinae
114
  Hornhautabrasion
 Globusruptur

- Extraokulare Begleitverletzungen
 traumatische optische Neuropathie
 Lid- und Tränenwegsverletzungen
 intraorbitale Blutungen
 Nasenbeinfraktur
 Fraktur zygomatikomaxillärer Komplex

4. Diagnostik
- CT
 Bestimmung Frakturgröße und -lokalisation
- MRT
- Konventionelles Röntgen
- Augenärztliche Untersuchung

5. Operation
- OP-Datum
- Zeitraum zwischen Unfallzeitpunkt und Operation
- OP-Zugang
 Transkarunkulär
 Transkonjunktival
 Infraorbital
 Subziliar
 Subtarsal

- Frakturversorgung
PDS

5. Postoperatives Ergebnis
- Kosmetik
- Hypästhesie
- En- bzw. Exophthalmus
- Visus
- Motilität bzw. Diplopie

115
9.2. Telefonische Befragung
1. Schmerzen
2. Sehstörungen
3. Doppelbilder
4. Sensibilitätsdefizite
5. Verstärktes Tränen der Augen / Trockene Augen
6. Subjektives kosmetisches Ergebnis

116
 Danksagung

Herrn Univ.-Prof. Dr. Dr. Wolff gilt mein herzlicher Dank für die Möglichkeit, die vorliegende
Arbeit an der Klinik und Poliklinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie des Klinikums Rechts der
Isar der Technischen Universität München durchführen zu können.

Ein besonderes Dankeschön geht an Herrn Prof. Dr. Dr. Kolk für die Überlassung und
Unterstützung der vorliegenden Doktorarbeit sowie für die langjährige geduldige Unterstützung
und wissenschaftliche Betreuung. Ohne ihn wäre die Fertigstellung dieser Arbeit nicht möglich
gewesen.

Für die Hilfe und Unterstützung bei der statistischen Auswertung der Arbeit danke ich Herrn Dr.
Tibor Schuster.

Zuletzt gilt mein ganz besonderer Dank meinen Eltern und meiner Schwester, die mich
durchgehend mit unerschütterlichem Vertrauen und aus vollstem Herzen unterstützt haben.

117
Lebenslauf

Persönliche Daten
Birgit Ketterl, geboren am 11.10.1983 in Deggendorf, ledig

Ärztliche Tätigkeiten
seit 01/2015 Assistenzärztin in der Weiterbildung für Unfallchirurgie und Orthopädie,
Bundeswehrkrankenhaus Ulm

06/2014 – 12/2014 Notärztin, Klinikum Uelzen

10/2010 – 06/2014 Assistenzärztin in der Weiterbildung für Unfallchirurgie und Orthopädie,

Klinikum Uelzen

06/2010 Approbation als Ärztin

Studium
10/2003 – 06/2010 Studium der Humanmedizin an der Technischen Universität München,
Zweites Staatsexamen 05/2010

09/2008 – 02/2009 Studium der Humanmedizin an der Universidad de Alicante, Spanien

Praktisches Jahr
10/2009 – 01/2010 Chirurgie in der Allgemein- und Unfallchirurgie, Klinikum Straubing

06/2009 – 10/2009 Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, CHLS Lyon, Frankreich

02/2009 – 06/2009 Innere Medizin, Klinikum Barmherzige Brüder München

Schulbildung
09/1994 – 05/2003 Robert-Koch-Gymnasium Deggendorf, Abitur 05/2003

Blaustein, 30.11.2015
118