CME

Z Pneumologie 2025 · 22:43–54

[Link]
Online publiziert: 17. Januar 2025
© The Author(s), under exclusive licence to
Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2025

Wissenschaftliche Leitung
Mathias M. Borst, Berlin
Zertifizierte Fortbildung
Stephan Eisenmann, Halle
Christian Geßner, Leipzig
Horst Olschewski, Graz
Beatmungskonzepte
unter extrakorporaler
Membranoxygenierung bei
akutem Lungenversagen

Thomas Bluth · Andreas Güldner · Peter M. Spieth

Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Dresden, Dresden, Deutschland

Zusammenfassung

Online teilnehmen unter: Die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) stellt häufig die letzte Möglichkeit
[Link]/cme zur Therapieeskalation bei Patient*innen im schweren akuten Lungenversagen (ARDS)
dar. Die Erfolgsaussichten werden dabei v. a. durch patientenindividuelle Faktoren wie
Für diese Fortbildungseinheit
Alter, Vorerkrankungen, Dauer und Invasivität der vorbestehenden Beatmungstherapie
werden 3 Punkte vergeben.
sowie die Expertise des behandelnden ECMO-Zentrums bestimmt. Insbesondere die
Kontakt Einstellung der Beatmung unter laufender ECMO-Therapie wird noch immer kontrovers
Springer Medizin Kundenservice diskutiert. Eine Reduktion der Beatmungsinvasivität erscheint aus physiologischen
Tel. 0800 77 80 777 Überlegungen zwar grundsätzlich sinnvoll, jedoch konnten bisher für die Anwendung
(kostenfrei in Deutschland) ultraprotektiver Beatmungsregime keine Outcome-relevanten Vorteile nachgewiesen
E-Mail: werden.
kundenservice@[Link]
Schlüsselwörter
Informationen Mechanische Beatmung · Ultraprotektive Beatmung · Spontanatmung · Akutes Lungenversagen ·
zur Teilnahme und Zertifizierung finden Beatmungsinvasivität
Sie im CME-Fragebogen am Ende des
Beitrags.

Erstveröffentlichung in Die Anaesthesiologie (2024) Anaesthesiologie 73, 352–362 2024. https://

[Link]/10.1007/s00101-024-01407-3. Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist nur einmal
möglich.

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CME Zertifizierte Fortbildung Abstract

Lernziele Ventilation concepts under extracorporeal membrane

Nach Absolvieren dieser Fortbildungseinheit ... oxygenation (ECMO) in acute respiratory distress
– kennen Sie in Grundzügen die Interaktionen zwischen Pa- syndrome (ARDS)
tient*in, Beatmungs- und ECMO-Maschine. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is often the last resort
– wurden Sie auf den Stellenwert konventioneller lungenprotek- for escalation of treatment in patients with severe acute respiratory
tiver Beatmung hingewiesen. distress syndrome (ARDS). The success of treatment is mainly determined
by patient-specific factors, such as age, comorbidities, duration and
– können Sie einschätzen, inwiefern es sich lohnt, die Beatmungs-
invasiveness of the pre-existing ventilation treatment as well as the
invasivität unter ECMO weiter zu reduzieren. expertise of the treating ECMO center. In particular, the adjustment
– können Sie Patienten identifizieren, die wahrscheinlich von der of mechanical ventilation during ongoing ECMO treatment remains
Initiierung spontaner Atemzüge profitieren, und wissen, welche controversial. Although a reduction of invasiveness of mechanical
Risiken Spontanatmung bei schwerem ARDS mit sich bringen ventilation seems to be reasonable due to physiological considerations,
kann. no improvement in outcome has been demonstrated so far for the use of
– sind Ihnen Zielwerte für den Gasaustausch unter Beatmung und ultraprotective ventilation regimens.
ECMO bekannt, ohne Komplikationen befürchten zu müssen.
Keywords
Mechanical ventilation · Ultraprotective ventilation · Spontaneous
Einleitung breathing · Acute lung failure · Invasiveness of mechanical ventilation

Bereits vor der COVID-19(„coronavirus disease 2019“)-Pande-

mie konnte in einer Metaanalyse gezeigt werden, dass die oxygeniert bzw. decarboxyliert und noch vor dem Lungenkreislauf,
ECMO(extrakorporale Membranoxygenierung)-Therapie bei Pa- bevorzugt über die V. cava superior, wieder in den venösen Kreislauf
tient*innen mit schwerem akuten Lungenversagen („acute res- zurückgegeben [5]. Im venösen Gefäßsystem wird allerdings auch
piratory distress syndrome“, ARDS) mit einem verbesserten 30- ein gewisser Anteil des oxygenierten Blutes, das nicht die Maschine
und 60-Tages-Überleben assoziiert ist [1]. Ungefähr 60 % der durchfloss, beigemischt (Shunt). Die globale Oxygenierung wird
Patienten, die eine pumpengetriebene ECMO bei ARDS erhalten, damit maßgeblich über den Anteil des ECMO-Blutflusses am Herz-
können dieses schwere intensivmedizinische Krankheitsbild unter zeitvolumen (HZV), die CO2-Elimination hauptsächlich durch den
Beachtung strenger Ein- und Ausschlusskriterien (siehe Tab. 1) Gasfluss über der ECMO-Membran (Sweep-Gasfluss) bestimmt.
überleben [2]. Der begleitenden mechanischen Beatmung unter Sowohl für den Blut- als auch für den Gasfluss sind absolute Werte
ECMO kommt dabei ein besonderer Stellenwert zu. Die ECMO- eher von untergeordneter Bedeutung; wichtiger ist das Verhältnis
Therapie führt zu einer Stabilisierung des Gasaustauschs und von ECMO-Blutfluss zum HZV und das Verhältnis von Sweep-Gas-
bietet den Lungen die Möglichkeit zur Erholung und Ruhe, da fluss zum Blutfluss der ECMO. Um eine adäquate Oxygenierung zu
die vom Beatmungsgerät transferierte mechanische Energie in erreichen, müssen meist mehr als 50 % des HZV über die ECMO
aller Regel deutlich reduziert werden kann. Jedoch hat auch oxygeniert werden.
die Invasivität der extrakorporalen Zirkulation potenziell schä- Einschränkungen der globalen Oxygenierung können aber auch
digende Auswirkungen auf den Organismus, insbesondere über durch weitere Phänomene ausgelöst werden. Die durch oxyge-
die mechanische Beanspruchung der zellulären Blutbestandteile niertes Blut in der pulmonalarteriellen Strombahn abgeschwächte
und die prokoagulatorische Aktivierung an Fremdoberflächen. pulmonale Vasokonstriktion kann durch den Einsatz der ECMO
Das optimale Verhältnis zwischen Invasivität der mechanischen zu einer Zunahme des intrapulmonalen Shunts führen und den
Beatmung und der extrakorporalen Zirkulation stellt daher einen Gasaustausch über den Lungen zusätzlich einschränken. Erneutes
wichtigen Faktor in der differenzierten intensivmedizinischen Ansaugen bereits oxygenierten Blutes über die Entnahmekanüle
Therapiesteuerung bei ARDS-Patient*innen dar. der ECMO (Rezirkulation) kann die ECMO-Effektivität signifikant re-
duzieren, sodass die Position der Kanülen zueinander in jedem Fall
Gasaustausch unter venovenöser ECMO überwacht werden sollte. Da unter vv-ECMO der Sauerstoffpartial-
druck im Lungenkreislauf höher sein kann als in den Alveolen, kann
Bei der venovenösen (vv) ECMO wird desoxygeniertes und CO2- sich der Gasaustausch partiell umkehren und Sauerstoff durch die
reiches Blut in der Regel durch eine in die V. cava inferior einge- Beatmung abgeatmet werden. Dieser Verlust sollte bei der Einstel-
brachte Kanüle aus dem Blutstrom entnommen, an der Membran lung der inspiratorischen Sauerstofffraktion („fractional inspired
oxygen“, FiO2) am Beatmungsgerät mit in Erwägung gezogen wer-
den. Darüber hinaus erscheint eine basale Beatmung sinnvoll, um
eine totale Derekrutierung der Lunge und ein Sistieren der tidalen
Ventilation mit Einschränkung der pulmonalen Sekretmobilisation
zu verhindern.

