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net/hilfe
Form-Solutions
Ausgabedatum ([Link]) Eingangsvermerk
Folgeantrag auf Gewährung von
Leistungen zur Sicherung des Nummer der Bedarfsgemeinschaft

Lebensunterhalts nach dem SGB II

Aktenzeichen

Sachbearbeiter/in Zimmernummer

Telefon (Durchwahl) Telefax

Landratsamt Enzkreis
07231 308-0
Jobcenter Enzkreis - Pforzheim E-Mail
Zähringerallee 3 jobcenter@[Link]
75177 Pforzheim
Hinweis: Der unterschriebene Antrag auf Leistungen nach dem
SGB II ist innerhalb von 14 Tagen nach Aushändigung des
Antragsvordrucks bei oben genannter Stelle einzureichen
(fehlende Unterlagen können nachgereicht werden). Wird der
Antrag ohne wichtigen Grund erst nach Ablauf von 2 Wochen bei
oben genannter Stelle abgegeben, werden Leistungen erst ab dem
Tag der Antragsabgabe gewährt.

1. Antragstellende Person
Die nachstehenden Auskünfte gebe ich in dem Bewusstsein, dass ich mich durch falsche oder unvollständige Angaben strafbar
und elektronische Speicherung nur mit Genehmigung!
Vervielfältigung, Nachahmung und Veröffentlichung

mache.
Persönliche Verhältnisse Antragsteller/in Partner/in
Frau alleinstehend Ehepartner/in
Herr alleinerziehende/r Mutter/Vater eingetragene Lebenspartnerschaft
eheähnliche Lebensgemeinschaft/nicht ein-
getragene gleichgeschlechtliche Lebens-
partnerschaft
Kundennummer

Familienname
(ggf. Geburtsname)
Vorname/n

Geburtsdatum/Geburtsort
(auch Kreis)
Staatsangehörigkeit/en

Kontingentflüchtling? ja ja
nein nein
Aufenthaltsstatus gültig bis gültig bis
(Niederlassungs-, Aufenthaltserlaub-
nis, Freizügigkeitsbescheinigung,
nur von Ausländern

Duldung etc.)
Arbeitserlaubnis ja, ja,
nein nein
auszufüllen

Anerkennung als Asylbe- am Wohnsitzauflage in am Wohnsitzauflage in

rechtigte/r, Flüchtling, subsi-
diär Schutzberechtigte/r
[Link]
E-Mail: info@[Link]

Familienstand ledig getrennt lebend ledig getrennt lebend

verheiratet verwitwet verheiratet verwitwet
geschieden Datum ([Link]) geschieden Datum ([Link])

seit seit
Anschrift Straße Hausnummer Straße Hausnummer

PLZ Ort PLZ Ort

Artikel-Nr. 410056
Form-Solutions

Telefon (für Rückfragen; Angabe freiwillig) Telefon (für Rückfragen; Angabe freiwillig)

Ausgewiesen durch
(Pers.-Ausweis usw.)

Seite 1 von 7
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Persönliche Verhältnisse Antragsteller/in Partner/in
Ist ein Vormund oder Pfleger/ ja Familienname, Vorname/n, Anschrift ja Familienname, Vorname/n, Anschrift
Betreuer bestellt?

nein nein
Liegen Aufenthalts- und
Erwerbszeiten im Ausland vor?
nein nein
Bei "ja" - (Erläuterungen bitte auf
gesondertem Blatt zu Wohnort,
Erwerbstätigkeit und Zeiten der
Erwerbstätigkeit beifügen) ja ja

Art der Beschäftigung

(auch schulische und berufliche
Ausbildung z. B. Studium)

bei Schülern: voraussichtliches

Ende der Schulzeit
Können Sie 3 Stunden täglich ja ja
einer Erwerbstätigkeit nachgehen? nein, weil nein, weil
Liegt eine Behinderung vor? nein Datum ([Link]) nein Datum ([Link])

ja, seit ja, seit

Liegt eine Gleichstellung gemäß Merkmal gemäß Grad der Merkmal gemäß Grad der
Ausweis: Behinderung: Ausweis: Behinderung:
§ 2 SGB IX vor bzw. wurde sie
nein Datum ([Link]) nein Datum ([Link])
beantragt?
ja, seit ja, seit
Sozialleistungsbezug innerhalb nein Leistungsträger: nein Leistungsträger:
der letzten zwei Jahre
ja, ja,
Leistungsart: Leistungsart:

Bankverbindung Die Bankverbindung hat sich seit der letzten Antragstellung nicht geändert
Pfändungsschutzkonto? ja Die Bankverbindung hat sich geändert. Die neue Bankverbindung lautet:
nein Kontoinhaber/in: (falls abweichend von Antragsteller/in) IBAN

