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SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G.

Antrag auf Versicherungs-Nr.

11903
- Krankenversicherung vom 17.11.2024
Interne GD-Nr. Betreuer Nr. ADVNR Aktions-KZ
Daten 275 1822 5736938

Dieser Antrag gilt für den Abschluss von Tarifen der Marken SIGNAL IDUNA und Deutscher Ring
Krankenversicherung.
Sämtliche verwendete Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral formuliert.
Antragsteller (Versicherungsnehmer) und zu versichernde Person Nr. 1
Anrede Name, Vorname Geburtsdatum
Herr VOICU, CONSTANTIN MIREL 24.01.2003
Straße Hausnummer, PLZ Wohnort
Pfarrpl. 12, 94333 Geiselhöring
Welche gesetzliche Krankenversicherung besteht am Versicherungsbeginn?
AOK
E-Mail* Mobilfunknummer* Telefonnummer* *freiwillige
costyvoicu33@[Link] Angaben

Beitragszahlung
Lastschriftverfahren
Die Beiträge sollen monatlich gemäß dem beigefügten SEPA Lastschriftmandat eingezogen werden und
Leistungen auf das dort angegebene Konto überwiesen werden.
Geldinstitut IBAN BIC
Spk Landshut DE31 7435 0000 0021 3149 26 BYLADEM1LAH
Ich stimme zu, dass in Abweichung zu § 33 Abs. 1 und § 37 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) der Versicherungsschutz
nicht erst beginnen und der Erst- oder einmalige Beitrag nicht erst fällig sein soll mit Ablauf der 14-tägigen Widerrufsfrist,
sondern unverzüglich nach Abschluss des Versicherungsvertrages, jedoch nicht vor dem beantragten Beginn der Versicherung.

Versicherungsbeginn/-dauer
Versicherungsbeginn: 01.01.2025
Die Mindestvertragsdauer entnehmen Sie bitte den aktuell gültigen Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die dem jeweils
beantragten Tarif zugrunde liegen.

Beantragte Tarife
Person Nr. 1: VOICU, CONSTANTIN MIREL
Tarife der Krankenversicherung Monatsbeitrag
ZahnEXKLUSIVpur 23,17 EUR

Gesamtmonatsbeitrag für Person Nr. 1 23,17 EUR

Monatlicher Gesamtbeitrag 23,17 EUR

Belehrung zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht

Die nachfolgende Rechtsfolgenbelehrung sowie die Texte aller gestellten Fragen habe ich vor Beantwortung der
Fragen im Onlinedialog gelesen und in Textform vorliegen.
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Rechtsfolgenbelehrung nach § 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG)

Bitte beachten Sie, dass Sie gemäß § 19 VVG verpflichtet sind, dem Versicherer bis zur Abgabe
Ihrer Vertrags-
erklärung alle Ihnen bekannten Umstände, die für die Übernahme des Versicherungsschutzes
von Bedeutung sind und nach denen in Textform gefragt wird, nach bestem Wissen sorgfältig,
wahrheitsgemäß, vollständig zu beantworten und dabei auch für unwesentlich gehaltene
Erkrankungen und/oder Beschwerden anzugeben (vorvertragliche Anzeigepflicht).
Für den Fall, dass Sie Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, indem Sie die Ihnen
bekannten Gefahrum-
stände, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, nicht oder unrichtig anzeigen,
belehren wir Sie über folgende Rechtsfolgen:
Die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht kann den Versicherer berechtigen, (je nach
Verschulden) vom
Vertrag zurückzutreten, ihn zu kündigen oder anzupassen, was zur Leistungsfreiheit des
Versicherers (auch für
bereits eingetretene Versicherungsfälle) führen kann.
Im Einzelnen bedeutet das: Sofern Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig
verletzen, kann der
Versicherer vom Vertrag zurücktreten.
Erfolgt ein Rücktritt vom Vertrag, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei
denn, die Verletzung der
Anzeigepflicht bezieht sich auf einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Feststellung
des Versicherungs-
falles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers
ursächlich ist.
Sofern Sie die Anzeigepflicht leicht fahrlässig verletzen, kann der Versicherer den Vertrag unter
Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen.
Außer im Falle der vorsätzlichen Verletzung der Anzeigepflicht sind das Rücktrittsrecht und das
Kündigungsrecht des Versicherers ausgeschlossen, wenn der Versicherer den Vertrag auch bei
Kenntnis der nicht angezeigten
Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Der Versicherer kann in
diesem Fall eine
Vertragsanpassung verlangen, durch die die anderen Bedingungen bei schuldhafter
Anzeigepflichtverletzung
rückwirkend Vertragsbestandteil werden. Das kann zur Leistungsfreiheit führen, und zwar auch
rückwirkend.
Die vorgenannten Rechte stehen dem Versicherer nicht zu, wenn er den nicht angezeigten
Gefahrumstand oder
die Unrichtigkeit der Anzeige kannte. Das Recht des Versicherers, den Vertrag wegen arglistiger
Täuschung
anzufechten, bleibt unberührt. Sofern der Vertrag wegen einer arglistigen Täuschung vom
Versicherer wirksam
angefochten wird, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet.