Allgemeine lungenprotektive Therapieansätze

Die vergleichsweise hohe Letalität des ARDS konnte bisher v. a.
QR-Code scannen & Beitrag online lesen durch 2 Therapiemaßnahmen reduziert werden:

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 Tab. 1 Kriterien für oder gegen einen Einsatz einer extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) bei ARDS („acute respiratory distress syndrome“).
(Nach [3])
Indikationskriterien (nach [4]) Relative Kontraindikationen Absolute Kontraindikationen
Hypoxie: PaO2/FiO2 < 50 mm Hg Invasive mechanische Beatmung für Moribunder Zustand mit Multiorganversagen
(6,7 kPa) für > 3 h mehr als 7 bis 10 Tage
Hypoxie: PaO2/FiO2 < 80 mm Hg Kontraindikation für eine Antikoagulati- Längerer Herzstillstand
(10,7 kPa) für > 6 h on
Respiratorische Azidose: ph < 7,25 Schwere Koagulopathie Schwere hypoxische Hirnschädigung

CME Zertifizierte Fortbildung

und PaCO2 > 60 mm Hg (8,0 kPa) Fortgeschrittenes Alter Massive intrakranielle Blutung
Einsatz der ECMO bei schwerer Organ- Schweres chronisches Atemversagen ohne Möglichkeit einer
dekompensation (z. B. Rechtsherzversa- Lungentransplantation
gen) Metastasierendes Malignom oder hämatologische Erkrankung mit
eingeschränkter Kurzzeitprognose
Andere fortgeschrittene Komorbiditäten mit eingeschränkter
Kurzzeitprognose
PaO2 arterieller Sauerstoffpartialdruck, FiO2 inspiratorische Sauerstofffraktion („fractional inspired oxygen“)

1. konsequente Begrenzung der Tidalvolumina (VT) und Be- Ultraprotektive Beatmungseinstellungen

atmungsdrücke unter invasiver Beatmung (VT: 4–8 ml/kg
Körpergewicht, Atemwegsplateaudruck [Pplat]: ≤ 30 cmH2O; [6]); Die effektivste Maßnahme der Organprotektion stellt theoretisch
2. Bauchlagerungstherapie (für ≥ 16 h/Therapietag; [7]). die absolute Minimierung der Beatmungsinvasivität dar. Dieses
Konzept postulierte Gattinoni bereits 1983 unter der Bezeichnung
Hinter diesen Ansätzen steht die pathophysiologische Vorstellung, „motionless lungs“ [12]. Die Rationale ist dabei, dass die beat-
die vom Beatmungsgerät auf das respiratorische System übertra- mungsinduzierte Lungenschädigung klinisch eine derart große
gene mechanische Energie reduzieren und eine beatmungsindu- Rolle spielt, dass sich das Überleben durch eine fortwährende Re-
zierte Lungenschädigung („ventilator-induced lung injury“, VILI) duktion der Beatmungsinvasivität stetig verbessern müsste. Solche
minimieren zu können. In dieses Konzept passt auch, den Inspi- Beatmungseinstellungen, die v. a. durch eine konsequente Reduk-
rationsdruck ΔP („driving pressure“) zu begrenzen. Das Team um tion der VT auf 3–4 ml/kg und durch Begrenzung des Pplat auf
Marcelo Amato zeigte 2015 auf der Basis der bis dahin durchge- ungefähr 25 cmH2O geprägt sind, werden gemeinhin als ultrapro-
führten Studien zur lungenprotektiven Beatmung bei ARDS erst- tektive Beatmung bezeichnet.
mals, dass ΔP derjenige Beatmungsparameter war, der am besten Wie weit das Lungengewebe während der Inspiration tatsäch-
die Letalität voraussagte [8]. Die Patienten profitierten tatsächlich lich gedehnt wird, hängt maßgeblich vom Verhältnis von VT zu
nur dann, wenn die Studieninterventionen (niedrigere VT, höhe- belüftetem Lungengewebe ab. Die Gefahr, VILI zu entwickeln, steigt
rer positiver endexpiratorischer Druck [„positive end-expiratory sowohl mit der Schwere der Lungenkonsolidierung als auch mit der
pressure“, PEEP]) zu einer Reduktion von ΔP führten. Obwohl ran- Höhe der VT. Einerseits führen vergleichsweise hohe VT um 10 ml/kg
domisierte Studien zur Einstellung von ΔP fehlen, ist derzeit eine bei Nicht-ARDS-Patient*innen nicht zwangsläufig zu mehr respi-
Limitierung des ΔP auf höchstens 15 cmH2O üblich. ratorischen Komplikationen [13]. Sowohl tierexperimentelle [14,
15, 16, 17] als auch klinische Untersuchungen [18, 19, 20, 21, 22]
7 Merke belegen anderseits übereinstimmend, dass eine Reduktion der VT
Ein modernes Beatmungskonzept sollte sich sowohl an niedrigen VT auf deutlich unter 6 ml/kg Normalkörpergewicht bei ARDS möglich
(~6 ml/kg) und niedrigen ΔP (≤ 15 cmH2O) ohne Überschreiten eines ist und zu reduzierter VILI führen kann. Atemfrequenz und Inspi-
Pplat von ~30 cmH2O orientieren. rations-Expirations-Verhältnis müssen dabei entsprechend dem
arteriellen CO2-Ziel und pH-Wert sowie dem intrinsischen PEEP
Weitere therapeutische Maßnahmen wie beispielsweise die Lun- angepasst werden.
genrekrutierung und die Anwendung eines individualisierten PEEP,
die das Konzept der offenen Lungen reflektieren („open the lung 7 Cave
and keep the lung open“), erbrachten bisher keinen Überlebens- Bei kritisch erniedrigter alveolärer Ventilation kommt der Reduktion des
vorteil bzw. waren mit einer höheren Letalität assoziiert [9, 10, 11]. funktionellen Totraums (z. B. Entfernung von Beatmungsfilter, flexible
Es besteht allerdings ein breiter Konsens, dass mit zunehmender Tubusverlängerungen [„Gänsegurgeln“], Einsatz einer externen aktiven
Krankheitsschwere zumindest ein höherer PEEP etabliert werden Luftbefeuchtungseinheit vor dem Y-Stück) eine wichtige Rolle zu.
soll. In Ermangelung von Evidenz für Alternativen wird häufig die
FiO2-abhängige PEEP-Einstellung des ARDS-Netzwerks aus dem Ultraprotektive Beatmung mithilfe extrakorporaler
Jahr 2000 verwendet [6]. Verfahren
Da insbesondere beim schweren ARDS Hyperkapnie und respirato-
rische Azidose ultraprotektive Beatmungseinstellungen limitieren,