BIC Name des Kreditinstituts

2. Zur Bedarfsgemeinschaft gehören außerdem folgende Personen

(Eltern unverheirateter, unter 25jähriger Antragsteller, unverheiratete Kinder unter 25 Jahren)
Haushaltsmitglied Haushaltsmitglied Haushaltsmitglied Haushaltsmitglied
Nr. 1 Nr. 2 Nr. 3 Nr. 4
Kundennummer

(Geburts-)Name, Vorname/n

Verwandtschaftsverhältnis
(bei nichtehelichen Kindern bitte
den Vater angeben)
Geburtsdatum /-ort /-land

Kontingentflüchtling? ja nein ja nein ja nein ja nein

Aufenthaltsstatus
nur von Ausländern

(Niederlassungs-,
Aufenthaltserlaubnis,
Freizügigkeitsbescheinigung,
auszufüllen

gültig bis: gültig bis: gültig bis: gültig bis:

Duldung etc.)

Arbeitserlaubnis

Familienstand

Seite 2 von 7 Bei weiteren im Haushalt lebenden Personen bitte „Ergänzungsbogen für weitere Angehörige im Haushalt“ verwenden.

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 Haushaltsmitglied Haushaltsmitglied Haushaltsmitglied Haushaltsmitglied
Nr. 1 Nr. 2 Nr. 3 Nr. 4
Liegt eine Behinderung vor? nein ja, seit nein ja, seit nein ja, seit nein ja, seit
Datum ([Link]) Datum ([Link]) Datum ([Link]) Datum ([Link])

Merkmal ge- Merkmal ge- Merkmal ge- Merkmal ge-

mäß Ausweis: mäß Ausweis: mäß Ausweis: mäß Ausweis:

Grad der Grad der Grad der Grad der

Behinderung: Behinderung: Behinderung: Behinderung:

Liegt eine Gleichstellung gemäß nein ja, seit nein ja, seit nein ja, seit nein ja, seit
§ 2 SGB IX vor bzw. wurde sie Datum ([Link]) Datum ([Link]) Datum ([Link]) Datum ([Link])
beantragt?
Art der Beschäftigung
(auch schulische und berufliche
Ausbildung z. B. Studium)
bei Schülern: voraussichtliches
Ende der Schulzeit
Liegen Aufenthalts- und
Erwerbszeiten im Ausland vor? nein ja nein ja nein ja nein ja

Bei "ja" - (Erläuterungen bitte auf

gesondertem Blatt zu Wohnort,
Erwerbstätigkeit und Zeiten der
Erwerbstätigkeit beifügen)

2b. Erwerbsfähigkeit der Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft:

Können die unter 2a angegebenen Personen, die das 15. Lebensjahr vollendet haben, nach eigener Einschätzung 3 Stunden
täglich einer Erwerbstätigkeit nachgehen?
ja (alle)
nein, folgende Personen sind nicht erwerbsfähig:
Name Grund

3. Sonstige im Haushalt lebende Verwandte/Verschwägerte

1. Person 2. Person 3. Person 4. Person
Familienname

Vorname

Geburtsdatum

Verwandtschaftsverhältnis/
Schwägerschaft

Von diesen Personen werden den Mitgliedern der Bedarfsgemeinschaft folgende Leistungen (z.B. kostenlose Unterkunft, Geld)
gewährt.

Anzahl
4. Darüber hinaus leben im Haushalt weitere Personen (nicht verwandt oder verschwägert)
Seite 3 von 7 Bei weiteren im Haushalt lebenden Personen bitte „Ergänzungsbogen für weitere Angehörige im Haushalt“ verwenden.

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5. Einkommensverhältnisse aller Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft
Einkommensarten Hilfe- (Ehe-) weitere Haushaltsangehörige der Bedarfsgemeinschaft
(bitte durch entsprechende Belege/ suchende/r Partner/in Name: Name: Name: Name:
Bescheinigungen nachweisen)
kein Einkommen
Selbständige Arbeit
€ € € € € €

Unselbständige Arbeit
€ € € € € €

Arbeitslosengeld I
€ € € € € €

Kranken-/Erziehungsgeld
€ € € € € €
Rente/Pension im Inland
€ € € € € €
Art der Rente/Pension:

Rente/Pension im Ausland
€ € € € € €
Art der Rente/Pension:

Waisenrente
€ € € € € €

Kindergeld
€ € € € € €

Unterhalt
€ € € € € €

Leistungen nach UVG (Unterhalts-

€ € € € € €
vorschussgesetz)
Leistungen nach BAB (Berufsaus-
€ € € € € €
bildungsbeihilfe)
Leistungen nach BAföG (Bundes-
€ € € € € €
ausbildungsförderungsgesetz)
Mieteinnahmen
€ € € € € €

Eigenheimzulage
€ € € € € €

Wohngeld
€ € € € € €
Sonstige Einkünfte aus dem
Ausland € € € € € €
Sonstige Einkünfte
€ € € € € €

€ € € € € €

€ € € € € €

Ich bestätige, dass alle Einkünfte vollständig eingetragen sind und keine weiteren Einkünfte erzielt werden.

