Alteraciones de la percepción y el reconocimiento visual
La agnosia visual
Concepto de agnosia visual
➔ La neuropsicología clásica define a la agnosia visual como una alteración adquirida,
que consiste en la dificultad o imposibilidad de reconocer informaciones visuales
anteriormente reconocidas por el paciente, en ausencia de trastorno sensorial
elemental, de trastornos del lenguaje, de la memoria o del intelecto. El
reconocimiento se realiza sin ningún tipo de dificultad por otro canal sensorial.
➔ El paciente con agnosia visual es capaz de ver el objeto que se le muestra, pero falla
en apreciar su carácter y significado. No sólo es incapaz de dar su nombre o
demostrar su uso, sino que tampoco recuerda si lo ha visto antes. Sin embargo, tan
pronto como se intente apelar a su conocimiento por otro sentido, como el tacto, el
paciente puede encontrar el nombre y emplear el objeto correctamente.
Algunos procesos implicados en el reconocimiento visual
➔ Luria señala que el reconocimiento visual es un proceso que tiene al menos cinco
etapas o componentes.
● En primer lugar, existe una búsqueda activa de información. De la misma manera
en que el reconocimiento táctil es imposible sin un movimiento palpatorio de la
mano, el reconocimiento de formas visuales es imposible sin el movimiento ocular.
Los ojos se mueven “recorriendo” el objeto y buscando información relevante; esto
queda demostrado en los estudios que registran los movimientos oculares durante el
examen de una lámina
● En segundo lugar, se produce la identificación de rasgos visuales; por ejemplo, la
identificación de la silueta circular de una moneda o de un botón.
● En tercer lugar, es necesaria la comparación y agrupamiento de rasgos visuales;
por ejemplo, identificar la silueta circular y, además, que el objeto tiene cuatro
pequeños agujeros.
● En cuarto lugar, se elabora una hipótesis perceptiva; por ejemplo, “podría ser un
botón”.
● En quinto lugar, se realiza una comparación con los datos originales para aceptar o
rechazar la hipótesis perceptiva.
➔ Para Luria, este proceso se encuentra sumamente abreviado en el reconocimiento
de estructuras familiares (muy conocidas), para lo cual sólo nos guiamos por claves
(unos pocos rasgos característicos). Sin embargo, en ciertas circunstancias, el
proceso de reconocimiento se muestra desplegado; por ejemplo, durante el
aprendizaje de material nuevo, o cuando el reconocimiento se produce en
circunstancias más complejas
➔ El reconocimiento también se muestra desplegado en los casos de lesiones
cerebrales, en los que, además, uno o más componentes están alterados.
Tipos de agnosia visual
➔ Los trastornos del reconocimiento visual han sido estudiados y clasificados
siguiendo dos ejes:
A. de acuerdo con la naturaleza “perceptiva” o “semántica” del trastorno
B. de acuerdo con el tipo de material visual cuyo reconocimiento está alterado.
➔ Lissauer distinguió dos formas de agnosia visual: aperceptiva y asociativa.
Esta distinción se basa en la idea de que el reconocimiento visual de un objeto es
un proceso que tiene, al menos, dos etapas:
A. En la etapa “perceptiva” más temprana, la información proveniente de los
procesos visuales elementales es manipulada hasta que logramos elaborar un
“esquema o constructo perceptivo” de la información visual que estamos recibiendo.
A nivel cerebral, la información conducida por las vías visuales alcanza la corteza
visual primaria y luego se proyecta a las regiones visuales secundarias. Las lesiones
que afectan a las cortezas visuales secundarias posiblemente producen dificultades
para integrar la forma, la profundidad, el color, etc., en una Gestalt unificada del
objeto, dando lugar a la agnosia visual aperceptiva.
B. En la etapa “asociativa”,comparamos el esquema perceptivo con la información
visual almacenada en la memoria, que nos permite el acceso por esa vía a todo el
conocimiento que poseemos sobre el objeto que estamos observando. Es decir, el
esquema perceptivo de la información actual se conecta con la información
semántica asociada a dicho esquema. Las lesiones que afectan esta etapa y que,
por lo tanto, interrumpen la conexión entre el esquema perceptivo y la información
semántica asociada al mismo, dan lugar a la agnosia visual asociativa.
La agnosia visual aperceptiva
➔ En la agnosia visual aperceptiva, el paciente conserva las capacidades visuales
elementales (agudeza visual, discriminación de luminosidad, coordinación óculo-
motriz, etc.), pero tiene dificultad para llevar a cabo la manipulación de esas
informaciones visuales elementales. Dicha manipulación involucra al análisis y la
síntesis (análisis perceptivo) de la información y es un proceso necesario para poder
elaborar un esquema perceptivo actual, es decir, de lo que estamos viendo en el
momento. El paciente con este déficit observa un objeto o dibujo y manifiesta su
dificultad para reconocerlo. Puede llegar a describir algunas partes del objeto o
dibujo, y cuando comete errores, muchas veces es evidente la existencia de un
vínculo morfológico (de la forma) entre el blanco y el falso reconocimiento.