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CME Zertifizierte Fortbildung
wurde das Konzept des extrakorporalen CO2-Removals (ECCO2R) lauf-Stillstand möglich. Von den insgesamt 35 Patient*innen der
entwickelt. Es beruht auf der Tatsache, dass die CO2-Elimination Kontrollgruppe, die dadurch eine ECMO erhielten, überlebten im-
im Gegensatz zur Oxygenierung bereits bei sehr geringen Blut- merhin noch 15. Auch wenn nur gemutmaßt werden kann, ob
flussraten (400–1000 ml/min) über die extrakorporale Zirkulation diese 15 Patient*innen auch ohne ECMO überlebt hätten, unter-
gelingt. Bereits 2013 veröffentlichte Thomas Bein die Ergebnisse streicht dies doch den Nutzen der ECMO als Rescue-Intervention.
der Xtravent-Studie, in der an 79 Patienten gezeigt werden konn- Noch eindrücklicher in dieser Hinsicht sind die Daten einer ameri-
te, dass ultraprotektive VT (~3 ml/kg) unter Zuhilfenahme eines kanischen Beobachtungstudie aus der Zeit knapper medizinischer
ECCO2R-Verfahrens möglich waren [23]. In einer Post-hoc-Analyse Ressourcen während der COVID-19-Pandemie: Während nicht ein-
gab es Hinweise, dass Patienten mit schwerer Hypoxie von diesem mal 10 % der prinzipiell für eine ECMO in Frage kommenden
Ansatz profitieren könnten und kürzere Zeit am Respirator verbrin- schwerstkranken und überwiegend jungen (mittleres Alter: ca.
gen. In der 2019 publizierten SUPERNOVA-Studie zur Anwendung 40 Jahre) ARDS-Patienten überlebten, weil die fehlende Kapazität
und Sicherheit verschiedener ECCO2R-Verfahren wurde versucht, einen ECMO-Anschluss und einen Transfer in ein ECMO-Zentrum
mithilfe extrakorporaler Verfahren die VT auf 4 ml/kg und den Pplat verhinderte, lag das Überleben der im gleichen Zeitraum von
auf höchstens 25 cmH2O zu reduzieren [24]. Innerhalb von 8 h einem ECMO-Anschluss profitierenden Patienten bei über 50 %
konnte das ultraprotektive Beatmungsziel ohne relevante respi- [28]. Letztlich konnte eine Metaanalyse der EOLIA- und weiterer
ratorische Azidose bei 4 von 5 Patienten erreicht werden. Da die Daten eine Verbesserung der 30-Tages-Letalität mit ECMO auch
Studie nicht darauf ausgelegt war (z. B. fehlte eine Kontrollgruppe statistisch nachweisen [1]. Die Erfahrungen der COVID-19-Pande-
mit konventioneller lungenprotektiver Beatmung), konnten kei- mie aus Deutschland zeigen aber auch, dass eine ECMO-Therapie
ne verlässlichen Aussagen zum Nutzen dieser im Vergleich zu allein nicht ausreicht, um Patienten eine günstige Prognose ge-
konventionellen ARDS-Netzwerk-Einstellungen deutlich reduzier- ben zu können [29], insbesondere bei Anschluss trotz Vorliegen
ten Beatmungsinvasivität getroffen werden. Um zu überprüfen, relativer Kontraindikationen (Tab. 1).
ob ultraprotektive Beatmungseinstellungen unter ECCO2R letztlich Die Frage aber, ob die durch die ECMO erreichte reduzier-
auch die Mortalität beeinflussen können, wurde die multizentri- te Beatmungsinvasivität allein einen relevanten Einfluss auf das
sche REST-Studie an moderat bis schwer hypoxämischen Patienten Überleben hat, bleibt unzureichend beantwortet. Zu dieser Unsi-
durchgeführt [25]. Mithilfe der extrakorporalen Zirkulation gelang cherheit passt auch die Beobachtung der LIFEGARDS-Studie, dass
es, die VT ab dem 2. Tag nach Studieneinschluss von 6,5 ml/kg die Beatmungseinstellungen innerhalb der ersten beiden Tage
in der Kontrollgruppe ohne ECCO2R auf 4,5 ml/kg zu begrenzen nicht mit der Sterberate assoziiert waren. Dieser Zusammenhang
sowie ΔP gleichzeitig um etwa 3 cmH2O auf 12 cmH2O und Pplat um war zumindest in vorherigen Studien noch nachweisbar [30, 31].
etwa 2 cmH2O auf 23 cmH2O zu senken. Da sich in der Studie keine Dies impliziert möglicherweise, passend zu den Ergebnissen mit
Hinweise auf eine Reduktion der Letalität zeigten und auch weitere ECCO2R, dass der Einfluss der Restventilation unter ECMO auf das
patientenzentrierte Endpunkte nicht auf einen Vorteil der ultra- Überleben gering sein dürfte, wenn protektive bis ultraprotektive
protektiven Strategie hindeuteten, wurde diese Studie vorzeitig Einstellungen streng eingehalten werden.
beendet. Es bleibt festzuhalten, dass ultraprotektive Beatmungseinstel-
Da sich beim schweren ARDS selbst konservativere Beatmungs- lungen einer überzeugenden pathophysiologischen Rationale fol-
limits (z. B. Pplat 30–35 cmH2O) nicht einhalten lassen, erscheint der gen und nachweislich die alveoläre Schädigung reduzieren können.
Einsatz einer ECMO in solchen Fällen gerechtfertigt. In der LIFE- Allerdings fehlt hierunter der sichere Nachweis eines verbesserten
GARDS-Studie, einer beobachtenden Erhebung von Beatmungs- Gesamtüberlebens. Hinzu kommt, dass die (Überlebens-)Vortei-
daten vor und nach Anschluss an eine ECMO bei ARDS-Patienten in le einer ultraprotektiven gegenüber einer protektiven Beatmung
High-volume-ECMO-Zentren, zeigte sich, dass sich die Beatmungs- die potenziellen Komplikationen der notwendigen extrakorporalen
invasivität mit extrakorporalen Verfahren deutlich reduzieren ließ; Verfahren derzeit nicht sicher überwiegen.
die mechanische Beatmungsenergie konnte von 26 ± 13 J/min vor
Anschluss auf 7 ± 5 J/min reduziert werden [26]. In diesem Kon- 7 Merke
text ergab eine andere Untersuchung, dass die Letalität bei be- Der Einsatz eines extrakorporalen Verfahrens allein zur Umsetzung
atmeten Intensivpatienten steigt, wenn der Energietransfer vom ultraprotektiver Beatmungseinstellungen (z. B. VT 3–4 ml anstelle von
Beatmungsgerät mehr als 17 J/min beträgt [27]. In der EOLIA- 6 ml/kg, Pplat ≤ 25 cmH2O anstelle von ≤ 30 cmH2O) sollte unter oben ge-
Studie, einer randomisierten, kontrollierten Untersuchung zum nannten Gesichtspunkten allenfalls im Rahmen von Studien erwogen
Einsatz der ECMO bei schwerem ARDS, konnten die VT um 43 %, werden.
die Atemfrequenz um 23 % und damit die mechanische Energie
von 28 auf 10 J/min nach Anschluss an das extrakorporale Sys- Kontrollierte Beatmung unter ECMO – Zieleinstellun-
tem reduziert werden [4]. Damit bestätigten die EOLIA-Daten das gen am Respirator
Potenzial zur Reduktion der Beatmungsinvasivität unter ECMO. In
der ECMO-Gruppe überlebten 80 von 124, in der Kontrollgruppe Die Schlüsselelemente der ARDS-Netzwerk-Strategie, Pplat
68 von 125 Patienten, was, statistisch gesehen, zunächst keinen (≤ 30 cmH2O) und VT (4–8 ml/kg) zu begrenzen, kommen in
signifikanten Unterschied darstellte (p = 0,07). Laut Studienproto- dieser „Minimalvariante“ als moderne intensivmedizinische Ba-
koll war jedoch auch in der Kontrollgruppe der ECMO-Anschluss sistherapie bei nahezu allen ECMO-Einsätzen zur Anwendung.
als Rescue-Maßnahme bei schwerster Hypoxie oder Herz-Kreis- Mit den vielversprechenden Ergebnissen aus der EOLIA-Studie

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 Extrakorporales Verfahren Mechanische Beatmung

Grenzwerte Empfehlung

Pplat ≤ 30 cmH2O ≤ 25 cmH2O

CME Zertifizierte Fortbildung

CO2 -Elimination
≤ 6 ml/kg ≤ 3–4 ml/kg

Gasfluss VT nach Pplat nach Pplat

nach Pdrive ≤ 15 cmH2O nach Pdrive ≤ 10 cmH2O

4–15 Atemzüge/min
ECMO

RR 4–30 Atemzüge/min
Spontanatmung

Primär ECMO-Blutfluss ↑↓
Oxygenierung

Nach Ziel-SpO2 ≥ 90
FiO2 0.3–0.5 (–1.0)
Nach Ziel-PaO2 60–90mmHg
(8–12 kPa)
Blutfluss
≤ 10–15 cmH2O

PEEP 10–24 cmH2O ↑ = vermeide Kollaps

↓ = Lungenruhe

Abb. 1 8 Vorschlag einer initialen Beatmungseinstellung unter extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO; Pplat Atemwegsplateaudruck, VT Tidal-
volumen, RR Atemfrequenz [„respiratory rate“], FiO2 inspiratorische Sauerstofffraktion, PEEP positiver endexpiratorischer Druck, Pdrive Inspirationsdruck –
[„driving pressure“], SpO2 periphervenöse Sauerstoffsättigung, PaO2 arterieller Sauerstoffpartialdruck). (Angelehnt an [33, 34, 35, 36]).