6. Ausgaben in Zusammenhang mit einer Erwerbstätigkeit oder sonstigen Einkommen:

Ausgabearten Person Person Person
(bitte durch entsprechende Bele- Name: Name: Name:
ge/Bescheinigungen nachweisen)
Fahrten zur Arbeitsstätte,
km km km
einfache Entfernung
bei
Anzahl Anzahl Anzahl
Fahrten pro Woche
Kfz-Haftpflicht (jährlicher Betrag)
€ / Jahr € / Jahr € / Jahr
Sonstige Versicherungen
€ / Jahr € / Jahr € / Jahr

€ / Jahr € / Jahr € / Jahr

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Sonstiges

6a. Sonstige Absetzungsbeträge vom Einkommen

Absetzungsarten Person Person Person
(bitte durch entsprechende Bele- Name: Name: Name:
ge/Bescheinigungen nachweisen)
Unterhaltsverpflichtungen
gegenüber: Name der/des
Unterhaltsberechtigten
notariell beurkundet ja nein ja nein ja nein
Unterhaltstitel ja nein ja nein ja nein
Höhe des Unterhaltsbetrages
€ / Monat € / Monat € / Monat

folgender Unterhaltsbeitrag wird

€ / Monat € / Monat € / Monat
bei meinem Kind/meinen Kindern
im Rahmen der Ausbildungs- Name/n des Kindes/der Kinder: Name/n des Kindes/der Kinder: Name/n des Kindes/der Kinder:
förderung nach dem BAföG oder
dem SGB III berücksichtigt

7. Vermögensverhältnisse aller Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft

Es ist jedes Vermögen im In-und Ausland - auch das nicht verwertbare - anzugeben, ausgenommen angemessener Hausrat.
Vermögen ja nein
Bargeld (mehr als 150 €)
ja, € nein
Girokonten ja, bitte vollständige Kontoauszüge der letzten 3 Monate vorlegen* nein
Sparkonten ja, bitte Kopien der aktuellen Kontostände vorlegen nein
Wertpapiere / Aktien ja, bitte aktuellen Wert nachweisen nein
Bausparverträge ja, bitte letzten Kontoauszug vorlegen nein
Lebensversicherungen ja, wie im Erstantrag ? ja, bitte aktuellen Rückkaufwert vorlegen nein
nein, bitte Belege vorlegen
Private Altersvorsorge ja, wie im Erstantrag ? ja, bitte aktuelle Belege vorlegen nein
nein, bitte Belege vorlegen
Grundbesitz / Eigentum ja, wie im Erstantrag ? ja nein
nein, bitte Grundbuchauszug vorlegen
Fahrzeuge / Maschinen ja, wie im Erstantrag ? ja nein
nein, bitte Belege vorlegen
Sonstiges Vermögen Art: Wert:
(z. B. Erbansprüche, Schmuck, ja, nein
Münz- und Briefmarken-
sammlungen, wertvolle
Einrichtungsgegenstände,
Wohnwagen)
€
Materielle/immaterielle
Vermögenswerte im Ausland
(z.B. Wertpapier, Geldvermögen, ja, bitte aktuellen Wert und Einnahmen nachweisen nein
Patente)

*Angaben über Ausgaben, die Schlüsse auf rassische und ethnische Herkunft, politische Meinungen, religiöse oder
philosophische Überzeugungen, Gewerkschaftszugehörigkeit, Gesundheit oder Sexualleben zulassen, dürfen - mit
Ausnahme der Beträge - geschwärzt werden.