➔ Estos pacientes fallan en las pruebas que requieren del análisis perceptivo: no
pueden copiar dibujos, no pueden emparejar dibujos idénticos no pueden siquiera
diferenciar entre el dibujo de un objeto real y el dibujo de un “pseudo-objeto” (un
dibujo compuesto por partes de diferentes objetos, pero que no representa a ningún
objeto real)
La agnosia visual asociativa
➔ En la agnosia visual asociativa, la manipulación perceptiva de la información visual
está conservada, pero el paciente tiene dificultades en la etapa asociativa o
semántica, más tardía, cuando debe comparar el esquema perceptivo actual
producto de un análisis perceptivo adecuado, con la información almacenada en la
memoria.
➔ Estos pacientes fallan en la denominación o el señalamiento de objetos y dibujos,
pero no muestran signos de esforzarse en el reconocimiento, y muchos de sus
errores son semánticos, perseverativos o no tienen ninguna relación con el blanco.
Estos pacientes tienen buen procesamiento perceptivo, es decir que pueden copiar
objetos o dibujos, emparejar dibujos idénticos, emparejar un objeto con la silueta
correspondiente, distinguir correctamente entre el dibujo de un objeto y el dibujo de
un pseudo-objeto, e incluso señalar qué fotografías tomadas desde distintos ángulos
corresponden al mismo objeto. a pesar de realizar correctamente estas tareas, no
logren reconocer el objeto o el dibujo.
➔ En contraste con su buen rendimiento en las pruebas que requieren sólo de
una,habilidad perceptiva, estos pacientes fallan en las pruebas que exploran el
conocimiento semántico tales como emparejar palabras con el dibujo
correspondiente, identificar “intrusos semánticos”, decir nombres de objetos que
pertenezcan a la misma categoría de la del objeto que se le muestra, etc. Una de las
tareas que mejor permiten revelar este trastorno es el emparejamiento de dibujos de
objetos que tienen la misma naturaleza funcional, pero un aspecto muy distinto. El
paciente falla porque no es suficiente lograr un buen análisis perceptivo para
resolver la tarea, sino que es necesario acceder al conocimiento de los objetos para
poder incluirlos en la misma clase, dado que sus aspectos son muy diferentes
Lesiones cerebrales en las agnosias visuales
➔ Las lesiones que producen agnosia visual son, en general, bilaterales y se localizan
en la parte inferior de la región limítrofe entre el lóbulo occipital y el parietal. En los
pocos casos en que la lesión es unilateral, afecta al lado derecho y a la porción
posterior del cuerpo calloso (el principal manojo de fibras que conecta las áreas de
uno y otro hemisferio).
Presentación del caso de una paciente con agnosia visual
En este apartado, se presenta el caso de una paciente con agnosia visual y se transcriben
partes de la evaluación de sus habilidades perceptivas visuales
Presentación del caso
➔ La paciente IA (mujer, diestra, 70 años de edad, 6 años de escolaridad, comerciante)
sufrió 3 accidentes cerebrovasculares (ACV). Luego del tercer ACV, la paciente
comenzó a quejarse de alteraciones visuales. Refería dificultades para reconocer
objetos, palabras y números escritos, rostros (aunque conservaba el reconocimiento
de personas por su timbre de voz), desorientación espacial y desorientación
temporal leve. Estas dificultades afectaban su vida cotidiana y su capacidad para
valerse por sí misma. Manifestaba “no puedo leer, ver números, los botones del
ascensor; no puedo ver TV ni saber la hora”.
➔ La resonancia magnética cerebral de control realizada a los tres meses del último
ACV mostró una extensa lesión córtico-subcortical que abarcaba parte de los lóbulos
temporal, parietal y occipital del hemisferio derecho. También mostró lo que se
denomina “efecto de masa” (compresión del atrio ventricular, colapso de espacios
subaracnoideos adyacentes) probablemente debido a edema alrededor de la región
infartada
Evaluación
➔ Se administró la batería BORB para evaluar diferentes procesamientos implicados
en el reconocimiento visual.
Copia de dibujos
➔ La paciente debe copiar dibujos lineales (por ejemplo, un triángulo, un reloj, un cubo,
un cilindro, un círculo y un hexágono superpuestos y una mesa). Se observan
importantes dificultades, ya que en la copia no son reconocibles los estímulos
presentados. Este resultado sugiere dificultades perceptivas visuales y
visuoconstructivas.
