DIE

SCHULTER

S. SCHICK
Segmentale Innervation:

• Periost: C5 – C7

• Kapsel: C(3) 4 – C7

• Muskulatur: C(1 – 3) 4 – Th1

Orthosympathische Innervation:

• C8 – Th9

Periphere Innervation:

• N. axillaris C5 – C6 Kaudal

• N. musculocutaneus C(4) 5 – C7 Ventral

• N. suprascapularis C(4) 5 – C6 Dorsal

• N. subscapularis C(4) 5 – C6 (7) Ventro-kaudal

ACG:

• N. suprascapularis C(4) 5 – C6

• N. pectoralis lateralis C5 – C7

SCG:

• N. Subclavius C5 – C6

• N. Supraclavicularis C3 – C4

Schick

Manuelle Therapie - Schulter Schick 2

 Palpationskreis

hinten:
• Scapula
▪ margo medialis
▪ Angulus superior scapulae
▪ Angulus inferior scap.
▪ Margo lateralis => am Ende tuberculum infraglenoidale
• spina scapulae
▪ fossa infraspinata => m. infraspinatus
▪ fossa supraspinata => m. supraspinatus

• Acromion
▪ Winkel von 90' => angulus acromialis (Körperfascie)
▪ Rand des Acromion verfolgen
• vorderer Acromionwinkel
▪ nach medial vorderer Eingang zum ACG (v-förmig)
• Trigonum spinae scapulae
▪ Oberseite der spina scapulae
▪ am Ende leicht nach vorne => knöcherne Enge
• hinterer Eingang ACG
▪ treffen Acromion und Clavicula aufeinander
▪ Lokalisation des lig. acromioclaviculare

vorne:
• fossa infraclavicularis
▪ Grube unterhalb der Clavicula (Mohrenheim'sche Grube)
• processus coracoideus
▪ direkt lateral der fossa infraclavic.
▪ Kontrolle über Armrotation
▪ Ansatz von: medial => m. pectoralis minor
lateral => m. coracobrachialis
und der kurze Kopf => m. biceps brachii
▪ Ligamente: lig. coracohumerale
lig. coracoclaviculare
lig. Coraco-acromiale => tastbar, bildet mit dem Acromion und dem
Coracoid das Schulterdach (Fornix humeri)
• tuberculum minus humeri
▪ weiter vom Coracoid nach lateral, ca. 2 cm
▪ Ansatz des m. subscapularis
• sulcus intertubercularis
▪ laterale Kante des tuberculum minus hum.
▪ Dort verläuft die lange Bicepssehne in einer Sehnenscheide
• tuberculum majus
▪ nach dem Sulcus, nicht genau abgrenzbar
▪ Ansatz von m. supraspinatus (direkt von oben)
▪ Ansatz von m. infraspinatus (von hinten kommend)

Manuelle Therapie - Schulter Schick 3

 Basisfunktionsuntersuchung

1. Aktive Elevation (Beidseits)

2. Aktive Elevation (Schmerzhafter Bogen)

3. Passive Elevation

4. Passive glenohumerale Abduktion

5. Passive Außenrotation

6. Passive Innenrotation

7. Passive horizontale Adduktion

8. Isometrische Abduktion

9. Isometrische Adduktion

10. Isometrische Innenrotation

11. Isometrische Außenrotation

12. Isometrische Ellenbogenflexion

13. Isometrische Ellenbogenextension

====================================================================

Schmerzhafter Bogen

Der schmerzhafte Bogen beschreibt das Schmerzverhalten während einer Bewegung.

Dabei kann es sich sowohl um eine passive, als auch eine aktive Bewegung handeln. Er
ist dadurch charakterisiert, dass während des Bewegungsverlaufs Schmerz provoziert
wird. Die Bewegung ist zuerst schmerzfrei, dann schmerzhaft und zum Schluss wieder
schmerzfrei.
Charakteristisch für einen schmerzhaften Bogen ist die Schmerzfreiheit an beiden Enden
der Bewegung, ohne welche die Bezeichnung schmerzhafter Bogen nicht korrekt wäre.
Diese Probleme im Bewegungsverlauf können durch verschiedene Ursachen, wie
Einklemmung, Überdehnung oder Reibung betroffener Strukturen hervorgerufen werden.
Dieses für die Interpretation und Diagnostik essentielle Zeichen kann an jedem Gelenk
auftreten. Besonders häufig findet man es bei Schulterpatienten. Aber auch bei LWS -
Pathologien kann ein deutlicher schmerzhafter Bogen zu finden sein.

