Ja, ich möchte Mitglied der AOK NordWest werden.
Die Mitgliedschaft beginnt am 15.02.2026 , hilfsweise zum nächstmöglichen Zeitpunkt.
Die Mitgliedschaft beginnt mit meiner Ausbildung am , hilfsweise zum nächstmöglichen Zeitpunkt.
Persönliche Angaben
Vorname Nachname Rentenversicherungs-Nr. oder Geburtsdatum
SUBASH RAJ 04.02.1995
vv
Geburtsname Familienstand Kinderzahl
männlich weiblich divers unbestimmt
SUBASH Married 2
Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit Telefon*
Tamil Nadu India India
Straße / Haus-Nr. Mobil*
Hessenweg 2 / Straße 2: Bei WestfalenLand 0176 36953778
PLZ / Ort E-Mail*
48157 Münster [Link]@[Link]
Ort
Angaben zur Mitgliedschaft bzw. Familienversicherung in den letzten 12 Monaten
vom bis bei (Name der Krankenkasse) als Mitglied
(einen Tag vor Beginn)
Keine GKV-Indien als Familienangehöriger
vom bis bei (Name der Krankenkasse) als Mitglied
Zuzug aus dem Ausland als Familienangehöriger
Angaben zur Tätigkeit
beschäftigt als (Berufsbezeichnung)
Ich bin
Produktionsmitarbeiter
Name der Firma Betriebsnummer (falls bekannt)
WestfalenLand Fleischwaren GmbH 39845797
Straße / Haus-Nr.
Hessenweg 2
PLZ / Ort
48157 Münster
Angaben zu Leistungen bei Arbeitslosigkeit
Ich erhalte Arbeitslosengeld von Leistungsträger und Kundennummer
Bürgergeld von
Ich habe Arbeitslosengeld beantragt bei Leistungsträger und Kundennummer
Bürgergeld beantragt bei
Angaben zur Rente
Rentenzeichen
Ich erhalte eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung.
IK der abgebenden Krankenkasse
Ich habe eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung beantragt.
Ich habe eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung beantragt.
AOK-Service
Ich habe Angehörige, die ich bei der AOK beitragsfrei mitversichern möchte 0 Kein Meldeverfahren
Bitte informieren Sie meinen Arbeitgeber über meine Krankenkassenwahl 1 Beginn Versicherungspflicht
Bitte beantragen Sie für mich den Versicherungsnummernachweis 2 Beginn Versicherungsberechtigung
3 Kündigung/Sonderkündigung
Unterschrift zur Mitgliedserklärung
Einwilligung
Ich bin damit einverstanden, dass die AOK NordWest meine Daten verarbeitet und nutzt, um mich künftig zielgerichtet per Telefon, E-Mail und SMS
über die Services, Produkte und Leistungsangebote der AOK NordWest, sowie zu privaten Krankenzusatzversicherungen ihres
Kooperationspartners zu informieren. Ich willige in Befragungen zur Qualitätsmessung und Kundenzufriedenheit ein. Diese Einwilligungen kann ich
jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Der Widerruf ist an keine Form gebunden. Sofern Sie schriftlich widerrufen möchten, nutzen Sie
hierfür bitte unsere unten genannte Adresse. Für einen telefonischen Widerruf genügt ein Anruf bei unserer Servicenummer 0800 265 5000.
Datum Unterschrift Neumitglied (bei unter 15-Jährigen Unterschrift des gesetzlichen Vertreters)
Me1 10-10
AOK-Kundenberater/-in
Name Telefon Unterschrift Kundenberater/-in
Frank Schwietering 0800 2652 500424 Frank Schwietering
Datenschutzhinweis
Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach § 284 Abs.1 Satz 1 Nr. 1 SGB V für die Aufgaben der Krankenversicherung und § 94 Abs. 1
Nr. 1 SGB XI für die Aufgaben der Pflegeversicherung zum Zwecke der Feststellung des Kranken- und Pflegeversicherungsverhältnisses nach § 5
SGB V und § 20 SGB XI erhoben und verarbeitet. Ihre Auskunft ist nach § 206 SGB V und § 50 Abs. 3 SGB XI erforderlich. Bei fehlender Mitwirkung
kann die Mitgliedschaft nicht durchgeführt werden. Empfänger Ihrer Daten können im Rahmen gesetzlicher Pflichten und Mitteilungsbefugnisse Dritte
oder von uns beauftragte Dienstleister sein. Allgemeine Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter
[Link]/nw/datenschutzrechte. Verantwortlich ist die AOK NordWest – Die Gesundheitskasse., Kopenhagener Str. 1, 44269 Dortmund. Den
Stabsbereich Datenschutz erreichen Sie unter gleicher Adresse. Die mit * gekennzeichneten Angaben sind freiwillig.