8. Kosten der Unterkunft: Keine Änderungen gegenüber dem Vorantrag.

Altenteilervertrag Kostenloses Wohnrecht bei:
Eigenheim
Mietwohnung
Wohnfläche der Jahr der
Haushaltsgemeinschaft m² ggf. Grundstücksfläche m² Bezugsfertigkeit:

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 Hausbelastung (Zinsen ohne monatlich - im Jahresdurchschnitt bitte Darlehensverträge und aktuelle Zins- u. Tilgungspläne
Tilgung): € vorlegen
Grundmiete monatlich
(ohne Heiz- u. Nebenkosten): €
(bitte Mietvertrag vorlegen)
Vollmöblierung unmöbliert Teilmöblierung

Einnahmen aus Untervermietung ja, wie bisher nein

€
ja, monatlich siehe beigefügter Mietvertrag.
Besteht zwischen dem Mieter und Verwandtschaftsverhältnis bitte genau angeben:
Vermieter ein ja, nein
Verwandtschaftsverhältnis?
Heizkosten
€
ja, monatlich siehe beigefügte (letzte) Abrechnung. nein
Abrechnung Heizkosten erfolgt über den Vermieter
durch folgenden Versorger:

Energieart (z. B. Strom, Gas)

Warmwasserbereitung über
Heizung? ja nein
Sonstige Nebenkosten nein
€
ja, siehe beigefügte Nebenkostenabrechnung monatlich:
ja, siehe folgende Nebenkostenabrechnung: - bitte Belege beifügen!
jährlich monatlich
Grundsteuer
€ €
Müllgebühr
€ €
Kanalgebühren
€ €
Sonstige Nebenkosten jährlich monatlich
Wassergeld
€ €
Schornsteinfeger
€ €
Straßenreinigung
€ €
Wohngebäudeversicherung
€ €

Sonstige Wohnkosten (nicht

Kabel-, Garage-/ € €
Stellplatzgebühren)

9. Änderungen in der Kranken- und Pflegeversicherung (z.B. durch Vollendung des 23. Lebensjahres, Arbeitsaufnahme,
Rechtskraft der Scheidung, Rentenantragstellung):
ja nein
Familienname / Vorname/n Versicherung Versicherten-Nr. Mitgliedschaft
Pflichtmitglied
familienversichert
freiwilliges Mitglied
über die Rente
Pflichtmitglied
familienversichert
freiwilliges Mitglied
über die Rente
Pflichtmitglied
familienversichert
freiwilliges Mitglied
über die Rente
Pflichtmitglied
familienversichert
freiwilliges Mitglied
über die Rente
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10. Forderungen gegen Dritte: Laufen zur Zeit Rentenverfahren oder Unterhaltsklagen oder ist aus anderen Gründen
Einkommen oder Vermögen (z.B. Steuererstattungen, Erbschaften oder Forderungen gegen Dritte zu erwarten?
ja
Art des Anspruchs: Grund des Anspruchs

Beantragt am: ([Link]) Für die Zeit ab: Datum ([Link]) bis: Datum ([Link]) Höhe:
nein
€
Der Anspruch richtet sich gegen (ggf. auch Aktenzeichen, Rentenversicherungsnr., Steuernr. etc. angeben):

11. Leistungen für Bildung und Teilhabe i

Ich beantrage die Übernahme folgener Aufwendungen für Bildung und Teilhabe für folgendes / folgende Kind / Kinder

Name des Kindes

eintägiger Ausflug der Schule /

Kindertageseinrichtung bzw. mehrtägige
Klassenfahrt

Schülerbeförderung

gemeinschaftliches Mittagessen in
Schule bzw. Kindertageseinrichtung
Teilhabe am sozialen und kulturellen
Leben (Aktivitäten in den Bereichen
Sport, Spiel, Kultur und Geselligkeit;
Unterricht in künstlerischen Fächern und
vergleichbare angeleitete Aktivitäten der
kulturellen Bildung; Freizeiten)
Dafür lege ich folgende Unterlagen bei:
Schulbescheinigung Nachweis über Unterrichtskosten Nachweis über Freizeit
Nachweis über Kosten pro Mittagessen Nachweis über die [Link]
Nachweis der Schule über Art, Tag bzw. Dauer und Kosten des Ausflugs bzw. Klassenfahrt
Nachweis über gewünschte Teilhabeleistung (z.B. Vereinsbeitrag, Mietgliedbeitrag, Musikschule, Freizeit)

12. Sonstige Änderungen zum letzten Antrag:

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich insbesondere alle Einkünfte und Vermögen, auch der in meinem
Haushalt lebenden Angehörigen, lückenlos angegeben habe. Ich weiß, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger
Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann (§ 263 Strafgesetzbuch) und zu Unrecht erlangte Hilfe erstatten muss.

