AOK – Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Seite 1
Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung
Erstantrag
Erstantrag
Antrag auf Einstufung
Antrag auf Einstufung in
in einen
einen höheren
höheren Pflegegrad
Pflegegrad
Antrag auf Änderungen der Pflegeleistung ab
Angaben der Pflegebedürftigen
Name, Vorname des/der Versicherten/Pflegebedürftigen Geburtsdatum KV-Nummer
Stachurska, Irena Stefania 16.08.1951 R869367397
Anschrift (Straße, PLZ, Ort) Telefon:**
Berggarten 9, 49757 Werlte +491716884875
Ich habe einen Betreuer Ja (bitte Kopie des Betreuer-Ausweises beifügen)
Ich habe einen Bevollmächtigten Ja (bitte Vollmacht beifügen)
Name, Vorname
Anschrift (Straße, PLZ, Ort) Telefon:**
Ich beantrage folgende Leistungen
Geldleistung (Pflege durch eine private Pflegeperson)
Sachleistung (Pflege durch einen zugelassenen Pflegedienst)
Kombinationsleistung (Pflege durch eine private Pflegeperson und einen zugelassenen
Pflegedienst)
Sofern der Pflegesachleistungs-Höchstanspruch von mir nicht ausgeschöpft wird, soll anteilig
Pflegegeld an mich ausgezahlt werden.
Ich beantrage gleichzeitig auch den Entlastungsbetrag zur Unterstützung im Alltag
Tages-/Nachtpflege inkl. zusätzlicher (Teilstationäre Pflegeeinrichtung neben anderer
Betreuung und Aktivierung Pflegeleistung)
Dauerhafte Pflege in einem Pflegeheim inkl. zusätzlicher Betreuung und Aktivierung
Dauerhafte Pflege in einer Einrichtung für behinderte Menschen
Die Pflegetätigkeiten werden durchgeführt von:
1. private Pflegeperson
Name, Vorname Geburtsdatum: Telefon:**
Anschrift (Straße, PLZ, Ort)
Name, Vorname: Stachurska, Irena Stefania KV-Nr.: R869367397 Seite 2
2. private Pflegeperson
Name, Vorname Geburtsdatum: Telefon:**
Anschrift (Straße, PLZ, Ort)
Hat eine Pflegeperson gegenüber ihrem Arbeitgeber angekündigt, die
Ja Nein
Pflegezeit/Familienpflegezeit in Anspruch zu nehmen?
Pflegedienst
Name, Anschrift (Straße, PLZ, Ort)
Pflegeheim/Tagespflegeeinrichtung/Einrichtung für behinderte Menschen
Name, Anschrift (Straße, PLZ, Ort)
Das beantragte Pflegegeld soll auf mein/folgendes Konto überwiesen werden:
Kontoinhaber/in (Name, Vorname) Straße, PLZ, Ort
Stachurska, Irena Stefania Berggarten 9, 49757 Werlte
IBAN BIC (bei Auslandskonto) Geldinstitut
Ich erhalte bereits Leistungen der Palliativversorgung bzw. habe Leistungen der
Palliativversorgung beantragt
Leistungen in einem Hospiz Ja Nein
Leistungen im Rahmen der ambulanten Palliativversorgung (SAPV) Ja Nein
Ursachen der Pflegebedürftigkeit
Alter/Erkrankung Ja Nein
Arbeitsunfall/Berufskrankheit Ja Nein
Versorgungsleiden/Kriegsschaden/Wehrdienstschaden Ja Nein
Sonstiger Unfall (z. B Autounfall) Ja Nein
Behandlungsfehler/Geburtshilfefehler Ja Nein
Ich erhalte bereits Pflegeleistungen von anderen Leistungsträgern Ja * Nein
Ich habe Pflegeleistungen bei anderen Leistungsträgern beantragt Ja Nein
Name, Anschrift, Aktenzeichen von der zuständigen Stelle
* Bitte eine Bescheinigung über die Höhe der Leistungen oder eine Kopie des Bescheides beifügen
Name, Vorname: Stachurska, Irena Stefania KV-Nr.: R869367397 Seite 3
Es besteht ein Anspruch nach beamtenrechtlichen Vorschriften auf Beihilfe/freie Heilfürsorge, da
ich bin/war im öffentlichen Dienst beschäftigt. Ja Nein
ich eine Hinterbliebenenversorgung aus einem öffentlich-rechtlichen
Ja Nein
Dienstverhältnis meines Ehegatten/meines Elternteils erhalte.
mein Ehegatte/ein Elternteil im öffentlichen Dienst beschäftigt ist/war. Ja Nein
ich in einem öffentlichen Dienstverhältnis (z. B. als Polizist, Berufssoldat)
Ja Nein
stehe
Name, Anschrift der Beihilfestelle
Hausarzt
Name, Vorname, Anschrift (Straße, PLZ, Ort)
Ich willige ein, dass der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) meinen
behandelnden Arzt in die Begutachtung einbezieht, ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für
die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtige Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer
der Hilfebedürftigkeit einholt. Insoweit entbinde ich die genannten Personen bzw. Stellen von ihrer
Schweigepflicht.
Ich willige ein, dass der MDK die mich pflegenden Angehörigen oder sonstige Personen oder
Dienste, die an meiner Pflege beteiligt sind, befragt.
Mein jeweiliges Einverständnis kann ich ohne für mich nachteilige Folgen verweigern bzw.
jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Mir ist bekannt, dass dies nicht die
Rechtmäßigkeit der bisher auf der Grundlage dieser Einwilligung erfolgten Verarbeitung berührt:
Meine Widerrufserklärung kann ich richten an: Servicezentrum Braunschweig, Am Fallersleber
Tore 3/4, 38100 Braunschweig.
Allgemeine Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter
[Link]/nds/datenschutzrechte.
Nein Ja
Datum Unterschrift des/der Pflegebedürftigen/Bevollmächtigten/Betreuers/in:
04.03.2026
Datenschutzhinweis: Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach § 94 Abs. 1 SGB XI zum Zwecke der
leistungsrechtlichen Prüfung Ihres vorliegenden Antrages auf Leistungen aus der Pflegeversicherung nach § 28 SGB XI erhoben und
verarbeitet. Ihr Mitwirken ist nach § 60 SGB I erforderlich. Fehlende Mitwirkung kann zu Nachteilen bei den Leistungsansprüchen
führen. Allgemeine Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter [Link]/nds/datenschutzrechte.
** Die Angabe der Telefonnummern ist freiwillig. Sie wird ggf. für Rückfragen der AOK und des MDK benötigt.
Bitte verwenden Sie dieses Blatt für die Rücksendung. Falls Sie ergänzende Unterlagen
einreichen, übersenden Sie uns bitte ausschließlich Kopien.
Vielen Dank
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