Fragen an die versicherte Person Nr. 1: VOICU, CONSTANTIN MIREL

1.1 Besteht oder bestand in den letzten 3 Jahren eine Parodontose/Parodontitis? Nein
1.2 Werden aktuell Zahnersatz- und/oder Zahnbehandlungsmaßnahmen durchgeführt oder wurden diese von
einem Zahnarzt empfohlen? Nein
1.3 Fehlen Zähne (ausgenommen Weisheitszähne oder Milchzähne)? Sind Zähne
überkront oder ersetzt? Ja
1.4 Wie viele Zähne fehlen (ausgenommen Weisheitszähne und Milchzähne)? 3
1.5 Wie viele Zähne sind überkront oder ersetzt (inklusive überbrückter Zähne und
Implantate)? 0

Vereinbarungen zu Sehhilfen und fehlenden / ersetzten Zähnen

Für Person Nr: 1, VOICU, CONSTANTIN MIREL gelten die folgende Vereinbarungen:
Vereinbarungen zu Beitragszuschlägen / Begrenzungen der tariflichen Leistungen wegen fehlender /
ersetzter Zähne
Ich erkläre mich zum Tarif ZahnEXKLUSIVpur mit der Entrichtung eines Beitragszuschlages in Höhe von 15,00 EUR
monatlich für drei bei Antragstellung fehlende Zähne einverstanden.
Dieser Beitragszuschlag ist dem Monatsbeitrag der zuvor genannten Tarife hinzuzurechnen.
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Tarif ZahnEXKLUSIV(pur) - Anrechnung von Vorversicherungszeiten auf die

Zahnhöchstsätze
Bestand bis unmittelbar vor Beginn der Versicherung nach Tarif ZahnEXKLUSIV bzw. ZahnEXKLUSIVpur für mindestens zwei
Jahre eine Zahnzusatzversicherung mit einem Erstattungssatz in Höhe von mindestens 80% für privatzahnärztliche
Zahnersatzmaßnahmen?
Person/en Angabe
Person Nr. 1: CONSTANTIN MIREL VOICU Nein

Sonstiges
Für Person Nr. 1, VOICU, CONSTANTIN MIREL, gilt:
- Die Beiträge für diesen Versicherungsschutz sind gemäß § 4 Abs. 1 Nr. 5 Buchstabe b
Versicherungsteuergesetz von der deutschen Versicherungsteuer befreit. Bei einem längerem
Auslandsaufenthalt kann ausländische Versicherungsteuer anfallen.
Für den Vertrag gilt:
- Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet.

Informationen zur Verarbeitung Ihrer Daten

Der Abschluss bzw. die Durchführung des Versicherungsvertrages ist ohne die Verarbeitung Ihrer
personenbezogenen Daten nicht möglich. Ausführliche Erläuterungen zur Verarbeitung Ihrer Daten erhalten Sie in
den Datenschutz-Informationen der SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. Diese werden Ihnen im Rahmen
dieser Antragstellung zur Verfügung gestellt. Sie können die Datenschutz-Informationen zusätzlich im Internet
abrufen unter [Link]/datenschutzinfo. Bitte nehmen Sie die Datenschutz-Informationen
entsprechend zur Kenntnis.

Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten
und Schweigepflichtentbindungserklärung
Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine
ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre
Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigt die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G.,
Joseph-Scherer-Straße 3 ,44139 Dortmund, daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Darüber hinaus benötigt die SIGNAL IDUNA
Krankenversicherung a. G. Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen, wie z. B. Ärzten,
erheben zu dürfen. Als Unternehmen der Krankenversicherung benötigt die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. Ihre
Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach § 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache,
dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Assistance-Partner oder für die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. tätige
andere Dienstleistungsunternehmen weiterleiten zu dürfen.
Es steht Ihnen frei, die Einwilligung/Schweigepflichtentbindung nicht abzugeben oder jederzeit später mit Wirkung für die Zukunft unter der oben
angegebenen
Adresse zu widerrufen. Wir weisen jedoch darauf hin, dass ohne Verarbeitung von Gesundheitsdaten der Abschluss oder die Durchführung des
Versicherungsvertrages in der Regel nicht möglich sein wird.
Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach § 203 StGB geschützter Daten
- durch die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. selbst (unter 1.),
- im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.),
- bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. (unter 3.)
und
- wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.).
Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht
erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können.
1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die SIGNAL IDUNA
Krankenversicherung a. G.
Ich willige ein, dass die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten
Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder
Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist.
2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten
Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten
verfügen. Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. die Angaben
über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen muss, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten
Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen z. B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs
ergeben. Die dazu erforderliche Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung wird im Einzelfall eingeholt.
3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach § 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der
SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G.
Die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den
Datenschutz und die Datensicherheit.
3.1 Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung
Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter
einzuschalten. Die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. benötigt Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem
Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige
Datenübermittlung unterrichtet.
Ich willige ein, dass die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter
übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine
Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G.
zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB geschützte Daten entbinde
ich die für die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht.
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3.2 Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen)
Die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische
Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht in jedem Fall selbst
durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der SIGNAL IDUNA Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre
nach § 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigt die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. Ihre Schweigepflichtentbindung für
sich und soweit erforderlich für die anderen Stellen.
Die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die
vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der
übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist der Einwilligungserklärung als Anlage beigefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet
unter [Link]/dienstleisterliste eingesehen
oder bei unserem zentralen Kundenservice unter SIGNAL IDUNA Gruppe, 44121 Dortmund, oder der Mailadresse info@[Link] angefordert
werden.
Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigt die
SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. Ihre Einwilligung.
Ich willige ein, dass die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste
genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben,
verarbeitet und genutzt werden, wie die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde
ich die Mitarbeiter der SIGNAL IDUNA Unternehmensgruppe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von
Gesundheitsdaten und anderer nach § 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht.
3.3 Datenweitergabe an Rückversicherungen
Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. Rückversicherungen einschalten, die das
Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie
ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist
es möglich, dass die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegt.
Das ist insbesondere dann der Fall, wenn es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt.
Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. aufgrund ihrer besonderen Sachkunde
bei der Risiko-
oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt.
Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G.
das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat.
Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit
diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und
Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden.
Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene
Gesundheitsangaben verwendet.
Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer
Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. unterrichtet.
Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten – soweit erforderlich – an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den
genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G.
tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weiteren nach § 203 StGB geschützter Daten von ihrer
Schweigepflicht.
3.4 Datenweitergabe an selbstständige Vermittler
Die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. gibt grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann
aber in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen oder gemäß § 203 StGB geschützte
Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden.
Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und
ggf. unter welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden
kann.
Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch,
ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden.
Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den
Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem
Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre
Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen.
Ich willige ein, dass die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach § 203 StGB
geschützten Daten in den oben genannten Fällen – soweit erforderlich - an den für mich zuständigen selbstständigen
Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen.
4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt
Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichert die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. Ihre im Rahmen der Risikoprüfung
erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen. Die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G.
speichert Ihre Daten auch, um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können. Ihre Daten werden bei der SIGNAL IDUNA
Krankenversicherung a. G. bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert.
Ich willige ein, dass die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. meine Gesundheitsdaten – wenn der Vertrag nicht zustande
kommt – für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten
Zwecken speichert und nutzt

Widerrufsrecht des Antragstellers/Versicherungsnehmers

Es besteht ein Widerrufsrecht. Die Bedingungen, Einzelheiten der Ausübung, insbesondere Name und Anschrift
desjenigen, gegenüber dem der Widerruf zu erklären ist und die Rechtsfolgen des Widerrufs einschließlich des
Beitrages, den Sie im Falle des Widerrufs
gegebenenfalls zu zahlen haben, entnehmen Sie bitte der Widerrufsbelehrung.