[4] und nachfolgenden Analysen [1, 32] hat sich aber im Sinne nicht leichtfertig durch Eskalation der Beatmungsinvasivität aufs Spiel
des Studienprotokolls v. a. bei vv-ECMO beim ARDS eine weitere gesetzt werden.
Reduktion der Pplat (≤ 24 cmH2O) bei PEEP von 10 cmH2O oder
mehr mit resultierendem ΔP von höchstens 14 cmH2O etabliert. Tritt trotz ECMO eine Hypoxie auf, ist ein standardisiertes diagnos-
Die Höhe der applizierten Tidalvolumina spielt bei dieser Heran- tisch-therapeutisches Vorgehen wie in Abb. 2 empfehlenswert.
gehensweise eine deutlich untergeordnete Rolle. Während in der
EOLIA-Studie die Atemfrequenzen zwischen 10 und 30 pro Minute Spontanatmung unter ECMO
liegen durften, sprechen sich die Autoren im Sinne der Begrenzung
der mechanischen Energie für eine deutliche Reduktion auf 10 Eine erhaltene Spontanatemaktivität benötigt weniger Sedierung
bis 15 (–20) pro Minute aus. Von dieser Atemfrequenzreduktion und führt nicht nur zur Vermeidung einer muskulären Inaktivi-
profitieren auch ECMO-Patienten mit ausgeprägter Obstruktion, tätsatrophie, sondern auch zu verbesserter pulmonaler Funktion
sodass in dieser besonderen Patientengruppe die Gefahr von bei erhaltener Belüftung zwerchfellnaher Lungenanteile und güns-
intrinsischen PEEP lediglich über das Inspirations-Expirations-Ver- tigem Ventilations-Perfusions-Matching [37, 38]. Die thorakale
hältnis reguliert werden muss. Die FiO2 sollte zwischen 0,3 und 0,5 Muskelaktivität kann dabei auch zur Optimierung des HZV durch
liegen und je nach Membranleistung und Shunt nur bei arterieller verbesserten venösen Rückstrom führen.
Hypoxämie gesteigert werden müssen. Eine Zusammenfassung Das Ausmaß der Spontanatmung kann dabei von einzelnen
möglicher Beatmungseinstellungen ist Abb. 1 zu entnehmen. Spontanatemzügen unter assistierten oder nichtassistierten Beat-
mungsmodi bis hin zum wachen, nichtintubierten und nichtbe-
7 Merke atmeten ECMO-Patienten reichen.
Die Autoren der 2021 aktualisierten Empfehlungen der Extracorpore- Im Gegensatz zum obstruktiv-hyperkapnischen Patienten, des-
al Life Support Organization (ELSO) positionieren sich klar dafür, die sen exzessiver Atemantrieb typischerweise durch Reduktion der
Zielwerte für den Gasaustausch primär durch Adjustierungen an der Hyperkapnie und Korrektur der respiratorischen Azidose normali-
ECMO, nicht am Beatmungsgerät zu erreichen [33]. Gerade bei weiterer siert werden kann, weisen ARDS-Patienten einen durch mehrere
Verschlechterung des Gasaustausches unter ECMO sollte der poten- Faktoren gesteigerten Atemantrieb auf [39]. Unter anderem fehlen
zielle Überlebensvorteil, den Patienten an der ECMO haben könnten, bei zunehmender Lungenkonsolidierung neuronale Dehnungsaf-

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CME Zertifizierte Fortbildung

Hypoxie
SaO2 < 90% und/oder steigendes Laktat

Auslöser Check Maßnahme

Gasanschluss ok? Gaszufuhr überprüfen
Anschlüsse
Gasblendereinstellung? FdO2 1,0

Kondenswasser? Flush mit Sweep-Gas

Oxygenator Relevantes Clotting?

Membranwechsel
PostOxy-PO2 < 200 mmHg

Kanülenabstand?
Kanülenabstand
Rezirkulation
ECMO

optimieren
SvO2 > 85%

Anämie? Transfusion

HZV niedrig? HZV steigern

VO2 /DO2
VO2 hoch? (Fieber, Stress, Normothermie,
Spontanatmung) Analgosedierung, ggf.
Relaxierung
HZV zu hoch? HZV senken (Betablockade)

QEC /HZV QEC steigern Abb. 2 9 Checkliste zum standar-

QEC zu niedrig? Volumenstatus? disierten Vorgehen bei Hypoxie un-
Drainageoptimierung? ter extrakorporaler Membranoxy-
genierung (ECMO; SaO2 arterielle
Externe Kompression? Entlastung (Thoraxdrainage,
Sauerstoffsättigung, VO2/DO2 Sau-
(Pneumothorax, Erguss, Prokinetika, ggf.
Pulmonales System

abdominelles Kompartment) chirurgische Therapie) erstoffextraktionsrate (Verhältnis

Belüftung aus Sauerstoffverbrauch [VO2] und
Bauchlage -angebot [DO2]), V/Q [pulmona-
les] Verhältnis aus Ventilation [V]
Konsolidierung? Ggf. Rekruitment, PEEP ↑ und Blutfluss [Q], QEC extrakorpo-
raler Blutfluss, HZV Herzzeitvolu-
V/Q men, SvO2 venöse Sauerstoffsätti-
Pulmonalarterielle Inhalatives NO
gung, FdO2 Sauerstofffraktion des
Hypertonie, Cor pulmonale?
Membrangases, PostOxy-PO2 Post-
Blutfluss Oxygenator-Sauerstoffpartialdruck,
Pulmonale Embolie? Revaskularisierung
PEEP positiver endexpiratorischer
Druck, NO Stickstoffmonoxid)

ferenzen aus dem Lungenparenchym, die normalerweise die zen- mit dem Beatmungsgerät verhalten, wobei sowohl Synchronität
tralen Inspirationsimpulse inhibieren. Hinzu kommen beim ARDS von Inspirationsanstrengung des Patienten und Beatmungsgerät
häufig extrapulmonale Organmanifestationen eines inflammatori- als auch Asynchronität, am ehesten durch „double triggering“,
schen und metabolisch akzentuierten Krankheitsbildes. Eine ECMO- hohe pulmonale Scherkräfte erzeugen können. Weiterhin bedeut-
gestützte Normalisierung der respiratorischen Azidose und Hyper- sam ist, wie sich die Einatemluft innerhalb der Lunge verteilt
kapnie führt beim ARDS deshalb nicht immer zur überzeugenden (vgl. sog. Pendelluftphänomen), oder auch, in welcher Phase des
Reduktion des Atemantriebs [40, 41]. Krankheitsbildes Spontanatmung initiiert wird. Das Monitoring
der Spontanaktivität ist komplex und reicht vom Einsatz spezieller
7 Cave Ösophaguskatheter mit Druckableitung oder Zwerchfellelektro-
Die übermäßige Spontanatemaktivität kann die Lungenschädigung myographie bis zu exspiratorischen und inspiratorischen Hold-
verstärken und sogar die Letalität erhöhen („patient self-inflicted Manövern, um die aktuelle und maximal mögliche Muskelkraft,
lung injury“, P-SILI; [42]), sodass es einer gewissen Expertise bedarf, bzw. die erzeugten globalen und transpulmonalen tidalen Druck-
Spontanatembemühungen der Patient*innen in entsprechende Beat- änderungen zu messen [39]. Für die einzelnen Parameter existieren
mungsmodi zu integrieren und zu fördern oder zu begrenzen, ohne den leider (noch) keine evidenzbasierten Richtwerte, sodass selbst bei
Patient*innen zu schaden [43]. exzellentem Monitoring nicht immer auf eine protektive oder
nichtprotektive Spontanatmung geschlossen werden kann. Die
Das Potenzial zur Schädigung hängt unter anderem davon ab, wie Frage, welche Patienten in welchem Maß zu welchem Zeitpunkt
sich Atemmuster und -antrieb des Patienten im Zusammenspiel des Krankheitsbildes von Spontanatmung profitieren, bleibt Ge-