Manuelle Therapie - Schulter Schick 4

 Schmerzhafter Bogen

Folgende Strukturen können einen schmerzhaften Bogen verursachen:

1. Bursa subacromiodeltoidea

2. Bursa subcoracoidea

3. [Link] (Typ 1 und 3)

4. [Link] (Typ 1)

5. [Link] (cranialer Typ)

6. [Link] brachii caput longum

7. ACG (unteres Ligament)

8. Acromion

9. Lig. coracoacromiale

10. Tuberculum majus

11. Tuberculum minus

Passive horizontale Adduktion

1. ACG

2. SCG

3. Bursa subcoracoidea

4. [Link]

5. [Link] (caudaler Typ)

6. [Link]

Manuelle Therapie - Schulter Schick 5

 Osteo- und Arthrokinematik des
Glenohumeralgelenkes

verriegelte Ruhestellung maximale Nullstellung

Stellung Ruhestellung

Maximale Jede Stellung 30° Anteflexion und Arm hängt neben

Abduktion und außer der 55° dem Körper
Außenrotation verriegelten Abduktion
Stellung oder
60° Anteflexion und
60° Abduktion

Manuelle Therapie - Schulter Schick 6

 [Link]

[Link]
[Link]

Manuelle Therapie - Schulter Schick 7

Interpretation

A. Inerte Strukturen

• 1.) Kapselmuster: Außenrotation > Abduktion > Innenrotation

im Verhältnis 3:2: 1

• 2.) kein Kapselmuster, aber Einschränkung

• 3.) Pathologien mit völliger Beweglichkeit

B. Kontraktile Strukturen

• [Link] (C4 - C6)

• M. supraspinatus (C4, C5, C6)

• [Link] major (C5 - Th1)

• [Link] major (C6 - C7)

• [Link] dorsi (C6 - C8)

• [Link] minor (C5 - C6)

• [Link] (C5 - C8)

• M. infraspinatus (C4, C5, C6)

• [Link] brachii (C 5 - C 6)

• [Link] brachii (C6 - C8)

Manuelle Therapie - Schulter Schick 8

A.1) Kapselmuster
A. 1.1) Traumatische Arthritis

Bei einer traumatischen Arthritis liegt in der Anamnese immer ein Trauma vor,
welches allerdings auch sehr geringfügig sein kann. Ein Sturz oder ein Stoß gegen
die Schulter können ausreichend sein. Diese Form der Arthritis entsteht selten bei
Personen unter 40 Jahren. Die traumatische Arthritis hat einen charakteristischen
Verlauf:
Die Intensität des Schmerzes und die Dauer der Stadien sind dabei variabel. Auch
die Ausprägung der drei Stadien, die typischerweise durchlaufen werden, sind
individuell verschieden ausgeprägt.

Stadium I :

• Kein Schmerz in Ruhe

• Schmerzausstrahlung bis Ellenbogen

• Kein Schmerz beim Liegen auf der Schulter

• Elastisches Endgefühl

Stadium II:

Übergangsform zwischen Stadium I und Stadium III. Der Patient kann Symptome
aus Stadium I und Stadium III aufweisen.

Stadium III :

• Schmerz in Ruhe

• Schmerzausstrahlung über den Ellenbogen hinaus bis zum Handgelenk

• Schmerz beim Liegen auf der Schulter

• Endgefühl: leer, aufgrund des Schmerzes

→ Die Behandlung ist in diesem Stadium nur auf Schmerzlinderung ausgerichtet, da jede
Reizung der Gelenkkapsel eine Verschlimmerung des Krankheitsbildes verursachen kann.

A. 1.2) Immobilisationsarthritis

Wird der Arm über längere Zeit nicht bewegt, kann dies eine Immobilisationsarthritis
zur Folge haben. Stadien und Therapie entsprechen der traumatischen Arthritis.
In der Literatur wird erwähnt, dass diese Pathologie hauptsächlich bei älteren
Personen auftritt. Es ist also eine enge Verbindung zwischen diesen zwei Formen
der Arthritis festzustellen, was auch zu erwarten ist, wenn man bedenkt, dass die
Ursache für eine Immobilisation meistens ein Trauma ist.