Dibujo de memoria
➔ La paciente debe dibujar a la orden verbal, sin el modelo presente, un triángulo, un
reloj, una flor, una jirafa, un canguro y un tigre. El criterio de corrección de la prueba
indica que los dibujos, para ser considerados correctos, deben incluir los rasgos
salientes del estímulo (cuello largo en la jirafa, por ejemplo). No se evalúa la calidad
del dibujo desde el punto de vista artístico.
➔ En esta tarea, el rendimiento de la paciente mostró:
- Dibujos de objetos: se observan algunos trazos que pueden corresponder a rasgos del
objeto pedido, pero no se reconoce el mismo en el dibujo realizado por la paciente.
- Dibujos de seres animados: no aparecen trazos que permitan suponer de qué dibujo se
trata, sólo garabatos sin sentido. Estos resultados sugieren que la paciente no cuenta
con un modelo visual interno a partir del cual trazar el dibujo y/o presenta severas
dificultades visuoconstructivas.
Decisión de objetos
➔ En esta tarea, se presentan estímulos de los cuales la mitad corresponden a dibujos
de herramientas o animales, y la otra mitad corresponden a estímulos irreales,
formados por la combinación de partes de herramientas o animales (por ejemplo,
cuerpo de vaca y cabeza de burro). La paciente debe indicar en cada caso si el
estímulo que se le muestra es real o no. Esta prueba busca evaluar si la paciente es
capaz de discriminar entre conjuntos de rasgos visuales ya vistos (porque
pertenecen a entidades existentes) y combinaciones de rasgos visuales nunca vistas
(porque esas combinaciones son
inexistentes). En otras palabras, la
prueba busca evaluar un tipo de
memoria particular, no la memoria
conceptual o semántica (qué es un
león), sino la memoria que almacena la
experiencia perceptiva visual. Es lo que
en el capítulo de memoria se mencionó
como “sistemas de representación
perceptual”; en este caso, se trata del
almacén de formas estructurales
(visuales) de los objetos.
El rendimiento de la paciente en la prueba fue:
- Estímulos difíciles: 14/32 (Puntaje de corte: 23)
- Estímulos fáciles: 16/32 (Puntaje de corte: 28) (Nota: el puntaje es el puntaje por debajo
del cual se considera que el desempeño es deficitario).
Estos resultados, claramente por debajo del puntaje de corte, sugieren que la paciente
IA presenta una degradación de las representaciones de las formas estructurales de los
objetos y animales conocidos (o una falta de acceso a las mismas).
A continuación, se detallan los estímulos que pueden observarse en el fragmento
correspondiente del video, y se indica si el rendimiento de la paciente fue correcto o no,
en cada caso:
ESTIMULO REAL/IRREAL RENDIMIENTO
Vaca R +
Camello-cisne I -
Gallo-burro I +
León R -
Conejo-mono I +
Cebra-ratón I -
Pinza R -
León-chancho I +
Tijera R +
Tornillo R +
Conejo-tigre I -
Foca R -
Oveja-vaca I -
Serpiente R +
Destornillador-tijera I -
Cisne R -
Rinoceronte R -
Hipocampo-cisne I -
Ardilla-cebra I -
Reconocimiento de objetos en diferentes posiciones
➔ Las personas sin alteración podemos reconocer objetos desde diferentes
perspectivas. Por ejemplo, podemos reconocer una carretilla, ya sea que la veamos
desde una perspectiva en que se pueden observar todos sus rasgos (de perfil) o
desde otra en la que se observan menos rasgos (desde arriba) o incluso muy pocos
rasgos (de frente o desde atrás).
➔ En la paciente, esta habilidad se evalúa mediante dos pruebas.
1. La primera es un test de rasgos mínimos que consiste en la presentación de
láminas con tres figuras: la de arriba corresponde a un objeto visto desde una
posición habitual y las dos de abajo corresponden a las opciones de respuesta que
son a) el mismo objeto desde un punto de vista en el que se tiende a ocultar el rasgo
característico del objeto, “rasgo mínimo” b) otro objeto visualmente similar . La tarea
de la paciente es decidir cuál de los dos dibujos que se presentan debajo (el dibujo
“blanco”, pero visto desde otra perspectiva y el dibujo de un distractor) corresponde
al objeto que aparece arriba.
2. La segunda prueba es un test de degradación del eje de elongación, que tiene las
mismas características que la primera, pero entre las opciones de respuesta,
aparece el objeto “blanco” en otra posición, con la característica identificatoria del
objeto, visible. Esta prueba sigue siendo perceptiva, ya que puede resolverse sin
necesidad de acceder al conocimiento del objeto. Naturalmente, la observación de
un objeto conocido activa de manera implícita la información semántica asociada
con el mismo, pero para resolver la tarea basta con tener almacenada en la memoria
la información perceptiva de los objetos conocidos.