Über meine Mitwirkungspflicht und die Folgen fehlender Mitwirkung (§§ 60 ff. Sozialgesetzbuch I) bin ich unterrichtet worden. Ich
bin ferner darüber informiert, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie
vorübergehende Abwesenheit, Krankenhausaufenthalte usw., auch die von Haushaltsangehörigen, unverzüglich und
unaufgefordert dem Leistungsträger mitzuteilen habe. Die Aufnahme jeder Arbeit, auch Gelegenheitsarbeit, werde ich vor
Aufnahme der Arbeit gleicherweise dem Leistungsträger anzeigen. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass der Leistungsträger
berechtigt ist, meine Ansprüche, die ich gegenüber unterhaltsverpflichteten Angehörigen und anderen Leistungsträgern habe, auf
sich überzuleiten und ich nach Erhalt der Überleitungsanzeige im Umfang der übergeleiteten Ansprüche selbst keine Forderungen
mehr gegen die Unterhaltsverpflichteten bzw. anderen Leistungsträgern unmittelbar geltend machen kann. Gegen diese
Verfahrensweise habe ich nichts einzuwenden. Nach § 41a Sozialgesetzbuch XII (Berücksichtigung von Auslandsaufenthalten bei
Bewilligung und Berechnung der Grundsicherung) sind Auslandsaufenthalte für Grundsicherung unschädlich, solange diese nur
vorübergehend beziehungsweise nicht länger als vier Wochen (28 Tage) am Stück andauern. Der Leistungsanspruch entfällt für die
Tage eines Kalendermonats vollständig, an denen sich die leistungsberechtigte Person nicht nur vorübergehend im Ausland
aufhält. Die leistungsberechtigte Person ist bei einem geplant nur vorübergehenden Auslandsaufenthalt verpflichtet, absehbare
Umstände mitzuteilen, die zu einer anspruchsschädlichen Verlängerung des Auslandsaufenthaltes führen. Die Daten unterliegen
dem Sozialgeheimnis. Ihre Angaben werden auf Grund der §§ 60-65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c
Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II erhoben. Mit der Erhebung, Speicherung und
Verarbeitung der für die Leistungsgewährung erforderlichen und freiwillig angegebenen Daten bin ich einverstanden.
Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in Unterschrift (Ehe-)Partner/in
Pforzheim,
den
Ort, Datum Unterschrift gesetzlicher Vertreter (falls Antragsteller/in minderjährig)

Ort, Datum Unterschrift/en volljähriger Haushaltsangehöriger, für die die Leistungen beantragt werden

Hinweis: Da die unter 1. genannte Person die Leistungen beantragt hat, wird von der Vermutung ausgegangen, dass diese auch
die Vertretung der Bedarfsgemeinschaft übernommen hat. Diese Vermutung gilt dann nicht mehr, wenn andere Mitglieder der
Bedarfsgemeinschaft gegenüber dem Leistungsträger erklären, dass diese ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen (§ 38 SGBII).
Seite 7 von 7 Bei weiteren im Haushalt lebenden Personen bitte „Ergänzungsbogen für weitere Angehörige im Haushalt“ verwenden.

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Einverständniserklärung für die Erhebung und Verarbeitung von Daten
nach der Datenschutzgrundverordnung
Zur Bearbeitung Ihres Anliegens erfolgt auf Grundlage gesetzlicher
Bestimmungen die Erhebung und Verarbeitung aller notwendigen
personenbezogenen Daten. Dabei handelt es sich insbesondere um
Name, Anschrift, Kontaktdaten sowie sonstige notwendige Angaben.
Diese Daten werden auf dem Server der zuständigen Stelle gespeichert
und können nur von berechtigten Personen eingesehen werden.
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technischen und organisatorischen Maßnahmen getroffen, um ein hohes
Schutzniveau zu schaffen. Wir halten uns dabei strikt an die
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Kommunikationswege an die zuständige Stelle übergeben.
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Tagen, insofern entsprechende Daten nicht weiter benötigt werden. In
Fällen mit einer gebührenpflichtigen Verarbeitung kann es vorkommen,
dass zur Abwicklung der Bezahlung Ihre bezahlrelevanten Daten an den
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Rechte der betroffenen Person: Auskunft, Berichtigung, Löschung und
Sperrung, Widerspruchsrecht
Sie haben das Recht, Ihre Einwilligung jederzeit ohne Angabe von
Gründen mit Wirkung für die Zukunft abzuändern oder gänzlich zu
widerrufen. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit
der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung
nicht berührt.
Sie können den Widerruf entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax
an uns übermitteln. Es entstehen Ihnen dabei keine anderen Kosten als
die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden
Basistarifen.
Weiterhin können erhobene Daten bei Bedarf korrigiert, gelöscht oder
deren Erhebung eingeschränkt werden.

Hiermit versichere ich, der Erhebung und der Verarbeitung meiner Daten zuzustimmen und
über meine Rechte belehrt worden zu sein.