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genstand der Diskussion und unterliegt aktuell am ehesten der 7 Cave
individuellen Einschätzung des behandelnden Teams. Dabei sollte Die Patient-Maschinen-Interaktion ist komplex, sodass immer im Team
immer berücksichtigt werden, ob sich unter ECMO-optimierten entschieden werden sollte, ob die Spontanatmung in der aktuellen Si-
Gasaustauschparametern und entsprechendem Patientenkomfort tuation des Patienten gefördert werden sollte.
der Atemantrieb reduzieren lässt.
Immerhin scheint es Beobachtungsdaten zufolge eine weltweit Die intrathorakalen Druckänderungen unter Spontanatmung kön-
gängige Praxis zu sein, selbst Patienten mit schwerem ARDS im nen die zentralvenöse Füllung und Drainage des extrakorporalen
Rahmen einer invasiven Beatmung spontan atmen zu lassen [44]. Systems maßgeblich beeinflussen und damit den Blutfluss ent-

CME Zertifizierte Fortbildung

Mithilfe des APRV(„airway pressure release ventilation“)-Beat- scheidend drosseln oder sogar unterbrechen. Der nun beginnende
mungsmodus, bei dem durch zeitabhängige Wechsel zwischen Circulus vitiosus aus Hypoxie, Dyspnoe, verstärkten Spontanatem-
2 Druckniveaus mandatorische Atemzüge generiert werden, die anstrengungen und weiter reduziertem Blutfluss ist dann häufig
Patient*innen aber davon unabhängig frei atmen können, ist es nur durch intravasale Volumenboli, vertiefte Analgosedierung oder
im Gegensatz zur assistierten und unterstützten Spontanatmung Muskelrelaxation zu durchbrechen, kann aber seinerseits zu einer
theoretisch möglich, hohe pulmonale Scherkräfte effektiver zu kritischen Verschlechterung der Lungenfunktion führen, wenn die
vermeiden. Allerdings existiert bisher nur eine einzige monozen- Spontanatmung komplett sistiert.
trische Studie, die bei konsequenter frühzeitiger Beatmung mit
APRV eine Erhöhung der beatmungsfreien Tage erreichen konnte Ziele für Parameter des Gasaustauschs
[45]. In einer Metaanalyse wurde außer einer gering verbesserten
Oxygenierung mit APRV, die zudem deutlich von den gewählten Patienten können nur wach und kooperativ sein, wenn Dyspnoe
Einstellungen am Gerät abhängt, gegenüber konventioneller Beat- und Atemanstrengung mithilfe der ECMO so weit wie möglich mi-
mung mit niedrigen VT oder SIMV („synchonized intermittend posi- nimiert sind und Analgosedierung im Idealfall nicht benötigt wird.
tive pressure ventilation“) keine Verbesserung patientenzentrierter Deshalb sollte bei ECMO-Patienten von den Kriterien der Normo-
Outcome-Parameter gefunden [46]. Eine generelle Empfehlung für xie und Normokapnie nur im Ausnahmefall abgewichen werden.
die Verwendung von APRV kann deshalb nicht gegeben werden. Bis vor Kurzem gab es allerdings keine Evidenz zur Sicherheit
Um die respiratorische Assistenz besser mit den Spontana- bestimmter Gasaustauschziele, insbesondere wenn der Gasaus-
tembemühungen des Patienten synchronisieren und proportio- tausch trotz ECMO kritisch bleibt. Dementsprechend orientierten
nal unterstützen zu können, wurde der Beatmungsmodus NAVA sich die Anwender an den komfortabel ausgelegten Kriterien der
(„neurally adjusted ventilatory assist“) entwickelt. Die Spontana- EOLIA-Studie (PaO2: 65–90 mm Hg, PaCO2: < 45 mm Hg; [4]) oder
temimpulse werden über ein Zwerchfellelektromyogramm abgelei- an den eher restriktiven Zielwerten des ARMA-Trials, die den lun-
tet und proportional zur Signalstärke unterstützt, sodass potenziell genprotektiven Therapieansatz überhaupt erst ermöglichten [6].
weniger Asynchronität, aber auch ein Kontrollverlust des Behand- Retrospektive Untersuchungen einer schwedischen Arbeitsgrup-
lers über Tidalvolumina und pulmonale Scherkräfte resultieren pe legen nahe, dass einzelne, vorrangig jüngere Patienten unter
kann. Tatsächlich gelang es in einer kleinen Crossover-Studie nur ECMO-Therapie auch nach relevanter Hypoxämie (durchschnittli-
bei etwa drei Vierteln der ARDS-Patienten, unter NAVA, aber auch che SpO2: 80 %) keine neurologischen Einschränkungen erleiden
unter „pressure support ventilation“ (PSV) die VT auf 6 ml/kg zu [50, 51]. Dies deckt sich zwar sicher mit Einzelerfahrungen, sagt
begrenzen [47]. Eine weitere Studie an 30 Patienten mit schwerem angesichts verschiedenster Komorbiditäten aber wenig über das
ARDS, davon die Hälfte mit vv-ECMO, zeigte gar, dass nur bei 6 von individuelle Risiko aus, hypoxiebedingte Schädigungen zu erlei-
30 Patienten niedrige VT unter Spontanatmung möglich waren [48]. den. Auf der anderen Seite gibt es Hinweise, dass Hyperoxie (PaO2
Diese Ergebnisse decken sich mit den eigenen Erfahrungen der > 27 kPa) bei Kindern unter ECMO (davon 87 % als venoarterielle
Autoren und begrenzen den Einsatz von NAVA und PSV in der vul- ECMO und 14 % unter kardiopulmonaler Reanimation implemen-
nerablen Phase des ARDS auf wenige ausgewählte Patienten unter tiert) mit vermehrten Komplikationen bis hin zu erhöhter Letalität
ECMO-Therapie. Ein Versuch, die Spontanatemanstrengungen bei assoziiert ist [52]. In einer großen retrospektiven Analyse des ELSO-
Patient*innen mit exzessiven VT unter PSV oder NAVA durch den Registers kamen die Autoren ebenfalls zu dem Schluss, dass Hyper-
partiellen Einsatz von Muskelrelaxanzien zu regulieren, war im oxie oder Hypoxämie bei Patienten mit ECMO unter Reanimation
Rahmen einer Proof-of-concept-Studie möglich [49]. Dieses Kon- mit einer höheren Mortalität assoziiert waren [53]. Auch eine rando-
zept fand auch Anwendung in der Studie von Dianti et al., in misierte, kontrollierte Studie, die als monozentrische Studie 2012
der neben Optimierung der Analgosedierung sowie Adjustierung aufgrund eines Erdbebens vorzeitig beendet werden musste, wies
von PEEP, Unterstützungsdrücken und ECMO-Sweep-Gasfluss eine darauf hin, dass liberale Oxygenierungsziele mit Komplikationen
partielle Muskelrelaxation bei einem Drittel der Patienten indi- einhergehen könnten [54].
ziert war, um eine (Be-)Atmung mit niedrigen VT zu ermöglichen In der multizentrischen, randomisierten LOCO2-Studie erhiel-
[48]. Zum jetzigen Zeitpunkt bleibt die partielle Muskelrelaxati- ten 205 ARDS-Patienten entweder restriktive (PaO2: 55–70 mm Hg,
on bei assistierten Spontanatmungsmodi experimentell und sollte SpO2: 88–92 %) oder liberale (PaO2: 90–105 mm Hg, SpO2: ≥ 96 %)
bevorzugt im Rahmen weiterer Studien untersucht werden. Zielwerte für die Oxygenierung [55]. Die Studie wurde vorzeitig
beendet und zeigte im Hinblick auf den primären Endpunkt, die 28-
Tages-Mortalität, keinen signifikanten Unterschied. Allerdings wa-
ren Organkomplikationen, die potenziell mit einer Gewebehypoxie