Schlusserklärungen des Antragstellers

Ich bestätige, dass die von mir abgegebenen Angaben, insbesondere die Gesundheitsangaben, richtig und
vollständig aufgeführt sind.
Mir ist bekannt, dass bei falschen Angaben zu meiner bzw. der(n) zu versichernden Person(en) die
Versicherungsfähigkeit entfallen kann, was zu einer Leistungsfreiheit und Beendigung des Vertrages, und zwar
auch rückwirkend, führen kann.
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Hinweise der SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G.
Sie haben bei der Onlinebeantragung bestätigt, dass Sie:
- die Datenschutz-Informationen Krankenversicherung
- die Übersicht der Dienstleister der SIGNAL IDUNA Gruppe
- die Widerrufsbelehrung
- die Informationen gemäß § 7 Versicherungsvertragsgesetz (Umfang des Versicherungsschutzes, das
Informationsblatt zu
Versicherungsprodukten, die sonstigen Kundeninformationen und die Allgemeinen
Versicherungsbedingungen)
- die Rechtsfolgenbelehrung nach § 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) über die Folgen einer
Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht und Gesundheitsangaben gemäß § 19 Abs. 1 VVG
- die Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und
Schweigepflichtentbindungserklärung für die
Krankenversicherung
- die Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz und weitere Datenschutzhinweise zum Antrag
bereits vor Antragstellung zur Kenntnis genommen und sich aus dem Internet heruntergeladen haben und dass
Ihnen diese in Textform vorliegen.
Außerdem haben Sie den Verzicht auf Beratung und Dokumentation gemäß § 6 Absatz 3
Versicherungsvertragsgesetz bestätigt. Dazu haben Sie erklärt, dass Ihnen bewusst ist, dass sich dies
nachteilig auf einen möglichen Schadensersatzanspruch gegen das Versicherungsunternehmen auswirken kann.
SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G., Sitz: Dortmund, HR B 2405, AG Dortmund
Vorstand: Ulrich Leitermann (Vorsitzender), Martin Berger, Dr. Stefan Lemke, Johannes Rath, Daniela Rode,
Fabian Schneider, Torsten Uhlig, Clemens Vatter, Vorsitzender des Aufsichtsrats: Reinhold Schulte
SIGNAL IDUNA Gruppe Hauptverwaltungen, [Link], info@[Link]
44121 Dortmund, Hausanschrift: Joseph-Scherer-Straße 3, 44139 Dortmund, Telefon: 0231 135-0, Telefax: 0231 135-4638
20351 Hamburg, Hausanschrift: Neue Rabenstraße 15-19, 20354 Hamburg, Telefon: 0 40 4124-0, Telefax: 040 4124-2958
Erstellt am 17.11.2024 13:32:48, Version: 6.8.1 (ce03c0b) Seite 6 von
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SEPA-Lastschriftmandat

Das Lastschriftverfahren für die Versicherungsgesellschaften der SIGNAL IDUNA Gruppe* wird durch
die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G., Joseph-Scherer-Straße 3, 44139 Dortmund
(Gläubiger-Identifikationsnummer: DE81 ZZZ 00000103174) ausgeführt. Die dabei
eingezogenen Beiträge werden an die entsprechenden Gesellschaften weitergeleitet.
Mandatsreferenznummer: Ihre Mandatsreferenznummer wird Ihnen nachträglich mitgeteilt.
Ich ermächtige die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G., ab dem 01.01.2025 die jeweils fälligen
Beiträge von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Geldinstitut an, die
von Ihnen vorgelegten Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen,
beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten
dabei die mit meinem Geldinstitut vereinbarten Bedingungen. Über die Einzugstermine und die Höhe
der einzuziehenden Beiträge werde ich in den jeweiligen Versicherungsscheinen, spätestens 1 Tag vor
dem Einzugstermin informiert.
Ein erteiltes Lastschriftmandat kann jederzeit entzogen werden.
Versicherungsnehmer
Name, Vorname Anschrift Versicherungsnehmer
VOICU, CONSTANTIN Pfarrpl. 12, 94333 Geiselhöring
MIREL
Bankverbindung
Geldinstitut IBAN BIC
Spk Landshut DE31 7435 0000 0021 3149 26 BYLADEM1LA
H

17.11.2024
* Folgende Versicherungsgesellschaften gehören zur SIGNAL IDUNA Gruppe:
SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G., SIGNAL IDUNA Lebensversicherung a. G., SIGNAL IDUNA Lebensversicherung AG, SIGNAL IDUNA Allgemeine Versicherung AG,
SIGNAL IDUNA Pensionskasse AG, ADLER Versicherung AG, PVAG Polizeiversicherungs-Aktiengesellschaft, SIGNAL IDUNA Sterbekasse VVaG