Manuelle Therapie - Schulter Schick 9

A. 1.3) Monoartikuläre rheumatoide Arthritis

A. 1.4) Rheumatoide Arthritiden

A. 1.5) Athrose

============================================

A.2) Kein Kapselmuster

• A.2.1) Akute Bursitis subacromiodeltoidea

• A.2.2) Akute Bursitis subacromiodeltoidea mit Calcifikation

• A.2.3) Bursitis subcoracoidea

• A.2.4) Affektionen der vorderen Kapsel

◦ Meist handelt sich es dabei um eine Hypermobilität der vorderen

Kapsel, welche zu einer vorderen Instabilität führt, die 80% aller
Schulterinstabilitäten darstellt.
◦ Durch Schrumpfung und Vernarbung des kapsulären Bindegewebes
kann es aber auch zu Hypomobilitäten kommen.
◦ Im Falle einer Hypomobilität ist das Endgefühl straffer als normal,
◦ wogegen das Endgefühl bei der Hypermobilität schmerzbedingt meist
leer ist.
◦ Die horizontale Adduktion ist nicht schmerzhaft.
◦ Die Außenrotation ist sowohl in 0° als auch in 90° (Zusatztest)
schmerzhaft eingeschränkt.

======================================

A.3) Pathologien mit völliger Beweglichkeit

• A. 3.1) Acromioclaviculare Affektion

▪ Ist das Acromioclaviculargelenk (ACG) betroffen, findet man in der

Funktionsuntersuchung keinerlei Bewegungseinschränkungen.
▪ Die horizontale Adduktion wird in den meisten Fällen am stärksten
schmerzhaft.
▪ Die aktive und passive Elevation, Innen- und Außenrotation können
endgradig schmerzhaft sein.

• A. 3.2) Chronische Bursitis subacromiodeltoidea

Manuelle Therapie - Schulter Schick 10

B. Kontraktile Strukturen

B. 1) Isometrische Abduktion

• [Link] (C4 - C6) (klinisch selten relevant)

• M. supraspinatus (C4, C5, C6)

Das Supraspinatusyndrom wird in vier Typen eingeteilt:

Typ I: Oberflächlich tenoperiostal: Zusätzlich kann ein schmerzhafter Bogen

auftreten

Typ II: Tief tenoperiostal: Zusätzlich kann es zu endgradigem

Elevationsschmerz kommen

Typ III: Der ganze Ansatz ist betroffen, wobei sowohl schmerzhafter Bogen,
als auch endgradiger Elevationsschmerz auftreten können

Typ IV: Myotendinogen: Nur die isometrische Abduktion ist schmerzhaft

→ Findet man bei der isometrischen Abduktion neben der Schmerz auch Schwäche,
hat man es wahrscheinlich mit einer partiellen Ruptur der Supraspinatussehne zu
tun.

→ Findet man nur Schwäche und keinen Schmerz vor, so gibt es folgende Möglichkeiten.

Die Wurzel C5 ist betroffen. Dann müssen außerdem noch die isometrische
Außenrotation und die isometrische Ellenbogenflexion schwach sein.

Der [Link] ist betroffen. In diesem Fall muß auch die isometrische
Außenrotation schwach sein.

Der [Link] ist betroffen. Demzufolge müßten alle Funktionen des

[Link] schwach sein. Außerdem wäre eine Atrophie des [Link] zu
erkennen.

Völlige Ruptur des [Link]. Hierbei ist ausschließlich die isometrische

Abduktion abgeschwächt.

Manuelle Therapie - Schulter Schick 11

B. 2) Isometrische Adduktion

Es gibt so viele Muskeln, welche die isometrische Adduktion ausführen, daß dieser Test
für sich alleine nicht aussagekräftig ist. Durch das Testen der isometrischen Innen- und
Außenrotation sowie der Ellenbogenflexion wird eine genauere Differenzierung erst
möglich.
Folgende Muskeln können (sehr selten) betroffen sein:

• [Link] major (zus. Innenrotation)

• [Link] major (zus. Innenrotation)

• [Link] dorsi (zus. Innenrotation)

• [Link] minor (zus. Außenrotation)

• [Link] brachii, caput breve (zus. Ellenbogenflexion)

B. 3) Isometrische Innenrotation

• M. teres major (C6 - C7) (zus. Adduktion)

• M. latissimus dorsi (C6 - C8) (zus. Adduktion)

• M. pectoralis maior (C5 - Th1) (zus. Adduktion)

• [Link] (C5 - C8)

Der [Link] ist der am häufigsten betroffene Innenrotator.

Bei den Affektionen des [Link] unterscheidet man zwei Typen. Den
cranialen tenoperiostalen Typ und den caudalen tenoperiostalen Typ.

Beim cranialen Typ kann zusätzlich ein schmerzhafter Bogen entstehen, da die
Stelle an der sich die Läsion befindet, bei der Elevation unter der Fornix humeri
komprimiert wird.

Beim caudalen Typ kann hingegen die horizontale Adduktion schmerzhaft werden,
da hierbei der untere Anteil des Tuberculum minus gegen das Coracoid gedrückt
wird.