Zeitschrift für Pneumologie 1 · 2025 49

CME Zertifizierte Fortbildung
in Zusammenhang gebracht werden können (Mesenterialischämi- Autoren. T. Bluth: A. Finanzielle Interessen: T. Bluth gibt an, dass kein finanzieller
Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Anästhesist,
en, kardiale Arrhythmien, neurologische Ereignisse), häufiger in Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Carl-Gustav-
der restriktiven Gruppe zu verzeichnen. Die qualitativ hochwer- Carus, Dresden | Mitgliedschaft: DGAI. A. Güldner: A. Finanzielle Interessen: A. Güld-
tige und auch größere HOT-ICU-Studie an fast 3000 Patienten ner gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle
Interessen: Angestellter Anästhesist, Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie,
mit hypoxischem Lungenversagen (FiO2: ≥ 0,5 oder ≥ 10 l O2/min) Universitätsklinikum Carl-Gustav-Carus, Dresden | Mitgliedschaft: DGAI. P.M. Spieth:
konnte hingegen keinerlei Unterschiede im Outcome der Patien- A. Finanzielle Interessen: P.M. Spieth gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt
ten nachweisen, wenn die Zieloxygenierung (PaO2) entweder bei besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Anästhesist, Klinik für Anäs-
thesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Carl-Gustav-Carus, Dresden |
60 oder 90 mm Hg liegen sollte [36]. Die vermeintliche Schwäche Mitgliedschaften: DGAI, BDA, ESAIC, ESICM.
der Studie, dass der mittlere PaO2 in der restriktiven Gruppe statt
bei 60 mm Hg tatsächlich bei 70 mm Hg lag, könnte aber bewei- Wissenschaftliche Leitung. Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der
Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.
sen, dass der Nutzen einer zurückhaltenden Sauerstofftherapie [Link]/cme.
nur dann erhalten bleibt, wenn Gewebehypoxien sicher vermie-
den werden. Insbesondere bei Patienten*innen mit begleitender Der Verlag erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsoren-
gelder an den Verlag fließen.
Sepsis und hyperdynamen Kreislaufverhältnissen sollte deshalb
auf eine hohe Sauerstoffausschöpfung in der Peripherie geachtet Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tie-
werden. Hierfür eignet sich insbesondere die Überwachung der ren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen
ethischen Richtlinien.
zentralvenösen Sättigung („pre-oxygenator“) und des Laktats als
Hinweis auf eine vermehrt anaerobe Stoffwechsellage.
Literatur
7 Merke
Die aus den Studien abgeleitete Empfehlung für ein Oxygenierungsziel 1. Munshi L, Walkey A, Goligher E, Pham T, Uleryk EM, Fan E (2019) Venovenous
extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome:
ist daher das Einhalten eines Ziel-PaO2 zwischen 60 und 90 mm Hg. Steht a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med 7(2):163–172
zeitweise nur das SpO2 -Monitoring zur Verfügung, kann eine Untergren- 2. Barbaro RP, MacLaren G, Boonstra PS, Iwashyna TJ, Slutsky AS, Fan E et al (2020)
ze von 90 % als sicher gelten [35]. Extracorporeal membrane oxygenation support in COVID-19: an international
cohort study of the Extracorporeal Life Support Organization registry. Lancet
396(10257):1071–1078
3. Combes A, Schmidt M, Hodgson CL, Fan E, Ferguson ND, Fraser JF et al (2020)
Fazit für die Praxis Extracorporeal life support for adults with acute respiratory distress syndrome.
Intensive Care Med 46(12):2464–2476
5 Der Überlebensvorteil durch den Einsatz einer extrakorporalen 4. Combes A, Hajage D, Capellier G, Demoule A, Lavoué S, Guervilly C et al (2018)
Membranoxygenierung (ECMO) besteht in der Vermeidung schwers- Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress
ter Störungen des Gasaustauschs sowie in der Vermeidung von be- syndrome. N Engl J Med 378(21):1965–1975
5. Brodie D, Bacchetta M (2011) Extracorporeal membrane oxygenation for ARDS in
atmungsinduzierter Lungenschädigung; allerdings müssen bei der adults. N Engl J Med 365(20):1905–1914
Indikationsstellung zur ECMO Ein- und Ausschlusskriterien streng 6. The ARDS Network (2000) Ventilation with lower tidal volumes as compared with
abgewogen werden. traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress
syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med
5 Die kontrollierte Beatmung mit begrenzen Tidalvolumina (VT um 342(18):1301–1308
6 ml/kg ideales Körpergewicht), Inspirationsdrücken (Pplat 7. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T et al (2013)
< 30 cmH2O) und „driving pressure“ (ΔP < 15 cmH2O) ist auch un- Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med
368(23):2159–2168
ter ECMO gegenwärtiger Standard. 8. Amato MBP, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L, Costa ELV, Schoenfeld DA et al
5 Der Stellenwert der Spontanatmung unter ECMO ist unklar; zahlrei- (2015) Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome.
che individuelle Faktoren müssen hierbei berücksichtigt werden. N Engl J Med 372(8):747–755
9. Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress
5 Normoxie und Normokapnie sind Zielwerte für den Gasaustausch. Syndrome Trial (ART) Investigators, Cavalcanti AB, Suzumura ÉA, Laranjeira LN,
de Paisani Damiani DMLP et al (2017) Effect of lung recruitment and titrated
positive end-expiratory pressure (PEEP) vs low PEEP on mortality in patients
with acute respiratory distress syndrome: a randomized clinical trial. JAMA
Korrespondenzadresse
318(14):1335–1345
Prof. Dr. med. Peter M. Spieth, MSc 10. Beitler JR, Sarge T, Banner-Goodspeed VM, Gong MN, Cook D, Novack V et al (2019)
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Effect of titrating positive end-expiratory pressure (PEEP) with an esophageal
pressure-guided strategy vs an empirical high PEEP-Fio2 strategy on death and
Dresden
days free from mechanical ventilation among patients with acute respiratory
Fetscherstraße 74, 01307 Dresden, Deutschland distress syndrome: a randomized clinical trial. JAMA 321(9):846–857
[Link]@[Link] 11. Hodgson CL, Cooper DJ, Arabi Y, King V, Bersten A, Bihari S et al (2019)
Maximal recruitment open lung ventilation in acute respiratory distress syndrome
(PHARLAP). A phase II, multicenter randomized controlled clinical trial. Am J Respir
Crit Care Med 200(11):1363–1372
12. Gattinoni L, Pesenti A, KolobowT, DamiaG(1983)Anewlookattherapyoftheadult
Einhaltung ethischer Richtlinien respiratory distress syndrome: motionless lungs. Int Anesthesiol Clin 21(2):97–117
13. Writing Group for the PReVENT Investigators, Simonis FD, Serpa Neto A,
Binnekade JM, Braber A, Bruin KCM et al (2018) Effect of a low vs intermediate tidal
Interessenkonflikt. Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden
volume strategy on ventilator-free days in intensive care unit patients without
Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und
Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen ARDS: a randomized clinical trial. JAMA 320(18):1872–1880
und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

50 Zeitschrift für Pneumologie 1 · 2025

14. Frank JA, Gutierrez JA, Jones KD, Allen L, Dobbs L, Matthay MA (2002) Low tidal 32. Goligher EC, Tomlinson G, Hajage D, Wijeysundera DN, Fan E, Jüni P et al (2018)
volume reduces epithelial and endothelial injury in acid-injured rat lungs. Am J Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress
Respir Crit Care Med 165(2):242–249 syndrome and posterior probability of mortality benefit in a post hoc Bayesian
15. Johannes A, Kredel M, Zollhoefer B, Schlegel N, Von Kirschbaum C, Brederlau J et al analysis of a randomized clinical trial. JAMA 320(21):2251–2259
(2014) Influence of apneic oxygenation and minimal tidal volumes on ventilator- 33. Tonna JE, Abrams D, Brodie D, Greenwood JC, Rubio Mateo-Sidron JA, Usman A et al
associated lung injury. Minerva Anestesiol 80(5):526–536 (1992) Management of adult patients supported with venovenous extracorporeal
16. Güldner A, Kiss T, Bluth T, Uhlig C, Braune A, Carvalho N et al (2015) membraneoxygenation(VVECMO): guidelinefromtheExtracorporeallifesupport
Effects of ultraprotective ventilation, extracorporeal carbon dioxide removal, organization (ELSO). ASAIO J 67(6):601–610
and spontaneous breathing on lung morphofunction and inflammation in 34. Patroniti N, Bonatti G, Senussi T, Robba C (2018) Mechanical ventilation
experimental severe acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology and respiratory monitoring during extracorporeal membrane oxygenation for
122(3):631–646 respiratory support. Ann Transl Med 6(19):386