El rendimiento de la paciente en las pruebas fue:
- Test de rasgos mínimos: 13/25 (Puntaje de corte: 19)
- Test de degradación del eje de elongación: 12/25 (Puntaje de corte: 16)
Los resultados, claramente por debajo de los puntajes de corte, sugieren dificultades
para el reconocimiento de objetos en posiciones inusuales.
A continuación, se detallan los estímulos que pueden observarse en el fragmento
correspondiente del video, y se indica si el rendimiento de la paciente fue correcto o no,
en cada caso:
Apareamiento de dibujos
➔ El conocimiento de las funciones de los objetos y de sus relaciones asociativas se
evalúa mediante dos pruebas. La primera es una tarea de apareamiento de ítems en
la que se presentan láminas con tres dibujos, dos de los cuales corresponden al
mismo tipo de objeto, por ejemplo, un piano de cola y un piano vertical; el tercero no
pertenece a ese tipo de objeto. Se presenta un estímulo en la parte superior de la
hoja y debajo las dos opciones, entre las cuales el paciente debe señalar cuál
corresponde al mismo tipo de objeto que el de arriba.
➔ En la segunda prueba, denominada apareamiento asociativo, también se presentan
tres estímulos, dos de los cuales tienen relación semántica (un automóvil y una ruta,
por ejemplo). La presentación es igual que en el caso anterior, en este caso el
paciente debe señalar cuál de las opciones se relaciona con el estímulo de arriba.
➔ El rendimiento de la paciente en las pruebas fue:
- Apareamiento de ítems: 16/32 (Puntaje de corte: 26)
- Apareamiento asociativo: 18/30 (Puntaje de corte: 22)
Los resultados sugieren que la paciente IA tiene importantes dificultades para acceder
al conocimiento de los ítems, tanto para reconocer dos especímenes del mismo tipo
(sombrero de hombre - sombrero de mujer), como para establecer relaciones funcionales
entre ellos (cinturón - pantalón).
A continuación, se detallan los estímulos que pueden observarse en el fragmento
correspondiente del video, y se indica si el rendimiento de la paciente fue correcto o no,
en cada caso:
Denominación visual de objetos (dibujos)
➔ La prueba de denominación visual de dibujos consiste en la presentación de
láminas, cada una con un dibujo de un objeto que corresponde a diferentes
categorías: seres animados, objetos inanimados. Se controla la frecuencia de uso de
la palabra buscada. Resolver correctamente la tarea requiere reconocer el dibujo,
acceder al significado del mismo y activar su etiqueta verbal (el nombre del objeto),
es decir, requiere de habilidades visuales y verbales. En la prueba de denominación
de dibujos la paciente no logró denominar ningún objeto de ninguna de las
categorías.
➔ La prueba de denominación no está filmada, pero en el video se pueden observar
los intentos de denominación realizados por la paciente durante la realización de
otras pruebas de la batería. Se observa que le resulta muy difícil lograrlo y son
escasas las ocasiones en las que logra acceder al nombre, a partir de la información
visual.
Denominación táctil de objetos
➔ La prueba de denominación táctil consiste en anular la visión del paciente y entregar
objetos uno a uno para que el paciente los palpe y diga su nombre. A la paciente se
le entregaron 10 objetos comunes para denominar (una llave, una moneda, una
lapicera, etc.). La paciente IA denominó rápidamente y sin errores los 10 objetos.
Este resultado sugiere que tanto los procesos de percepción táctil como los
procesos verbales implicados en la denominación estaban conservados.
Pruebas que evalúan el procesamiento perceptivo elemental
La batería BORB incluye otras pruebas que no fueron incluidas en el video y que permiten
evaluar el procesamiento perceptivo elemental. En estas tareas, la paciente tiene que
comparar dibujos lineales y estimar si tienen el mismo tamaño, longitud, orientación,
localización en el espacio (figura 14).
En estas pruebas, la paciente tuvo bajo rendimiento, lo que sugiere que también tenía
dificultades a nivel del procesamiento perceptivo de información visual elemental (tamaño,
longitud, orientación, localización en el espacio).
Pruebas que evalúan el reconocimiento de rostros familiares
En estas pruebas, se le presentan fotos del rostro de personas conocidas (deportistas,
artistas, políticos, etc.) y se pide su denominación. La paciente IA no pudo denominar
ninguno de los 10 rostros familiares que se le presentaron e incluso falló en la
determinación del sexo de la persona.
Lectura y escritura
La paciente IA no podía reconocer letras ni palabras escritas, por lo tanto, tampoco podía
leer en voz alta ni acceder al significado de las palabras escritas. Sin embargo, su escritura
espontánea de frases y palabras, la escritura de frases y palabras al dictado y la escritura
de números al dictado se encontraba conservada. A pesar de la conservación de la
expresión escrita, la paciente era incapaz de leer lo escrito y de reconocer los números
escritos por ella misma.