Versicherungsnummer der Person, aus deren Kennzeichen
Versicherung die Leistung beantragt wird (soweit bekannt)
MSAT / MSNR
Befundbericht für die Deutsche Rentenversicherung S0051
zum Antrag auf Handschriftliche Ergänzungen bitte in Druckschrift
in schwarz oder blau
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
Leistungen zur onkologischen Rehabilitation (bitte zusätzlich das Formular S0052 - Zusatzbogen onkologische
Rehabilitation ausfüllen)
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA)
Erwerbsminderungsrente
Informationsseite für niedergelassene Ärzte: [Link]
Hinweis: Bitte beachten Sie, dass die Zeichenanzahl für Ihre Angaben begrenzt ist, ergänzen Sie bei Bedarf Ihren
Befundbericht um ein Beiblatt.
Name, Vorname der Person, aus deren Versicherung die Leistung beantragt wird Geburtsdatum
Patientin / Patient (Name, Vorname) Geburtsdatum
Straße, Hausnummer
Postleitzahl Wohnort
1 Behandlung
Name der Ärztin / des Arztes / psychologische Psychotherapeutin / psychologischer Psychotherapeut Fachrichtung
Die Patientin / Der Patient befindet sich in meiner Behandlung seit dem .
Letzter Kontakt am
Kontakte bestehen wöchentlich 14-tägig monatlich seltener
Der Antrag erfolgte auf meine Anregung? nein ja
Telefonnummer für Rückfragen:
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Zusätzlich zu den Diagnosen sind unbedingt die Diagnoseschlüssel nach ICD-10 anzugeben.
2 Antragsbegründende Diagnosen nach Relevanz ICD-10
1.
2.
3.
4.
3 Antragsrelevante Anamnese, einschließlich Krankenhausaufenthalte und Berichte von anderen
Fachärzten (bitte in Kopie beifügen)
4 Daraus resultierende Funktionseinschränkungen in Beruf und im Alltag, was ist krankheitsbedingt
nicht mehr möglich?
5 Nicht nur vorübergehende Beeinträchtigung der Aktivitäten / Teilhabe
keine Einschränkungen Personelle nicht Keine
Beeinträchtigungen Hilfe nötig durchführbar Angabe
möglich
Lernen und
Wissensanwendung
(zum Beispiel Probleme lösen,
Entscheidungen treffen)
Allgemeine Aufgaben und
Anforderungen (zum Beispiel
tägliche Routine ausführen, mit
Belastungen, Krisen sowie
Stress umgehen)
Kommunikation (zum Beispiel
Konversation betreiben,
Mitteilungen schreiben,
Kommunikationsgeräte
benutzen können)
Mobilität (zum Beispiel Stehen,
Gehen, Transfer Bett Stuhl
beziehungsweise Rollstuhl,
Treppensteigen)
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Versicherungsnummer der Person, aus deren Kennzeichen
Versicherung die Leistung beantragt wird (soweit bekannt) MSAT / MSNR
noch Ziffer 5
keine Einschränkungen Personelle nicht Keine
Beeinträchtigungen Hilfe nötig durchführbar Angabe
möglich
Selbstversorgung (Essen,
Trinken, Ankleiden und
Auskleiden, Waschen, Baden,
Duschen, Toilettenbenutzung)
Häusliches Leben (zum
Beispiel Einkaufen, Mahlzeiten
vorbereiten, Hausarbeit
verrichten, anderen
Familienmitgliedern helfen)
Interpersonelle Aktivitäten
(zum Beispiel
Familienbeziehungen aufbauen
und aufrechterhalten, soziale
Beziehungen aufnehmen)
Bedeutende Lebensbereiche:
Arbeit und Beschäftigungen
(zum Beispiel wirtschaftliche
Eigenständigkeit)
Bedeutende Lebensbereiche:
Erziehung und Bildung
(zum Beispiel sich beschäftigen
können)
6 Bisherige und aktuelle Therapie (inklusive Hilfsmittel)
7 Untersuchungsbefunde (körperlicher / psychopathologischer Befund)
Körpergröße: cm
Körpergewicht: kg
8 Wichtige antragsrelevante medizinisch-technische Befunde (bitte in Kopie beifügen)
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Versicherung die Leistung beantragt wird (soweit bekannt) MSAT / MSNR
9 Beschreibung der Lebensumstände (Kontextfaktoren)
(zum Beispiel allein / mit Familien lebend, in Alteneinrichtung / Pflegeeinrichtung lebend, Pflege oder Tod eines
Familienangehörigen, Unterstützung / Unterstützungsbedarf), sprachliche Verständigungsschwierigkeiten,
Mehrfachbelastung, mangelndes Selbstmanagement, soziale Isolation, Schwierigkeiten bei der Bewältigung von
Alltagsproblemen)
10 Risikofaktoren oder Gefährdung durch
Bewegungsmangel Übergewicht Untergewicht Alkohol
Drogen Medikamente Nikotin Sonstiges
11 Sonstige Angaben
Die Patientin / der Patient ist derzeit durch mich arbeitsunfähig geschrieben.
nein
ja, seit wegen
Befundänderung in den letzten 12 Monaten
nein
ja Besserung seit Verschlechterung seit
Verständigung ist in deutscher Sprache möglich
nein Wenn nein, in welcher Sprache?
ja
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noch Ziffer 11
Reisefähigkeit für öffentliche Verkehrsmittel besteht.
nein
ja mit Begleitung
Besserung der Leistungsfähigkeit ist möglich.
nein
ja
kann ich nicht beurteilen
Belastbarkeit für eine Rehabilitation besteht.
nein
ja
12 Bemerkungen
Unterschrift, Datum, Stempel, Berufsbezeichnung, gegebenenfalls mit Facharztbezeichnung
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