CME Zertifizierte Fortbildung

17. Araos J, Alegria L, Garcia P, Cruces P, Soto D, Erranz B et al (2019) Near-apneic 35. ICU, Mackle D, Bellomo R, Bailey M, Beasley R, Deane A et al (2020) Conservative
ventilation decreases lung injury and fibroproliferation in an acute respiratory oxygen therapy during mechanical ventilation in the ICU. N Engl J Med
distress syndrome model with extracorporeal membrane oxygenation. Am J 382(11):989–998
Respir Crit Care Med 199(5):603–612 36. Schjørring OL, Klitgaard TL, Perner A, Wetterslev J, Lange T, Siegemund M et al
18. Terragni PP, Del Sorbo L, Mascia L, Urbino R, Martin EL, Birocco A et al (2009) (2021) Lower or higher oxygenation targets for acute hypoxemic respiratory
Tidal volume lower than 6 ml/kg enhances lung protection: role of extracorporeal failure. N Engl J Med 384(14):1301–1311
carbon dioxide removal. Anesthesiology 111(4):826–835 37. Güldner A, Pelosi P, Gama de Abreu M (2014) Spontaneous breathing in mild and
19. NeedhamDM, Colantuoni E, Mendez-Tellez PA, DinglasVD, SevranskyJE, Dennison moderate versus severe acute respiratory distress syndrome. Curr Opin Crit Care
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Preliminary study of ventilation with 4 ml/kg tidal volume in acute respiratory the acute respiratory distress syndrome: pathophysiology, monitoring, and
distress syndrome: feasibility and effects on cyclic recruitment—derecruitment therapeutic interventions. Intensive Care Med 46(4):606–618
and hyperinflation. Crit Care 17(1):R16 40. Mauri T, Grasselli G, Suriano G, Eronia N, Spadaro S, Turrini C et al (2016) Control
21. Rozencwajg S, Guihot A, Franchineau G, Lescroat M, Bréchot N, Hékimian G et al of respiratory drive and effort in extracorporeal membrane oxygenation patients
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Effect of driving pressure change during extracorporeal membrane oxygenation respiratory failure. Anesthesiology 126(4):678–687
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physiologic study. Crit Care Med 48(12):1771–1778 progression of lung injury in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med
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dioxide removal vs standard care ventilation on 90-day mortality in patients with release ventilation in acute respiratory distress syndrome patients: A PRISMA-
acute hypoxemic respiratory failure: the REST randomized clinical trial. JAMA compliant systematic review and meta-analysis. Medicine 99(1):e18586
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(2019) Mechanical ventilation management during extracorporeal membrane mechanical ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome:
oxygenation for acute respiratory distress syndrome. An international multicenter a randomized crossover trial. Ann Intensive Care 10(1):18
prospective cohort. Am J Respir Crit Care Med 200(8):1002–1012 48. Dianti J, Fard S, Wong J, Chan TCY, Del Sorbo L, Fan E et al (2022) Strategies for lung-
27. Serpa Neto A, Deliberato RO, Johnson AEW, Bos LD, Amorim P, Pereira SM et al and diaphragm-protective ventilation in acute hypoxemic respiratory failure:
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patients: an analysis of patients in two observational cohorts. Intensive Care Med 49. Doorduin J, Nollet JL, Roesthuis LH, van Hees HWH, Brochard LJ, Sinderby CA
44(11):1914–1922 et al (2017) Partial neuromuscular blockade during partial ventilatory support
28. Gannon WD, Stokes JW, Francois SA, Patel YJ, Pugh ME, Benson C et al (2022) in sedated patients with high tidal volumes. Am J Respir Crit Care Med
Association between availability of extracorporeal membrane oxygenation 195(8):1033–1042
and mortality in patients with COVID-19 eligible for extracorporeal membrane 50. Holzgraefe B, Andersson C, Kalzén H, von Bahr V, Mosskin M, Larsson EM et al (2017)
oxygenation: a natural experiment. Am J Respir Crit Care Med 205(11):1354–1357 Does permissive hypoxaemia during extracorporeal membrane oxygenation
29. Friedrichson B, Kloka JA, Neef V, Mutlak H, Old O, Zacharowski K et al (2022) cause long-term neurological impairment?: A study in patients with H1N1-
Extracorporeal membrane oxygenation in coronavirus disease 2019: a nationwide induced severe respiratory failure. Eur J Anaesthesiol 34(2):98–103
cohort analysis of 4279 runs from Germany. Eur J Anaesthesiol 39(5):445–451 51. von Bahr V, Kalzén H, Hultman J, Frenckner B, Andersson C, Mosskin M et al (2018)
30. Schmidt M, Stewart C, Bailey M, Nieszkowska A, Kelly J, Murphy L et al Long-term cognitive outcome and brain imaging in adults after extracorporeal
(2015) Mechanical ventilation management during extracorporeal membrane membrane oxygenation. Crit Care Med 46(5):e351–e358
oxygenation for acute respiratory distress syndrome: a retrospective international 52. Cashen K, Reeder R, Dalton HJ, Berg RA, Shanley TP, Newth CJL et al
multicenter study. Crit Care Med 43(3):654–664 (2018) Hyperoxia and hypocapnia during pediatric extracorporeal membrane
31. Serpa Neto A, Schmidt M, Azevedo LCP, Bein T, Brochard L, Beutel G et al oxygenation: associations with complications, mortality, and functional status
(2016) Associations between ventilator settings during extracorporeal membrane among survivors. Pediatr Crit Care Med 19(3):245–253
oxygenation for refractory hypoxemia and outcome in patients with acute 53. Munshi L, Kiss A, Cypel M, Keshavjee S, Ferguson ND, Fan E (2017) Oxygen
respiratory distress syndrome: a pooled individual patient data analysis : thresholds and mortality during extracorporeal life support in adult patients. Crit
Mechanical ventilation during ECMO. Intensive Care Med 42(11):1672–1684 Care Med 45(12):1997–2005

Zeitschrift für Pneumologie 1 · 2025 51

CME Zertifizierte Fortbildung
54. Girardis M, Busani S, Damiani E, Donati A, Rinaldi L, Marudi A et al (2016)
Effect of conservative vs conventional oxygen therapy on mortality among
patients in an intensive care unit: the oxygen-ICU randomized clinical trial. JAMA
316(15):1583–1589
55. Barrot L, Asfar P, Mauny F, Winiszewski H, Montini F, Badie J et al (2020) Liberal or
conservative oxygen therapy for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med
382(11):999–1008

Hinweis des Verlags. Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnun-
gen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen
neutral.

52 Zeitschrift für Pneumologie 1 · 2025

CME-Fragebogen
Beatmungskonzepte unter extrakorporaler
Membranoxygenierung bei akutem
Lungenversagen
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oder gehen Sie auf [Link]/kurse-zeitschrift-fuer-pneumologie