[Link], cranialer Typ (zus. schmerzhafter Bogen)

[Link], caudaler Typ (zus. horizontale Adduktion)

Manuelle Therapie - Schulter Schick 12

B. 4) Isometrische Außenrotation

• [Link] minor (C5 - C6) (zus. isometrische Adduktion, keine klinische

Relevanz)

• M. infraspinatus (C4, C5, C6)

Man unterscheibet in 3 Typen von Infraspinatustendopathien:

Typ I: Oberflächlich tenoperiostal: Zusätzlich kann es einen schmerzhaften

Bogen geben, weil das Tuberculum majus gegen die Fornix humeri
gedrückt wird.

Typ II: Tief tenoperiostal: Auch die endgradige passive Elevation kann
schmerzhaft sein (Dehnung)

Typ III: Tendinogen: Nur die isometrische Außenrotation ist positiv.

Bei allen drei Typen kann außerdem noch die horizontale Adduktion schmerzhaft
sein, da der Muskel in dieser Stellung stark gedehnt wird.
Schmerz kombiniert mit Kraftverlust deutet auf eine partielle Ruptur des
[Link] hin.

Alleiniger Kraftverlust bei isometrischer Außenrotation kann folgende Ursachen haben:

Eine Einklemmungsneuropathie des [Link] in der Incisura

scapulae,wobei dann auch die isometrische Abduktion schwach sein muß.

Wäre der Nerv erst betroffen, nachdem er seine Versorgungsäste für den
[Link] abgegeben hat, so wäre nur die isometrische Außenrotation
schwach (Einklemmung in der Incisura spino-glenoidalis).

Wurzel C 5 - Problematik, wobei auch die isometrische Abduktion und die

isometrische Ellenbogenflexion abgeschwächt sein müssen.

Völlige Ruptur des [Link]: Nur die isometrische Außenrotation ist

schwach.

Manuelle Therapie - Schulter Schick 13

B. 5) Isometrische Ellenbogenflexion

• [Link] (C 5 - C 6) (keine Schulterfunktion)

• [Link] (C 5 - C 6) (keine Schulterfunktion)

• [Link] brachii (C 5 - C 6)

Die häufigste Verletzung des Biceps im Schulterbereich spielt sich im Bereich des
Sulcus intertubercularis an seiner langen Sehne ab (Prädilektionsstelle). 96% aller
Bicepsrupturen betreffen dort die lange Bicepssehne, 3% den distalen Bereich und
nur 1 % die kurze Bicepssehne.

Die lange Bicepssehne entspringt am Tuberculum supraglenoidale und am Labrum

glenoiodale, verläuft durch das Gelenk und knickt im Bereich des Sulcus
intertubercularis nach ventral und caudal ab. Da dies natürlich eine Stelle mit hoher
mechanischer Belastung ist, ist sie hier von einer Sehnenscheide geschützt.
Demzufolge sind die meisten Bicepspathologien der Schulter
Sehnenscheidenprobleme, die am besten durch Dehnungen diagnostiziert werden,
da Sehnenscheiden auf Dehntests wesentlich empfindlicher reagieren, als auf
Kontraktion.

• Schwäche in Kombination mit Abduktions- und Außenrotationsschwäche ist

Hinweis auf ein Wurzel - C 5 Problem.

• Schwäche der Flexion in Kombination mit abgeschwächter Handgelenksextension

ist Hinweis auf ein Wurzel - C 6 Problem.

B. 7) Isometrische Ellenbogenextension

• [Link] brachii (C6 - C8)

Der [Link] ist im Schulterbereich selten betroffen. Trotzdem findet man häufig
Schmerzen bei der isometrischen Ellenbogenextension. Es handelt sich zumeist um
Strukturen, die durch ein Hochdrücken des Humeruskopfes unter dem Schulterdach
komprimiert werden. Es sind die gleichen Strukturen, die auch einen schmerzhaften
Bogen verursachen.

• Schwäche der Extension weist auf C 7 - Pathologie, wobei dann auch die
Handgelenksflexion schwach wäre.

Manuelle Therapie - Schulter Schick 14

 Befundbogen Schulter

Aktive Elevation

Passive Elevation

Schmerzhafter Bogen

Passive Abduktion

Passive Außenrotation

Passive Innenrotation

Passive horizont. Adduktion

Isometrische Abduktion

Isometrische Adduktion

Isometrische Innenrotation

Isometrische Außenrotation

Isometrische Ellenb.-flexion

Isometrische Ellb.- extension

Manuelle Therapie - Schulter Schick 15