? Welche Beatmungseinstellungen kön- ? Was wird nachweislich durch ultra- ◯ Verkürzung der Inspirationszeit unter volu-
nen nachweislich das Überleben unter protektive Beatmungseinstellungen menkontrollierter Beatmung
invasiver Beatmung (und extrakorpo- reduziert?
raler Membranoxygenierung [ECMO]) ◯ Beatmungsinduzierte Lungenschädigung ? Nach weiteren 2 Stunden ist Ihr Ober-
verbessern? ◯ Sterblichkeit arzt nun doch vor Ort, und der Patient
◯ Keine konkrete Angabe möglich – unter ◯ Krankenhaustage mit Abhängigkeit vom wird für eine venovenöse extrakorpo-
ECMO sollen die Beatmungsparameter Respirator rale Membranoxygenierung (ECMO)
individualisiert werden ◯ Inzidenz von Hypoxien kanüliert. Die Maschine läuft an, der
◯ Tidalvolumina (VT) ~3–4 ml/kg und Atem- ◯ die Notwendigkeit einer extrakorporalen Farbumschlag von dunkel- zu hellro-
wegsplateaudruck (Pplat) ≤ 25 cmH2O Membranoxygenierung tem Blut über der Membran ist für
◯ VT ~3–4 ml/kg und hoher PEEP („po- alle Beteiligten deutlich sichtbar. Wie
sitive end-expiratory pressure“; nach ? Sie übernehmen am späten Abend stellen Sie nun nach derzeitigen Emp-
ARDS[„acute respiratory distress syn- einen 48-jährigen Patienten mit rasch fehlungen am ehesten Beatmung und
drome“]-Netzwerk-Tabelle) progredientem schweren ARDS („acute ECMO ein?
◯ VT ~6 ml/kg und ΔP („driving pressure“) ≤ respiratory distress syndrome“) bei bi- ◯ Deutliche Reduktion der Atemfrequenz im
15 cmH2O lateraler Pneumonie aus der Notauf- Sinne einer effektiv reduzierten globalen
◯ VT ~6 ml/kg und Pplat ≤ 30 cmH2O nahme auf Ihre Intensivstation. Trotz mechanischen Beatmungsenergie; Tidal-
Eskalation der gerade noch lungen- volumina (VT) und PEEP („positive end-
? Wie sind ultraprotektive Beatmungs- protektiven Beatmungsparameter fällt expiratory pressure“) belassen; ECMO nach
einstellungen charakterisiert? eine profunde respiratorische Azidose Gasaustausch
◯ Parameter, bei denen eine extrakorporale (pH 7,15) auf. Ihr Oberarzt – als Mit- ◯ Beatmungseinstellungen grenzwer-
Membranoxygenierung für einen ausge- glied des ECMO(extrakorporale Mem- tig lungenprotektiv belassen (z. B. VT
glichenen Gasaustausch benötigt wird branoxygenierung)-Teams – bittet Sie ~6 ml/kg und Atemwegsplateaudruck
◯ ΔP („driving pressure“) ≤ 15 cmH2O am Telefon eindringlich, das Patienten- (Pplat) ≤ 30 cmH2O); ECMO zur Korrektur
◯ Tidalvolumina (VT) ~3–4 ml/kg und Atem- setting vor eventueller ECMO-Anlage von Hypoxie und respiratorischer Azidose
wegsplateaudruck (Pplat) ≤ 25 cmH2O zu optimieren. Welche Maßnahme ist ◯ ECMO maximal ausnutzen (max. Blutfluss
◯ VT ~6 ml/kg und Pplat ≤ 30 cmH2O hierfür am wenigsten sinnvoll? bei diesem Patienten: 6,1 l/min); Beatmung
◯ Einstellungen nach Gasaustauschzielkri- ◯ Einbau eines HME(„heat and moisture ex- nach Gasaustausch
terien: arterieller Sauerstoffpartialdruck changer“)-Filters zwischen Y-Stück und ◯ PEEP ~15 cmH2O, ΔP („driving pressure“)
(PaO2) 60–90 mm Hg Endotrachealtubus ~10 cmH2O, resultierendes VT von unterge-
◯ Bronchoskopie zur Bronchialtoilette ordneter Bedeutung, RR („respiratory rate“),
◯ Messung des intrinsischen PEEP („positive 10–15/min; ECMO Blut- und Gasfluss nach
end-expiratory pressure“) Gasaustausch
◯ Umstellung von inhalativer Sedierung auf ◯ CPAP („continuous positive airway pres-
intravenöse Analgosedierung sure“) 20 cmH2O ohne tidale Ventilation;

Informationen zur zertifizierten Fortbildung

Diese Fortbildung wurde von der Anerkennung in Österreich: Für das Hinweise zur Teilnahme: – Pro Frage ist jeweils nur eine Antwort
Ärztekammer Nordrhein für das Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) – Die Teilnahme an dem zertifi- zutreffend.
„Fortbildungszertifikat der Ärztekammer“ werden die von deutschen zierten Kurs ist nur online auf – Für eine erfolgreiche Teilnahme müssen
gemäß § 5 ihrer Fortbildungsordnung mit Landesärztekammern anerkannten [Link]/cme möglich. 70% der Fragen richtig beantwortet
3 Punkten (Kategorie D) anerkannt und ist Fortbildungspunkte aufgrund der – Der Teilnahmezeitraum beträgt werden.
damit auch für andere Ärztekammern Gleichwertigkeit im gleichen Umfang als 12 Monate. Den Teilnahmeschluss – Teilnehmen können Abonnenten dieser
anerkennungsfähig. DFP-Punkte anerkannt (§ 14, Abschnitt 1, finden Sie online beim Kurs. Fachzeitschrift und [Link]-Abonnenten.
Verordnung über ärztliche Fortbildung, – Die Fragen und ihre zugehörigen
Österreichische Ärztekammer (ÖÄK) 2013). Antwortmöglichkeiten werden
online in zufälliger Reihenfolge
zusammengestellt.

Online teilnehmen unter [Link]/cme Zeitschrift für Pneumologie 1 · 2025 53

CME-Fragebogen

ECMO nach Gasaustausch, milde Hypoxie ? Eine 71-jährige Patientin mit influ-
(arteriellen Sauerstoffpartialdruck [PaO2] enzaassoziiertem ARDS („acute respi-
~55 mm Hg) tolerieren ratory distress syndrome“) am 14. Tag
nach ECMO(extrakorporale Membran-
? Unterhalb welcher gemessener Sau- oxygenierung)-Anlage wird zuneh-
erstoffsättigung ist nicht ausgeschlos- mend hypoxisch trotz maximalen
sen, dass auch gehäuft Outcome-re- ECMO-Blutflusses. Beide Lungen sind
levante Gewebehypoxien auftreten CT(Computertomographie)-morpho-
können? logisch schwer konsolidiert. Welche
◯ < 92 % Maßnahme eignet sich zur Verbesse-
◯ < 90 % rung des Gasaustauschs und ist im
◯ < 88 % Gesamtkontext der Erkrankungsdauer
◯ < 85 % sinnvoll?
◯ < 80 % ◯ Initiierung einer kräftigen Spontanatmung
zur Rekrutierung von dorsobasalem Lun-
? Bereits am 2. Tag nach Anschluss eines gengewebe
Patienten mit pankreatitisassoziier- ◯ Vorschieben der drainierenden ECMO-
tem ARDS („acute respiratory distress Kanüle
syndrome“) an eine venovenöse ex- ◯ Recruitment-Manöver nach ART-Studie,
trakorporale Membranoxygenierung mit Peak-Atemwegsdruck ~60 cmH2O
(vv-ECMO) entschließt sich ein Inten- ◯ Vertiefung der Analgosedierung, vorsichti-
sivteam, den tief analgosedierten, re- ge Gabe von Betablocker
laxierten und kontrolliert beatmeten ◯ Einbestellen der Angehörigen und Erörte-
Patienten wieder spontan mitatmen rung einer Therapiezieländerung
zu lassen. Welche Tatsache spricht aus
Ihrer Sicht am ehesten dagegen? ? Sie sind zu Besuch eines Angehörigen
◯ V. cava inferior sonographisch mittelweit, auf der Intensivstation eines Kran-
unter kontrollierter Beatmung wenig atem- kenhauses. Im Nachbarbett sehen Sie
moduliert einen Patienten an der extrakorpora-
◯ Geräteanschluss zur Messung des Ösopha- len Membranoxygenierung (ECMO),
gusdrucks kaputt aber ohne Endotrachealtubus und in-
◯ Hoher Abhängigkeitsgrad von der ECMO vasive Beatmung. Wie ist die Situation
(hoher Blutfluss notwendig) am ehesten einzuschätzen?
◯ Vorhandensein einer milden respiratori- ◯ Sie müssen die Pflegekräfte umgehend
schen Azidose (pH 7,34) informieren, dass hier etwas nicht in Ord-
◯ CT(Computertomographie)-morpholo- nung ist.
gisch ausgeprägte dorsobasale Lungen- ◯ Diese Intensivstation therapiert nicht nach
konsolidierung dem Grundsatz „Das invasivste Organ-
ersatzverfahren muss zuerst entwöhnt
? Für welchen Faktor gibt es erste An- werden“.
haltspunkte, dass er dazu beiträgt, die ◯ Solch eine Situation erscheint in der heu-
Entwicklung eines selbstinduzierten tigen medizinischen Versorgungssituation
Lungenversagens unter Spontanat- nicht vorstellbar.
mung bei ARDS („acute respiratory dis- ◯ Es handelt es sich um eine Akutsituation,
tress syndrome“) zu vermeiden bzw. und die Intubation gelang noch nicht, z. B.
zu reduzieren? bei schwierigem Atemweg.
◯ Nahezu komplette Lungenkonsolidierung ◯ Es könnte sich um einen Patienten han-
◯ Fehlende Analgosedierung deln, der unter ECMO primär von der
◯ Junger Patient ohne weitere Komorbiditä- Beatmung entwöhnt wird.
ten
◯ Hohe transpulmonale inspiratorische
Druckamplituden
◯ Partielle Muskelrelaxation

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